FICHA PSICOLGICA DE INGRESO

(Formato A)
DATOS GENERALES
Apellidos y Fecha de Nacimiento:
Edad
:
Grado de Instruccin
:
Domicilio
:
N de Historia Clnica
:
Fecha de Ingreso
:
Fecha de Evaluaciones
:
Informante
:
Parentesco
:
Psiclogo responsable
:

Fecha de entrevista :

Telfono:

Motivo de Consulta:

Observaciones:
Fsico:_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Conductuales: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Indicadores Psicolgicos:
Temor a padres, madres, hermano, otros familiares subraye el que corresponda.
Angustia, desesperacin.
Tristeza, llanto, frecuente.
Agresividad y desobediencia. Subraye el que corresponde.
Perdida de inters en sus quehaceres
Sentimiento de desesperanza e impotencia

Irritabilidad
Pobre autoestima: sentimiento de inutilidad, sentimiento de culpa, subraya el que corresponda.
Desconfianza, suspicacia.
Excesiva quietud, falta de actividad exploratoria o conducta motora lenta. Subraye.
Hiperactividad.
Problemas del apetito: disminuido, aumento, otros ____________________________________
____________________________________________________________________________
Problemas del sueo: disminuido, aumentado, pesadilla, temores, nocturnos, otros __________
____________________________________________________________________________
Problema de eliminacin: enuresis, encopresis, otros __________________________________
_____________________________________________________________________________
Problema de lenguaje: tartamudeo, encopresis, otros __________________________________
_____________________________________________________________________________
Gestos e intentos suicidas: pasados, actuales

Desarrollo psicomotor (0 a 2 aos)

rea de coordinacin
Normal

Riesgo

Retraso

Riesgo

Retraso

Riesgo

Retraso

Riesgo

Retraso

Riesgo

Retraso

rea de Lenguaje
Normal
rea de Motricidad
Normal
rea Social
Normal

Desarrollo Psicomotor (2 a 5 aos)

rea de Coordinacin
Normal

Normal

Riesgo

Retraso

Normal

Riesgo

Retraso

Escolaridad
Edad de Inicio: ___________________ Grado aprobado alcanzado: _____________________________
Grado(s) repetidos: _____________________________
Desercin Escolar: (SI) (NO) Ao:____________________ Motivo: _________________________
Lecto escritura:
Lee
SI ( ) NO ( ) Nivel : _____________________________________________
Escribe
SI ( ) NO ( ) Nivel: _____________________________________________

Has Tenido Diagnostico de I.T.S

SI

NO

Te embarazaste?

SI

NO

Pensaste en Abortar

SI

NO

Te presionaron para abortar

SI

NO

Intestaste abortar?

SI

NO

Se produjo el aborto?

SI

NO

Conductas de Riesgo
Robo

Pandillaje

Venta de Drogas

Explotacin sexual

DIAGNSTICO PSICOLGICO
Pruebas Administradas
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Interpretacin de los resultados

Area Intelectual
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
rea Emocional
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________