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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA


HISTORIA CLNICA
expediente____________
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: ______________________________ Sexo:
Edad:
Estado civil: _______________ Escolaridad: __________ Ocupacin: ______________
Religin: _______________ Lugar y fecha de nacimiento: ________________________
Domicilio: ________________________________________ Telfono: ______________
Correo electrnico: _______________________ Responsable: ____________________
Tipo de interrogatorio: ___________ Fecha de elaboracin: _______________________

ANTECEDENTES
Heredo familiares:

Personales no patolgicos:

Personales patolgicos:

Ginecoobsttricos/Andrognicos:

PADECIMIENTO ACTUAL:

SNTOMAS GENERALES:

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