TUMOR GANAS LARING

T. SITI HAJAR HARYUNA

Bagian Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara


PENDAHULUAN
Tumor ganas laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT.
Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama
dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM menempati urutan
ketiga setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal.
1
Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan,
dengan perbandingan 5 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun.
1,2
Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa
hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok,
alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis.
1,3
Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan,
hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga
dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang
sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan. Yang
terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.
1,4,5
Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan
pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung
stadium penyakit dan keadaan umum penderita.
1,6

ANATOMI
7,8,9
Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan
yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan ekstrinsik
serta dilapisi oleh mukosa.


Tulang dan tulang rawan laring yaitu :
1. Os Hioid: terletak paling atas, berbentuk huruf U, mudah diraba pada leher
bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian
belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini
melekat pada otot-otot lidah, mandibula dan tengkorak.
2. Kartilago tiroid : merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua
lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang.
3. Kartilago Krikoid : terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang
rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat
ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang
melekat otot krikoaritenoid posterior.

Otot-otot laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu :
1. Otot-otot ekstrinsik :
Otot elevator :
- M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid
Otot depressor :
- M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid

2004 Digitized by USU digital library
1
2. Otot-otot Intrinsik :
Otot Adduktor dan Abduktor :
- M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan transversum
Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis :
- M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid
Otot yang mengatur pintu masuk laring :
- M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik.

KEKERAPAN
Kekerapan tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda.
Di Amerika Serikat pada tahun 1973 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring
per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000
penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring pada
wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita yang
merokok.
9,10

Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 Juni 2003 dijumpai 97 kasus
karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia penderita
berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 Februari 2000, 28 orang
diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total.

ETIOLOGI
Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa
hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok,
alkohol, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada peningkatan
resiko terjadinya tumor ganas laring pada pekerja-pekerja yang terpapar dengan
debu kayu.
1,3,9,10,11

HISTOPATOLOGI
Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring,
dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai
adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.
2,10
Karsinoma Verukosa. Adalah satu tumor yang secara histologis
kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 2% dari seluruh tumor
ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1.
Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan
kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh.
Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan
kontraindikasi. Prognosanya sangat baik.
2,12
Adenokarsinoma. Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring.
Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis.
Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. two years survival rate-nya sangat
rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe
regional dan radiasi pasca operasi.
12
Kondrosarkoma. Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid
70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 60 tahun. Terapi yang
dianjurkan adalah laringektomi total.
12

KLASIFIKASI
1-10
Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan
stadium tumor ganas laring terbagi atas :
1. Supraglotis
2. Glotis
3. Subglotis
2004 Digitized by USU digital library
2
Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak di
sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os
hioid, pita suara palsu, ventrikel.
Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan komisura
posterior.
Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis.

Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC :
1. Tumor primer (T)
Supra glottis :
T is : tumor insitu
T 0 : tidak jelas adanya tumor primer l
T 1 : tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal
T 1a : tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika,
ventrikel atau pita suara palsu satu sisi.
T 1b : tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau
pita suara palsu
T 2 : tumor telah meluas ke glotis tanpa fiksasi
T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dan / atau adanya infiltrasi
ke dalam.
T 4 : tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring.

Glotis :
T is : tumor insitu
T 0 : tak jelas adanya tumor primer
T 1 : tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan
posterior) dengan pergerakan normal
T 1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli
T 1b : tumor mengenai kedua pita suara
T 2 : tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis
maupun subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau
terganggu.
T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dari satu atau ke dua pita
suara
T 4 : tumor dengan perluasan ke luar laring

Sub glotis :
T is : tumor insitu
T 0 : tak jelas adanya tumor primer
T 1 : tumor terbatas pada subglotis
T 1a : tumor terbatas pada satu sisi
T 1b : tumor telah mengenai kedua sisi
T 2 : tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita
suara asli dengan pergerakan normal atau terganggu
T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi satu atau kedua pita suara
T 4 : tumor dengan kerusakan tulang rawan dan/atau meluas keluar
laring.

2. Pembesaran kelenjar getah bening leher (N)
N x : kelenjar tidak dapat dinilai
N 0 : secara klinis tidak ada kelenjar.
N 1 : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter 3 cm
2004 Digitized by USU digital library
3
N 2 : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter >3 <6 cm
atau klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter
6 cm
N 2a : klinis terdapat satu kelenjar homolateral dengan diameter > 3 cm -
6 cm.
N 2b : klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter 6 cm
N 3 : kelenjar homolateral yang masif, kelenjar bilateral atau kontra lateral
N 3 a : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter > 6 cm
N 3 b : klinis terdapat kelenjar bilateral
N 3 c : klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral

3. Metastase jauh (M)
M 0 : tidak ada metastase jauh
M 1 : terdapat metastase jauh


4. Stadium :
Stadium I : T1 N0 M0
Stadium II : T2 N0 M0
Stadium III : T3 N0 M0
T1, T2, T3, N1, M0
Stadium IV : T4, N0, M0
Setiap T, N2, M0, setiap T, setiap N , M1

GEJALA DAN TANDA
Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah :
1-3,15
Suara serak
Sesak nafas dan stridor
Rasa nyeri di tenggorok
Disfagia
Batuk dan haemoptisis
Pembengkakan pada leher

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
1-3,15
1. Anamnese
2. Pemeriksaan THT rutin
3. Laringoskopi direk
4. Radiologi foto polos leher dan dada
5. Pemeriksaan radiologi khusus : politomografi, CT-Scan, MRI
6. Pemeriksaan hispatologi dari biopsi laring sebagai diagnosa pasti

DIAGNOSA BANDING
Tumor ganas faring dapat dibanding dengan :
1. TBC laring
2. Sifilis laring
3. Tumor jinak laring.
2,7

4. Penyakit kronis laring

PENGOBATAN
Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu
pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi daripadanya.
1-
3,8,10,11,13-16
2004 Digitized by USU digital library
4

I. PEMBEDAHAN
Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari :
8,9,15,16
A. LARINGEKTOMI
1. Laringektomi parsial
Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak
memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II.

2. Laringektomi total
Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas
(epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.

B. DISEKSI LEHER RADIKAL
Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena
kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor
supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan
metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher.
Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.
2,10

II. RADIOTERAPI
Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan
T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara
ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang
dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad.
2,10
Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som,
Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk memperoleh
kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan
pada jaringan yang melapisinya. Wang dan Schulz memberikan 45005000 rad
selama 46 minggu diikuti dengan laringektomi total.
2

III. KEMOTERAPI
Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun
paliativ. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m
2
dan 5 FU 8001000
mg/m
2
.
3

REHABILITASI
Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa
tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik.
rehabilitasi mencakup : Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Social
Rehabilitation.
3

PROGNOSA
Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan
kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma
laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium
IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year
survival rate sebesar 50%.
2,7,12


LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki, MS, umur 49 tahun datang ke IGD RSUP H. Adam Malik
tgl. 07-10-2003 dengan keluhan utama tidak bisa mengeluarkan suara. Hal ini sudah
dialami os sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat suara serak (+) sejak 2 tahun yang
2004 Digitized by USU digital library
5
lalu, batuk-batuk (+), dahak (-), sesak nafas (+) sejak 5 bulan yang lalu sebelum
dilakukan trakeostomi. Sebelumnya os di Opname di RS Pirngadi selama 4 hari dan
dilakukan tindakan trakeostomi karena sesak dan dinyatakan ada tumor di laring.
Riwayat merokok (+) 2 bungkus dalam 1 hari. Riwayat minum-minuman
beralkohol (-).
Pemeriksaan Fisik
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/i
Frekuensi pernafasan : 25x/i
Temperatur : 37
0
C
Pemeriksaan THT rutin
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : tidak ada kelainan
- Tenggorokan : trakeostomi (+)
Diagnosis Sementara : Suspect tumor laring
Terapi : - IVFD RL s/s Dextrose 5% 20 gtt/I
- Ampicilin 1 gr / 6 jam
- Gentamycin 80 mg / 8 jam
Rencana : 1. Mikrolaringoskopi optik + biopsi
2. Periksa laboratorium darah lengkap
3. Rontgen foto thorax dan EKG
4. Konsul Penyakit Dalam
5. Konsul Anestesi


08-10-2003
Pkl : 04.00 WIB
Keluhan : sesak nafas (trakeostomi terpasang)
Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/i
RR : 30 x/I

Terapi : - Bersihkan trakeostomi dengan suction sputum (-)
- IVFD RL s/s Dextrose 5% 20 gtt/i
- Ampicilin 1 gr / 6 jam
- Gentamycin 80 mg / 8 jam
- Dexamethason 1 amp / 8 jam hanya 1 hari saja

11-10-2003
Hasil Laringoskopi Optik :
- Tampak massa memenuhi supraglotik. Massa merah dan berbenjol-benjol
- Pita suara tidak dapat dinilai
- Epiglotis : normal

Rencana : - CT Scan
- Mikrolaring biopsi persiapan darah lengkap, EKG & Foto thorax

13-10-2003
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : dalam batas normal

14-10-2003
2004 Digitized by USU digital library
6
Hasil pemeriksaan :
- Foto thorax : kesan : tidak dijumpai metastasis paru
- EKG : Kesan : Old myocard infark inferior
- CT- Scan : tidak dilakukan karena pasien t.a.u

16-10-2003
Hasil konsul interna : tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan anestesi umum.
Konsul anastesi : ACC dengan anestesi umum

27-10-2003
Dilakukan operasi mikrolaring + biopsi
Tampak epiglotis oedem dan hyperemis. Lalu epiglotis diangkat ke atas tampak
massa merah berulkus memenuhi daerah supraglotis

Hasil Pemeriksaan Histopatologi No. PA/B/1462/03, Lokasi : Supra glotik
Makroskopik : diterima 2 potong jaringan ukuran seujung beras, konsistensi kenyal
warna abu-abu.
Mikroskopik : sediaan tampak jaringan dilapisi epitel dengan inti disorganisasi
pleomorfik, kromatin kasar, sitoplasma sedikit, stroma jaringan ikat.
Kesimpulan : karsinoma sel skuamous non keratinizing.

30-10-2003
Pasien dikonsulkan ke Sub. Bagian Onkologi THT untuk ambil alih untuk penanganan
selanjutnya.
Oleh Sub. Bagian Onkologi, pasien dianjurkan untuk dilakukan Radiotherapy.

DISKUSI
Tumor ganas laring merupakan keganasan yang sering dijumpai di bidang
THT. Hal-hal yang saling mempengaruhi kesembuhan penyakit ini antara lain
kecepatan dan ketepatan diagnosa, penentuan stadium tumor, fasilitas dan sarana
yang ada, kondisi pasien serta pilihan pengobatan yang diberikan.
Pada pasien ini, keluhan yang pertama kali muncul adalah suara serak sejak
dua tahun lalu, sehingga tumor primer diduga berasal dari daerah glotis. Karena
secara klinis tidak dijumpai pembesaran kelenjar, maka pasien ini diduga berada
pada stadium II (T2, N0, M0).
Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah pembedahan,
radiasi, sitostatika maupun kombinasi daripadanya. Pilihan terbaik untuk pasien ini
adalah radiasi, karena hasil biopsi dari tumor menunjukkan karsinoma sel skuamous
non keratinizing yang bersifat radio sensitif. Keuntungan lain dari radiasi adalah
laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Rehabilitasi setelah
operasi dengan terapi yang seksama memiliki prognosis yang baik. Kerjasama yang
baik dari ahli onkologi, ahli patologi, ahli radiasi onkologi sangatlah diperlukan untuk
memberikan kesembuhan yang optimal.

KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus tumor ganas laring yang sudah dilakukan
mikrolaringoskopi optik + biopsi.






2004 Digitized by USU digital library
7




DAFTAR PUSTAKA


1. Hermani B. Abdurrahman H. Tumor laring. Dalam Soepardi EA, Iskandar N Ed.
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher. Edisi
ke-5. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2001. h. 156-62.
2. Spector, Ogura JH. Tumor Laring dan Laringofaring. Dalam. Ballenger JJ, Ed.
Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I. Edisi ke-13. Jakarta
: Binarupa Aksara. 1997. h. 621-77.
3. Ramalingam KK, Sreeramamoorthy B. A. Short Practice of Otolaryngylogy India :
All Publisher & Disatributor, 1993. h. 335-43.
4. Basyiruddin H. Penanggulangan Karsinoma Laring di Bagian THT RSAPD Gatot
Subroto. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati. Ujung Pandang, 1986. h.
185-93.
5. Mulyarjo. Hasil Pembedahan pada Karsinoma Laring di UPF THT RSUD DR.
Sutomo Surabaya. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati, Batu Malang, 27-
29 Oktober 1996. h. 1075-9.
6. Adam GL., IR, Paparella MW. Fundamental of Otolaryngology. Edisi ke-5 ed.
Philadelphia WB. Saunders, 1978. h. 446-7.
7. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear Nose and Throat diseases, A. Pocket
Reference. Edisi ke-2. New York. Thieme Med. 1994. h. 423-32.
8. Bailey BJ. Early Glottic Carcinoma. Dalam : Bailey BJ. Ed. Head and Neck Surgery
Otolaringology. Vol. 2. ed Philadelphia. JB Lippincot. h. 1313-60.
9. Lawson W, Biller HFM, Suen JY. Cancer of the Larynx. Dalam Myers EN, Suem JY.
Ed. Cancer of the Head and Neck. Churchill Livingstone. h. 533-60.
10. Hanna E, Suen JY. Larynx. Dalam : Closel G, Larson DL, Shah JP, Essential of
Head and Neck Oncology. New York Thieme, 1998. h. 223-39.
11. Robin PE, Oloffosn J. Tumors of the Laring. Dalam : Hibbert J. Ed. Scott-Browns.
Otolaryngology. Laryngology and Head and Neck Surgery. Vol. 3. Edisi ke-6.
Great Brittain : Butterworth-Heinemann, 1997. h. 5/11/1-43.
12. Shumrick K. Malignant Lesions of the Larynx. Dalam : Lee KJ, Ed. Text Book of
Otolaryngology and Head and Neck Surgery Elsevier. 1989. h. 647-57.
13. Montgomery WW. Surgery of Upper Respiratory System. Edisi ke-2. Philadelphia.
Lea and Febiger, 1989. h. 533-604.
14. Hanafee WN, Ward PH. The Laring, Radiology, Surgery, Pathology. Vol. I. New
York. Thieme Med, 1990. h. 46-7.
15. Lore JM. An Atlas of Head and Neck Surgery. Edisi ke-3 Philadelphia. WB
Saunders. 1998. h. 886-937.
16. Wright D. Total Laryngectomy. Dalam : Rob and Smith. Ballantine JC, Harrison
DFN Ed. Operative Surgery Nose and Throat. Edisi ke-4. London: Butterworths,
1986. h. 317-46.






2004 Digitized by USU digital library
8