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Acta Mdica Peruana
versin On-line ISSN 1728-5917
Acta md. peruana vol.31 no.2 Lima abr. 2014

ARTCULO DE REVISIN


Urticaria y angioedema: una visin general

Urticaria and angioedema: an overview


scar W. Tincopa-Wong1

1 Mdico dermatlogo, Dermatologa y Dermatologa Peditrica, Centro de Salud La Unin,
Minsa. Trujillo, Per. Miembro titular de la Sociedad Peruana de Dermatologa.


La urticaria, llamada tambin ronchas o erupcin de ortiga y el angioedema, conocido adems
como urticaria gigante o enfermedad de Quincke, son reacciones vasculares de la piel
caracterizada por ronchas evanescentes de variado tamao y de vida corta, eritematosas (Figura
1), pruriginosas y, generalmente, sin manifestaciones sistmicas, salvo ocasionalmente pueden
progresar a anafilaxis, aunque la urticaria a menudo es un rasgo en las reacciones anafilcticas y
anafilactoides. Es necesario enfatizar que en la actualidad no se considera a la urticaria como un
dao independiente del angioedema, sino, ambos procesos suelen constituir uno solo.





La urticaria tiene una rica historia documentada en la medicina que datan desde el siglo IV antes
de cristo, Hipcrates, quien observ la similitud entre urticaria y las lesiones originadas por el
contacto con la ortiga, as tambin con la picadura de insectos, son a estas manifestaciones que las
denomina cnidosis y en el sigloX a.C. fue llamado feng yin zheng en la China. Otros nombres por
los que fue conocido en la antigedad son uredo, essera, urticatio, urticaria escarlatina, mosbus
porcino, esta ltima fue una mala interpretacin de morbus porcellaneus que se refera al color
blanco de la zona central de la roncha. Probablemente, fue Cullen el primero en usar el nombre de
urticaria en 1769.

Epidemiologa

La urticaria y el angioedema son problemas dermatolgicos comunes, con una prevalencia
aproximada de 20%, aunque no suele poner en riesgo la vida, pero, puede alterar la calidad de
vida de quien lo padece en un grado comparable con los que sufren una triple enfermedad
coronaria.

En la literatura mdica, la frecuencia de urticaria/ angioedema vara desde menos de 1% hasta
cifras tan altas como 30% en la poblacin general, cifras que dependen de la edad y el mtodo del
muestreo. Es muy probable que el rango de presentacin se encuentre entre 1% y 5%. No se
describen datos sobre su frecuencia en determinados grupos raciales, pero, existen algunos
estimados en la literatura como el realizado en China, en la que se constat que era algo mayor
que en los estudios europeos, alcanz la cifra de 23% y su observacin es en cualquier edad,
ocupacin, sexo, localizacin geogrfica y estacin del ao.

Un estudio realizado en Reino Unido, en estudiantes de una universidad, encontr que 15% y
20% tuvieron alguna vez un episodio de urticaria/ angioedema, y solo 1% al 3% fueron referidos
a una clnica de dermatologa de un hospital. Otro estudio, realizado mediante una Encuesta de
Atencin Mdica Ambulatoria Nacional, en los aos 1990- 1997, en Estados Unidos, encontr
que 69% de las consultas las hicieron mujeres y demostraron una curva bimodal en la edad, con
picos a los 9 aos y entre los 30 y 40 aos. No hay que olvidar que, en general, la
urticaria/angioedema tiende a ser autolimitada con completa resolucin a las tres semanas en ms
de 90% de los casos.

Patognesis

El ms importante efector celular de las diferentes formas de urticaria/angioedema es el mastocito
cutneo, que para otros es el efector primario, debido a que, indudablemente, otros tipos celulares
tambin contribuyen.

Los mastocitos que se encuentran en la piel y en la submucosa intestinal contienen proteasas del
tipo triptasa y quimasa, mientras los situados en la mucosa intestinal, la pared alveolar y la
mucosa nasal solo contienen triptasa. A pesar de esta diferencia, ambos tipos de mastocitos
expresan afinidad por los FcRI (receptores para IgE de alta afinidad), con la capacidad de
participar en reacciones alrgicas dependientes de IgE. Los mastocitos en su interior poseen
grnulos que contienen mediadores vasoactivos, los que tienen como rgano blanco los vasos
sanguneos, en especial, sus paredes; estos grnulos deben ser liberados para que las sustancias
activas puedan actuar. La liberacin de los grnulos se produce cuando la IgE se une con el
FcRI sobre la superficie del mastocito y forman un complejo que desencadena la
desgranulacin. Adems de este mecanismo de desgranulacin, existe una variedad de estmulos
inmunolgicos y no inmunolgicos que la producen. Entre los inmunolgicos estn la unin con
el receptor FcRI de IgE por alrgenos, de anticuerpos anti-FcRI y de anti-IgE, y entre los no
inmunolgicos, los opioides, la anafilotoxina C5a, el factor de clulas madre y el neuropptido
sustancia P.

Todos estos estmulos inician pasos dependientes de energa y calcio que conducen al cmulo de
los grnulos para fusionarse con la membrana celular del mastocito y, posteriormente,
externalizar ese contenido que incluye mediadores (preformados y nuevos sintetizados) de la
inflamacin. Es necesario mencionar que la estimulacin del FcRI conduce a la sntesis y
secrecin de mediadores proinflamatorios.

El mediador ms importante es la histamina, otros son el FNT-a, las interleucinas (IL) 3, 4, 5, 6, 8
y 13, el factor de estimulacin de las colonias macrfagogranulocito (GM-CSF). Los nuevos
mediadores sintetizados, que incluye a la prostaglandina PGD2 y los leucotrienos (LT) C4, D4 y
E4 (sustancias de liberacin lenta de la anafilaxis), se generan a partir del cido araquidnico,
derivado de los fosfolpidos de la membrana celular.

El FNT-, la IL-8 y la histamina regulan la expresin de las molculas de adhesin sobre las
clulas endoteliales y estimulan la migracin de clulas inflamatorias desde la sangre hasta la
roncha. La IL-4 promueve una mayor produccin de IgE, que origina una retroalimentacin
positiva.

En la patognesis de la urticaria, tambin son de importancia factores humorales en la sangre de
los pacientes con urticaria, los que han sido reconocidos cada vez con mayor frecuencia en la
ltimas dos dcadas. En anlisis in vitro, se evidenci que en el suero de 30% a 50% de pacientes
con urticaria crnica hay autoanticuerpos IgG funcionales que liberan histamina de los mastocitos
y basfilos. Estos autoanticuerpos se unen a la subunidad del FcRI extracelular, que reconocen
el dominio 2 y compiten con la IgE por el sitio de unin, mientras que los autoanticuerpos no
competitivos reconocen el dominio 1, con capacidad de unirse al receptor en presencia de IgE.
La unin de los autoanticuerpos al mastocito puede tambin iniciar la activacin del
complemento, con la consecuente generacin de anafilotoxina C5a, la que aumenta o facilita la
desgranulacin.

Es importante sealar sobre la desgranulacin del mastocito en la urticaria, que pueden existir
otros factores especficos an no esclarecidos, pero no la IgG, que la causen directamente, y que
no hay certidumbre que sean las citocinas actualmente reconocidas las que la causen.

Fisiopatologa

La urticaria es el resultado de la liberacin de histamina, bradicinina, leucotrieno 4,
prostaglandina D2 y otras sustancias vasoactivas derivadas de los mastocitos y basfilos de la
dermis. Estas sustancias originan extravasacin del fluido plasmtico hacia la dermis, lo que
genera un edema que suele ser transitorio, y que constituye la lesin tipo roncha de la urticaria. El
intenso prurito de la urticaria tambin es producido por la liberacin de la histamina hacia la
dermis.

La histamina se une a dos receptores situados sobre la membrana del mastocito, denominados
receptores H1 y H2, que estn presentes sobre muchos tipos de clulas. La activacin por la
histamina del receptor H1 sobre el msculo liso y el endotelio del vaso sanguneo produce un
aumento de la permeabilidad capilar, mientras que la activacin del receptor H2 conduce a la
vasodilatacin arteriolar y venular. El proceso expuesto es originado por varios mecanismos.

Reaccin de hipersensibilidad tipo I, mediada por anticuerpo IgE y antgeno que forman un
complejo que se une al receptor Fc en la superficie del mastocito y de los basfilos, lo que origina
la desgranulacin de estas clulas, con liberacin de histamina.

Reaccin de hipersensibilidad de tipo II, mediada por clulas T citotxicas, que causa depsito de
inmunoglobulinas, complemento y fibrina alrededor de los vasos sanguneos, lo que conduce a
una urticaria vascultica.

Reaccin de hipersensibilidad tipo III, caracterizada por complejos inmunes que se las asocia con
enfermedades autoinmunes que causan urticaria (lupus eritematosa sistmica).

Las urticarias en las que est involucrado el complemento incluyen las causadas por infecciones
bacterianas o virales, la enfermedad del suero y las reacciones transfusionales; as como las
generadas por ciertas drogas como los opioides, vecuronio, succinilcolina, vancomicina y agentes
de radiocontraste, que causan urticaria porque desgranulan al mastocito directamente por un
mecanismo no mediado por IgE. Algo similar se constata en la urticaria desencadenada por
medicamentos como los AINE, en la que puede intervenir la IgE o se produce una desgranulacin
directa.

Las urticarias fsicas son desencadenadas por un estmulo fsico. En muchas de las urticarias
crnicas no se encuentra causa alguna, son las denominadas urticarias idiopticas, a pesar de que
muchas de ellas son urticarias crnicas autoinmunes, lo que que se constata por pruebas cutneas
positivas a suero autlogo (ASST). Cabe mencionar que la ASST no es especfica para
autoanticuerpos contra antgenos especficos o que sea diagnstico de una enfermedad especfica.

Clnica

La urticaria consiste de ronchas recurrentes, usualmente pruriginosas, circunscritas, elevadas,
eritematosas, a menudo con el centro plido, reas evanescentes de edema que involucran la
porcin superficial de la dermis. Cuando el proceso edematoso se extiende en profundidad hacia
la dermis profunda y el celular subcutneo, es conocido como angioedema (Figura 2).





Las ronchas varan en tamao, de unos pocos milmetros a varios centmetros en su dimetro, y
pueden localizarse en cualquier lugar del cuerpo (Figuras 3 y 4); su evolucin no es mayor a las
24 horas.








El prurito suele ser ms intenso por las noches, es el nico prurito que se alivia con la frotacin
antes que con el rascado franco y, las secuelas son equimosis mucho ms que excoriaciones.

El angioedema tambin puede ocurrir en cualquier localizacin del cuerpo humano, aunque,
generalmente, afecta la cara (labios, las mejillas, las reas periorbitales, la lengua), la faringe, la
laringe o parte de alguna extremidad. Se presenta individualmente o junto con las ronchas, se
acompaa de dolor, mas no de prurito y puede durar algunos das antes de su resolucin.

Clasificacin

Es til clasificar la urticaria por sus rasgos clnicos antes que por su etiologa, la que suele ser con
frecuencia desconocida al momento de la primera consulta. La mayora de las urticarias son
espontneas y pueden ser consideradas ordinarias sin tener en cuenta su causa y duracin. Es
posible reconocer las variedades de urticaria por la forma de presentacin, pruebas y biopsias de
piel (Tabla 1). Adems, en este grupo es posible identificar los factores agravantes como el calor,
la presin que ejerce la ropa que parece fomentar las lesiones de la urticaria. Pueden ser agudas,
episdicas o intermitentes y crnicas. La urticaria en los nios es similar a la de los adultos.





Para otros, las clasificaciones clnica y etiolgica seran complementarias ms que excluyentes,
como en el caso de la urticaria ordinaria crnica (UOC), cuando el origen es desconocido, o
cuando existe la evidencia de liberacin de autoanticuerpos que liberan histamina, el paciente
tiene una urticaria autoinmune crnica (UAC), pero si no hay evidencia de autoanticuerpos
funcionales, es una urticaria idioptica crnica (UIC).

Urticarias ordinarias

Urticaria aguda (Figura 5)





Se presentan con ronchas de aparicin regular, durante un perodo de tiempo no mayor de seis
semanas. Las lesiones tpicamente se resuelven dentro de las 24 horas. Es mucho ms frecuente
en la poblacin peditrica, a menudo asociada a atopia. Todas las urticarias

Al inicio, todas las urticarias son agudas. Entre 20 % y 30 % de estas progresan hacia la urticaria
crnica o a la urticaria recurrente o episdica. La urticaria aguda es idioptica en 50 %, debida a
infecciones del tracto respiratorio en 40%, a medicamentos en 9 % y a alimentos en 1 %.

Cuando es desencadenada por medicamentos, picadura de insectos, contacto con agentes
externos, o parsitos, a menudo es dependiente de la IgE. Los opioides, los relajantes musculares,
los medios de radiocontraste y la vancomicina a menudo desencadenan una urticaria va
desgranulacin directa del mastocito con la consecuente liberacin de mediadores
proinflamatorios. Los antiinflamatorios no esteroideos y el cido acetilsaliclico la causan a travs
de la cascada del cido araquidnico. Puede ser observada en la enfermedad del suero, las
reacciones transfusionales y en las infecciones bacterianas o virales, casos en los que interviene el
complemento.

Urticaria crnica

Definida como el desarrollo de ronchas de ocurrencia diaria por ms de seis semanas, cuyas
lesiones individuales finalizan entre las 4 y las 36 horas, y que pueden afectar la calidad de la
vida. Se estima que en la urticaria crnica, 35% son urticarias fsicas; 5%, vasculticas; un mnimo
porcentaje, idiopticas muchas de estas pueden tener una causa autoinmune que an no ha sido
determinada al diagnstico; el resto (60%) es referido solo como UOC. En general, la urticaria
crnica es ms prevalente en adultos y en el sexo femenino (razn mujeres/hombres: 2/1).

Urticaria episdica o intermitente

Cuando la urticaria no es continua o diaria, por lo que hay das sin presencia de ronchas.

Urticarias fsicas

Son urticarias precipitadas por uno o ms estmulos fsicos, los que pueden ser mecnicos,
trmicos u otros. Para algunos, la urticaria colinrgica es primariamente inducida por el sudor
ms que por el calor.

Las lesiones suelen ser tpicamente localizadas en el rea estimulada, ocurren en minutos despus
de la provocacin y se resuelven frecuentemente dentro de las dos horas. Muy pocas urticarias
fsicas, como la urticaria por presin retardada y el dermografismo retardado, duran o persisten 24
horas o ms. As, cuando una roncha se resuelve en algo ms de una hora, debera considerarse
una urticaria fsica.

La urticaria fsica puede afectar la calidad de la vida considerablemente, como en la urticaria por
presin retardada y, aun, en la urticaria colinrgica.

A continuacin, se describe cada grupo.

Mecnicas

Dermografismo sintomtico

Es la forma ms frecuente de las urticarias mecnicas, no est asociado a enfermedad sistmica,
atopia, alergia a alimentos o a autoinmunidad. Debe ser diferenciado del demografismo simple,
que se observa en 5 % de la poblacin normal en respuesta al roce moderado de la piel con un
instrumento romo, y que puede ser referido como una respuesta fisiolgica exagerada.

La manifestacin clnica del dermografismo es la presencia de ronchas lineales subyacentes al
trauma o roce (Figuras 6 y 7). Afecta mucho ms a los adultos jvenes; ocurre en forma episdica
y por las noches. No afecta a las mucosas, aunque se ha reportado inflamacin vulvar despus de
una relacin sexual. Su evolucin es hacia la mejora, puede persistir hasta por 5 a 7 aos.








Urticaria por presin retardada

Se caracteriza por el desarrollo de edemas inflamatorios profundos en los lugares donde se ha
ejercido una presin sostenida mayor a 30 minutos hasta 12 horas. Se presentan prurito, dolor o
ambos, que persisten por varios das. Su localizacin habitual en la cintura, debajo de los
elsticos de la ropa interior; en las piernas, cuando se usan medias; en las palmas, despus de
trabajos manuales; en la planta de los pies, despus de caminar o trotar; incluso, en los genitales,
despus de una relacin sexual. Puede acompaarse de manifestaciones sistmicas como malestar
general, sntomas de resfro, y artralgias.

Su duracin promedio es de 6 a 9 aos. Muchos pacientes con urticaria por presin retardada
tienen urticaria crnica idioptica; 34 % de los pacientes con urticaria crnica ordinariase asocian
a una urticaria por presin retardada.

Angioedema vibratorio

Forma rara de urticaria, en la que cualquier estmulo vibratorio, como trotar, frotar vigorosamente
con una toalla o el uso de dispositivos vibratorios, induce la aparicin de ronchas localizadas y
eritema en minutos, las que se desvanecen en unos 30 minutos.

Puede ser adquirido o familiar. La forma adquirida es leve, se asocia a otras urticarias fsicas,
como el dermografismo simple. La forma familiar es heredada en forma dominante, y, con un
estmulo mucho ms intenso, inducira eritema generalizado y cefalea.

Trmica

Urticaria colinrgica

Es la segunda ms frecuente urticaria fsica. Se presenta con mltiples ronchas, no mayores de 2 a
3 mm de dimetro y rodeadas por un halo eritematoso. Aparecen dentro de los 15 minutos
despus del estmulo trmico, como el ejercicio fsico, los baos calientes o el sbito estrs
emocional, o de otros estmulos como las bebidas alcohlicas y las comidas picantes. Ocurre
frecuentemente en adultos jvenes con tendencia atpica y es muy raro en adultos mayores.
Afecta mayormente la mitad superior del cuerpo (Figura 8), pero puede involucrar cualquier
zona.





Urticaria por contacto al fro

Constituida por un grupo de condiciones en las que el signo es la roncha que aparece despus de
unos minutos de haberse abrigado postexposicin al fro. Se reconocen cuatro formas, la primaria,
la secundaria, la refleja y la familiar. Figura 9.





La forma primaria, tambin denominada idioptica, representa 95% de los casos de urticaria por
fro. Puede estar precedida por infecciones respiratorias, picaduras de artrpodos y,
recientemente, asociada con el VIH. Ocurre a cualquier edad, con predominio de los adultos
jvenes. Se presentan prurito y quemazn, y si se afectan grandes reas de la piel aparecen
sntomas sistmicos, como enrojecimiento, cefalea, sncope y dolor abdominal. Tiene una
duracin media de 6 a 9 aos, pero suele ser transitoria en las infecciones virales.

La forma secundaria es muy rara, debida a una crioglobulinemia o criofibrinogenemia, y se asocia
con otras manifestaciones como el fenmeno de Raynaud o la prpura. Las ronchas suelen ser
similares a las de la primaria. Deben descartarse algunas infecciones, como las hepatitis B y C y
la mononucleosis infecciosa, y enfermedades linfoproliferativas.

La forma refleja se caracteriza por la aparicin de ronchas ante el enfriamiento generalizado del
cuerpo. Los pacientes con esta urticaria ponen en riesgo su vida cuando se exponen a actividades
como el buceo en aguas fras.

La forma familiar es una rara condicin allica con el sndrome de Muckle-Wells. Caracterizada
por una mutacin en el exn 3 del gen CIAS1, en el cromosoma 1q44, encargado de la
codificacin de la protena criopirina. Se transmite por herencia dominante autosmica. La lesin,
una roncha que forma placas pruriginosas, que se aclaran a las 48 horas, desarrolla cuando la
temperatura corporal baja. Adems, se pueden presentar fiebre, cefalea y, en el hemograma,
leucocitosis. No responde a los antihistamnicos, sino a anakinra, un antagonista del receptor de la
IL-1.

Urticaria localizada por calor

Otra forma rara de urticaria por contacto con el calor. Se produce de minutos a una hora despus
del contacto con agua caliente, energa radiante caliente o luz solar. Se acompaa de prurito en el
sitio de contacto y se asocia a sntomas sistmicos como cansancio, cefalea, nusea y dolor
abdominal. Se describe una forma retardada que es an ms rara.

Otras urticarias

Urticaria acuagnica

Las ronchas son inducidas por el contacto con el agua a cualquier temperatura, semejante a lo que
se observa en las lesiones de la urticaria colinrgica. Su topografa frecuente es en la parte
superior del cuerpo y su duracin no es mayor a una hora.

Urticaria solar

Las lesiones ocurren minutos despus de la exposicin al sol, a la luz visible o a la radiacin
ultravioleta. Las ronchas desaparecen antes de una hora, y si la reaccin es intensa, puede
acompaarse de cefalea y sncope.

Anafilaxis inducida por el ejercicio

La anafilaxis y/o angioedema ocurre inducido por el ejercicio, en minutos, o por la ingesta de un
alimento especfico, en ocasiones dentro de las cuatro horas posteriores a una comida abundante.
Muchas veces no se presentan ronchas.

Angioedema sin ronchas

Por lo general, es idioptico, pero, es necesario excluir una reaccin medicamentosa y la
posibilidad de una deficiencia del inhibidor de la C1q esterasa. Muchos medicamentos lo pueden
causar, entre ellos los AINE y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. El
cuadro puede presentarse incluso a un ao de estar tomando el medicamento. La probabilidad de
deficiencia de C1q esterasa como origen de angioedema aumenta si se comprueba historia
familiar o edema larngeo previo o dolor clico abdominal. Los traumas tambin pueden
desencadenar este angioedema. Su duracin usual es de 48 a 72 horas. Se han reportado
asociaciones con lupus eritematoso sistmico, paraproteinemia y enfermedad linfoproliferativa.

Urticaria de contacto

Nunca es espontnea, ocurre cuando la sustancia desencadenante es absorbida percutneamente o
a travs de una membrana mucosa. Genera una reaccin localizada o sistmica. La presentacin
sistmica ocasionalmente puede progresar hasta una reaccin anafilctica en un individuo
altamente sensibilizado.

Se reconocen dos tipos, inmunolgico interaccin especfica con la Ig E y no inmunolgico
independiente de la Ig E.

La urticaria de contacto alrgica es observada mucho ms en nios con dermatitis atpica que
llegan a sensibilizarse a alrgenos del medio ambiente (csped, pelos de animales y alimento) o
en los que usan guantes de ltex. Esta urticaria puede causar una anafilaxis.

La urticaria de contacto no alrgica es debida al efecto directo de la sustancia sobre los vasos
sanguneos. Entre estas sustancias estn el cido benzoico o srbico en soluciones oculares y en
alimentos, el aldehdo cinnmico en cosmticos, la acetilcolina, la histamina y la serotonina
al contacto con la planta ortiga y el dimetilsulfxido y el cloruro de cobalto desgranulan
directamente a los mastocitos.

La urticaria de contacto alrgica es inhibida parcialmente por antihistamnicos, que aclaran las
lesiones en dos horas, mientras que la urticaria de contacto no inmunolgica es inhibida por los
AINE.

Urticaria vascultica

Las lesiones cutneas semejan ronchas que se prolongan su duracin ms all de las 24 horas e
histolgicamente muestra signos de vasculitis leucocitoclstica. Su incidencia vara entre 2% y
20% de los pacientes referidos a centros mdicos con el diagnstico de urticaria crnica. Es
frecuente a la edad media y en mujeres, raramente se presenta en nios.

Se caracteriza por lesiones con sensacin quemante o de dolor y aun pruriginosas, que se
resuelven con prpura residual. El angioedema est presente en 40% de los pacientes, y puede
asociarse a livedo reticular o lesiones tipo eritema multiforme. Otros rasgos de la urticaria
vascultica son los compromiso renal y articular.

Sndromes autoinflamatorios

Sndrome de Schnitzler

Variante nica de la urticaria crnica. Se caracteriza por ronchas recurrentes no pruriginosas, con
fiebre intermitente, dolor seo y artralgias o artritis, con velocidad de eritrosedimentacin elevada
y gammapata monoclonal Ig M. Algunos investigadores consideran a este sndrome como una
variante de la urticaria vascultica.

Sndrome de Muckle-Wells

Rara condicin autosmica dominante caracterizada por urticaria recurrente desde el nacimiento,
con escalofros, fiebre y malestar. Posteriormente, en un tercio de los casos, desarrolla sordera
sensorioneural y amiloidosis.

Histopatologa

El edema de las ronchas involucra la porcin superficial de la dermis; en el angioedema, el edema
afecta la dermis profunda y el tejido subcutneo. En ambos casos, el edema est asociado a la
dilatacin de las vnulas. El infiltrado celular est constituido por linfocitos, eosinfilos y
algunos neutrfilos, con extensin de eosinfilos hacia la dermis, ordenados entre los haces de
colgeno. La densidad de estas clulas es escasa.

La inmunofluorescencia directa de las ronchas muestra depsito de inmunoglobulinas y
complemento C3 dentro de los vasos sanguneos, que es un hallazgo inespecfico.

Etiologa

Es posible sealar una causa especfica en muchos casos de urticaria (Tabla 2), a pesar que
despus de una evaluacin cuidadosa algunos casos permanecen sin conocimiento de su origen
(urticaria idioptica).





Urticaria inmunolgica

Al menos 30 % de los pacientes con urticaria ordinaria crnica tienen autoanticuerpos que liberan
histamina; estos autoanticuerpos tambin desgranulan a los mastocitos y basfilos in vitro, por
activacin directa a los receptores de alta afinidad Ig E o por unin a la Ig E. La urticaria de
contacto, la anafilaxis y algunos casos de urticaria aguda o episdica o recurrente se originaran
por una reaccin cruzada de Ig E especfica por alrgenos en los mastocitos cutneos. Sin
embargo, en la clnica, se demuestra que la alergia no es el origen de la enfermedad continua y
crnica. En otras formas, como la urticaria vascultica y la urticaria aguda por medicamentos o
por productos sanguneos (enfermedad del suero), se piensa que son el resultado de la carga de
complejos inmunes en los vasos sanguneos pequeos. El angioedema por deficiencia del
inhibidor C1 esterasa es mediado por cininas, como resultado de la activacin del complemento y
la formacin de bradicinina ms que de histamina.

Urticaria no inmunolgica

El rasgo fundamental de esta urticaria es que los mastocitos y basfilos son desgranulados
directamente sin activacin de los receptores Ig E, despus de una exposicin a ciertas sustancias
qumicas, como codena y sustancias de radiocontraste. La razn del por qu los salicilatos, los
AINE y algunos pseudoalrgenos dietticos preservantes de alimentos, azocolorantes causan o
agravan la urticaria se desconocen an, pero, es probable que involucra la formacin de
leucotrienos, los que tambin producen liberacin de histamina. El angioedema por inhibidores
de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) se producira porque la ECA inhibe el
agotamiento de las cininas.

Asociaciones

Se ha encontrado una asociacin entre la autoinmunidad tiroidea y la urticaria ordinaria crnica
(14 % vs. 6 % en la poblacin control), y una alta prevalencia de enfermedad celaca en nios y
adolescentes con urticaria crnica grave. Se han sugerido asociaciones de la urticaria crnica con
infecciones ocultas como abscesos dentales y candidiasis gastrointestinal, pero existe poca
evidencia de estas.

Por experiencia clnica

Las causas de la urticaria, segn una sala de emergencia de una clnica dermatolgica, son las
siguientes:

En la urticaria aguda, 40 % son originadas por infecciones respiratorias (con gran predominio de
las infecciones virales), 9 % por medicamentos, 1 % por alimentos y 50 % de origen desconocido
o idiopticas.

En la urticaria crnica, 60 % son ordinarias; 35 %, fsicas 5 %, vasculticas. Entre las ordinarias
predominan las de origen autoinmune y las idiopticas, le siguen en menor proporcin las
relacionadas con infecciones y las pseudoalrgicas.

Diagnstico

El diagnstico es evidentemente clnico, y cualquier investigacin de laboratorio debe ser guiada
por los resultados obtenidos. Estos estudios no deben realizarse en todos los pacientes (Tabla 3).





En la urticaria ordinaria aguda y episdica no se requieren estudios de laboratorio, salvo que la
historia obtenida oriente hacia estudios mucho ms especficos. Es el caso de pacientes expuestos
a alrgenos del medio ambiente mediados por Ig E, como alergia al ltex, las nueces o al pescado,
que pueden ser confirmados por pruebas epicutneas, en lugares donde exista las posibilidades de
ejecutarse, y prueba de fluoroinmunoensayo de Ig E y de Ig E especficas en sangre. Estos
resultados deben ser interpretados en el contexto clnico de cada caso. La evaluacin ciega y
nica, va oral con aditivos alimentarios o cido acetilsaliclico es de valor en los pacientes con
urticaria episdica de un centro apropiado, donde el material a probar est disponible.

La urticaria ordinaria crnica no requiere de estudios de laboratorio en la gran mayora de los
pacientes con enfermedad leve y responde bien a los antihistamnicos. Solo en los casos graves y
que no responden a la terapia antihistamnica, se puede solicitar hemograma, velocidad de
eritrosedimentacin y, si se sospecha de una urticaria autoinmune, anticuerpos antitiroideos y
pruebas de funcin tiroidea. En casos autoinmunes, las pruebas de inyeccin intradermal de suero
autlogo (o prueba cutnea de suero autlogo, ASST) ofrecen sensibilidad y especificidad
razonables para determinar la presencia de autoanticuerpos liberadores de histamina. La prueba
de liberacin de histamina de los basfilos permanece como el estndar de oro en la investigacin
para autoanticuerpos funcionales.

En las urticarias fsicas, existe un grupo de pruebas de provocacin propuestas. En el angioedema
sin ronchas, la determinacin de C4 srico debe ser usada como una prueba de discriminacin
inicial para determinar una deficiencia adquirida o hereditaria del inhibidor de C1. El C4 srico
bajo (menos de 30% de los valores normales) entre y durante los ataques de urticaria tiene una
alta sensibilidad, pero baja especificidad, para deficiencia del inhibidor de C1. Puede ser
confirmado por un anlisis cuantitativo y funcional de un inhibidor de C1.

En la urticaria vascultica es esencial una biopsia cutnea para confirmar la presencia de vasculitis
histolgicamente de tipo leucocitoclstica. Estos pacientes requieren de una valoracin completa
para vasculitis que incluyen la determinacin de C3 y C4, para distinguirla de enfermedad
hipocomplementmica, cuyo pronstico es peor.

El diagnstico diferencial de la urticaria incluye a todos los procesos dermatolgicos con un
componente urticariano, en los que se pueden mencionar a la picadura de insectos (urticaria
papular), dermatosis neutroflica febril (sndrome de Sweet), penfigoide prebuloso se pueden
observar lesiones similares a la urticaria, dermatitis de contacto facial aguda, reaccin a
medicamentos y urticaria pigmentosa, como manifestacin de una mastocitosis. En todos estos
cuadros, la lesin es semejante a una roncha, pero esta forma parte de un proceso inflamatorio
ms prolongado, y es la historia clnica la que permite diferenciarlos.

Cuando se sospecha de urticaria, la historia clnica es mandatoria, se debe tener en cuenta que esta
debe cubrir la duracin de la enfermedad, la frecuencia de los ataques, el tiempo de duracin de
la lesin individual, las enfermedades asociadas, los tratamientos previos, las reacciones adversas,
la historia familiar y pasada, el tipo de actividades y, evaluar el impacto de la enfermedad en la
calidad de vida del paciente. Muchas veces es necesario tener un cuestionario detallado. A la
historia clnica se suma un examen fsico completo y la realizacin de las pruebas de laboratorio
necesarias para confirmar la sospecha diagnstica.

Tratamiento

Es indiscutible el uso de antihistamnicos, aunque no todos los pacientes respondan a plenitud e,
incluso, algunos hasta empeoran. Los antihistamnicos tienen la capacidad de inhibir la liberacin
de histamina de los mastocitos y de los basfilos. Su actividad es la de un agonista inverso de los
receptores H1, que reduce la acumulacin de eosinfilos inducida por alrgenos.

Los antihistamnicos se clasifican en dos grupos, los de primera generacin, con capacidad
sedativa importante, ya que cruzan la barrera hematoenceflica, y los de segunda, con capacidad
sedativa muy poca o nula.

Las principales caractersticas de los antihistamnicos de primera y de segunda generacin son
presentados en la Tabla 4.





Terapia de primera lnea

En la actualidad, los antihistamnicos que producen sedacin, conocidos como antihistamnicos
H1 de primera generacin, han dejado de ser usados y han sido reemplazados por los de segunda
generacin, los que ahora constituyen la terapia de primera lnea.

Los antihistamnicos de segunda generacin no sedantes tienen efectos antiinflamatorios que
involucran a la migracin transendotelial a travs de las clulas endoteliales de la dermis y a los
factores de activacin de las plaquetas (PAF) dependiente de la quimiotaxis del eosinfilo y
dependiente de la adhesin del eosinfilo al endotelio.

La ocupacin del receptor por el antihistamnico predice su eficacia en humanos, pues no es solo
su afinidad in vitro y su vida media, sino la concentracin de la droga en el sitio del receptor in
vivo, un ejemplo es que hay estudios que han encontrado que aunque la desloratadina tiene una
elevada afinidad por receptores H1 y una vida media prolongada que la fexofenadina y
levocetirizina, su capacidad para inhibir ronchas la respuesta inmediata estn disminuidas porque
est disminuida la ocupacin del receptor in vivo.

Por lo general, se acepta que 40% de los pacientes que asisten a una clnica de tercer nivel
experimentan completa desaparicin de sus sntomas, y en otros solo reduce la gravedad del
prurito y disminuye el nmero y duracin de las ronchas. Los antihistamnicos son ms efectivos
si se toman diariamente en lugar que si se toman segn la aparicin de los signos y sntomas. En
las urticarias agudas deben ser administrados por lo menos por tres semanas y en las crnicas,
hasta alcanzar el control del proceso, lo que muchas veces tomar, posiblemente, meses.

Los antihistamnicos H1 de primera generacin, como la difenhidramina, hidroxicina,
clorfeniramina, son poco usados como monoterapia, por sus efectos sedativos y anticolinrgicos.
Sin embargo, pueden ser valiosos cuando se suman a los no sedativos, sobre todo cuando el sueo
es alterado por la urticaria.

Los antihistamnicos H1 de segunda generacin han demostrado una eficacia igual o mayor que la
de los de la primera generacin, y carecen de efectos sobre el sistema nervioso central y
anticolinrgico.

La desloratadina es un metabolito activo de la loratadina, con mayor potencia antihistamnica e
antiinflamatoria que la misma loratadina, un tiempo de eliminacin ms prolongado que alcanza
las 27 horas y debe ser descontinuado cuando se tenga que realizar pruebas epicutneas 6 das
antes.

La cetirizina es un componente activo de la hidroxicina con semejantes efectos que esta, pero con
menor sedacin. La levocetirizina es un enantimero de la cetirizina, pero ms potente que esta, y
ha demostrado alivio rpido del prurito y de las ronchas en pacientes con urticaria crnica.

La mizolastina debe ser usada con cuidado en pacientes que toman inhibidores del citocromo
P450, como la cimetidina, la ciclosporina, la eritromicina y el nifedipino, porque pueden generar
arritmias cardacas (prolongacin del segmento QT), y, por ende, est contraindicado en pacientes
con enfermedad cardaca.

La acrivastina, por su vida media corta, tiene que ser dosificada tres veces al da, mientras que
todos los dems antihistamnicos H1 de segunda generacin se dan una sola vez al da. Se
considera til ofrecer a los pacientes dos antihistamnicos no sedantes porque la respuesta y la
tolerancia varan entre los individuos.

Los antihistamnicos H2 cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina han demostrado cierta
utilidad cuando se administran junto a los antihistamnicos H1 en algunos pacientes con urticaria
crnica, debido a que 15% de los receptores de histamina en la piel son de tipo H2. Sin embargo,
los antihistamnicos H2 no deben ser usados solos, desde que tienen un mnimo efecto sobre el
prurito. En realidad, la eficacia de estos medicamentos es limitado, a pesar que se reporta que
cuando se usa en conjunto con antihistamnico H1, el control de la urticaria puede ser mejor.

En los pacientes con dao renal moderado (aclaramiento de creatinina 10-20 mL/min), la
acrivastina debe evitarse y las dosis de cetirizina, levocetirizina e hidroxicina deberan ser
reducida a la mitad. Pero si el dao renal fuera mucho ms grave (aclaramiento de creatinina
menor de 10 mL/ min), la cetirizina, levocetirizina y alememacina (trimepracina) deben evitarse y
la loratadina y desloratadina deben ser usados con cuidado.

En presencia de dao heptico, la mizolastina y la alimemacina estn contraindicadas; la
alimemacina es hepatotxica y puede precipitar coma en caso de enfermedad heptica grave. La
clorfeniramina y la hidroxicina deben evitarse, por su efecto sedante que es inapropiado en el
paciente heptico gravemente enfermos.

Se considera muy prudente evitar todo tipo de medicacin durante el primer trimestre del
embarazo y durante la lactancia; en casos extremos, se indicar la clorfeniramina, la loratadina o
la cetirizina. Ninguno de los antihistamnicos est contraindicado en nios de 12 aos o mayores.
En nios menores, estos medicamentos se prescribirn de acuerdo a su peso.

Terapia de segunda lnea

En este grupo estn los antidepresivos tricclicos, los corticoides, los antagonistas de los canales
de calcio, los suplementos de levotiroxina, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos,
entre otros. Se opta cuando la urticaria no ha respondido a los frmacos de la primera lnea.

Los antidepresivos tienen una potente actividad de antagonistas en los receptores H1 y H2, y han
demostrando ser ms efectivos y menos sedantes que la difenhidramina en el tratamiento de la
urticaria crnica. Sin embargo, la doxepina, que se considera til en pacientes con urticaria
crnica y signos de depresin, tiene un efecto sedante mayor que la de los antihistamnicos de
primera generacin y, adems, es metabolizado por el sistema del citocromo P450, por lo que
debe ser usado con cuidado en pacientes que toman medicamentos metabolizados por este
sistema; su dosis es de 10 a 30 mg/d y debe ser tomada por las noches. Otro antidepresivo es la
mirtazapina, que ha demostrado un significativo efecto sobre los receptores H1, con una buena
actividad antiprurtica, y se ha reportado su utilidad en algunos casos de urticaria fsica y urticaria
por presin retardada, a la dosis de 30 mg/d.

Los antileucotrienos montelukast pueden ser tomados junto con los antihistamnicos H1 en
casos de urticaria no bien controlada, pero hay poca evidencia de que sean de utilidad como
monoterapia. El montelukast, a la dosis de 10 mg, por la noche, benefician mucho a los pacientes
con urticaria ordinaria crnica, con ASST positiva y sensibles a la aspirina.

En adultos, la prednisolona, 50 mg diarios, por 3 das incluso de 10 a 20 mg en das alternos,
pueden acortar la duracin de la urticaria aguda. En la urticaria vascultica y en la urticaria por
presin retardada grave, la prednisolona est indicada por mayor tiempo, luego la dosis debe
disminuir progresivamente hasta suspenderla en un mximo de 3 a 4 semanas. No est indicada
en la urticaria crnica, salvo bajo supervisin de un especialista, y no debe ser administrada como
una terapia de rutina. Los problemas de la corticoterapia son el desarrollo de tolerancia y sus
efectos adversos.

El nifedipino se ha reportado como efectivo para disminuir el prurito y las ronchas en pacientes
con urticaria crnica, solo o en combinacin con antihistamnicos. Su probable mecanismo es la
modificacin del ingreso del calcio hacia los mastocitos cutneos. Quizs sera de mejor
beneficio en los pacientes con urticaria crnica e hipertensin arterial.

Terapia de tercera lnea

Se prescribe en pacientes con urticaria que no responden a los tratamientos de primera y segunda
lneas, por lo general, son los que padecen urticaria crnica autoinmune.

La ciclosporina es el agente ms usado y el mejor estudiado en esta lnea de tratamiento. En
pacientes con urticaria autoinmune grave, a la dosis de 4mg/kg/d, por dos meses, solo 25% de los
que respondieron permanecieron libres de urticaria de cuatro a cinco meses.

Otros agentes de este grupo son inmunomoduladores ciclosporina, tacrolims, ciclofosfamida,
metotrexato, micofenolato de mofetil e inmunoglobulina intravenosa, la plasmafresis, la
colchicina, la dapsona y el albuterol, as como el cido tranexmico, la terbutalina, la
sulfazalacina, la hidroxicloroquina y la warfarina. Los estudios con estos agentes, en su mayora,
se hacen en un pequeo nmero de pacientes y muchas veces son anecdticos.

Otras terapias

La exclusin de aditivos de alimentos y salicilatos naturales se aconseja en una serie de reportes,
aunque hay un consenso que la alergia alimentaria que origina la urticaria crnica es excepcional,
por lo que estudios en esa orientacin solo deben realizarce con una historia que as lo muestre.

Tambin se menciona la induccin de la tolerancia por exposicin repetida y gradual al factor
precipitante puede ser de utilidad en las urticarias causadas por fro, sol y contacto con el calor
localizado. Requiere tiempo y disponibilidad por parte del paciente.

Otra modalidad de terapia es el uso de la fototerapia con rayos ultravioleta ms psoralenos,
conocida como fotoquimioterapia (PUVA), pero que se reporta con resultados poco concluyentes.
Sin embargo, la PUVA ha demostrado utilidad en algunos pacientes con dermografismo
sintomtico.

Tratamiento de la deficiencia del inhibidor de C1 esterasa

El angioedema originado por la deficiencia del inhibidor de C1 esterasa, para salvar la vida del
paciente, requiere la administracin de concentrado del inhibidor de C1 esterasa o de plasma
fresco congelado administrado en una emergencia. La dosis del concentrado usada es alta
(12000U), mucho mayor que la usada en el angioedema hereditario (1000U). El concentrado
puede ser administrado como profilaxis antes de una intervencin quirrgica, en especial, antes
de una intubacin o de una exodoncia.

Para procedimientos quirrgicos menores, tambin se puede usar el cido tranexmico, 1 g, 4
veces al da, en los adultos, y 500 mg, 4 veces al da, en nios, 48 horas antes y despus de la
intervencin. Si el paciente est recibiendo una dosis de mantenimiento, sea de cido
tranexmico o de un esteroide anablico, se aumentar la dosis del frmaco. Tener en cuenta que
la dosis de mantenimiento est indicada en pacientes con angioedema recurrente o con dolor
abdominal relacionado (Tabla 5).





Los esteroides anablicos que se administran para la terapia de mantenimiento son el estanozolol
y el danazol. Para adultos son la eleccin mientras que en nios hay que usarlos con cuidado,
debido a sus efectos secundarios de virilizacin, incluso a dosis bajas, como durante el
mantenimiento. Es necesario vigilar la funcin heptica y descartar la aparicin de adenomas.

Perspectiva futura

El omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la IgE libre, ha sido til en la
urticaria crnica. Sin embargo, no todo paciente con urticaria crnica tiene IgE elevada.

La rupatadina, un nuevo antihistamnico, fue asociado a significativa mejora de los sntomas de
195 pacientes con urticaria crnica, con un adicional efecto antiinflamatorio, como resultado de
su factor de activacin antiplaquetas y muy elevada afinidad al receptor H1.

JNJ7777120, un antihistamnico selectivo del receptor del mastocito relacionado a la patognesis
del prurito, redujo el prurito en ratones ms eficazmente que los antihistamnicos H1.

Pronstico

En una encuesta realizada en 1969, antes del advenimiento de los antihistamnicos no sedantes,
demostr que 50 % de pacientes con urticaria crnica que asistan a una clnica de un hospital
solo por ronchas, estuvieron libres de ellas despus de seis meses. Y, por contraste, en ms de 50
% de pacientes con ronchas y angioedema persisti la enfermedad activa despus de cinco aos y
con una pobre perspectiva.

Otra investigacin retrospectiva en 1998 hall que 44 % de pacientes hospitalizados con urticaria
respondieron bien al tratamiento con antihistamnicos. Por lo descrito, es probable que el
pronstico no haya cambiado mucho en ms de 40 aos.


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