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Alberto Guerrero., MD
Magister Administracin en Salud
Magister Estudios Polticos
ESPECIALIZACION
GERENCIA Y AUDITORIA EN LA CALIDAD EN SALUD

Modulo
Auditoria de Cuentas Medicas
! Es un conjunto de actividades practicadas de
manera sistemtica, continua y selectiva
sobre los documentos de cobro que los
prestadores de servicios de salud generan como
expresin de los valores que las entidades de
aseguramiento les adeudan por concepto de la
atencin que brindada a la poblacin usuaria.
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NORMATIVIDAD
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Aplicacin de Auditoria
Entidad de Aseguramiento / Compaa de Seguros
Institucin Prestadora de Servicios
Externo
Escenarios
Rgimen Contributivo
Rgimen Subsidiado
Enfermedades de Alto Costo
Riesgos Laborales
Accidentes de transito
Planes Complementarios
Poblacin Pobre y Vulnerable

DEFINICIONES
Comprobacin de derechos
Factura o Cuenta de Cobro
Detalle de cargos
Autorizacion
Epicrisis
Soportes de prestaciones
Glosa - Objecion
Devolucion
RIPS
Respuesta de glosas
No POS
Conciliacion

ASPECTOS A CONSIDERAR
Red de servicios
habilitacin
Modelo de atencin
Actividades, intervenciones, procedimientos
Sistema de referencia y contrarreferencia
Acuerdo de las partes




ASPECTOS A CONSIDERAR




Capitacin
Evento
Paquetes (integrales, GRD)
Mixto

PROCESO
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PROCESO
1. Recepcin de cuentas

! Centralizado o descentralizado
! Periodos / horarios establecidos
! Sellado o marcado
! Verificacin de cantidades (manual / cdigo de barras)
! Validacin preliminar
! Preseleccin
! Armado por unidad de procesamiento

PROCESO
2. Radicacin en aplicativos:

"


Radicacin en aplicativos
! Ingresar variables principales
! Identificacin del usuario
! Identificacin del prestador
! Numero de afiliacin / pliza
! Fechas
























Radicacin en aplicativos
! Contar con aplicativos independientes
! Comunicacin por medios tecnolgicos
! Validaciones administrativas / financieras
! Procesos de validacin internos
























PROCESO
3. Digitacin o Digitalizacin de cuentas

Digitacin o digitalizacin
Digitacin:
# Registro de la informacin (+)
# Detalle vs glosa
# Costo
# Calidad
# Manejo documental
Digitacin o digitalizacin
Digitalizacin de imgenes:
# No papel
# Existe la tecnologa
# El OCR Optical Character Recognition
# Marco legal o tecnico
# ISO 19005:2005 para documentos el conocido como PDF/ A (For long-
term Archival).
# ISO 27001, establece un sistema de gestin de la seguridad de la
informacin
Digitacin / Digitalizacin
# Manejo de archivos
# Capacidad fsica menor
# Oportunidad de acceso
# Condiciones de archivo
# Costos directos e indirectos
# Relacin costo beneficio

PROCESO
4. Revisin de cuentas por analistas
Revisin de cuentas por analistas
Datos generales de la factura:
Identificacin del prestador
NIT
Nmero
Fecha de la factura
Valor totales
Valores a descuentos, copagos, cuotas moderadoras
Identificacin del usuario:
Nombres, apellidos
Tipo y nmero de documento de identificacin
Datos sociodemograficos
Revisin de cuentas por analistas
Caractersticas de los servicios de salud cobrados:
Fecha de la atencin
Plan de beneficios de los que hacen parte,
Codificacin
Tarifas aplicadas
Validacin de los servicios cobrados ante los soportes anexos:
Cobertura por el plan de beneficios
Registro efectivo del servicio cobrado
Presentacin del soporte documental exigido por las normas o los
acuerdos contractuales

PROCESO
5. Auditora mdica de las cuentas

Pertinencia
Medicina basada en evidencia, nivel de atencion, etc
Racionalidad
Dosis de medicamentos, etc
Seguridad

Oportunidad
Interconsultas, ayudas dx, antibioticos, etc
Eventos adversos
Identificacion vs negociacion


Auditora mdica de las cuentas























TABLA DE GLOSAS
Codigo Concepto General
1 Facturacin
2 Tarifas
3 Soportes
4 Autorizacin
5 Cobertura
6 Pertinencia
8 Devoluciones
9 Respuestas a glosas o
devoluciones
R 3047 de ANEXO TECNICO N 6 MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS

TABLA DE GLOSAS

PROCESO
6. Generacin de reportes de auditora (certificaciones de
pago o glosas)

claro que permita identificar:
usuario
factura o documento
servicios
valores individuales

PROCESO

PROCESO
7. Control de calidad

Por etapa (integral)
Por muestreo
Codificar errores
Registro del control
Retroalimentacin


PROCESO
8. Devolucin de cuentas auditadas al cliente

Acordar mecanismo (fsico electrnico)
Relacin de entrega detallada
Entrega certificada
Registro de fechas
Indicar proceso de respuesta


9. Respuesta - Cierre
Aceptada
Soportada
No cumpliendo

Proceso de Conciliacin
Cerrar diferencias




Glosa definitiva

PROCESO
Atrasado
Borracho
Perfume
barato
RECURSOS PARA EL PROCESO
Escoja la
herramienta mas
adecuada para cada
situacin

RECURSO
! Humano:
! Auxiliares administrativos
! Auxiliares operativos
! Digitadores
! Analistas de Cuentas Medicas / Jurdicos
! Auditores profesionales de Salud / Jurdicos

RECURSO
! Tecnologico
! Apl i cat i vos
moviles







! Modelo presencial:
! Unificar captura de informacin
! Mejorar la calidad
! Oportunidad
! Soporte para toma decisiones:
! Autorizaciones
! Auditoria de cuentas medicas
Aplicativos moviles

















Interaccin y permitan conceptos de auditor
Aplicativos moviles
Metodologas de enfoque
Auditoria con enfoque de riesgo
" Por entidad o prestador
" Planes de salud
" Servicios prestados / facturados
" Por diagnostico
" Por Monto $$
Aplicativos especficos
Asignacin de perfiles individuales
o Procesos automticos
o Asignacin de auditores por:
o Grado de complejidad
o Experiencia
o Conflicto de intereses
Aplicativos
Asignacin de cargas de trabajo
Calculo del Recurso Humano
Valor de cuentas
Numero de tems
Das de estancias

Distribucin de labores para cada proceso





Aplicativos
Control de produccin
! Medicin de tiempos de procesamiento por:
Tipo de atencin
Valor
Diagnostico
Entidad
Aplicativos
Validaciones tcnicas automticas
! Aspectos contractuales
! Plan de beneficios
! Tarifas
! Cobro de copagos
! Prediccin de recursos
Aplicativos
Modelo operacional dinmico
Amigable visualmente y funcional
Permita glosar varios items de un solo paso
(viceversa)
Ingreso a mdulos previos por ordenamiento
jerrquico
control de acceso por perfil
El uso de
soluciones
tecnolgicas es
inevitable...
MODULO DE INFORMACION
Modulo de Irformacin