10

100
ANATOMACLNICA
El complejosistemacardiovascular tienepor funcinoriginar ymante-
ner lacirculacin sangunea. Estintegrado por un rgano central, el
corazn, queactacomounabombaaspiranteeimpelenteyesel encar-
gado decrear el impulso necesario paraquelasangre, atravs deun
sistemaadecuadodedistribucin, irriguelostejidos.
El coraznestsituadoasimtricamenteenel trax, consusdoster-
cerasparteshacialaizquierdadelalneamediayunatercerapartehacia
la derecha; de aqu que su eje anatmico se desve 45
0
en el sujeto
normolneo, menosenel longilneoymsenel brevilneo.
Esterganoestformadopor dospartes: el coraznderechoyel iz-
quierdo, loscualesfuncionansimultneamentey seencuentranconec-
tadosadossistemasdistintosdedistribucin. El coraznderechoenva
susangreatravs delas arterias pulmonares hacialaredvascular del
pulmn, lo quesedenominacirculacinmenor. El coraznizquierdo
envasu sangreatravs delaarteriaaortaal resto del cuerpo, lo que
recibeel nombredecirculacinmayor.
Por medio del sistemavenoso lasangrederetorno circulahaciael
coraznderechoendondesevierte; paraelloexistendosgrandestron-
cosvenosos: lavenacavasuperior ylavenacavainferior. Al corazn
izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro
venaspulmonares.
Lasangrequeenestaformallegaalasmitadesdel coraznnopasa
directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas
ventrculos, sino que primero llena las aurculas o atrios, por lo cual
cadamitadcardiacaquedadivididaendoscmaras: aurculayventrculo.
Loscompartimientosvascularesdequesecomponeel organismotie-
nencaractersticasespeciales:
a) Sistema heptico. Estconstituido por laarteriaheptica, quelleva
unapequeapartedelasangreal hgado, ypor el sistemaporta(vena
porta, sinusoidesyvenassuprahepticas), queconducelamayor par-
tedelasangreaesterganoyladrenahacialavenacavainferior.
b) Sistema gastrosplenointestinal. Aqu la sangre fluye hacia la vena
portaydeestaal hgado.
c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como los
sistemasindependientesdel rin, rganosgenitalesyextremidades
ANATOMAYFISIOLOGACLNICASDELSISTEMA
CARDIOVASCULAR
101
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
inferioresdesembocanenungrantroncovenosoque
sedenominavenacavainferior.
d) Sistema dela cigos. Otradelas peculiaridades del
sistemavenosoeslasiguiente: lasvenasdelaspare-
destorcicasylasvenasintercostales, sonaferentesa
ungranconductocolector, queeslavenacigos; esta,
anivel del abdomen, seconectaconel sistemadela
cavainferior, despus atraviesael trax aladerecha
delacolumnavertebral y, por ltimo, desembocaen
lavenacavasuperior. Lostrastornosdelacirculacin
delavenacigossuelenocasionar efectosperjudicia-
lesenlacavidadpleural (derrames, etctera).
e) Sistemadelacavasuperior. Losvasoscerebrales, los
del cuello y los delas extremidades superiores, tam-
bindesembocanenlavenacavasuperior.
f) Sistemaarterial. Todoslosvasosqueenalgunaforma
serelacionanconlos ventrculos sedenominanarte-
rias, independientemente del tipo de sangre que
circulapor losmismos, puesel nombreens lodeter-
minan las caractersticas propias de su estructura
histolgica. Lasgrandesarteriassesubdividensucesi-
vamenteenotrasmspequeashastallegar aconsti-
tuir vasosmicroscpicosdeestructuradiferentedeno-
minados capilares. Delos capilares lasangrepasaa
pequeas venas que desembocan en otras de mayor
calibrehastaconstituirlosgrandestroncosvenososque
conducenlasangrederetornoal corazn.
g) Sistemalinftico. Representaunavaaccesoriapor la
cual loslquidosdelosespaciosintersticialespueden
llegar alasangre.
Lalinfaesrecogidaporlosvasoslinfticosypasapri-
meramenteporlosganglios; deestos, lalinfaestoma-
da por nuevos colectores y se vierte al final en dos
gruesostroncos, queson: el conductotorcicoalaiz-
quierda, ylagranvenalinfticaaladerecha, loscua-
les conducen lalinfaagruesas venas delabasedel
cuello(confluentesentrelasvenasyugularesinternas
ysubclavias).
Anatomadel corazn
Al coraznseleconsiderandosserosas: el endocardio,
membranaquerecubretodalasuperficieinternadel r-
gano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de
sacoquecontieneal corazn. Entrelasdosserosasest
lacapamuscular omiocardio(fig. 10.1).
El coraznestcolocadoenformaoblicuaenel trax,
con la basehacia atrs y a laderecha, el vrticehacia
delanteyalaizquierda. Estacaractersticadeterminaque
laproyeccindeesterganoenlacaraanterior del trax
oreginprecordial estformadapor el ventrculodere-
cho ensumayor parte, y solo unapequeaparte(laiz-
quierda) laconstituyeel ventrculoizquierdo; atrsyala
derechasecorrespondeconlaaurculaderecha. Lacara
posterior del corazn estconstituidapor el ventrculo
izquierdoyprincipalmente, por laaurculaizquierda. Su
cara diafragmtica la forma el ventrculo izquierdo, el
ventrculoderechoylaaurculaderecha, y, porltimo, la
basecorrespondealasdosaurculas.
Estergano estformado por cuatro cavidades o c-
maras: dosaurculasydosventrculosquesepuedenpre-
cisar exteriormentepor laexistenciadecisurasosurcos
dondeselocalizanlosvasosnutriciosdel mismo. Estos
surcos son: el auriculoventricular y los dos interventri-
culares(anterior yposterior).
Coraznderecho
Laaurculaderecha, deparedmuscular bastantedel-
gada, realizaunafuncin contrctil muy modesta; pre-
sentaen su parteanterosuperior unaevaginacin trian-
gular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa
provenientedelas venas cavas superior einferior y del
senocoronario. Seencuentraseparadadel ventrculode-
rechoconel quesecontina por mediodelavlvula
auriculoventricular, denominadatricspide, pordisponer
detres hojas ovalvas, y delaaurculaizquierda, por el
tabiqueinterauricular oseptuminterauricular, de2,5mm
degrosor yconstituidomayormentepor tejidomuscular,
aunquesu porcin posteroinferior es ms delgaday de
carcter fibroso(foramenovale).
Estaaurculaestsituadaenlabasedel coraznha-
ciaatrsy aladerecha. Enellaterminan: lavenacava
superior, quedesembocaenunaespeciedesenooex-
cavacinaisladadel restodelacavidadpor unestrecho
surco o hendidura; lavena cava inferior, quedispone
deunaespeciedevlvuladenominadavlvulasemilunar
incompletaovlvuladeEustaquio, queimpideparcial-
menteel reflujo sanguneo (los orificios deambas ve-
nas cavas se encuentran situados cerca del tabique
interauricular); las venas coronarias, quedesembocan
atravsdel senocoronario; lavlvuladeTebesio, que
estsituadaaesenivel, cercadel bordeinferior del ta-
biqueinterauricular.
Lacomunicacinauriculoventricularderechasesitaa
lolargodeunalneahorizontal quesedirigedeatrshacia
delante, dederechaaizquierdayligeramentehaciaabajo;
esteorificioes deformaoval, mideunos 12mmy tiene
unacircunferenciaaproximadamentede100-120mm. Se
cierrapor lavlvulatricspidecadaunadecuyastresho-
jas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda
tendinosa que se inserta en los msculos denominados
papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen
as: unainferior, cercadel diafragma; otramedial, juntoal
tabiqueinterventricular y latercera, anterior, por delante
del orificiodelaarteriapulmonar. Cadamsculopapilar
controlalasmitadesadyacentesdedoshojasvalvulares.
102
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Fig. 10.1Anatomadelcorazn.
Troncobraquioceflico(arteriainnominada)
Venabraquioceflica(innominada)izq.
Arcodelaaorta
Arteriacartidacomnizq.
Venayugular internaizq.
Troncopulmonar
Nerviovagoizq.
Ligamentoarterioso
Arteriapulmonar izq.
Senotransverso
del pericardio
Razdel pulmn
Ventrculoizq.
Bordeagudo
Surcointerventricular
anterior
Conoarterioso
Ventrculoder.
Surco
coronario
Aurculader.
Orejuelader.
Venapulmonar
superior der.
Nerviofrnicoder.
yarteriayvena
pericardiofrnicasder.
Arteriayvena
subclaviasder.
Nerviofrnicoder.
Venabraquioceflica
(innominada)der.
Bordecortadodel pericardioenel sitio
dondeserepliegaenlosgrandesvasos
Bordecortado
del pericardio
Borde
obtuso
pex
Orejuela izq.
Bordecortado
del pericardio
Bordecortado
delapleura
Raz
del pulmn
103
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
El ventrculoderechorecibelasangredelaaurculaa
travsdelavlvulatricspide. Constadedospartesdistin-
tas: unaesel tractodeentradaocmaradereplecin, si-
tuadopordebajodel orificiotricuspdeo; laotraesel tracto
desalida, queesuninfundbulooblicuohaciaarribayala
izquierda, yqueconstituyeel pasoentrelacmaradere-
plecinyel orificiodelaarteriapulmonar; ambaspartes
seencuentranseparadasentres por unazonaligeramente
estrecha, el ostiuminfundibuli o puertadel infundbulo.
Enlapareddelacmaradereplecinyenespecial enel
tabique, sehallanprominentescolumnasmusculares; por
el contrario, laparedinfundibular eslisa.
Al efectuar uncortetransversal enel ventrculo dere-
choseobservasuformacircular ysuparedconungrosor
aproximado de4,1mmenlabase; laarteria pulmonar,
quesedirigehaciaarribayluegohacialaizquierda, cuya
circunferenciaesdeundimetroaproximadode70mmy
disponedeunavlvulasigmoideapulmonar detresvalvas,
cadaunadeellas con un pequeo ndulo hacialaparte
mediadesubordelibre. Lainsercindelapulmonar, en
formadetejidofibroso, sepierdeentrelasfibrasmuscula-
resdel ventrculo. Encimadecadavalvahayunaespecie
denichoodilatacinquesedenominasenodeValsalva.
Coraznizquierdo
Laaurculaizquierdaresultamenor queladerechay
presenta,al igual queaquella,unaevaginacin: laorejuela.
Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas
pulmonarespor sucaraposterior, dosdeellascercadel
tabiqueinterauricular ylasotrasdosalejadashacialaiz-
quierda. Un pequeo surco separa esta estructura del
ventrculoizquierdo.
Estaaurculaes lacavidadms distantedetodas las
quecomponenel rganocardiaco, ypor esoentraenn-
timo contacto conlaaortadescendente, el esfago y la
columnavertebral. Secontinaencomunicacinconel
ventrculo correspondiente por medio de la vlvula
auriculoventricular izquierdaovlvulamitral.
La vlvula mitral es de forma redondeada, con una
circunferenciade90-101mmaproximadamente; sediri-
geoblicuamentehaciadelantealaizquierdayalgohacia
abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos
valvas, por loquetambinselellamabicspide.
Lasvalvasdisponen, al igual quelasdelatricspide,
decuerdas tendinosas y msculos papilares; unadelas
valvasesarterial ymedial, por loquesedenominavalva
articadelamitral, ylaotraestsituadalateralmentey
haciaatrs. Cadamsculopapilar, unoanteroizquierdoy
otroposteroderecho, controlalasmitadesadyacentesde
cadavalva.
El ventrculoizquierdorecibelasangredelaaurcula
atravsdelavlvulamitral ylaenvahacialaaortapor
mediodelasvlvulassemilunares.Aqu ocurreigual que
en el lado derecho; lamasadesangresedivideen dos
corrientesbiendefinidas: ladeentrada, situadaposterior-
mente, y la de salida, situada en un plano anterior. El
ventrculotieneformacircular, conungrosor ensuspa-
redesdeaproximadamente10,2mm.
Laaortaal nacer sedirigeoblicuamentehaciaarriba,
atrs y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos
67mmdecircunferencia. Laseparadel ventrculolavl-
vulasigmoideaartica, quedisponedetresvalvas, simi-
laresentodoalasdelaarteriapulmonar.
El tabique interventricular est formado por fibras
muscularescuyogrosor esdeaproximadamente10mm,
aunqueenlabaseestconstituidopor untejidofibroso
ms delgado (2 mm) denominado pars membranacea,
deformatriangular, deconcavidadhacialaizquierda.
Esdenotar quelavalvaanterior delamitral seinserta
sobreel tabique, unpocomsarribaquelavalvaseptal
de la tricspide, de tal forma que en una extensin de
algunos milmetros el tabique separa directamente el
ventrculoizquierdodelaaurculaizquierda.
Estructuradel miocardio
El tejidomuscular del corazn, miocardio, apesar de
tener unaspectoestriado, sediferenciadelosmsculos
esquelticospor estar compuestonodefascculosaisla-
dos, sinodeunareddefibrasmuscularesunidasentres
y por suncleo central. Lafibramiocrdicaes particu-
larmentericaenmitocondrias, locual manifiestael alto
nivel metablicooxidativodeestasfibras.
Estructuradelasaurculas
Enlas aurculas sedistinguendos capas musculares:
unasuperficial yotraprofunda. Lasuperficial estcons-
tituidapor fibras dispuestas circularmenteo en sentido
transversal, ylaprofunda, por fibraslongitudinalesque,
inicindosepor susextremosenlosanillosfibrososque
rodeanlosorificiosauriculoventriculares, abarcanenfor-
madeasaacadaaurcula. Lasfibrasdelacapasuperfi-
cial abarcanalasdosaurculas; lasdelacapaprofunda
pertenecenpor separadoaunauotraaurcula. Alrededor
de los grandes vasos venosos que desembocan en las
aurculasseencuentranfuertesfibrascirculares.
Se ha sealado que el miocardio auricular tiene un
mayor contenido acuoso y de fibras colgenas que el
ventricular
Estructuradelosventrculos
Deacuerdoconunaviejadescripcin, losventrculos
constituyendossacosmuscularesenvueltosdentrodeun
tercero. Estudios ms recientes demuestran que el
miocardio est formado por numerosos msculos que
puedendisociarseyqueposeenirrigacinsanguneain-
dependiente.
104
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Enlosventrculospuedendistinguirsetrescapasmus-
culares: unasuperficial delgada(capaexterna), formada
porfibraslongitudinalesqueseinicianenlalminafibrosa
del surco auriculoventricular derecho y se dirigen
oblicuamente hacia abajo, extendindose tambin al
ventrculoizquierdoydespusderodear lapuntadel co-
razn, searrollanamaneradeasahaciael interior cons-
tituyendolacapalongitudinal interna, cuyasfibrassein-
sertanporsusextremossuperioresenlosanillosfibrosos.
Lacapamedia, situadaentrelascapaslongitudinales, ex-
ternaeinterna, cuyasfibrassiguenunadireccinmso
menoscircular, conlaparticularidaddequeadiferencia
de las fibras de la capa superficial no pasan de un
ventrculoal otro, sinoquesonindependientesparacada
unodeellos.
Lasfibrasmiocardiacas(miofibrillas) constituyenuna
clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen
como carcter especial la propiedad de subdividirse y
unirserepetidamente, ental forma, queconstituyenuna
especiederedosincitio.
Sistemaautomticooespecficodel corazn
Numerosasformacionesdetejidomsespecficose
encuentrananivel del miocardio, lascualesposeenha-
bilidad desarrollada en alto grado para producir es-
tmulosperidicosy paralacoordinacindelaactivi-
dad de la musculatura de las distintas cmaras. Esta
propiedadsedenominaautomatismo. El sistemaauto-
mtico, tambin conocido con el nombre de sistema
excitoconductor del corazn, puede dividirse en dos
partes: el sistema sinoauricular y el sistema auricu-
loventricular.
Sistemasinoauricular
Estintegrado por el ndulo deKeith-Flack, ndulo
sinusal o ndulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de
relacin.
El nduloS-Aestsituadoenlaunindelavenacava
superior conlaaurculaderechay seextiendeenforma
deunacrestacurvilneahaciaabajo, hastaladesemboca-
duradelavenacavainferior. Tieneunlargoaproximado
de25-30mmyungrosor de2-5mm.
Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo
haciafueraenformaradiadaentodasdirecciones, yrpi-
damente se sumergen o se anastomosan con las fibras
comunesalaaurcula.
No existen ramificaciones diferenciadas anat-
micamenteenlaaurcula. A pesar deello, ciertasramas
llamanlaatencinpor sucortotamao. Unadeestases
la de Bachmann, fascculo sinoatrial, que conecta la
aurcula izquierda con la derecha; otras arborizaciones
conectanel nduloS-A conel nduloauriculoventricular
(nduloA-V). Estesistemaconductor seencuentracom-
puestoporuncomplejodefibrasmuscularesdeestructu-
raespecial (hacesinternodales) quesedistinguenpor su
escasezenmiofibrillasyabundanciaensarcoplasma, por
loquesonmsclaras.
Sistemaauriculoventricular
Estformadopor el nduloA-V consusfibrasdere-
lacin, el haz o fascculo deHis y sus ramificaciones o
reddePurkinje.
El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una forma-
cinredondeadaqueseencuentrapresenteenlapor-
cin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene
unos5mmdelargopor 23mmdeancho; lasfibras
derelacinloconectanconlaaurculaderecha, conel
tabiqueyconlaaurculaizquierda. Gradualmenteeste
nduloseconvierteenunaramificacinfinaqueesel
haz deHisofascculoatrioventricular, el cual sediri-
gepor entrelos tejidos fibrosos alabasedelos ven-
trculos.
El haz deHis sedivideen dos ramas: derechaeiz-
quierda, yestaltimasesubdivideenlosfascculosante-
rior yposterior.
Enciertosentidoel ventrculoizquierdoposeedosre-
desdePurkinje, unadependientedeladivisinanterior,
ylaotradeladivisinposterior. Lasdosdivisionesdela
ramaizquierdaseinsertanrespectivamenteenlosmscu-
los papilares anterior y posterior del ventrculo izquier-
do. LaprofusaarborizacindelasredesdePurkinjesolo
ocurredespus quelas dos divisiones alcanzansus res-
pectivosmsculospapilares.
Laramaderechaesmsdelgadaylargaqueel tronco
delaramaizquierda, y seinsertaenel msculopapilar
anterior del ventrculoderecho.
El segmentodel haz deHisdel cual nacelaramaiz-
quierdaesllamadoporcinramificante, mientrasqueel
segmentoquequedapor encimaeslaporcinpenetran-
te. No hay verdadera bifurcacin del haz de His en el
humano. El extremoterminal, dondelaramaderechase
separadelapartems anterior delaramaizquierda, ha
sidollamadopseudobifurcacin.
En los seres humanos normales el haz deHis repre-
senta la nica conexin muscular entre las aurculas y
losventrculos.
El tejido de conduccin del corazn es ligeramente
diferentedel restodel miocardio. Susfibrassonmsfi-
nas, menosclaramenteestriadasysemezclanconunsis-
temaricoenclulasnerviosas,troncosnerviososyfibrillas
nerviosas.
Sehadescritolapresenciadeelementosnerviososen
losfascculosqueformanpartedel sistemanerviosoge-
neral del corazn, por eso, los fascculos sinoatrial y
atrioventricular debenser consideradoscomoformacio-
nesneuromuscularescomplejas.
105
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Estructuradel pericardio
El pericardiovisceral esunadelgadalminadeclulas
adheridas al corazn, lacual sedenominaepicardio. El
pericardioparietal, por el contrario, disponedeunatnica
serosasostenidaporuntejidofibrosofuertequeformauna
especiedesaco.Lapleuramediastinal recubreengranparte
el saco pericrdico. Unadiscretacantidad delquido se
encuentrapresentenormalmenteenlacavidadpericrdica.
Ellofacilitalosmovimientosdel corazn.
Labasedel sacopericrdicoseadhierentimamenteal
diafragma formando un rea triangular que incluye un
centrofibrosoypartedel msculodiafragmtico. Unhiato
fino(el espaciodeLarray) permiteal pericardioestar en
contactoconel peritoneo.
El pericardiodisponedealgunosengrosamientosalos
quesedenominanligamentosyqueconectanel sacocon
las estructuras vecinas. La parte superior del saco
pericrdicosemantieneenntimocontactoconlosgran-
desvasos,principalmenteconlavenacavasuperior,laaorta
y la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso del
pericardiosefundegradualmenteconlatnicaexternade
losvasos. Porel contrario, latnicaserosadel sacosecon-
tinaconel epicardio. Lalneadeinsercinesligeramente
irregularytieneaproximadamente50mmdecircunferen-
cia, comenzandoenel nacimientodelaarteriapulmonary
descendiendoaunos68mmdelaaorta.
La vena cava superior tiene una seccin extrape-
ricrdica y otra intrapericrdica. La vena cava inferior
solamentetieneuncortocursointratorcico(10-15mm).
Laaperturadelasdosvenashepticasenel interior dela
cavatambinseproduceanivel del diafragmaoligera-
mentepor encimadel mismo; entales casos lacubierta
pericrdicacubreno solo partedelacavainferior, sino
tambin una pequea porcin de las venas hepticas.
(fig. 10.2).
Estructuradel endocardio
El endocardio es una membrana blanquecina,
translcida, quecubretodalasuperficieinternadel cora-
zn; estconstituidopor trestnicasdiferentes, lamsin-
ternaesunverdaderoendotelio. El endocardio, porsuori-
gen, correspondealaparedvascular ysustrestnicasse
relacionanconlastrestnicasvasculares: laexterna, con
laadventicia; lamedia, conlamediay lainternaconla
ntima. Las vlvulas tambintienenunendotelio quese
sostienepor tejidoconectivo. Lastnicasdelasvlvulas
cardiacasnormalmentenoposeenvasossanguneos.
GRANDESVASOS
Los grandes vasos aortay arteriapulmonar tienen
caractersticaspropias. Laarteriapulmonar poseeunta-
maoaproximadode50mm. Casi inmediatamenteque
seorigina, sedivideendosgrandestroncos: el derechoy
el izquierdo, esteltimo constituyelaprolongacin de
estaarteria.
Laaortaeslaarteriamsgrandedel organismo. Pri-
mero sedirigehaciaarriba, aorta ascendente; despus
haciaatrs cabalgandosobreel bronquioizquierdo, ca-
yadodelaaorta; ypor ltimo, haciaabajoalolargode
lacolumnavertebral, aortadescendente, alaquesede-
nominaaortatorcica, por encimadel diafragma, yaorta
abdominal, por debajodeeste.
Las arterias coronarias sonramas delaaortaascen-
dente, cuyosorificiosuostia, seencuentranpor encima
delasdossigmoideasanterioresdel orificioartico.
El cayadodelaaortadaorigentambinaunaseriede
ramas: el troncobraquioceflico, queacortadistanciase
divideenlasarteriassubclaviaderechaycartidadere-
cha; lasubclavia izquierda y lacartida izquierda, na-
cendirectamentedel cayado.
Por encimadelas vlvulas articas existeunadilata-
cin: el bulboartico, quecontienetressenosdeValsalva
osenosarticos, tambindenominadoslosdosanteriores
senoscoronarios, derechoeizquierdo. Entreel cayadoyla
aortadescendenteexisteunestrechamientoquesedenomi-
naistmoartico,seguidoamenudoporunadilatacin.Una
especiedezonatubular detejido fibroso (anillo fibroso)
uneel ventrculoizquierdoconlaaortaascendente.
Otrospuntosdeciertovalor aconsiderar conrespecto
alostroncosarterialesson:
1. Ladivisindelacartidaprimitivaeninternayexter-
na. Enel puntoenqueseverificaestadivisinobifur-
cacin existeunaligeradilatacin queconstituyeel
seno carotdeo, que se encuentra a nivel del cuello,
por encimadel cartlagocricoides.
2. Ladivisindelaaortaabdominal endosgrandesva-
soslasiliacasprimitivas, severificaaunos10mm
por encimadelacicatriz umbilical.
Estructuradelasarterias
Todaarteriadisponedetrescapas:
1. Lacapainternaotnicantima.
2. Lacapamediaotnicamedia.
3. Lacapaexternaotnicaexterna.
Lasdiferenciasmarcadasqueexistenenlaestructura
de la tnica media, facilitan la divisin de estos vasos
dentrodedosgrandesgrupos: arteriasgrandesyarterias
pequeas.
Lasarteriasgrandestienenlatnicantimaconstitui-
dapor unendotelioquedescansasobretejidoconectivo
y quecontienediferenteslminas. Latnicamediaest
formadapor grancantidaddetejidoelsticoconalgunas
pocasclulas, sostenidopor tejidoconectivocorriente.
106
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Fig. 10.2Pericardio.
Arteriaepigstrica
superior izq.
Arteriacartidacomnizq.
Trquea
Venabraquioceflica(innominada)izq.
Venayugular internaizq.
Nerviovagoizq.
Nerviorecurrenteizqyarcoartico
Arteriatorcicaint.
(mamariaint.)izq.
Nerviofrnico
yarteriayvena
pericardiofrnicasizq.
Pleuramediastnica
Pulmnizq.
Arteriamusculofrnicaizq.
Pleura
Arteriatorcica
interna(mamaria
interna)izq.
Lneadefusin
del pericardio
conel diafragma
Pericardio
Diafragma
pericrdica
diafragmtica
costal
Venacavasuperior
I costillader.
Arteriayvena
subclaviasder.
Venayugular ext. der.
Plexobraquial der.
Msculoescalenoant. der.
Nerviofrnicoder.
Venabraquioceflica(innominada)der.
Troncobraquioceflico(a. innominada)
Timo
Venastiroidesinf.
Pulmn
der.
Arteriayvena
pericardiofrnicas
ynerviofrnico
der.

107
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Las pequeas arterias tienenlatnicantimaconsti-
tuidaporunendotelioquedescansasobretejidoelstico.
Latnicamediaes gruesa, tpicamentemuscular y cu-
biertaporclulaslisasquesedisponenenformacircular.
Latnicaexternaoadventiciaesgruesay estformada
por tejidoconectivoqueusualmentecontienealgunasl-
minaselsticas.
Las arterias medianas y grandes tienen sus propios
vasos en latnicaexterna; ellos pueden penetrar en la
tnicamediaysondenominadosvasavasorum.
Laconexinentrelatnicamedia, muscular, ylatni-
caexterna, elstica, delasarteriasadquiere, por sufun-
cin, unaimportanciaespecial.
Los nervios queinervan alas pequeas arterias for-
manplexosenlatnicaexterna, entreestaylamedia, y
enel interior deestaltima.
Laparedcapilar estintegradaporclulasendoteliales
unidaspor susbordesyqueseencuentransostenidaspor
unaredreticular delicadadetejido conectivo conalgu-
nas clulas deRouget, las cuales no debenconfundirse
conelementosmusculares.
Estructuradelasvenas
Las paredes venosas contienen tres clases diferentes
detnicas: lantima, similar aladelasarterias, tieneun
endotelio con unamembranaelstica; lamedia, quees
muchomsfinaqueladelasarteriasdedimetrosimi-
lar, contieneelementoselsticosymuscularesenunared
detejidoconectivolaxoosuave; laexterna, queesmu-
cho ms gruesaqueladelas arterias y puedecontener
elementosmusculares.
Lasvenaspuedentener unasbolsasmembranosaslla-
madasvlvulas, lascualesseobservan, porlogeneral, en
lasvenasdetamaomedianoyenlasvenasdelasextre-
midades. Estasvlvulasestnconstituidaspor undoble
endotelioconunafinacapadetejidoconectivoentresus
hojas.
Tantolasvenasgrandescomolasmedianastienensus
propiosvasosquecorrenpor latnicaexternaysonde-
nominadostambinvasavasorum.
ARTERIASDELCORAZN
Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el
corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y
derecha, ramasdelaaortaascendente(fig. 10.3).
Laarteriacoronariaizquierdarodeaparcialmenteala
arteriapulmonar, seintroduceenel surcointerventricular
por suparteanterior yseprolongapor laarteriadescen-
denteanterior alaramainterventricular quecorrehacia
el pexovrticedel corazn. Estaarteriaaportasangrea
lasuperficieanterior delosventrculos. Unaramadela
arteriacoronariaizquierda, laramacircunfleja, pocodes-
pusdesunacimientoabandonael troncoprincipal yro-
deaal coraznpasandoalolargodel surcoauriculoven-
tricular izquierdo.
Laarteriacoronariaderechaseoriginaen laaortay
siguiendolaparteanterior del surcoauriculoventricular
derechoalcanzaal surcointerventricular posterior, don-
delaramadescendenteposterior continaendireccin
al vrtice. Estaarteriaaportasangreatodalasuperficie
posterior delosventrculos.
Enun80%deloscasos, cadaaurculaesirrigadapor
surespectivaarteriacoronaria. Porel contrarioel tabique
interventricular y la parteadyacentedelos ventrculos
siempretienen unairrigacin mixta: lacoronariadere-
chairrigael tercioposterior del tabiqueinterventricular
ylaarteriacoronariaizquierda, losdosterciosanteriores
del tabique.
Laarteriaizquierdairrigamayormentelaparteante-
rior, mientrasqueladerechahacelomismoconlaparte
posterior.
Lasarteriascoronariasderechaeizquierdaseoriginan
enel bulboartico, por debajodelosbordessuperiores
delasvlvulassemilunares, por esodurantelasstole, la
entradaenlasarteriascoronariasestcerradaporlasvl-
vulasylaspropiasarteriassoncomprimidaspor lacon-
traccindel msculocardiaco, comoconsecuencialairri-
gacindel corazndisminuyedurantelasstole; lasangre
penetraenlascoronariasduranteladistole, cuandolos
orificios deentradadedichos vasos, no estn cerrados
por lasvlvulassemilunares.
Laredcoronariapuededividirseesquemticamenteen
dossecciones:
1. Losgrandestroncosquecorrenalolargodelasuper-
ficiedel corazn.
2. Lospequeosvasosquepenetranprofundamenteden-
tro del miocardio y queseencuentran supeditados a
losefectosdelascontraccionescardiacas.
Existen unas cuantas ramas anastomticas entre las
pequeas arterias coronarias que no se desarrollan
Fig. 10.3Arteriascoronarias.
Rama
interventricular
(descendenteanterior)
Arteria
coronariader.
Arteriacoronariaizq.
Ramacircunfleja
Ramamarginal
Ramainterventricular
(descendenteposterior)
108
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
exageradamente, anoserenlospacientesdeedadocuan-
doocurreunaafeccincardiacacoronaria.
Estas comunicaciones permitentransportar lasangre
en una y otra direccin y conectan las ramas de la
coronariaderechaconlasramasdelacoronariaizquier-
da. A menudo existeunaampliaanastomosis entrelos
capilaresdelosdossistemas.
Ladistribucindelascoronariasnoesigual entodos
los corazones; seobservan diferentes variantes del de-
sarrollo delas arterias coronarias, quedan lugar atres
formasdeirrigacincardiaca: unauniforme, conunde-
sarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la
quepredominael grupo coronario derecho, y latercera
enquepredominalacirculacincoronariaizquierda.
El nduloS-A recibeirrigacinsolamentedeunade
lasarteriasauriculares; naturalmente, estopuedeser va-
riableendependenciadequeseaunaramadelacircunfleja
derechaodelaizquierda. Estaarteriadaorigenaunani-
llo vascular querodeaal orificio delavenacavasupe-
rior.
Adems del tipo convencional de irrigacin sangu-
nea, el miocardiopuedeestar irrigado:
1. Por lasanastomosisextracardiacas.
2. Por losvasosdeTebesio.
3. A travsdeunainversindelacirculacindelasve-
nascoronarias.
VENASDELCORAZN
Lasangrevenosadel coraznpuedecircular atravs
dedistintasvas:
1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno
coronario, dilatacinvenosaqueseabredentrodela
aurculaderecha(fig. 10.4).
Fig. 10.4Venasdelcorazn:a,cara
esternocostal; b,caradiafragmtica.
Arteriacoronariaizq.
Ramacircunfleja
delaarteria
coronariaizq.
Granvenacardiaca
Ramainterventricular
anterior (descendente
anterior)delaarteria
coronariaizq.
Venas
cardiacas
ant.
Ramaauricular der.
ant.delaarteria
coronariader.
Arterianodal
Arterianodal
Vena
cardiaca
pequea
Arteria
coronaria
der.
Arteria
coronariader.
Ramainterventricular
posterior (descendente
posterior)delaarteria
coronariaderecha
Venaoblicua
delaaurcula
izq. (Marshall)
Granvenacardiaca
Ramacircunfleja
delaarteria
coronariaizq.
Senocoronario
Venaposterior
del ventrculoizq.
Venacardiaca
media
Ndulo
sinusal (S-A)
a
b
109
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
2. Porpequeasvenasquecorrenalolargodelasuperfi-
ciedel corazny seabrenindependientementeenla
aurculaderecha.
3. Por losvasosdeTebesio, loscualesseabrendirecta-
menteencualquieradelascuatrocavidadescardiacas.
4. Por lasconexionesluminar yarteriosinusoidal, quese
producendentrodelascavidadescardiacas.
VASOSLINFTICOS
Los vasos linfticos del coraznformanunaextensa
red subendocrdica ms desarrollada a nivel de los
ventrculos. El mayor colector deestos vasos corresu-
perficialmentepor los surcos del corazn y seconecta
conlosnduloslinfticossituadosenlabifurcacindela
trquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza los
ndulos linfticos anterosuperiores izquierdos del
mediastino, situadosenel arcodelaaorta.
Conexionesexistentesentrelaredsupradiafragmtica
einfradiafragmtica, puedenteneralgunaimportanciaen
lapropagacindebacteriasdel peritoneoal pericardio, o
viceversa.
NERVIOSSENSITIVOSDELCORAZN
Estmulos habituales aplicados al miocardio no cau-
sandolor. Sinembargo, laslesionesdel sistemacoronario
soncausafrecuentededolor.
Lainervacin del msculo cardiaco, deestructuray
funcin especficas, se caracteriza por su complejidad,
yaqueestconstituidapor mltiplesplexos. Todoel sis-
temanerviosocardiacoconstadelaspartessiguientes:
1. Troncosaferentesyeferentes.
2. Plexosenel propiocorazn.
3. Formacionesganglionaresrelacionadasconlosplexos.
Los nervios del coraznpuedenclasificarsedesdeel
punto devistafuncional en cuatro grupos: inhibidores,
aceleradores, depresoreseintensificadores. Estosgrupos
denervios entran en lacomposicin del nervio vago y
del sistemasimptico(fig. 10.5).
Los nervios simpticos, principalmente las fibras
posganglionares, partendelostresganglioscervicalesy
de los cinco ganglios torcicos superiores. El nervio
cardiacocervical superior, del gangliocervical superior;
el cardiacocervical medio, del gangliocervical medio; y
el cardiacocervical inferior, del gangliocervicotorcico
oganglioestrellado.
Losnervioscardiacostorcicospartendelosganglios
torcicosdelacadenasimptica.
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en
suporcincervical: ramascardiacassuperiores; ensu
porcin torcica: las ramas cardiacas medias; y en el
nervio larngeo recurrente(ramadel vago): las ramas
cardiacasinferiores. Estasramasnerviosasal llegar al
corazn se renen en dos grupos, el superficial y el
profundo, enntimocontactoconlosganglioslinfticos
delaregintraqueal, formandodosplexos, el cardiaco
superficial y el cardiaco profundo, que se continan
enlos plexos coronarios y enel plexo subepicrdico,
partiendo de este ltimo las ramificaciones intraor-
gnicas.
Lasfibrasnerviosasaferentesseinicianenlosrecep-
toresdel miocardio, del pericardio, del endocardioy en
lasarteriascoronariasyaorta, y, juntoconlaseferentes,
seextienden, entrandoas enlaestructuradel nerviovago
ydel sistemasimptico.
Existen, adems, rami comunicantesblancosqueco-
municanlosgangliossimpticostorcicosconlasraces
posterioresdelamdulaespinal.
FISIOLOGACLNICA
El coraznesel rganoqueimpulsalasangrepor el sis-
temacirculatorio. Cadaunadelaspartesdequeconsta,
desempeaunpapel especial enlaproduccinylautili-
zacindesucontraccin.
En su accionar mecnico hay sendas bombas
impelentesenparalelo, unaparalacirculacinsistmica,
laizquierda, yotraparalacirculacinpulmonar, lade-
recha.
MIOCARDIO
El msculocardiacotienecuatropropiedadesfunda-
mentales: automatismo o cronotropismo, conductibili-
dadodromotropismo, excitabilidadobathmotropismo
y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades de-
pendendesumetabolismoaerbico, yemergentemente
anaerbico, conlaconsiguientetransferenciadeionesa
travs delafibramiocardiaca, durantesus estados de
accin, recuperacinyreposo. Lasdiversasconcentra-
ciones de iones se producen en uno y otro lado de la
membranadelafibramiocardiaca, conlasconsiguien-
tes diferencias de potencial elctrico, conocido como
potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesi-
vas: el potencial dereposo, el deaccinyel derecupe-
racin, correspondiendo el primero aladistoley los
otrosdosalasstole.
Automatismoocronotropismo
Eslapropiedaddeproducir estmulosrtmicos. Aun-
quepresenteentodo el miocardio, estapropiedadest
altamentedesarrolladaenel sistemaespecfico, o sea,
enel marcapaso(queesel ndulosinoauricular) yenel
sistemaconductor, especialmenteensuspartesmsal-
tas, como se demuestra en los diferentes ritmos auto-
mticos.
110
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Fig. 10.5Nerviosdelcorazn.
Ncleodel tracto solitario
Mdula
oblongada
Nerviosvagos
Nervioscardiacosvagales
cervicalessuperiores
Nervioscardiacosvagales
cervicalesinferiores
Conexiones
ascendentes
D1
Plexocardiaco
IVgangliosimpticotorcico
Nervioscardiacos
simpticostorcicos
Ramocomunicantegris
Ramoscomunicantes
blancos
II ganglio
simpticotorcico
Nerviocardiaco
vagal torcico
Nerviocardiaco
simpticocervical inf.
I nerviotorcico
Ganglioestrellado
Asadelasubclavia
Gangliovertebral
Nerviocardiaco
simpticocervical medio
Gangliosimptico
cervical medio
Nerviocardiacosimptico
cervical superior
Gangliosimptico
cervical superior
Ncleovagal dorsal
D4
D2
D3

CLAVE
Simptico
preganglionar
Simptico
posganglionar
Vagal preganglionar
Vagal posganglionar
Simpticoaferente
Vagal aferente
111
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Conductibilidadodromotropismo
Es lacapacidadderecibir y trasmitir estmulos. Est
influidapor laduracindel perodorefractario.
Excitabilidadobathmotropismo
Eslacapacidaddereaccionarfrenteaestmulosdeter-
minados. Estapropiedadescomnatodoslosmsculos
estriados,perotienecaractersticasespecialesenel mscu-
locardiacodebidoalagranduracindelosperodosre-
fractarios.
Contractilidadoinotropismo
Es lapropiedad del msculo deacortarse, lacual es
comnatodoslosmsculos: lisosyestriados.
Existediferenciaentreel automatismodel miocardioor-
dinarioyel del miocardioespecializado, mantenindoseen
el primerolapolaridaddel potencial dereposonegativoen
el interior delafibraenrelacinconel exterior enunvalor
dealrededor de 90mV, parapermanecer msomenos
igual hastalanuevaactivacin;mientrasqueenel miocardio
especializado(sistemaautomticooespecficodel corazn)
disminuyegradualmente,ycuandollegaalos 60mV,um-
bral del automatismo, seproduceunaautoexcitacin, ms
precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculo-
ventricular oenel idioventricular; el primerorigeel ritmo
cardiaco, porloqueseledenominamarcapasoefectivo; los
otrosquequedancomoemergentes, osea, losmarcapasos
potenciales, sonentoncesabolidos.
El automatismo del ndulo sinusal oscilaentre40 y
150 impulsos por minuto, el del ndulo auriculoven-
tricularessolode30-50impulsos, yel del idioventricular
de18-30impulsospor minuto.
Al potencial dereposoyamencionadocontinael de
accin, quecorrespondeal fenmenodeactivacin, que
seiniciaconlasstole; ocurreunaprdidasbitatotal de
lanegatividadinterior delafibraenrelacinconlaexte-
rior, o sea, unacompletadespolarizacindelafibra. A
continuacin, estasevuelveapolarizar, potencial dere-
cuperacin, yllegadenuevoal potencial dereposo, sien-
dototalmenteinexcitablehastalos 60mV, lmiteentre
el perodorefractarioabsolutoyel relativo.
El estmuloqueseoriginaenel ndulosinusal sepropa-
gapor continuidadexcntricamente, primeroalasparedes
delaaurculaderecha, yseguidamentealasdelaizquierda.
Despusdeactivadaslasaurculas, el mismoestmulollega
al nduloauriculoventricularydescargael automatismode
este,inicindoseunnuevoestmuloqueesconducidoporel
hazdeHisyqueactivaal miocardioventricular.
Leyessobrelaspropiedadesfuncionalesdel miocardio
Leydel todoonada
Cuando el coraznes estimulado, reaccionaconuna
intensidadmxima, cualquieraquesealaintensidaddel
estmulo. Lamismaleyesciertaparaunafibraaisladade
cualquier msculo esqueltico deacuerdo consus dife-
renteslminasfibrosas. Losestmulosfuertesobligana
unmayor nmerodefibrasacontraerseycausanasimis-
mounacontracturamuchomayor. Debidoalaestructura
sincitial del miocardio, todaslasfibrascardiacasnorma-
lestienenlamismareacciny, portanto, secontraencomo
unaunidad.
Variaciones delaexcitabilidady delacontractilidad
del msculocardiacodebidasaestmulosmecnicos(ta-
mao inicial delas fibras), qumicos (concentracinde
los iones H), o fenmenos fisiolgicos (cambios de la
irrigacin sangunea, fatiga), pueden provocar distintas
respuestasdeintensidadal estmulo, elloexplicalasex-
cepcionesaparentesdeestaley, queseconvierteencier-
tacuandolaafeccinpermanececonstante.
Leydel perodorefractario
La cortedad extrema del perodo durante el cual el
msculoesquelticonoesexcitable(perodorefractario),
provocara una reaccin gradual de contracciones y la
aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo
cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo
cardiaconoreaccionaalosestmulosanormales(pero-
dorefractarioabsoluto). Despusdel final delacontrac-
cinel msculocardiacosevuelvemsomenosexcita-
ble(perodorefractariorelativo), hastaquelaexcitabilidad
acabapor ser enteramentenormal.
Leydelainfluenciadel tamaoinicial
Ladistensindelas cmaras del coraznpor unau-
mentodel flujosanguneo, aumentalalongituddelafi-
bracardiacay tiendeaprovocar contracciones propor-
cionalmente mayores. Esta propiedad tambin es
reconocidacomoLeydeStarlingyescomnatodoslos
msculosestriados.
NECESIDADESFISIOLGICASDELCORAZN
El corazn del mamfero cuando seleasla y sele
sometealaperfusin, mantienecontraccionescontinua-
das y rtmicas bajo ciertas condiciones. El lquido de
perfusindebeconteneroxgeno, mantenerseaunatem-
peratura similar a la del cuerpo y poseer una presin
definida.
El consumodeoxgenopor horadel corazndel ma-
mfero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del
rganoencondicionessimilaresalasexistentesenel or-
ganismoenreposo.
Temperaturas entre26 y 40 C son bien toleradas y
causanvariacionesproporcionalesenel ritmocardiaco.
El coraznaislado es muy sensiblealos cambios de
reaccindel medio (pH), debido aquesolo disponede
unlimitado sistematampn(buffer), detal maneraque
112
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
unapequeaconcentracindecidolcticode0,7%pro-
vocaarritmiasevera.
Esimportantelacomposicindel lquidoparamante-
ner el coraznvivo. El calcioenexcesooenconcentra-
cin normal, pero con ausenciadepotasio, aumentala
duracindelasstoley, finalmente, detieneal coraznen
estafase(rigor clcico).
El potasio en exceso o en concentracin normal, en
ausenciadecalcio, aumentaladuracindeladistoley
posteriormente detiene al corazn en esta fase (inhibi-
cin potsica). Un aumento delaalcalinidad (pH alto)
actaigual queunexcesodecalcio; yladisminucinde
laalcalinidad(pHbajo)actaigual aunexcesodepotasio.
Comolaconcentracindesodioresultaindispensable
enel lquidodeperfusin, sehacenecesarioquehayauna
perfectarelacinentreel calcio, el potasioyel sodiopara
quesemantengaenbuenfuncionamientoel miocardio.
El dixidodecarbonotieneunaaccinmuycompleja.
Apartedesuaccinsobrelos centros delamdula(es-
tmulo sobreel centro respiratorio, vasomotor y vagal),
unexcesodedixidodecarbonoactasobreel miocardio
deprimiendoel automatismoylaconductibilidad, por el
contrario, unaconcentracininsuficientetiendeaacortar
la distole, hacerla incompleta y disminuir el gasto
cardiaco.
Metabolismodel msculocardiaco
El coraznmetabolizaglucosa, grasayquizsamino-
cidosycidolctico.
Laglucosasirveen partepararestituir el glucgeno
gastado, yenparteseconsume.
El cido lctico se absorbe de la sangre de las
coronarias, perosuutilizacinnohasidoandemostra-
da. Lasgrasassustituyenaloscarbohidratoscuandoes-
tosescasean, ynosehacomprobadoquelosaminocidos,
comotales, seanusadospor el corazn.
El proceso de contraccin miocrdica se debe a la
interaccin que existe entre un complejo protenico, la
actomiosina (actina ms miosina), y un nucletido
hidrosoluble, queesel trifosfatodeadenosina(ATP). La
miosinaseuneal ATPpormediodelosionesdemagnesio
ydepotasio. Cuandoexistenconcentracioneselevadasde
salesenel miocardio, el complejomiosina-ATP seman-
tieneseparadodelafraccinproteicaactina; porel contra-
rio, cuando las concentraciones son bajas, laactinay la
miosina-ATP seunen. Estarelacin en laconcentracin
inicanecesariaparaprovocar estareaccin, dependeb-
sicamentedeloscambiosqumicosqueprovocaenlafi-
bracardiacalaondadedespolarizacinelctricaquereco-
rre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan
separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del
miocardiosemantienenalargadasyconunaltopoderener-
gtico(dilatacin). Por el contrario, cuandoestosfactores
seunenseproducedeshidrataciny acortamientodelas
fibrasconbajopoder energtico(contraccin).
Si enestascircunstanciascualquier procesoimpideel
acortamientodelafibra, seprovocaungranaumentode
tensin.
Las reacciones qumicas que tienen lugar en el
miocardio sonsimilares alas queseproducenencual-
quiermsculoesqueltico. Puedenresumirseenlaforma
siguiente:
a) El trifosfato de adenosina se descompone en cido
adenlicoycidofosfrico(estareaccinnorequiere
oxgeno).
b) Lafosfocreatinasedesdoblaen cido fosfrico ms
creatina(norequiereconsumodeoxgeno).
c) El glucgenoseconvierteencidolctico(norequie-
reoxgeno); partedelaenergaresultantedeestareac-
cinseutilizaparalaresntesisdelafosfocreatina.
d) El cido lctico seconsumedando lugar alaforma-
cindedixidodecarbonoyagua(el oxgenoesne-
cesarioparaestareaccin); partedelaenergaresul-
tanteseutilizaparalaresntesisdel glucgeno.
Laconversindel glucgenoencidolcticorequiere
ungrannmerodereaccionesenzimticas. Bajocondi-
cionesfisiolgicasel glucgenomuscularsedesdoblaen
cido lctico y agua, provocando unagran cantidad de
energa. Entrelos diferentes pasos, uno delos ms im-
portantesesel quetiendealaformacindecidopirvico.
Cuando existeunadisminucin relativadeoxgeno, el
cidolcticoaumenta.
Enel animal, tantoel glucgenocomoel cidolctico
pueden ser conducidos hacia el corazn por la sangre,
dadaquesusntesispuederealizarseenotroslugaresdel
organismo. Unadiferenciaimportanteentreel msculo
cardiacoyel esqueltico, esqueel primeronopuedeto-
lerar ungrandficit deoxgeno. Por lotanto, lacontrac-
cin cardiacano seproducesi el corazn no recibeun
flujodeoxgenoadecuadoycontinuo.
Marcapasodel coraznysistemadeconduccin
En el hombre, el marcapaso est situado dentro del
ndulosinoauricular (nduloS-A) oenel tejidovecino.
Aparentementelaactividaddel marcapaso, queeslacausa
del latido cardiaco, es el resultado deun desarrollo es-
pontneodeoscilacionesrtmicasdepotencial elctrico.
Cuandoocurreuncambiodepotencial desuficientein-
tensidad, seiniciaysepropagaunadescargaelctrica, la
cual origina la estimulacin del miocardio vecino. La
conduccindeestadescargasiguelasfibrasdel miocardio
adistintasvelocidades, quesondirectamenteproporcio-
nalesal tamaodelafibra.
Los estmulos producidos por la actividad del
marcapaso, usualmentelleganalos puntos ms lejanos
113
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
del coraznantes dequecualquier otro estmulo pueda
desarrollarse.
El impulsosepropagacomounaondaenlapareddela
aurculaderecha, conunavelocidadde600-1200mm/s,
as queel apndiceauricular derecholorecibeaproxima-
damentealos0,03s. Comolaaurculaizquierdaesexcita-
dasolamentealos0,045sdespusdeiniciarseel impulso,
hayunapequeadiferenciadetiempoentrelaexcitacin
delaaurculaderechayladelaizquierda. Estodemuestra
lagranvelocidaddelatrasmisininterauricular.
Duranteaos sehadiscutido acercadelaexistencia
de un sistema de conduccin especial entre el ndulo
sinusal yel nduloauriculoventricular. Enlosmomentos
actualessehanidentificadotresfascculosotractosfinos
querealizanestaconexin(fig. 10.6):
1. Tractointernodal anterior.
2. Tractointernodal medio.
4. Tractointernodal posterior.
Algunosdeestostractossesubdividenasuvez.
Laondadepropagacinsufreunadetencinbiende-
finida a nivel del ndulo auriculoventricular; hasta el
presentesedesconocesi elloes provocadopor unare-
sistenciaespecficaanivel del mismo, o porquedicho
impulso es remitido aotro centro desconocido an. A
partir de este punto la onda elctrica progresa a gran
velocidad por el fascculo de His y sus ramas. Como
resultado delas caractersticas del tabique, y especial-
mentedesusuperficieendocrdica, esexcitadoenpri-
mer lugar dicho tabique y despus los msculos
papilares, y aproximadamentealos 0,04s deiniciado
el estmuloenel puntodepartidadel nduloauriculo-
ventricular, todalasuperficieendocrdicadel ventrculo
hasidoactivada, aventajandoladel derecholigeramen-
tealadel izquierdo.
La parte superior del tabique interventricular se es-
timulaprimero, despusel pexopuntadelosventrculos,
yposteriormentesubase.
Latrasmisindel impulsodelasuperficieendocrdica
haciael restodel miocardiosiguelas fibras del sistema
dePurkinje, lascualespenetrancasi hastael epicardio.
Cuando laondadepropagacindescendenteseinte-
rrumpey no alcanzalas distintas partes del miocardio,
uncentroinferior seconvierteenel marcapasodel cora-
zn. Evidenciasexperimentalesyclnicasrevelanel au-
tomatismodelosdiferentescentros, lafrecuenciaconque
ellossoncapacesdeoriginar el estmuloylasdiferentes
velocidadesquedesarrollancadaunodeellos:
NduloS-A.........................40-150impulsosporminuto
NduloA-V.........................30-50impulsosporminuto
FascculodeHis.................18-30impulsosporminuto
Fig. 10.6Tractosinternodales:ladoderecho.
auriculoventricular
Septomembranoso
interventricular
Vlvulapulmonar
Nodoauriculoventricular (A-V)
FascculocomnA-V(His)
Ramaderecha
Fibras
dePurkinje
Banda
moderadora
Msculo
papilar
anterior
Anillodelavlvulatricspide
Venacavainferior
Tractointernodal medio
FascculoaccesoriodeKent
Fibrasdecortocircuito
Tractointernodal post.
Cresta terminal
Tractointernodal anterior
NduloS-A
Venacavasuperior
FascculodeBachmann Aorta

114
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
El estudio del electrocardiograma ha incrementado
extraordinariamentelos conocimientos delos procesos
deexcitacindel corazn.
Mecanismodelaaccincardiaca
El fenmenodelacontracciny dilatacincardiacas
hasidoestudiadoendiferentesformas:
a) Introduciendotubosmanomtricosdentrodelascavi-
dadescardiacasymidiendolosdiferentescambiosde
presinquetienenlugar enellas.
b) Investigando la actividad de las distintas partes del
coraznenel traxabiertoexperimentalmente, lomis-
moatravsdelatrasmisindirectadelosmovimien-
tos, quepor loscambiosvolumtricos.
c) Observandolosmovimientosdelaparedtorcicapro-
vocadospor laactividaddel corazn.
d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo san-
guneosdel coraznylosdel sistemarespiratoriopor
efectodelaaccincardiaca.
El ciclo cardiaco seinicia con la contraccin delas
aurculas y se denomina sstole auricular. A la excita-
cin sigueunaondadecontraccin en sentido descen-
dentequeproduceunaeficientepropulsindel volumen
sanguneohacialosventrculos.
El reflujovenososeevitapor lacontraccinmuscular
anivel delaaperturadeestos vasos, y tambin por la
presinvenosaqueenestafaseesligeramentemsele-
vadaqueenlaaurcula.
La contraccin auricular no es muy marcada y ms
biensereveladurantelafasedeaperturadelasvlvulas
auriculoventriculares por el movimiento delacorriente
sanguneadeunacmaraalaotra.
Noesindispensablelacontraccinauricularporquela
mayor partedel llenoventricular ocurreenel iniciodela
distole. No obstante, ella complementa el lleno
ventricular y contribuyealafuncinnormal delas vl-
vulas auriculoventriculares. Enlos casos detaquicardia
yenlosdeestenosismitral, lacontraccinauricular pue-
deadquirir unamayor importancia.
Lainiciacindelacontraccinventricular aumentala
presin en estas cavidades y en las vlvulas auriculo-
ventriculares (tricspideenel coraznderecho y mitral
enel izquierdo). Inmediatamentedespuslacontraccin
delosmsculospapilaresevitalainversindelasvlvu-
las y permite un mayor aumento de presin hasta que
esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria
pulmonar. Enestecortoperodo, lacontraccinventricular
provocaunaelevacindelapresinsinquesemovilice
lasangre, estafaseextraordinariamentebrevesedeno-
mina perodo de tensin o perodo de contraccin
isomtrica, porquelas fibras musculares del ventrculo
entranentensinsinacortarse.
Tanprontocomolapresinventricularexcedeaaque-
llaexistenteenlas arterias, las vlvulas semilunares se
abrenyel flujosanguneocomienza(fig. 10.7).
Duranteesteperodo deflujo o deinyeccinsangu-
neael tabiquefibrosoquesoportalasvlvulasauriculo-
ventriculares se acorta por la contraccin de los ven-
trculos y aumenta exageradamente el tamao de la
aurculacorrespondiente, provocandolaaspiracindela
sangreprovenientedelasvenas. Desdeel principiohasta
el fin, el ventrculo mantieneunapresin constante, la
cual semanifiestaporunaespeciedelneaaplanadaenel
trazadodelapresinintraventricular.
A pesar desuaparenteestructuradelicada, lasvalvas
delasvlvulasauriculoventricularestienenunagranre-
sistenciay fuerza. Cuando estncerradas no solamente
entranencontacto, sinoqueformanunasuperficienti-
mamenteunidasinel menor repliegue. El cierrequese
iniciapor el reflujosanguneoseincrementapor lacon-
traccinventricular queinmediatamenteseproduce. La
inversindelasvlvulasseevitaporlaaccindelascuer-
das tendinosas ayudadas por los msculos papilares. El
hechodequelamusculaturadel tabiqueeslaprimeraen
contraerse conjuntamente con los msculos papilares,
asegurael cierreoportunodelasvlvulas.
Laterminacindelacontraccinauricular contribuye
al cierredelasvlvulasauriculoventriculares, yaqueel
reflujo de la corriente sangunea y la inversin del
gradientedepresin, obliganalasvlvulasaadoptar su
posicin. Estehecho sedemuestraenlos casos deblo-
queoincompletoauriculoventricular conlaaparicinde
loscuadrosdeinsuficienciaperidicaytemporal, quese
producen.
En los casos de retardo en la conduccin auriculo-
ventricular puedehaber undoblecierredelas vlvulas
auriculoventriculares; el primero al final delacontrac-
cin auricular y el segundo al inicio de la sstole ven-
tricular.
Las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria
pulmonar semejanpequeasbolsasunidasalasparedes
delos vasos. Lasangrecontenidaenellas mantienelas
vlvulasalejadasdelapared.
Tantolainversindel gradientedepresincreadapor
el cesesbitodelacolumnasangunea, comoel reflujo
delacorriente, determinanel cierredeestasvlvulasal
final delasstoleventricular.
Cadaventrculo puedecompararseaunabombaque
mantienelacirculacindelacorrientesanguneaenuna
soladireccin, acausadelaexistenciadelasvlvulas.
Durantelacontraccinventriculartodoslosdimetros
del corazndisminuyen, labasesedirigehaciaabajo, los
grandesvasosseestrechan, peroel vrticenosemueve
hacia arriba. La disposicin en espiral de las bandas
musculares de los ventrculos hace que su contraccin
115
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
seamuy eficientey obliguetambin al corazn arotar
hacia la derecha, apoyando ms firmemente su vrtice
contralapared torcica; esto, junto con el aumento de
tensin de la masa ventricular, provoca el latido de la
punta.
Al final delasstoleventricular lapresincaeacero.
A continuacin y despus de un pequeo intervalo de
latencia (el denominado protodistole), las vlvulas
semilunares delaaortay delaarteriapulmonar secie-
rran. Unpequeointervalodetiemposeparaestafasede
la apertura subsecuente de las vlvulas auriculoven-
tricularesysedenominaperododerelajacinisomtrica.
El lleno ventricular seiniciadespus deesteperodo, o
sea, siguiendo a la apertura de las vlvulas auriculo-
ventriculares.
El tabiqueinterventricular tieneunimportantepapel
enladinmicadeestemovimientoyunagranpartedela
contraccinventricular derechaes probablementedebi-
daaestaestructura.
El llenodelosventrculostieneloscaracteressiguien-
tes:
a) Unafaseinicial delleno rpido (distoletemprana),
queestprovocadapor ladiferenciadepresinexis-
tente entre una aurcula distendida y llena, y un
ventrculovaco.
Los estudios tendentes a demostrar la existencia de
una distole ventricular activa en esta fase, no han
sido concluyentes. En esta fase todo el reservorio
ventricular experimentaunacadatensional debidaal
pasoaceleradodelacorrientesanguneaatravsdela
aperturadelasvlvulasauriculoventriculares.
b) Unafasedellenolento(distole). El llenogradual de
losventrculosdisminuyeel flujosanguneoysepro-
duceunaumentogradual delapresinenel reservorio
venoauricular.
c) Unafasefinal delleno rpido (presstole) producida
por lacontraccinauricular quecomplementael lleno
ventricular. Lasvenasylasaurculasmuestranunau-
mentosbitodepresinytanprontocomolacontrac-
cinauricular secompleta, losventrculoscomienzan
acontraerseacausadequeel estmulohaalcanzado
yaal msculomiocrdicoaestenivel.
Lossiguientesintervalosdetiempoensegundos, pue-
denconsiderarsetpicos deuncoraznconunaveloci-
dadde68latidospor minuto:
Sstoleventricular
Tensin ................................................. 0,06
Expulsinmxima................................... 0,12
Expulsinmnima.................................... 0,16
Sumatotal ............................................. 0,34
Fig. 10.7Posicindelasvlvulasdelcoraznhabiendoextirpadolasaurculas:a,elcoraznendistoles,vistodesdelabase;b,elcoraznensstole,vistodesdelabase.
Anillofibroso
a
valvaanterior (artica)

valva(coronaria)izq.
b Anillofibroso
valva(coronaria)izq.

valvaposterior
valvader.
valvaant.
valvaizq.
Vlvulapulmonar

valvaposterior
valvascomisurales Vlvulamitral
valva(nocoronaria)
posterior
valva(coronaria)der.
Vlvulaartica

valvaizq.
valvader.
valvaant.
Vlvulapulmonar

valva(coronaria)der.
valva(nocoronaria)
posterior
Vlvulaartica

valvaanterior
(artica)
Vlvulamitral

Ligamentodel cono
parteinterventricular
parteauriculoventricular
Trigonofibrosoizq.
Septomembranoso
valvaanterior
valvaposterior

Vlvulatricspide
valvamedia(septal)
Trigonofibrosoder.
Arteriaparael nodoA-V
Anillofibroso
Ligamentodel cono
Trigonofibrosoizq.
parteinterventricular
parteauriculoventricular
Septomembranoso
valvaanterior
valvamedia(septal)
valvaposterior

Vlvulatricspide

Trigonofibrosoder.
Arteriaparael nodoA-V
Anillofibroso
116
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Distoleventricular
Protodistole......................................0,04
Relajacinisomtrica.........................0,07
Llenorpido.......................................0,10
Llenolento..........................................0,20
Dinmicaauricular
Intervalodinmico..............................0,05
Contraccinauricular.........................0,06
Sumatotal .........................................0,52
Resumiendo, podemos sealar que la revolucin
cardiacaconstadelos perodos o fases sucesivas quea
continuacindescribiremos.
Sstoleventricular:
1. Contraccinisomtrica. Correspondealacontraccin
sin acortamiento de las fibras musculares del
ventrculo, comenzando enel instanteenquesecie-
rran las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y
mitral). Duranteestafaseel ventrculoformaunaca-
vidad totalmente cerrada; las vlvulas auriculoven-
triculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas
(pulmonaresyarticas) todavanosehanabierto. La
contraccin isomtrica termina cuando la presin
intraventricular, quesehaelevado muy rpidamente
en su interior, alcanzalapresin pulmonar y artica
provocandolaaperturadelassigmoideas.
2. Expulsinventricular. Esrpidaal principioyluegolen-
ta. Comienzaconlaaperturadelassigmoideas. Duran-
teestafaselos ventrculos secontraen y expulsan la
sangrehacialaarteriapulmonar ylaaorta. Al hallarse
las sigmoideas abiertas, los ventrculos consuarteria
correspondienteconstituyenunacavidadcomncuya
presininterioreslamisma. Estafaseterminaenel mo-
mentoenquelapresinventricular desciendelosufi-
cienteparaquesecierrenlassigmoideas.
Distoleventricular:
1. Relajacinisomtrica. Comienzaconel cierredelas
sigmoideas. Duranteestafaselosventrculosvuelven
a constituir cavidades cerradas al hallarse todava
ocluidaslasvlvulasauriculoventriculares. Lapresin
intraventricular descienderpidamente. Estafaseter-
mina cuando la presin del interior de las aurculas
sobrepasaaladelosventrculosyprovocalaapertura
delasvlvulasauriculoventriculares.
2. Replecinollenoventricular. Comienzaconlaaper-
turadelasvlvulasauriculoventriculares. Puedesub-
dividirseentrespartes:
a) Replecin o lleno ventricular rpido: ocurreen el
momento en que se abren las vlvulas auricu-
loventriculares y se corresponde con la irrupcin
bruscadelasangreauricular alosventrculos.
b) Distasis: corresponde a una replecin o lleno
ventricular cadavez mslenta.
c) Perodotelediastlico: caracterizadoporlacontrac-
cinauricular quecompletalareplecinollenode
losventrculosyquesemanifiestaenel ECGporla
aparicin de la onda P. Durante este perodo el
ventrculo se mantiene en distole. El final de la
distoleventricular ocurreenel instanteenquela
presindedichascavidades, al elevarsebruscamen-
te, provocael cierredel aparatovalvular auriculo-
ventricular.
RUIDOSCARDIACOS
Laauscultacindel coraznnormal reveladosruidos,
ocasionalmentetres. Latraduccindelosruidoscardiacos
por mediodel fonocardiogramapuederevelar uncuarto
yhastaunquintoruidos(fig. 10.8).
El primer ruido tienelugar al principio delasstole
ventricular y correspondeal perododetensiny al ini-
ciodel perododeexpulsin.
El segundoruidoesmuchomscorto, seiniciaal final
de la sstole y corresponde al perodo de relajacin
isomtrica; sehasugeridoel nombrederuidossistlicos
paraestosdosruidosconstantesdel corazn.
Losotrosdosruidosquepuedencaptarseconmenos
frecuenciaseproducenduranteladistole. El nombrede
ruidosdiastlicoshasidosugeridoparaellos.
Ruidossistlicos
Primer ruido. Iniciacindelasstoleventricular, cierre
de las vlvulas auriculoventriculares y apertura de las
vlvulassemilunares.
Segundo ruido. Final delasstoleventricular, cierrede
las vlvulas semilunares y apertura de las vlvulas
auriculoventriculares.
Ruidosdiastlicos
Tercer ruido. Llenorpidodelosventrculos.
Cuarto ruido. Lleno activo y rpido delos ventrculos,
debidoalacontraccinauricular.
Recordemosqueenel origendelosruidoscardiacos
participanel continenteyel contenido, por ser solidarios
suscomponentes.
Complejocorrespondienteal primer ruido
Sehacomprobadoquelosdosprincipalescomponen-
tesdel primerruidocoincidenconlasondasventriculares
(QRS) del electrocardiograma y con el trazado corres-
pondiente a la presin intraventricular; todos esos ele-
mentos manifiestan dos hechos decarcter valvular: el
cierredelasvlvulasauriculoventricularesylaapertura
delasvlvulassemilunares.
117
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Tambinsehademostrado quelavibracinmuscular
del coraznvacoesmuyleveydifcilmenteapreciableal
odo; apesar deello el primer ruido es el resultantede
estosfactores: muscularesyvalvulares. Loscambiossbi-
tos en la tensin muscular activan primero las vlvulas
auriculoventricularesydespuslasvlvulassemilunares.
Estarpidasucesindehechoscausaunadoblevibracin
del msculocardiacoqueestrasmitidaalaparedtorcica.
Enotraspalabras, el primer ruidoaudibleeslaexpresin
delosmovimientosdistintosdel corazn, quesereflejan
durantelaprimerapartedel choquedelapunta.
Complejocorrespondienteal segundoruido
Es causado mayormentepor el cierredelas vlvulas
semilunaresylatrasmisindevibracionesal coraznya
laparedtorcica; adems, dichas vibraciones deorigen
vascular, as como la apertura de las vlvulas auricu-
loventriculares, contribuyenasuformacinendetermi-
nadoscasos.
Complejocorrespondienteal tercer ruido
El tercerruidoseoriginaenlaparedventricular, como
resultadodelavibracincausadapor el pasodelasan-
greenel momentodel llenorpidopasivodel ventrculo.
El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones
valvulares, teoraqueenel momento actual solo tiene
inters histrico, o al impacto apical sobre la pared
torcica; ello, comoesnatural, puedeser solamenteun
factor concurrente.
Sehandescritotambinuncuartoyunquintoruidos,
peroenlaclnicacarecendeverdaderaimportancia.
VOLUMENRESIDUALYGASTOCARDIACO
Lasgrandesvenastorcicasy abdominalesrepresen-
tan, juntoconlaaurculaderecha, unreservoriovenoso
quecontieneunagrancantidaddesangreabajapresin.
Lacantidaddesangreimpulsadahacialaaortaencada
contraccin ventricular, se denomina volumen de con-
traccinodescargasistlica, yvaraentre70y80mL de
sangre. Unacantidadsimilar seextraedel reservoriove-
nososistmicoconsolamente3-5mmdevariacinenla
presindelaaurculaderecha.
El volumenmediodel ventrculoderechoesprobable-
mentealrededor de50mL desangreal final delasstole,
yalrededorde130mL al final deladistole; estosignifi-
caqueenlamayoradeloscasosunos50mL desangre
residual semantienen dentro del ventrculo derecho en
condicionesnormales.
Las venas pulmonares y laaurculaizquierdarepre-
sentanunreservoriopulmonarvenosoqueestintegrado
porlasangrequecontienenlospulmones. Estereservorio
es mucho menos distensiblequeel sistmico, y por lo
tanto, suscambiosdepresinsonmsamplios.
El ventrculo izquierdo contiene aproximadamente
50mL desangreal final delasstole, yaproximadamen-
te130mL al final deladistole; estosignificaqueunos
50 mL de sangre residual se mantienen dentro del
ventrculoal final delasstole. Lasangreresidual enel
corazn al final de la sstole es aproximadamente
260mL; 100mL parecencorresponder alosventrculos,
yel restoalasaurculas.
Lamultiplicacindelasdescargassistlicasporlafre-
cuenciacardiacaporminuto, dael gastocardiacoovolu-
menminuto.
Es aparentequeel coraznpuedeaumentar sugasto
enunadelastresformassiguientes:
a) Poraumentodeladescargasistlica, manteniendouna
velocidadconstanteounafrecuenciaconstante.
b) Por aceleracin delafrecuenciapor minuto, mante-
niendounadescargasistlicaconstante.
c) Porcambiosreflejosdelacontraccinventricular, que
sonindependientesdeloscambiosdelaaurculadere-
cha. Esto es posiblepor laexistenciadesangreresi-
dual dentrodel coraznypor el reservoriopulmonar,
y estfrecuentementerelacionado conlos efectos de
laepinefrina.
El gasto cardiaco o volumenminuto es unadetermi-
nacinfundamental ennuestrosconocimientosactuales
dehemodinmica, estbasadoenestasdosfrmulas:
GC = VS FC [1 [1]] [ 1]
Donde:
GC gastocardiaco;
VS volumensistlico;
FC frecuenciacardiaca.
TA = GC RP [2] [ 2]
Donde:
TAtensinarterial;
RPresistenciaperifrica.
Fig. 10.8Ruidoscardiacos.
0 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tum ta
1er. ruido 2do. ruido
P
a
u
s
a
l
a
r
g
a
P
a
u
s
a
c
o
r
t
a
1er. ruido 2do. ruido
tum ta
P
a
u
s
a
c
o
r
t
a
P
a
u
s
a
l
a
r
g
a
1er. ruido 2do. ruido
tum ta
P
a
u
s
a
c
o
r
t
a
P
a
u
s
a
l
a
r
g
a
118
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Despejandolafrmula[1] podemossaber hastael vo-
lumensistlicodel ventrculoizquierdo, yconlafrmu-
la[2] podemosencontrar hastael valor delaresistencia
perifricaenunpacientedado.
Por todoloanterior, labsquedaclnicadelosvalores
del gastocardiacogualasinvestigacioneshemodinmicas
msactualizadas.
Aosatrs, losvaloresdelapresinvenosacentral
(PVC) seconsideraronbsicosparadecidir laconduc-
tateraputicafrenteaunpacienteenshockoeninsu-
ficienciacardiaca. El catter deSwan-Ganghapermi-
tido medir las presiones pulmonares encuay sehan
desarrolladotresmtodosparalaobtencindirectadel
gastocardiacoenunmomentodado, osea, el valor de
laeficaciadel corazncomobomba:
1. Mtodo directo deFick. Basado enel clculo deque
decada100mL desangrequeatraviesanlospulmo-
nes, captan4mL deoxgeno.
Estemtodoseutilizaencentrosmuy especializa-
dos; resulta arduamente laborioso y no siempre
exacto.
2. Mtodo de dilucin del indicador. Mide el gasto
cardiaco medianteun colorantequesecombinacon
las protenas del plasma y, por tanto, no pasa de la
sangrealostejidos. Unadosisdel coloranteseinyecta
enunavenaperifrica, ysegundosdespus, sedetecta
y mide la concentracin del mismo en una arteria
perifrica. Lacuantificacineslaboriosa, noobstante
esmuyusadaenFarmacologaExperimental median-
teel empleo deunequipo electrnico quedetermina
laconcentracindel colorante, por ejemplo, enlaore-
jadel conejo.
3. Mtodoisotpico. Es unmtodomuy exacto. Sein-
yectaunadosis deistopo radiactivo enunavenay
secuantificadespusenunaarteria; estosvaloresse
llevanaunacalculadoraque, mediantefrmula, de-
terminaenpocos segundos el gasto cardiaco. Toda-
vaestemtodocarecedelasencillez queharaper-
fectosuempleoenlacabeceradel pacientegrave. El
promediodel gastocardiacoenel hombre, bajocon-
dicionesbasales, esde3,2L/ m
2
desuperficiecorpo-
ral enunminuto. Estacifrasermsexactasi larela-
cionamos al peso corporal; aproximadamentees de
76mL/kgdepeso. Unindividuodetipomediotiene
ungastocardiacode5,6L/ min, conunafrecuencia
aproximadade66pulsacionespor minuto, yunades-
cargasistlicade84mL.
El gasto cardiaco sereducecuando el sujeto estde
pie; seincrementapor laingestindelquidosyalimen-
tos. El ejerciciofsicoaumentatambinlavelocidaddel
pulso y ladescargasistlica, siendo esto posiblepor el
granaumentodel retornovenoso.
VOLUMENSANGUNEO. TIEMPODECIRCULACIN
El volumensanguneodelosmamferospuededeter-
minarse, demaneraaproximada, sobrelabasedeunpor-
centajedel pesodel cuerpo. Enindividuossanos, el vo-
lumen plasmtico constituyeun 5 %del peso corporal
cuandoel hematcritodaunvalor paralasangrevenosa
entre40y50%.
El tiempodecirculacinpuedemedirsedesdeunavena
perifrica a una arteria perifrica, o desde una vena al
pulmn, odeesteltimoaunaarteria.
El promediodetiempodebrazoalenguaesde14s,
el debrazoapulmnesde7syel depulmnamejilla,
de6s.
El flujosanguneosehadeterminadoenvariosrganos
con el siguiente resultado: riones, 1,3 L/min; cerebro,
0,8L/min;extremidades,1,8L/min;hgado,1,3-1,5L/min.
RITMOCARDIACO
Lavelocidaddel coraznvaraconsutamaoypeso.
Estaley general esverdaderanosolamenteenlosseres
humanosadiferentesedadesytamaossinotambinen
losanimalesdedistintasespecies.
Lavelocidadcardiacadisminuyeregularmenteconel
aumento depeso del corazn, siguiendo el crecimiento
del rganodesdeniohastalamadurez. Laduracinde
lasstoleventricular y ladel intervaloP-R aumentanal
mismotiempo.
El promediodel pulsodel individuosanoestdentro
de61y64pulsacionespor minuto, si setomaencondi-
cionesbasales.
El promediopuedevariar entre50-100conunavelo-
cidadbajaparaindividuosentrenados, oconunaeleva-
cinparaaquellosconunaexcitabilidaddisminuidadel
nervio vago y un aumento del gasto metablico. Las
mujerestienen7u8pulsacionespor minutomsquelos
hombres.
PRESINENLASCAVIDADESDELCORAZN
Lapresinenlaaurculaderechaesmayor quelapre-
sinintratorcica, peromuycercanaalapresinatmos-
frica. Sehaencontradoqueenunindividuoendecbito
yenreposo, lapresindelaaurculaderechavaraentre
0ymsde8mmHg. Lapresindelaaurculaizquierda
es ligeramente mayor. El ventrculo derecho tiene una
presinsistlicadems de20ams de25mmHg. El
ventrculoizquierdolatienede110-150mmHg. Enam-
bos ventrculos lapresin diastlicaes de0mmHg, o
cuandomsalcanza5mmHg.
Lainspiracinprofundaafectamarcadamentelapre-
sin de la cavidad cardiaca derecha. La presin de la
aurculaderechapuedecaeramenosde0mmHg, mien-
tras quelapresinventricular derechavaraentrems
de20ymenosde6mmHg. Por el contrariolatospro-
119
CAPTULO10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
duceunaumentodelapresinauricular derecha, hasta
60mmHgydelapresinventricular derechahastams
de80mmHg.
Ladebilidady delgadez delasparedesdelaaurcula
derechaysudistensibilidad, permitenqueel volumende
lleno de esta cavidad sea aproximadamente dos veces
mayor queel delaaurculaizquierda.
Debidoaquelacontraccinventricular duraunape-
queafraccindel ciclototal (aproximadamenteunad-
cimapartedeunsegundo), laaurculasemantienedila-
tadadurantelamayoradeladistoleventricularydurante
lasstoleventricular, actuandocomounreservoriopara
lasangrequellegaal corazn. Latraccinprovocadapor
el msculoventricularsobrelauninauriculoventricular,
dilatalaaurculayproduceunaespeciedesuccinsobre
lasvenasdurantelasstoleventricular.
El apndice auricular parece tener una funcin
propulsivamuyligera, ysirvecomoespaciocomplemen-
tarioquellenalosnichosdelabasedel corazndurante
lasstoleventricular.
En condiciones distintas alas normales, como en el
caso deunritmo acelerado, las distoles seacortanex-
traordinariamente. Entalescasoslacontraccinauricu-
lar incluye casi toda la distole y adquiere una mayor
importancia.
CONTROLNERVIOSOYQUMICODELAACTIVIDAD
CARDIACA
Las fibras nerviosas eferentes quellegan al corazn
dependendel nerviovagoy delos ganglios simpticos.
Lasfibrasvagalesterminanenunganglioquesesitaen
la pared de la aurcula. Desde aqu las fibras posgan-
glionaresllevanlosimpulsoshaciael ndulosinoauricular
yal nduloauriculoventricular, al msculoauricular yal
hazdeHis. El vagoderechoemitegrannmerodefibras
al ndulo sinoauricular; el vago izquierdo, al ndulo
auriculoventricular.
Las fibras preganglionares del sistemasimptico sa-
lendelaseccintorcicadelamdulaespinal y termi-
nanentres ganglios cervicales, y enlos primeros cinco
gangliosdorsales, sinembargo, solamentefibrasposgan-
glionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos
provocanefectosaceleradoressobreel corazn.
Comolafibrasimpticasoloalcanzaal miocardioauricu-
lar, lafuncinventricular nosemodificapor el simptico,
sinosolamenteatravsdel sistemadeconduccin.
El nerviovagotieneunaaccinpredominantey per-
sistentesobreel corazn, comosedemuestrapor laace-
leracindel latidocardiacoquesiguealaeliminacinde
todaslasfibrasnerviosasautonmicas. Disminuyeel rit-
mocardiacopor accinsobreel marcapasodel corazn,
produciendounadepresindel automatismo. Debilitala
contraccinauricular, deprimelacontractilidadyacorta
el perodorefractariodelaaurcula, aumentandolaexci-
tabilidad. Laamplitud y laduracin delacorrientede
accinobtenidadel msculoauricular, sereduceacelera-
damentepor laestimulacindel vago.
El nerviovagodisminuyelavelocidaddetrasmisinde
losimpulsosatravsdel sistemadeconduccin,deprimien-
dolaconductibilidad. Losventrculosseafectanindirecta-
mentepor el aumentodelaextensindeladistole, loque
incrementalafasedellenoydalugaraunintervalomayor,
duranteel cual puedenocurrir contracciones prematuras.
Noobstantehayalgunaevidenciadequeel vagoejerceuna
influenciadirectasobrelosventrculos.
Larespuestaalaestimulacinvagal varaconel ritmo
existenteenlaaurcula; si el ritmo es rpido, normal o
lento, el vagolohacemslentotodava. Por el contrario,
si laaurculasecontraemuyrpidamente, 400omsla-
tidos por segundo, laestimulacin vagal incrementala
velocidaddedescargaycausafibrilacinauricular.
E1coraznnormal puededetenersetemporalmentepor
excesodeestimulacinvagal. Sinembargo, esteparono
es permanente, dado quelas contracciones automticas
ventricularescomienzanrpidamenteaproducirse.
Laestimulacindel vagoderechopuedecausardeten-
cin temporal de todo el corazn por accin sobre el
marcapaso(parocardiaco). Laestimulacindel vagoiz-
quierdo puede causar paro temporal de los ventrculos
por bloqueo delos estmulos en el sistemadeconduc-
cin(accinsobreel nduloauriculoventricular, ysobre
el haz deHis).
Laaccindelosaceleradores(fibrassimpticas) es
menosmarcada. Laestimulacindeestosnervioscau-
saaumentoenlafrecuenciacardiaca(estimulacindel
automatismo) y un aumento de la fuerza de contrac-
cin de ambas aurculas y ventrculos (estimulacin
de la contractilidad). La eficiencia del msculo car-
diaco aumentaprobablementeatravs deunadismi-
nucindel pH.
Tantolaaccindel nerviovagocardiacocomoladel
nerviosimpticoseproducenporlaliberacindesustan-
ciasqumicas.
Estuniversalmenteaceptado, quetodos los nervios
autonmicos y esquelticos actan por laliberacin de
sustanciasqumicas.
El vagocardiacoactaporlaliberacindeacetilcolina,
el simptico por unasustanciasimilar alaepinefrinao
adrenalina. Laacetilcolina, queactamodificandolacon-
ducta elctrica dela membrana celular es rpidamente
inactivadapor unacolinesterasapresenteenlasangre, y
por lo tanto, su accin selimitaal sitio deproduccin.
Por el contrario, lasimpatinasedifundeatravs dela
corrientesanguneayesllevadaatodaspartesdel orga-
nismo, dondeprovocaefectosprolongadosquesesuman
alosdelaepinefrina.