Curso Atencin Primaria Asturias

Actividades Docentes y Mdicas, s.l. 1

TEMA 1. ESTUDIODEL PACIENTE CONPATOLOGA
RESPIRATORIA
La tos aguda dura menos de 3 semanas y suele
deberse a problemas leves que causan irritacin
de vas respiratorias.
La tos crnica es la que persiste ms de 3
semanas. Las causas ms frecuentes, segn
Martn Zurro, son: el goteo nasal posterior, el
ref lujo gastroesof gico (RGE) y el asma.

Algori tmo diagnstico ante una tos crnica (segn
H arrison).

Tos crni ca
Espi rometra
Anormal
Testde
Metacol ina
Normal
Test
broncodil atador
Positivo
Probabl e asma
Negati vo
Negati vo Posi tivo
Probable asma
Edadsuperi or a
40 aos
Si
No
Probabl e carcinoma
Broncoscopia
Descartar bronqui tis, examen ORL, cardi opata..
Descartado


Hemoptisis.

Las causas ms frecuentes de hemoptisis son la
bronquitis y el carcinoma broncognico.
La causa ms frecuente de hemoptisis en el adulto
fumador es el cncer de pulmn. En un adulto
fumador con hemoptisis est indicada
inmediatamente la broncoscopia para descartar
cncer de pulmn.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva
son la TBC y las bronquiectasias.
La hemoptisis franca es superior a 400 600 ml /
24 horas.

Pruebas funcionales respiratorias: Espirometra
Simple.

1. Vo lumen Tidal (VT) o Aire C orriente (AC): Aqul
que se intercambia en una respiracin normal
(aproximadamente unos 0,5 litros).
2. Vo lumen de Reserva Espiratori o (VRE): Aqul que,
tras una espiracin normal y tranquila, an
puede ser expulsado del pulmn de forma
forzada (aproximadamente 1,5 litros).
3. Vo lumen de Reserva Inspiratorio (VRI): El
volumen de aire que, tras una inspiracin normal,
todava puede ser ingresado en el pulmn de
forma forzada (2500 3000 ml).
4. Vo lumen residual (VR): El que no puede ser
espirado (aproximadamente 1,5 litros).
5. C apacida d Inspirato ria: VRI + VT.
6. C apacida d Vital Forzada (C VF): VRI + VT + VRE
(4500 ml, unos 70 ml/ kg).
7. C apacida d Residual Funcional (C RF): VRE + VR
(2500 ml).
8. C apacida d Pulmonar Total (CPT):
VR + VRE + VT + VRI (4500 6000 ml).


1
2
3
4
5
AC
VRI

VR
CFR
VRE

CV

CT

L
i
t
r
o
s



En la insuficiencia respirator ia restrictiva estn
disminuidos los volmenes estticos. En la
insuficiencia respirator ia obstructiva estn
disminuidos los volmenes dinmicos.
El volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV
1
o VEM S) est disminuido por debajo del 80%
del valor de referencia en las obstrucciones.
U na prueba broncodila tadora es positiva cuando el
VEMS aumenta en un 12% y > 200 ml tras el
broncodilatador.
El volumen espirator io forzado medio (FEV
25 -75
%) es
el parmetro ms sensible para detectar
obstrucciones incipientes de vas de menos de 2 mm.
de dimetro . La primera alteracin que se produce
en el bronqu tico crnico es la disminucin de los
flujos mesoespiratorios.
El ndice de Tiffeneau (FEV
1
/ C apacidad Vi tal
Forzada ) es el parmetro espiratori o ms til en la
obstruccin. Normalmente es superior al 70 %. Est
disminuido en la obstruccin y es normal
aumentado en la restricci n.
El volumen residual est aumentado en las
obstrucciones y en las restricciones de causa
extrapulmonar con disfuncin inspiratoria y
espiratoria. El volumen residual est disminuido en
las restricciones de causa pulmonar.
La medicin del volumen residual y de la capacidad
pulmonar tota l est indicada en los pacientes en los
que se sospecha restriccin.
El pi co de flujo espiratorio es el flujo mximo que
alcanza el aire en una espiracin forzada. Se valora
con el Peak-flow meter y puede presentar
variaciones intradiarias >15 20% en asmticos.
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O BSTRUC -
TIVO
RESTRIC -
TIVO
M IXTO
FEV
1
Disminuido Disminuido Disminuido
C VF Normal Disminuido Disminuido
I. TIFFE-
N EAU
Disminuido Aumentado
o Normal
Disminuido

Pulsioximetra y Gasometra.

Una PaO
2
de 60 mmHg (lmite por debajo del
cual se define la insuficiencia respiratoria)
corresponde a una saturacin de O
2
por
pulsioximetra del 90%.

Radio loga.

cm
CM CM
Post. Post.
Ant. Ant.
LSD
LMD
LID
LATERAL DCHA. LATERAL IZQDA.
cm
PA
LSI
Lngula
LII





Ningn patrn radiolgico es lo suficientemente
especfico como para establecer un diagnstico.
Signo de la silueta : la silueta se pierde si hay una
condensacin al mismo nivel que el corazn (lbulo
medio o lngula). La silueta no se pierde si la
condensacin est por detrs del corazn (lbulo
inferior). El contorno del ventrculo derecho se
confunde con el diafragma, correspondiendo a la
parte inferior de la silueta cardiaca.
Lneas de Kerley: A (pex), B (bases), C (cruzadas).
La pr oyeccin lord tica es til para ver el pex
(afectado en el tumor de Pancoast) y el lbulo medio.
La radi ografa de trax en espiracin sirve para ver
neumotrax pequeos y atrapamiento areo
unilateral por obstruccin de un bronquio (por
ejemplo por un cuerpo extrao intrabronquial). En
nios menores de tres aos con neumona hay que
considerar un posible cuerpo extrao en el rbol
bronquial.
La radiog rafa en decbito lateral con rayo
horizo ntal sirve para ver derrames pequeos.
La radioscopi a es til para ver el movimiento
paradjico en la parlisis del diafragma.
La arteriog rafa artica es el mtodo de seguridad
para el diagnstico del secuestro pulmonar
(segmentos pulmonares anormalmente
vascularizados por la aorta.
La TAC es la prueba ms sensible para el
dia gnstico de bronquiectasias.
La tcnica de eleccin para la valoraci n de
pa tologa mediastnica es la TAC y la RMN. La RM N
est contraind icada en presencia de prtesis
metlicas y marcapasos cardiacos.
La gammagrafa de ventilacin / perfusin era la
exploracin incruenta ms sensible y especfica para
el diagn stico de embolismo pulmonar (actualmente
superado por el Angio-TC). Hoy en da se solicita
una gammagrafa de ventilacin / perfusin
nicamente en caso de contraindicacin para Angio-
TC (insuficiencia renal o alergia al contraste). En el
tr omboembolismo pulmonar existe un defecto en la
gammagrafa de perfusin con gammagrafa de
ventilacin normal.
La arteri ografa pulmonar es el mtodo de
seguridad para el diagnstico de embolismo
pulmonar (mtodo con mayor sensibilidad y
especificidad. Ante un paciente con gran sospecha
cln ica de tromboembolismo pulmonar, la prueba
con mayor valor predictivo negativo es una
arteriografa pulmonar normal.

Broncoscopia.

La br oncoscopia rg ida est indicada en hemoptisis
masiva, extraccin de cuerpos extraos y tumores
obstructivos centrales.
Las indicaciones diagnsticas del broncoscopio
flexible son: sospecha de carcinoma o lesin
endobronquial, enfermedad pulmonar difusa,
infeccin en inmunodeprimido o de alto riesgo y
broncografa selectiva para bronquiectasias.
Las indica ciones teraputicas del broncoscopio
flexible son: hemoptisis importante, aspiracin de
tapn mucoso en atelectasias, intubacin dificultosa,
extraccin de pequeos cuerpos extraos, lavado
alveolar en la proteinosis alveolar y drenaje de un
absceso pulmonar.


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TEMA 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


D efinicin: PaO
2
inferior a 60mm Hg (hipoxemia
con la exclusin de la debida a shunt
intracardiaco derecha-izquierda), y/ o P
a
C O
2
igual
o superior a 5 0 mmHg (hipercapnia con la
exclusin de la secundaria a alcalosis metablica),
en reposo ya nivel del mar.
o Insuficiencia respiratoria pa rcial : hipoxemia.
o Insuficiencia respiratoria globa l : hipoxemia
+ hipercapnia.


In dicaciones de la O xigenoterapia domicil iaria.

1. PaO
2
< 55 mmHg en ms de una gasometra
arterial, separadas entre s 3 meses o Sat O
2
<88%.
2. PaO
2
entre 5559 mmHg si existe: Poliglobulia
(hematocrito superior al 55%), hipertensin
pulmonar, cor pulmonale, arritmias o insuficiencia
ventricular derecha.

M ejora el pronstico de vida en los casos de
insuficiencia respiratoria crnica con EPOC y
disminuye el nmero de ingresos hospitalar ios.
Para que aumente la supervivencia debe
administrarse oxgeno continuadamente con gafas
nasales (lentillas nasales) a concentraciones bajas
de O
2
(24% de concentracin, o un flujo de 2 5
litros por minuto) y un mnimo de 15 16 horas /
da. El hbito tabquico importante desaconseja
su administracin.


Venti lacin M ecnica N o Invasiva (VM N I).

Es una forma de soporte ventilatorio que no
requiere intubacin endotraqueal.
Tratamiento de eleccin en pacientes con
insuficiencia respiratoria agud a y acmulo de
carbnico (PaC O
2
> 45 mmHg).
Para su empleo, precisa que el paciente est
consciente y colaborador (en caso contrario,
deber realizarse ventilacin mecnica invasiva,
con intubacin endotraqueal).





















































































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TEMA 3. TROMBOEMBOLISMOPULMONAR (TEP)
Etio loga.

La causa ms frecuente de tromboembolismo
pulmonar es la emigracin de un trombo de una
vena profunda de la pierna (95%). El hallazgo de
una trombosis venosa profunda apoya
fuertemente el diagnstico de TEP. La razn ms
importante para tratar a los pacientes con
trombosis venosa profunda con anticoagulantes
es prevenir el embolismo pulmonar. Un mbolo
par adjico es el que, procedente del sistema
venoso, asienta en arterias sistmicas en lugar de
pulmonares tras atravesar un shunt intracardaco
derecha izquierda.
La embolia pulmonar no trombtica ms
frecuente es la embolia grasa, tras fractura de
huesos largos. La embolia grasa cursa con estado
confusional, delirio, agitacin psicomotriz, disnea,
cianosis y pueden aparecer petequias en trax,
axilas y conjuntivas. Analtica: trombopenia e
hipoxemia. Se trata con fluidoterapia,
oxigenoterapia y medidas de soporte. El uso de
Heparina es controvertido.

Factores de riesgo.

Estrgenos (anovulatorios), resistencia a la
protena C activada (factor V de Leiden),
inmovilizacin prolongada, ciruga de ms de 30
minutos de duracin, tromboflebitis migrans y
anticoagulante lpico.
La causa ms frecuente de hipercoagulabil idad
hereditar ia es el factor V de Leiden.
La consecuencia clnica princi pal que origina la
al teracin gentica conocida como Protrombina
2 021 0 es la tendencia a desarrollo de patologa
trombtica venosa (trombofilia.

C lnica.

La mayor parte de los embolismos pulmonares
son asintomticos.
La manifestacin clnica ms frecuente en el
tr omboembolismo pulmonar es disnea de
aparicin brusca e inexplicable. El signo ms
comn es la taquipnea.
Si existe infar to pulmonar , presenta dolor
pleurtico, esputos hemoptoicos y fiebre.
Si el embolismo es masivo (>50% de la luz de la
arteria pulmonar) cursa con pulso paradjico y es
posible la muerte en pocas horas.

D iagnstico.

PROTOCOLO DE WELLS Puntos
Signos y sntomas de TVP.
3
TEP probable.
3
Inmovilizacin >3 das o ciruga en <3
semanas.
1,5
Frecuencia cardiaca >100 lpm.
1,5
Antecedentes de TVP o TEP. 1,5
Hemoptisis.
1
Enfermedad neoplsica.
1
Probabilidad baja: Menos de 2 puntos.
Probabilidad moderada: 2-6 puntos.
Probabilidad alta: Ms de 6 puntos.

La radi ografa de trax normal, en el contexto de
una disnea aguda e hipoxemia, es sugerente de un
tromboembolismo pulmonar. La existencia de
derrame pleural o de joroba de Hampton
(condensaciones triangulares con base en la pleura)
en la radiografa de trax indican que ha habido
infarto pulmonar.
El EC G ms frecuente en el tromboembolismo
pulmonar es normal. El embolismo masivo puede
mostrar datos de cor pulmonale agudo.
La gasometra del TEP presenta hipoxemia y
diferencia alveolo arterial de oxgeno aumentada.
La difusin pulmonar de CO (D LC O ) est
disminuida.
El D -dmero para el diagnstico del
tromboembolismo pulmonar, tiene un alto valor
predictivo negativo. Un nivel normal de dmero D
(inferior a 500 microgr / mL) prcticamente excluye
el TEP.



El Gol d Estndar actual para el diagnstico es el
Angio-TC (salvo insuficiencia renal o alergias al
contraste).
En el tromboembolismo hay defectos en la
gammagrafa de perfusin con gammagrafa de
ventil acin normal.
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La a rteriografa pulmonar se reserva para los
pacientes clnicamente inestables. El diagnstico
de seguridad del tromboembolismo pulmonar se
hace con angiografa pulmonar. Es el mtodo con
mayor sensibilidad y especificidad.



Profilaxis.

La prevencin de la trombosis venosa profunda es
la forma ms eficaz de prevencin de muerte por
embolia pulmonar.
Movilizacin precoz de enfermos operados o, en
su defecto, realizar ejercicios con las piernas.
Heparina de bajo peso molecular, dicumarnicos
o antiagregantes en situaciones de riesgo. La
principal ventaja de las heparinas de bajo peso
molecular es la facilidad de su uso, pues no
precisan controles de laboratorio.


Tratamiento.

En el tratamiento del TEP masivo se utilizan
trombolticos si existe inestabilidad hemodinmica.
El tratamiento del TEP submasivo es
anticoagulacin con heparina i.v. o de bajo peso
molecular, solapadas con dicumarnicos orales
(que se mantienen durante 3 6 meses).
Actualmente estn aprobados nuevos
anticoagulantes orales para el tratamiento del
tromboembolismo pulmonar, como el
Rivaroxaban.
La heparina se controla con el tiempo de
tromboplastina parcial activada y con el tiempo
de coagulacin. Para el inicio del tratamiento
anticoagulante en el tromboembolismo pulmonar
basta con tener una sospecha fundada en los
datos clnicos y pruebas rutinarias de laboratorio.
Los dicumarnicos se controlan con el tiempo de
protrombina y con el INR (que debe estar entre 2
y 3).
Si en un tromboembolismo pulmonar est
contraindicada la anticoagulacin, se colocar un
filtr o o clip en la cava inferior.




























































































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TEMA 4. ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC)
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPO C ) es una pa tologa obstructiva (ndice de
Tiffeneau < 70%).
La causa ms importante de EPOC es el tabaco.
Slo el 15% de fumadores la desarrollan. El humo
del tabaco produce: hipertrofia de las glndulas
secretoras de moco, constriccin del msculo liso
bronquial, disminucin de la movilidad de los
cilios y aumento de las resistencias de las vas
areas.
O tros efectos del tabaco : cncer de boca, laringe,
pulmn, pncreas, vejiga urinaria, cuello del
tero y cardiopata isqumica.
La primera alteracin respiratoria demostrable en
fumadores, reversible al suspender el hbito de
fumar es la obstruccin de vas respiratorias
distales. La primera alteracin que se produce en
el bron qutico crnico es la disminucin de los
flujos mesoespiratorios.
El vo lumen residual est aumentado en el EPOC.
La cap acidad vi tal, el VEMS y el ndice de Tiffenau
disminuidos.
La difusin (D LC O) est disminuida en el
enfisema. Es normal en el asma yla bronquitis.
EPO C tipo A (enfisema): astnico, disnea, poca
alteracin de gases, sin cianosis, trax en tonel,
espiracin con labios fruncidos, el cor pulmonale
no es frecuente y cuando aparece suele ser un
fenmeno terminal.
EPO C tipo B (bronqui tis): obeso, tos productiva,
cor pulmonale, cianosis, estertores, roncus,
sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia,
episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria.
Las acropaqu ias son muy raras en el EPOC. Son
frecuentes en las bronquiectasias.

Fenotipos en EPOC .

C riterios GO LD (2013) para valorar la gravedad del EPOC
Etapa Sntomas Espirometra
I: Leve FEV
1
/FVC <0.7 yFEV
1
80%
II: M oderada FEV
1
/FVC <0.7 yFEV
1
5180%
II I: Grave FEV
1
/FVC <0.7 yFEV
1
3050%
IV: M uy grave

Tos
crnica
o no
o esputo
FEV
1
/FVC <0.7 yFEV
1
< 30%

Segn el ltimo consenso publicado (GesEPOC),
se distinguen 4 fenotipos de pacientes:
1. - NO Agudizador.
2. - EPOC Asma.
3. - Reagudizador tipo Enfisema.
4. - Reagudizador tipo Bronqutico Crnico.
- Se denomina Reagudizado r si presenta 2 o ms
episodios de exacerbaciones al ao.
- EPO C Asma requiere para su diagnstico una
Prueba Broncodilatadora con mejora en el VEMS
>15% y >400 ml.
- Reagudizador ti po Bronqutico C rnico se
beneficia de aadir Rof lumilast a su tratamiento
(Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 dificulta la
degradacin del AMPc).
D escompensacin en EPOC .

Se define como un cambio agudo en la situacin
basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria,
que cursa con:
1. Aumento de la disnea,
2. Aumento de la expectoracin,
3. Expectoraci n purulenta,
o cualquier combinacin de estos 3 sntomas, y que
precisa un cambio teraputico. Estos 3 sntomas se
denominan C RITERIO S D E AN THO N ISEN .
La causa ms frecuente de descompensacin en el
EPOC son infecciones bacterianas (neumococo, H.
Influenzae y B. catarrhalis (se tratan con amoxicilina
y cido clavulnico).

Tratamiento.

D ejar de fumar.
O xigenoterapi a crnica domiciliar ia (en los casos
indicados: PaO
2
<55 mmHg o entre 55 y 59 mmHg,
si asocia insuficiencia cardiaca derecha, cor
pulmonale, arritmias cardiacas, poliglobulia o
hipertensin pulmonar).
Tratamiento farmacolgico:
o Simptico-mimticos o agonistas Beta-2.
o Anticolinrgicos.
o Corticoides inhalados.

N ivel de Gravedad FEV
1

posbroncodila tador
Tratamiento
LEVE
FEV
1
> 80%
Reducir factores de riesgo.
Vacuna contra la gripe.
AA-
2
de corta duracin, si
se necesita.
M O D ERADO
FEV
1
5080%
Aadir:
Tratamiento continuado con
uno o ms AA-
2
de larga
duracin.
Rehabilitacin.
GRAVE
FEV
1
3050%
Aadir:
Corticoides inhalados, si
exacerbaciones.
M UY GRAVE
FEV
1
3050% con I. resp o
I. cardiaca decha
Aadir:
Oxigenoterapia, si
insuficiencia respiratoria.
Valorar ciruga.
AA-
2
:

Agonista Adrenrgico-
2
.

Tratamiento con Corticoides Inhalados (CI) en
funcin del Fenotipo:
- NO Agudizadores: no precisan tratamiento con CI.
- EPOC Asma: se administran CI desde el Estado I
de GOLD.
- Reagudizadores: se tratan con CI desde Estados
GOLD II o superiores.
El pronstico del EPOC empeora conforme van
aumentando las comorbilidades asociadas. Entre las
ms frecuentes, se han descrito: Sndrome de
Apnea-Hipopnea del Sueo, ansiedad, depresin y
osteoporosis (secundaria al tratamiento esteroideo).
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TEMA 5. ASMA
Reaccin de hipersensibilidad tipo I , dependiente
de IgE, con liberacin de histamina y SRS-A, que
provoca broncoconstriccin 1015 minutos tras el
contacto con el alergeno.
Factores desencadenantes de una crisis de asma:
el desencadenante ms frecuente de un ataque
asmtico agudo son las infecciones respiratorias
vr icas. El alrgeno principal del polvo de casa es
un caro, el dermaphagoides pteronyssinus.
Tambin se relaciona con la aspirina, AINES y
beta-bloqueantes (propanolol), estrs emocional,
estmulos ocupacionales, hongos, agentes
colorantes y preservantes de alimentos y bebidas,
concentraciones elevadas de ozono, reflujo
gastroesofgico y reposo nocturno.
La toma de AINES puede desencadenar una crisis
de asma. Esto puede ocurrir en el 10 20% de
adultos asmticos. En estos pacientes es
caracterstico encontrar una rinosinusitis crnica
con poliposis nasal (trada de Widal ).
En el asma extrnseco, la IgE est ligeramente
elevada. En el asma intrnseco, la IgE no est
elevada, aunque s hay eosinofilia .

C lnica.

La trada clnica clsica consiste en tos, disnea y
sibila ncias. Tambin pueden presentar dolor
torcico, taquicardia y cianosis.

D iagnstico.

La prueba broncod ilata dora suele ser positiva .
Se puede hacer un diagn stico etiol gico
mediante prick-test o IgE especfica.
En la g asometra, la mayora de los asmticos
tienen durante la crisis: hipoxia, hipocapnia y
alcalosis respiratoria. C uando se encuentra
normocapn ia en una crisis asmtica debe
considerarse un signo de insuficiencia respiratoria
inminente.
En la a gudizacin grave del asma se observa
hipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis. En la
agudizacin grave del asma del nio hay una
acidosis mixta: respiratoria (hipercapnia) y
metablica (acidosis lctica).
U na PaC O
2
normal o elevada debe alarmar, ya
que puede estar en relacin con una severa fatiga
de los msculos respiratorios y obstruccin
respiratoria (en estos casos est indicado el
ingreso en UVI). La obstruccin puede ser tan
acentuada que no se ausculten ruidos
respiratorios si la obstruccin es grave. Hay
correlacin entre la utiliz acin de msculos
respiratorios accesorios y la aparicin de pulso
par adjico (descenso de la tensin arterial
superior a 10 mm de Hg en la inspiracin) con la
severidad de la obstruccin.
El esputo del asma puede contener cristales de
Charcot-Leyden, espirales de Curschmann,
cuerpos de Creola y eosinfilos.
En un paciente que muere en una crisis de asma
en la mayor parte de las ramificaciones
bronquiales aparecen numerosos tapones
gelatinosos de exudado. Infiltrado de eosinfilos.

Fases del asma segn el grado de obstruccin.

C lasificaciones del asma.

Segn su gravedad (antes del tratamiento): GINA
o Intermitente.
o Persistente leve.
o Persistente moderada.
o Persistente grave.
Segn el control :
CLASIFICACIN SEGN SU CONTROL

Bien
cont rolada.
(todos l os
siguientes)
Parcial emt e
cont rolada.
(cualquier
medida en
cualquier
semana)
Mal
cont rolada.
SNTOMAS
DIURNOS.
Ninguno o
hasta 2
das a la
semana.
Ms de 2
das a la
semana.
LIMITACIN A L A
ACTIVIDAD.
Niguna. Cualquiera.
SNTOMAS
NOCTURNOS /
DESPERTARES.
Ninguno. Cualquiera.
NECESIDAD DE
MEDICACIN DE
ALIVI O.
(-adrenrgico de
accion corta)
Ninguna o
hasta 2 dias
a la
semana.
Ms de 2
das a la
semana.
Si tres o ms
caractersticas
de asma
parcialmente
controlada.
- FEV
1
.

- PEF (% t erico).
>80% del
val or
terico.

>80% del
mejor valor
personal.

<80% del val or terico.

<80% del mejor valor
personal.

Cuest ionarios
validados de
snt omas:
- ACT.

- ACQ.
- Igual
>20.

- Igual o
menor a
0,75.
- 1619.

- Igual o
mayor de
1,5.
- Menor o
igual a 15.

- No aplicable.
EXACERBACIONES Ninguna.
Una o ms
al ao.
Una o ms en
cualquier
semana.

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Tratamiento.

G RAD O TRATAMIEN TO
Intermi tente
ESCALN 1: Agonista beta adrenrgicos de accin corta inhalados, exclusivamente a demanda.

Persistente
leve

ESCALN 2: Glucocorticoides inhalados a dosis bajas de forma regular.
Alternativa: antileucotrieno en pacientes que no desean recibir los corticoides inhalados, tienen dificultades
para la tcnica de inhalacin, o presentan rinitis alrgica concomitante.

ESCALN 3: Glucocorticoide a dosis bajas + betaadrenrgico de accin larga inhalados.
Alternativa: Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + Antileucotrieno.


Persistente
modera da

ESCALN 4: Glucocorticoide a dosis medias + betaadrenrgico de accin larga inhalados.
Alternativa: Glucocorticoide inhalado a dosis medias + Antileucotrieno.
En paciente con asma moderadograve, la combinacin budesonida/formoterol puede usarse de
mantenimiento ya demanda.

ESCALN 5: Glucocorticoide inhalado a dosis altas + beta-adrenrgico de accion larga. Se pueden aadir
otros frmacos de mantenimiento, como antileucotrienos y teofilinas de accin retardada. En paciente con
asma alrgica grave mal controlada, considerar la utilizacin de omalizumab.


Persistente
gra ve

ESCALN 6: A pesar de utlizar glucocorticoides inhalados a dosis altas + beta-adrenrgico de accin larga,
con o sin otros frmacos de mantenimiento, es necesario considerar la adicin de glucocorticoides orales.


A2-C D
inh
ESTERO ID ES
inh
A2-LD
inh
ARLT
ora l
TEO FILIN A
ora l
ESTERO ID ES
ora l

PERSISTENTE
GRAVE

A demanda

> 100 0gr/ da
S: 50-
1 00gr/ da
F:9-3 6gr/ da
Aadir si
con trol
insuficiente
1 00- 300
mgr/ 12 horas
Aadir si control
insuficiente
ajustan do a la
min dosis

PERSISTENTE
M O D ERADA

A demanda

2 00-
1 000gr/ da
S: 50-
1 00gr/ da
F:9-3 6gr/ da
Aadir si dosis
de esteroides >
8 00gr/ da


PERSISTENTE LEVE

A demanda

< 500gr/ da
Alternativa en
algun os casos
a esteroides inh

IN TERM ITENTE

A demanda



La hiposensibilizaci n al alrgeno est indicada en el asma polnico y en la rinitis alrgica.
El cromogl icato d isdico y el ketotifeno estabilizan la membrana del mastocito. Son tiles para el tratamiento a largo
plazo o para la prevencin, pero no para las crisis agudas.
La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son los aerosoles de agonistas beta-2 (salbutamol,
terbutalina. Tambin son de primera lnea en el tratamiento crnico.
Los cor ticoides inhalad os (beclometasona y budesonida) estn indicados por va inhalatoria en el asma estable. Si un
enfermo ha sufrido un a taque severo de asma, ha recibido dosis elevadas de esteroides, el mejor cri terio para poder
reducir la dosis del esteroide sin riesgo de recada es la normalizacin del flujo pico.
La ventilacin mecnica est indicada cuando hay un aumento progresivo de la PaCO
2
.
N uevos tratamientos br oncodila tadores y frmacos en experimentacin: antagonistas del receptor de los leucotrienos,
bloqueadores de los canales del calcio y O malizumab (en asma crnico severo, refractario al tratamiento, con
elevacin de IgE).

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TEMA 6. TUMORES
Tipos de tumores.

EPIDERMOIDE OAT CEL ADENOCARCIOMA CEL GIGANTES



RELACIN CON
EL TABACO
+++++ +++++ ++ +++++
LOCALIZACIN
Central

Central


Perifrica


CUALQUIER
LOCALIZACIN
COMENTARIOS
El ms frecuente en
varones.
El de mejor
pronstico (metstasis
en 50%).
Pancoast (Ptosis
palpebral +miosis +
enoftalmos + dolor en
hombro irradiado a
brazo).
Secretor de PTH.

El de peor pronstico.
Metstasis en 95%.
Sndromes
paraneoplsicos.
En USA, el 1 en
frecuencia.
El ms frecuente en
personas que no han
fumado.
Metstasis en 80%.
Asientan en cicatrices
antiguas.
El que con ms
frecuencia invade pleura
(derrame pleural, dolor
pleurtico).
Causa ms frecuente de
ndulo solitario maligno.
Crecimiento rpido.
Metastatiza
precozmente.

C lnica.

El sntoma ms frecuente del cncer de pulmn es la
tos (75%) y la hemoptisis (50%, la causa ms
frecuente de hemoptisis en el adulto fumador es el
cncer de pulmn). El cncer de pulmn de
localizacin central puede cursar con parlisis
recurrencial unilateral, sndrome de vena cava
superior, etc.
El sndrome paraneoplsico ms frecuente en el
cncer de pulmn es el sndrome general (astenia,
anorexia, prdida de peso).

Estadiaje.

T2: tumor de ms de 3 cm y hasta 7 cm, que invade
pleura visceral, con neumona obstructiva asociada
(no de todo el pulmn), al menos 2 cm alejado de la
carina.
T3 : tumor de ms de 7 cm, con afectacin de la
pared torcica, nervio frnico, sndrome de Pancoast,
atelectasia obstructiva de todo el pulmn, afeccin
del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina
o con ndulos satlites en el mismo lbulo.
T4 : tumor con invasin del mediastino o carina,
vrtebras, corazn y grandes vasos, ndulo satlite
en otro lbulo del mismo pulmn, parlisis completa
del nervio recurrente y sndrome de vena cava
superior.
N 1: metstasis en ganglios hiliares ipsilaterales.
N 2: metstasis en ganglios paratraqueales
ipsilaterales o subcarinales.
N 3: metstasis en ganglios contralaterales o
supraclaviculares.
M 1a: metstasis hematgenas intratorcicas
(ndulos en otro pulmn o pleura y derrames).
M 1b: metstasis hematgenas extratorcicas.


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TEMA 7. TUBERCULOSIS (TBC)
La Tuberculosis (TB) es la infeccin de mayor
prevalencia en el mundo.
La infeccin tuberculosa ocurre cuando el sujeto
entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis,
desencadenndose en su organismo una respuesta
inmune.
La enfermedad tuberculosa viene definida por la
presencia de sntomas y/ o hallazgos en la
exploracin fsica del paciente sugestivos de
enfermedad activa , que sern variables en funcin
de la localizacin de la enfermedad. Las
localizaciones ms frecuentes son: pulmonar, pleural,
ganglionar, miliar, menngea, osteo-articular,
gastrointestinal, genitourinaria y otras.
El 15% de los infectados desarrollar enfermedad a
lo largo de su vida:
- 5% durante la primoinfeccin.
- 1 0% como reactivaci n tarda .
Formas de presentacin de la primoinfeccin:
- TBC pulmonar primaria.
- TBC pleural.
- TBC miliar.
- Linfadenopata hiliar.
Formas de presentacin de la enfermedad:
- TBC pulmonar postprimaria.
- TBC extrapulmonar postprimaria.
- TBC diseminada.

D iagnstico.

El diagnstico de certeza lo da un cultivo positivo
par a Mycobacterium tuberculosis.
Dada la demora del cultivo, es suficiente en la
prctica con baciloscopia positiva, clnica sugestiva y
alteraciones en Rx.

Se recomienda realizar 3 tomas de esputo, en das
consecutivos.
La tincin de Zhiel-N ielsen permite ver las bacterias.
El cultivo en medio de Lwenstein puede tardar
hasta 2 meses en crecer.
La prueba de la tubercul ina o M antoux consiste en
la inyeccin intradrmica de 2 Unidades de PPD. Su
positividad indica inf eccin (no enfermedad). La
lectura se realiza a las 72 horas de la inyeccin.
Se considera M antoux posi tivo si el valor de
induracin (no de eritema) es superior a 5 mm en
pacientes sanos, con alto riesgo de enfermar (en
inmunodeprimidos, cualquier valor de induracin se
considera positivo; incluso 1 mm).
En la actualidad se emplean tcnicas de laboratorio
basadas en Interferon-gamma (Quantiferon), ms
sensible yespecfica que el Mantoux.


AC TITUD ANTE UN M AN TO UX N EGATIVO :
N O VAC UNAD OS
Menores de 5565 aos: se acepta como negativo.
Mayores de 5565 aos: se repite a los 710 das y el
2 resultado es el que se acepta.

VAC UNADOS
Sin tener en cuenta la edad, se repetir a los 710 das,
aceptando el resultado de la 2 prueba.

El efecto Booster hace referencia a un paciente que
ha olvidado el contacto previo con el bacilo (por
inmunodepresin o por haber transcurrido muchos
aos desde el contacto). En l, la primera prueba de
Mantoux sale negativa. Sin embargo, la inyeccin de
PPD produce un recuerdo de la infeccin antigua
en el individuo de forma que, al repetir una segunda
prueba de Mantoux a los 710 das, sta sale
positiva. En estos pacientes, se toma como resultado
el valor obtenido en la segunda prueba.

Tratamiento.

D rogas de primera lnea orales:
Isoniacida (I).
Rifampicina (R).
Pirazinamida (P).
Etambutol (E).
Rifabutina.

D uracin del tratamiento: 6 meses.
Los 2 primeros meses: Rifampicina + Isoni acida +
Piracinamid a + Etambutol (RIPE).
Los 4 meses restantes: Rifampicina + Isoniacida (RI).

Tratamiento en situaciones concretas:
- Diabetes: prolongar pauta a 9 meses,
aadiendo Piridoxina para evitar polineuritis.
- Slico-tuberculosis: prolongar pauta a 9 meses.
- TBC menngea: prolongar pauta a 12 meses.
- nmunodeprimidos (incluye VIH): 9 meses.
- Pacientes com gota: evitar Pirazinamida.
- Embarazo: Pauta RIPE 6 meses o RIE 9 meses.
- Recadas: emplear pautas largas (9 meses).
- TBC resistentes: aadir una quinolona al
tratamiento (Moxi-, Levo- o Gatifloxacino).

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Q uimioprofilaxis.

La qu imioprofilaxis primaria consiste en dar
isoniacida a los individuos expuestos al contagio,
con Prueba de la Tuberculina negativa (el objetivo es
cubrir un hipottico falso negativo de la PT
producido por el periodo ventana de 2 a 10
semanas).
o Indicada en nios y jvenes, convivientes
con pacientes bacilferos.
o Se realiza con Isoniacid a durante 3 meses.
o Posteriormente repetir el Mantoux (Negativo,
suspender Isoniazida; Positivo, prolongar el
tratamiento hasta cumplir 6 meses -
protocolo de profilaxis secundaria-).
La quimioprofilaxis secundaria consiste en tratar a
pacientes inf ectados (no enfermos), para erradicar el
bacilo e impedir que desarrolle la enfermedad.
o Indicada en pacientes con Mantoux
positivo que se incluyen dentro de alguno
de los siguientes grupos: <35 aos,
convivientes con bacilferos, portadores de
lesiones pulmonares fibrticas (silicosis
etc), inmunodeprimidos, tratamiento con
corticoides o pacientes en tratamiento con
frmacos anti-TNF alta (Infliximab etc).
o Se realiza con Isoniacid a durante 6 meses.
o Es importante descartar la presencia de
enf ermedad tuberculosa antes de
comenzar con el frmaco (en caso de
enfermedad tuberculosa se precisa
tratamiento con 4 frmacos).
La vacunacin con BCG ya no se realiza de forma
rutinaria en Espaa.


Esquema de quimioprofilaxis de la Tuberculosis:

Contacto con enfermo bacilfero
Mantoux
Positivo Negativo
Mantoux
Rx de trax
Anormal
Tratamiento
6 meses
Normal
Quimioprofilaxis
primaria
Quimioprofilaxis
secundaria
Contacto ha sido El individuo convive
con el enfermo espordico
Suspender contacto
durante 2-4 semanas
Negativo
Suspender tratamiento
Positivo
Sin alteracin
radiolgica
2-3 meses
Quimioprofilaxis
secundaria
completar hasta 6 meses