Abstrak

Otitis media yang akut dan sinusitis bakteri akut adalah 2 dari indikasi yang paling umum untuk
agen antimikroba pada anak-anak. Bersama-sama, mereka bertanggung jawab atas miliaran dolar
dari pengeluaran perawatan kesehatan. Patogenesis dari 2 kondisi identik. Pada sebagian besar
anak-anak dengan kondisi masing-masing, infeksi saluran pernapasan atas virus sebelumnya
merupakan predisposisi perkembangan komplikasi bakteri akut. Telah terbukti bahwa infeksi
saluran pernapasan atas virus merupakan predisposisi untuk pengembangan otitis media akut
pada 37% kasus. Saat ini, diagnosis mikrobiologis tepat otitis media akut dan sinusitis bakteri akut
membutuhkan kinerja tympanocentesis di bekas dan sinus aspirasi di kedua. The identifikasi virus
dari nasofaring dalam kedua kasus tidak meniadakan kebutuhan untuk terapi antimikroba. Selain
itu, penyeka hidung dan nasofaring tidak berguna dalam memprediksi hasil budaya telinga tengah
atau sinus paranasal. Namun, ada kemungkinan bahwa kombinasi dari informasi mengenai
kolonisasi nasofaring dengan bakteri dan infeksi spesifik virus c dapat menginformasikan
keputusan pengobatan di masa depan.
Otitis media akut (AOM) adalah dication in paling umum untuk penggunaan agen antimikroba pada
anak-anak [1]. Sinusitis bakteri akut adalah kelima indikasi yang paling umum untuk antibiotik [2].
Bersama-sama, mereka ulang jawab atas miliaran dolar perawatan kesehatan kebu- tuhan.
AOM
Patogenesis
Patogenesis AOM secara langsung berkaitan dengan menyerahkan infeksi virus pra yang mengarah
ke penurunan aparat mukosiliar dan disfungsi tuba eustachius pada anak-anak yang sangat muda
[3]. Puncak usia kejadian untuk AOM adalah 3-24 bulan, yang bertepatan dengan kejadian puncak
infeksi virus diperoleh masyarakat pada anak-anak [4]. Sebuah studi yang dilakukan oleh elegan
Chromaitree et al mengungkapkan urutan peristiwa biasa pada anak-anak dengan
virus infeksi saluran pernapasan atas (URI) [4]. Walaupun investigasi serupa telah dilakukan,
penelitian ini merupakan perwakilan dan yang paling lengkap. Tujuannya adalah untuk mempelajari
kejadian AOM pada anak-anak dengan virus URI. Bayi 6-36 bulan usia dipelajari secara prospektif
untuk 1 tahun. Maskapai bayi sehat diperiksa sesegera mungkin setelah gejala URI baru yang
dikembangkan. Kombinasi kultur virus dan metode molekuler digunakan untuk mengidentifikasi
virus yang menyebabkan URI. Sampel swab nasofaring diperoleh untuk menentukan frekuensi
kolonisasi bakteri dengan patogen yang biasa diasosiasikan dengan AOM. Sebanyak 1.295 episode
URI didokumentasikan; virus pernapasan yang diidentifikasi di 63% kasus. Tabel 1 menunjukkan virus
pernapasan terdeteksi selama 864 episode URI. Adenovirus dan rhinovirus adalah yang paling sering
terdeteksi virus selama masa studi. Secara keseluruhan, 37% dari episode URI dipersulit oleh
perkembangan AOM. Gambar 1 menggambarkan tingkat AOM dan otitis media dengan efusi (OME),
oleh virus, untuk semua metode pendeteksian virus gabungan. Sebagai contoh, untuk adenovirus,
70% kasus dikaitkan dengan perkembangan cairan di telinga tengah; 45% adalah AOM dan 25%
adalah OME. Coronavirus dan RSV (RSV) yang paling mungkin terkait dengan perkembangan AOM.
Yang menarik, AOM lebih mungkin untuk mengembangkan ketika virus diisolasi oleh budaya bukan
oleh polymerase chain reaction (PCR), mencerminkan inokulum yang lebih tinggi dari virus yang
diperlukan untuk pertumbuhan yang positif. Kelompok-kelompok lain peneliti telah mempelajari
pertanyaan yang sama ini di lokasi yang berbeda dan dalam tahun yang berbeda. Dalam sebuah
penelitian serupa yang dilakukan di Finlandia, rhinovirus adalah yang paling sering dideteksi oleh PCR
di 63% dari episode, diikuti oleh RSV, influenza A, parain influenza 3, dan adenovirus [5]. Empat
puluh lima fi persen kasus rhinovirusinfection dan hampir 60% dari kasus infeksi RSV dikaitkan
dengan AOM. Dalam sebuah studi longitudinal dari 102 keluarga dari Pittsburgh, Pennsylvania, dan
Charlottesville, Virginia, yang paling sering ditemukan virus yang rhinovirus, RSV, coronavirus,
adenovirus, dan influenza A [6]. Maskapai au- thors tidak membedakan antara episode AOM dan
OME. Komponen penting lainnya dari kerentanan terhadap perkembangan AOM, dalam konteks
virus URI, adalah kolonisasi ryngeal nasopha- dengan orang-bakteri patogen yang terkait dengan
AOM, khusus lagi Streptococcus pneumoniae, nontypeable
Haemophilus di fl uenzae, dan Moraxella catarrhalis. Gambar 2 menunjukkan pemulihan patogen ini
dari nasofaring pada awal dingin baru [7]. Hanya 14% dari anak-anak tidak memiliki pemulihan
telinga tengah patogen dari nasofaring. Dalam beberapa kasus, 0,1 otopathogen diisolasi. Gambar 3
menunjukkan risiko AOM setelah virus URI menurut status kolonisasi nasopharygeal [8]. Ketika
patogen tunggal terisolasi, ada kejadian 30% dari AOM; ketika 3 otopathogens pulih, ada kejadian
50% dari AOM. Jumlah yang lebih besar dari otopathogens ditemukan kolonisasi nasofaring, semakin
besar risiko veloping de- AOM [7].
Diagnosis klinik
Metode saat ini untuk diagnosis AOM sepenuhnya bergantung pada kinerja otoscopy akurat [1].
Strategi yang paling efektif untuk membatasi penggunaan antibiotik adalah untuk meningkatkan
akurasi di- agnostik dan kemampuan untuk membedakan AOM dari OME [9]. Dari 2 kondisi, OME
lebih umum, cincin terjadi- baik sebelum dan sesudah AOM dan juga terjadi tanpa pernah maju ke
AOM [10]. Bagian tengah telinga cairan pada anak dengan OME steril. OME adalah nonbacterial
dalam keadaan peradangan yang menyelesaikan secara spontan dari waktu ke waktu. Pentingnya
utama OME adalah sebagai penyebab masalah pendengaran pada anak-anak dan sebagai pembaur
dalam diagnosis AOM [10]. Antibiotik tidak tepat atau memperoleh manfaat resmi pada anak-anak
dengan OME [11]. Sebaliknya, pada anak dengan AOM, kemungkinan infeksi bakteri sangat tinggi,
sehingga meningkatkan kemungkinan t memperoleh manfaat dari antibiotik. Bagaimana OME dan
AOM dibedakan? Efusi telinga tengah adalah sama untuk kedua. Todistinguishbetween OME dan
AOM, yang membran timpani harus diperiksa untuk tanda-tanda peradangan akut in. Tanda yang
paling kuat tunggal AOM adalah adanya kepenuhan atau menonjol dari timpani gota brane [12]
berbeda. Meskipun teknik ajuvan, seperti tympan- ometry dan akustik re fl ectometry, dapat con fi
rm adanya efusi telinga tengah, teknik tidak dapat membedakan antara OME dan AOM. Kesalahan
yang paling umum dan penting dalam diagnosis terjadi ketika dokter mendeteksi adanya efusi
telinga tengah dan kemudian menggunakan fi c penanda tidak spesifik infeksi untuk
mengklasifikasikan episode sebagai AOM. Oleh karena itu, efusi telinga tengah disertai demam,
anoreksia, mual, iritabilitas, dan muntah tidak sama diagnosis AOM [9]. Gambar 4 adalah contoh dari
membran timpani yang normal yang mutiara berwarna abu-abu, tembus, dalam posisi normal, dan
dengan kejelasan landmark tulang. Gambar 5 dan 6 adalah contoh yang sangat baik dari AOM
mendemonstrasikan menggembung timpani-anggota brane. Gambar 7 menunjukkan bagaimana
tympanocentesis yang dilakukan. Bagian tengah telinga cairan dikumpulkan dalam jarum suntik atau
Senturia perangkap dan dikirim ke laboratorium untuk noda gram dan budaya [13].
Mikrobiologi. Tabel 2 menunjukkan karakteristik mikrobiologis saat AOM [14216]. S. pneumoniae
sekarang account untuk 35% -40% dari isolat dan H. nontypeable di fl uenzae 30% -35% dari telinga
tengah isolat. Lisensi dari 7-valent vaksin konjugasi pneumokokus pada tahun 2000 menyebabkan
penurunan sementara dalam prevalensi infeksi S. pneumoniae dan peningkatan relatif H. di fl uenzae
infeksi. Namun, munculnya non vaksin pneumatik mococcal serotipe 19A telah membalikkan tren ini
[16]. M. catar- rhalis bertanggung jawab atas 15% kasus. Dalam era vaksin postpneumococcal,
prevalensi penisilin-tahan S. pneumoniae cukup bervariasi; 35% -45% dari H. strain uenzae fl adalah
mase b-lacta- memproduksi, dan hampir 100% dari M. catarrhalis strain b-laktamase [15].
Kegunaan Diagnostik Viral
Menemukan virus di nasofaring atau tengah telinga cairan dari anak individu dengan AOM
(menggunakan tersedia secara komersial multipleks reverse-transcriptase PCR) tidak akan
meniadakan kebutuhan untuk antibiotik, karena dipahami bahwa virus pernapasan yang penting
dalam patogenesis AOM. antibiotiksangat cocok jika diagnosis AOM dibuat. Namun, epi- studi
demiologic yang menggambarkan frekuensi pemulihan berbagai virus dapat langsung
pengembangan vaksin. Frekuensi AOM dapat dipengaruhi oleh pencegahan virus URI. Contoh
terbaik dari hal ini adalah dampak dari di fl vaksin influenza di ulang ducing pengembangan AOM
[17].
Kegunaan Cepat Bakteri Diagnostik
Ada banyak literatur yang kuat pada nilai prediktif budaya ryngeal nasopha- dilakukan untuk pasien
dengan AOM. keseluruhan nilai prediksi positif dari budaya swab nasofaring (dibandingkan dengan
kultur bakteri dari telinga tengah cairan, biasanya diperoleh oleh tympanocentesis) untuk S.
pneumoniae, H. di fl uenzae, atau M. catarrhalis adalah 43%, 52%, dan 19%, masing-masing [18 ].
Sebaliknya, nilai prediktif negatif untuk budaya swab nasofaring yang S. pneumoniae tidak sembuh
adalah. 95% (yaitu, ketika budaya swab nasofaring tidak menunjukkan S. pneumatik moniae, sangat
tidak mungkin ditemukan di dalam rongga telinga tengah) [18]. Sayangnya, budaya permukaan
spesimen dari saluran spiratory ulang saat ini tidak membantu dalam menggambarkan karakteristik
crobiologic mi- dari AOM. Mikrobiologis diagnosis yang tepat membutuhkan sampel telinga tengah
cairan. Namun,, teknik cepat baru yang menentukan, pada tingkat molekuler. kehadiran, identitas,
dan kerentanan patogen nasofaring pada diagnosis dapat membantu di masa depan. Misalnya,
point-of-care testing yang menunjukkan tidak adanya otopathogens di nasofaring akan mendukung
pengamatan daripada perlakuan dari AOM. Demikian juga, jika tes tersebut menunjukkan baik
adanya S. pneumoniae atau adanya penisilin rentan S. pneumoniae pemilihan dan dosis agen
antimikroba dapat dipengaruhi.
Bakteri akut Sinusitis
Patogenesis
akut sinusitis bakteri (ABS) kurang umum daripada AOM sebagai komplikasi dari virus URI [19].
Namun, patogenesis penyakit 2 sangat mirip. Gambar 8 menunjukkan hubungan antara hidung dan
sinus paranasal. Hidung dibagi di garis tengah oleh septum hidung. Dari dinding lateral hidung
datang 3 struktur rak-seperti yang ditunjuk sesuai dengan posisi Tomic ana mereka sebagai inferior,
menengah dan terlihat terbaik pada bagian saggital, turbinat hidung superior. Sinus maksilaris dan
ethmoid adalah sinus utama untuk terinfeksi pada anak-anak. Mereka hadir pada saat lahir tapi
sangat kecil di kaliber. The maksila dan sinus ethmoid mengalir ke hidung di meatus tengah, tepat di
bawah konka tengah. A sebelumnya virus URI sangat penting dalam sebagian besar kasus ABS.
Sebelumnya URI menyebabkan mucositis pada selaput yang melapisi hidung dan sinus paranasal
[20]. Meskipun dalam hampir semua kasus, mucositis yang menyelesaikan secara spontan, dalam
beberapakasus, itu menghasilkan obstruksi ostia sinus. Ketika ada obstruksi fungsional atau mekanik
ostia sinus paranasal, ada peningkatan sementara tekanan di rongga sinus diikuti dengan cepat oleh
perkembangan tekanan negatif dalam rongga sinus. Tekanan negatif ini berkembang karena
komponen oksigen dari udara dengan cepat diserap, meninggalkan tekanan di sinus negatif oleh
tekanan parsial oksigen. Tekanan ative ini relatif negative terhadap tekanan positif atau atmosfer
dalam hidung atau nikmat nasofaring aspirasi lendir yang sarat dengan bakteri, dari rongga hidung
ke sinus maksila selama snif fi ng dan hidung-bertiup, sehingga kontaminasi sinus paranasal [21]. Jika
aparat mukosiliar berfungsi normal, bahan ini akan menyapu keluar lagi. Namun, dalam menghadapi
obstruksi ostia sinus, yang teria bac- mulai berkembang biak dan bakteri ops sinusitis bangan
sekunder. Studi dari University of Texas Medical Branch, Galveston, telah menunjukkan bahwa ABS
kemungkinan mempersulit virus URI pada anak 6-36 bulan usia di 8% dari anak-anak [19]. Hasil ini
mirip dengan Wald et al [22]. Namun, studi tentang epidemiologi ABS belum pernah dilakukan pada
anak-anak yang lebih tua. Ada belum studi sebanding dengan yang baru berkinerja untuk anak-anak
dengan AOM di mana isolat virus yang tepat telah diidentifikasi pada anak-anak yang kemudian
mengembangkan ABS. Ada juga beberapa penelitian yang rumit dari kolonisasi nasofaring pada
anak-anak dengan ABS.
Mikrobiologi
Standar emas dalam membuat diagnosis mikrobiologis tepat ABS adalah kinerja aspirasi sinus. Hal ini
dilakukan pada anak-anak dengan sterilisasi daerah di bawah inferior nate turbi- hidung dan
melewati trocar melalui dinding medial hidung ke dalam rongga sinus (Gambar 9) [23]. Infeksi
didefinisikan sebagai pemulihan spesies bakteri pada jumlah koloni yang tinggi untuk memastikan
bahwa spesies bakteri yang terlibat berasal dari sinus daripada mengkontaminasi bakteri secara
tidak sengaja dijemput di hidung. Studi yang dilakukan di Amerika Serikat pada awal 1980-an
didefinisikan mikrobiologi dari ABS dengan melakukan prosedur ini pada 50 anak [23]. Ini adalah
prosedur yang berpotensi berbahaya di childrenbecause (1) ada nolandmarks di hidung cavityto
panduan posisi jarum dan (2) jarak antara dinding tengah dan lateral sinus mungkin, 10 mm pada
anak-anak kecil. Prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh seorang otolaryngologist diatric pe-
terampil dan membutuhkan sedasi pada kebanyakan anak [20]. Mikrobiologi dari sinusitis akut, yang
didokumentasikan dalam studi awal, adalah sebagai berikut: S. pneumoniae dalam 30% kasus, H. di
fl uenzae dan M. catarrhalis masing-masing dalam 20% kasus, S. pyogenes di 4%, dan?? 25% yang
steril. Tidak ada studi telah meneliti karakteristik mikrobiologis dari rumit ABS pada anak-anak di
Amerika Serikat pada tahun .25.
Diagnosis klinis
Dalam praktek klinis, diagnosis ABS didasarkan hampir sepenuhnya pada pasien atau orang tua
melaporkan sejarah. Sangat disayangkan bahwa pemeriksaan fisik tidak membantu dalam
memungkinkan diferensiasi pasien dengan URI virus rumit dari pasien dengan ABS. Untuk dokter
umum atau dokter anak, itu tidak praktis dan tidak memungkinkan untuk memeriksa hidung dalam
upaya untuk memvisualisasikan meatus menengah dan menentukan apakah nanah hadir. Dalam
situasi yang terbaik, bahkan jika prosedur ini bisa diselesaikan, ada masih akan hambatan besar
untuk memperoleh informasi yang berguna karena (1) lendir membedakan dari pus visual adalah
sangat sulit jika tidak mustahil dan (2) bahkan budaya tengah meatus tidak muncul untuk
membantu, karena telah menunjukkan bahwa anak-anak tanpa URI sering menunjukkan kolonisasi
meatus tengah dengan spesies bakteri yang sama yang areknown untuk bepathogensin ABS [24]. Hal
ini juga disayangkan bahwa pencitraan tidak berguna diagnostik, kecuali untuk menyingkirkan
adanya sinusitis. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa anak-anak dengan virus URI
menunjukkan perubahan pada pencitraan yang identik dengan yang khas kasus ABS [25227]. Oleh
karena itu, sejarah penyakit menjadi kritis dan kita dapat mendiagnosa ABS dengan membandingkan
karakteristik penyakit dengan mereka yang flu biasa [20]. Ketika penyakit berbeda secara substansial
dari flu biasa dalam durasi dan tingkat keparahan, ada data yang kuat untuk mendukung premis
bahwa superinfeksi bakteri akut hadir [28]. Namun, hal ini tidak memberikan informasi
mikrobiologis.
Nilai Diagnostik Viral
Pada pasien individu, diagnostik virus tidak nilai. Sekali lagi, diakui bahwa virus URI adalah yang
paling sering pra membuang syarat untuk terjadinya ABS. Menemukan virus atau yang asam nukleat
fi ngerprint pada anak individu yang fi kriteria ts untuk ABS tidak akan menghalangi kebutuhan untuk
terapi antibiotik. Studi epidemiologi merinci virus yang paling mungkin menyebabkan kasus ABS
mungkin nilai untuk memandu pengembangan vaksin.
Nilai Rapid bakteri Diagnostik Meskipun budaya aspirasi sinus maksilaris dianggap sebagai standar
emas untuk diagnosis ABS, itu tidak dilakukan untuk infeksi rumit karena secara teknis sulit, daya
quires anestesi, dan secara substansial lebih berbahaya daripada tympanocentesis. Teknik yang lebih
mudah untuk melakukan dengan risiko yang lebih rendah perlu dikembangkan. Sayangnya, penyeka
hidung dan nasofaring tidak berguna dalam memprediksi hasil budaya sinus aspirasi pada anak-anak
dengan ABS [23]. Namun, nilai prediksi negatif budaya mengepel nasofaring belum diuji dan harus
dievaluasi di masa depan. Singkatnya, diagnosis mikrobiologis tepat ABS membutuhkan sampel isi
sinus. Diagnosis bakteri Cepat kasus ABS pada anak-anak tampaknya tidak layak pada saat ini.
Namun, ada kemungkinan bahwa kombinasi dari informasi re- lia kolonisasi bakteri dan infeksi
spesifik virus c dapat menginformasikan keputusan pengobatan di masa depan.
Ucapan Terima Kasih
Tambahan sponsor. Artikel ini diterbitkan sebagai bagian dari plement dukungan berjudul
"Workshop Diagnostik Molekuler untuk Infeksi Saluran Pernapasan." The Food and Drug
Administration dan Infectious Diseases Society of America disponsori lokakarya. AstraZeneca-obatan
obat-, Bio Merieux, Inc, Cepheid, Gilead Sciences, Cerdas MDX, Inc, Inovasi Inverness Medis, dan
Roche Molecular Systems pro vided fi dukungan keuangan semata-mata untuk tujuan penerbitan
suplemen. Potensi TIK con fl bunga. Penulis serti fi es tidak con potensi konflik kepentingan.