Declaracin Mensual de Retenciones en la Fuente

350
Privada
1. ao 2 0 1 3 3. Periodo
4. Nmero de formularo
Colombia
Un compromiso que no podemos evadir
1 Lea Cuidadosamente las instrucciones 5 6
5. Nmero de Identifcacin Tributaria N6. !"
#. Primer a$ellido %. &e'undo a$ellido (. Primer nombre 10. )tro* nombre*
11. +a,-n *ocial
24. &i e* 'ran contribu.ente mar/ue 0 1
&i e* una correcci-n 25.2-d 26. No. 3ormulario anterior
Retenciones practicadas a ttulo de renta y Complementarios Retenciones practicadas a ttulo de ventas (I.V.A.)
&alario* . dem4* $a'o* laborale* 2# 5 re*$on*able* del r6'imen comn 45
!i7idendo* . $artici$acione* 2% 46
+endimiento* fnanciero* 2( 4#
8otera*9 rfa*9 a$ue*ta* . *imilare* 30 Total retenciones del I.V.A (sumen casillas del 45 48
:onorario* 31 etenciones practicadas a t!tulo de timbre "acional
2omi*ione* 32 5 la tarifa 'eneral 4(
&er7icio* 33 )tra* tarifa* 50
34 Total retenciones timbre nacional (sumen casillas 5#
2om$ra* 35
T
o
t
a
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52
5rrendamiento* ;ueble* e inmueble*< 36 ;4*= &ancione* 53
3# 54
+etenci-n *obre in're*o* de tar>eta* d6bito . cr6dito 3%
P
a
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Valor pa$o sanciones 55
)tra* retencione* 3( Valor pa$o intereses de mora 56
A
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"enta* 40 Valor pa$o retenci&n renta 5#
&er7icio* 41 Valor pa$o retencion I.V.A. 58
+endimiento* fnanciero* 42 Valor pa$o retenci&n de timbre nacional 5(
)tro* conce$to* 43
44
'
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$
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s
60. Nmero de Identifcaci-n Tributaria NIT< 61. !" 63. 5$ellido* . nombre* de /uien frma como re$re*entante del declarante
% (). Primer Apellido (*. 'e$undo Apellido (4. Primer "ombre (5. 'e$undo nombre
66. Nmero de Identifcaci-n Tributaria NI 6#. !" 63. 5$ellido* . nombre* del 2ontador o +e7i*or 3i*cal
% (8. Primer Apellido (+. 'e$undo Apellido ,-. Primer "ombre ,#. 'e$undo nombre
(%1. 2-di'o +e$re*entaci-n +8-. Pa$o Total
3ec?a @fecti7a de la tran*acci-n< &ume ca*illa* 55 a 5(< . ///
3irma del declarante o de /uien lo re$re*enta
((6. @*$acio $ara el 5utoad?e*i7o de la entidad recaudadora
(%2. 2-di'o 2ontador o +e7i*or 3i*cal
3irma +e7i*or 3i*cal o 2ontador ((4. 2on &al
(%3. No. Tar>eta Profe*ional
0
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12. 2od !ireccion
*eccional
Por com$ra* .Ao *er7icio* a re*$on*able* del
B.r6'imen *im$lifcado
Practicada* $or *er7icio* a no re*idente* o no
B..domiciliado*
Pa'o* al e1terior renta Pa'o* o abono en cuenta a re*idente* o
domiciliado* B..en el e1terior<
Total retencione* &ume ca*illa* 44 C 4% C
51<
@na>enaci-n de acti7o* f>o* de $er*ona* naturale* ante
notario* . B.autoridade* de tr4n*ito
Total retenciones m1s sanciones ('ume
casillas 5) 2 5*3
Total retenciones a t!tulo de renta 4 complementarios
('ume casillas ), a 4*3
++,. 5spacio e6clusivo para el sello
de la entidad recaudadora
2olo/ue el timbre de la mD/uina
re'i*tradora al dor*o de e*te formulario