Historia Clnica del Profesional

Nombres y apellidos: _____________________________________________

Grado:_________________________________________________________
C.I.V: _________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________
Motivo del Reposo:_________________________________________________
Estado clnico actual:_______________________________________________
Fecha de Accidente:_______________________________________________
Diagnstico principal:_______________________________________________
Otros diagnsticos (si procede):______________________________________
Procedimientos

quirrgicos

realizados:_________________________________
Otros

procedimientos

significativos

procede):_________________________
Resumen clnico: (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones
complementarias, y recomendaciones teraputicas).
Controles:________________________________________________________
Centro mdico donde recibe atencin
mdica:___________________________
________________________________________________________________
Mdico tratante:___________________________________________________

(si