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NOMBRE DE LA ASOCIACIÓN................................................................................................................................SIGLAS............................................................

FECHA DE CONSTITUCIÓN ........................................................................................................................................... ................................................................

DIRECCIÓN SEDE.......................................................................................................................... .... CÓDIGO POSTAL ...............................................................

DIRECCIÓN REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE NO TENER SEDE ................................................................................................. ...................................

TELÉFONO ................................................................................................ Nº FAX..........................................................................................................................

E-MAIL.............................................................. PÁGINA WEB ………………………….………………………………………………………………………………….…

Tipo de Organización Sector de población Función principal Ámbito territorial

1. Asociación 1. Discapacitados 1. Ayuda mutua 1. Barrio

2. Federación 1.1 Físicos 2. Solidaridad/ Cooperación 2. Zona

3. Confederación 1.2 Psíquicos 3. Integración social 3. Ciudad

4. Fundación 1.3 Sensoriales 4. Creación de opinión 4. Provincia

5. Servicios a los socios 5. Comunidad Autónoma

6. Servicios a los ciudadanos 6. Estado

7. Prevención 7. Europa

8. Estudios / Investigación 8. Internacional


Junta Directiva Otras Inscripciones

Presidente ................................................................. Registro General de Asociaciones................................................................ .

Vicepresidente........................................................... Otros registros,


¿cuáles?.......................................................................... ...............................
Secretario ..................................................................

Tesorero....................................................................
Recursos Humanos

Personal remunerado…………………No…………….Sí
Comunicación
Nº personas a tiempo completo…………….Nº personas a tiempo parcial
Persona de contacto..................................................
Nº de socios………………………………..Nº de voluntarios………………….
Posición que ocupa en la organización ....................

Dirección postal ..........................................................


Dispone de Sede No……………..Sí
Dirección electrónica..................................................
En propiedad…………………………………Alquilada
Teléfono de contacto..................................................
Cedida por el Ayuntamiento……………Cedida por otras instituciones

Redes
Presupuesto anual aproximado
Está Federada ..........................................................
Menos de 6.000
En qué Federación ...................................................
Entre 6.000 a 30.000
Participa en alguna coordinadora, plataforma, comisión
Más de 30.000
o Consejo Sectorial. ¿En cuál o cuáles? ....................

Medios: Ordenadores …………Si………………..No


Necesidades a satisfacer por parte de la entidad (no exclusivamente a sus socios). Marcar con una x (puede haber más de una):

1.- Promoción de la autonomía personal

2.- Inserción laboral

3.- Formación

4.- Voluntariado

5.- Ocio y tiempo libre

6.- Otras

Cualquier otra petición o solicitud que como entidad solicitan a nuestra asociación que no haya sido ya contemplado en el presente cuestionario

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En ……………………………………. A …………………. De ……………………… de 2……

Firma y sello de la entidad solicitante

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