PROTOCOLO DE INTERVENCIN EN VISITAS DOMICILIARIAS

OBJETIVO.

Acercar la atencin educacin sanitaria a aquellos pacientes que por causas psico-fsico-sociales
tengan serias dificultades para acudir al Centro de Salud.

CRITERIOS DE INCLUSION.

1.- Fsicos:- Patologa crnica o aguda invalidante.
- Enfermos terminales.
- Posthospitalizados.
- ACV.

2.- Psquicos: - Pacientes psiquitricos hostiles.
- Pacientes con lesiones deformantes

3.- Sociales: - Ancianos con limitaciones fsicas o seniles que viven Solos.
- Valoracin y seguimiento de la situacin socio - familiar de personas de
riesgo.
- Pacientes que por sus caractersticas psquicas, educacionales, o
culturales les lleven a negarse a acudir a los servicios sanitarios, a pesar
de necesitarles.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

- Cuando cesen las circunstancias que motivaron su inclusin.
- Cuando rechace expresamente la atencin ofrecida.
- Si se comprueba que la inclusin se basa exclusivamente en criterios de
complacencia ( por parte del usuario, o del personal sanitario).

CAPTACION

Mediante valoracin a domicilio: por peticin de la familia, por informe de alta hospitalaria, por
peticin de medicamentos para paciente que no conocemos, por informacin de agentes
colaboradores (monitores, representantes vecinales o de asociaciones, autoridades, trabajadores
sociales, etc.)

ACTIVIDADES

1.- Educativas: - Educacin para la salud dirigida a paciente y familiares.
- Informacin sobre su patologa y limitaciones.
- Adiestramiento en el manejo de cambios posturales, higiene, alimentacin,
cuidado de sondas, curas de apoyo cutneas, etc.
- Instrucciones sobre los tratamientos.
- Modificacin de factores de riesgo y cambio de hbitos nocivos.
- Informacin de las seales de alerta, para solicitar ayuda del personal sanitario.
2.- Preventivas:
- Detectar factores de riesgo para evitar la aparicin de nuevas patologas
o complicaciones somticas, psquicas y sociales.
- Profilaxis vacunales.
3.- Asistenciales:
- Valoracin del estado de salud del paciente y su entorno: diagnstico y
tratamiento,
- Seguimiento y control de la enfermedad y de sus cormplicaciones.
- Control y aplicacin de tratamientos, sondas, drenajes, etc.
- Apoyo psicosocial al paciente y familiares.

4.- Rehabilitacin de las secuelas producidas.









CRONOGRAMA DE VISITAS

Una vez captado, acudir al domicilio el personal que se considere mas oportuno segn el motivo
de la demanda, que valorar al paciente, la posibilidad de derivacin y la frecuencia de las visitas
que depender de:
- Naturaleza de ]a patologa,
- Entorno del paciente,
- Posibilidad de complicaciones.
- Colaboracin en el plan de cuidados.
- De la demanda del paciente o familiares.

Teniendo en cuenta que:
- El marco de la frecuencia de visita estar entre diaria y bimensual,
- El paciente en atencin domiciliaria, que al mismo tiempo este incluido en otro
protocolo de patologa de riesgo, la frecuencia de las visitas la marcar este protocolo.
- El seguimiento podr hacerse mediante visita fsica o contacto telefnico, segn las
circunstancias,
- En todo caso, el criterio ser individualizado y flexible.


CRITERIOS DE DERIVACIN

Las derivaciones a otros miembros del equipo ser a demanda del profesional que hace la visita y
cuando este lo estime oportuno. A otros profesionales, por los canales ya establecidos.

SISTEMAS DE REGISTRO

- Hoja especifica de valoracin integral del paciente, diagnostico, tratamiento, plan
de cuidados y cronograma de seguimiento.
- Fichero especifico del usuario en atencin domiciliaria.
- Historia clnica: Cuidados realizados, cambios desde la ltima visita, resulta dos y
situacin familiar.

La informacin ser: escueta, bsica y legible.

DISTRIBUCION DE RESPONSABILIDADES.

Dado que este protocolo es de atencin y seguimiento integral, debe de haber una buena
coordinacin entre todos los estamentos del personal de Atencin Primaria para llevarlo a cabo.
Funciones especficas:

1.- Mdico: Diagnstico y pauta teraputica.
2.- Enfermera: - Plan de cuidados de enfermera y su seguimiento
- Tcnicas especficas: curas, sondajes, inyectables, etc.
- Cumplimiento en el llenado de la historia personal, familiar y socio-
ambiental.

3.- Trabajador social. - Valoracin social
- Ayudar y orientar en gestiones sobre recursos

Es responsabilidad de todos el establecer objetivos y la educacin para la salud.



CRITERIOS DE EVALUACIN.

1.- Cuantitativos- Nmero de pacientes incluidos en Atencin domiciliaria.
2.- Cualitativos: Hoja de protocolo con: motivo de inclusin en el programa, diagnstico
clnico social, pauta teraputica y plan de cuidados de enfermera.