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Proceso:
Nombre del(los) accidentado(s):
Cargo(s) del (los) accidentado(s):
Seccin:
Fecha (dd.mm.aa): Hora:
Lugar del incidente :
Nombre(s) del (los) testigos(s) referencial(es):
Profundidad: Naturaleza: Otro. Especifique:
Longitud: Ubicacin:
Agente Material: Especifique: Desviacin:
Daos (opcional): Materiales: Personales:
Elaborado Por:
Cargo:
Fecha: Versin: Pgina:
Oct. 23/2013 1.0 1 de 1
FORMA/DETALLE DEL SUCESO:
Gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional
GEI02-02-R-008 Reporte de Accidente/Incidente
DATOS GENERALES
DETALLE DEL ACCIDENTE
Gravedad:
V. Falcon M. Alvarado J. Alvarado L
REGISTRO FOTOGRAFICO
Aprobado por: Elaborado por: Revisado por:
OBSERVACIONES:
FORMA/DETALLE DEL SUCESO:
DATOS GENERALES
DETALLE DEL ACCIDENTE
REGISTRO FOTOGRAFICO
OBSERVACIONES: