ACS STEMI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 46 tahun
Tanggal Lahir : 17 September 1964
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengendara sepeda
Alamat : Tegal Bantingan, Jember
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2010
Nomor RM : 274321
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis
Tanggal : 14 Juni 2010, jam: 18.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan
Sesak napas

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah
kiri. Nyeri dada timbul saat pasien sedang bersepeda.
Nyeri dirasakan seperti ditindih dan menjalar ke ulu
hati, namun pasien tidak dapat menunjukkan lokasi
nyerinya dengan satu jari. Nyeri tidak bertambah
parah saat pasien bernapas. Tidak ada posisi yang
memperberat atau memperingan nyeri. Pasien tidak
mengeluh adanya keringat dingin. Tidak ada riwayat
trauma sebelumnya.
ANAMNESIS
Nyeri dada dirasakan semakin memberat
dalam 2 hari SMRS. Nyeri tidak berkurang
pada saat istirahat. Nyeri dada juga disertai
sesak napas. Tidak ada DOE, tidak ada
orthopnoe, dan tidak ada PND. Mual dan
muntah disangkal. Tidak ada demam. Batuk
pilek disangkal. BAB normal, BAK normal.




ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Serangan stroke 10 tahun yang lalu. Pada saat itu
pasien sempat mengalami koma selama 5 hari, mulut
mencong, berbicara pelo, dan lumpuh setengah badan
selama 6 bulan.
Riwayat tekanan darah tinggi, jarang kontrol dan
berobat
Riwayat DM, sakit maag, penyakit ginjal, TBC dan
asma disangkal.



ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit
ginjal atau pun asma.
Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah perokok aktif sejak berusia 17 tahun
(sehari 1 bungkus rokok)
Riwayat minum alkohol dan menggunakan narkoba
disangkal
Sudah 5 tahun ini pasien berkeliling dunia dengan
mengendarai sepeda


PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : komposmentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
Nadi : 72 x / menit
Suhu : 36,4 C
Pernafasan : 28 x / menit

PEMERIKSAAN JASMANI
Kepala
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : di kedua telinga tampak meatus akustikus
ekternus lapang, membran timpani intak,
refleks cahaya (+)
Hidung: mukosa tidak oedem, tidak tampak sekret
Mulut : tidak tampak sianosis, mukosa tidak
hiperemis, oral hygiene baik
Tenggorokan: T
0
-T
0
, mukosa faring tidak hiperemis
Leher : tidak tampak distensi vena, trachea teraba
lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba
membesar, JVP 5+3 cmH
2
O

PEMERIKSAAN JASMANI
Paru
Inspeksi : tipe pernafasan abdomino-thoracal,
tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi : fokal fremitus simetris
Perkusi : sonor, simetris
batas paru-hepar : sela iga IV garis midclavicularis
kanan
batas paru-lambung: sela iga VIII garis axilla anterior
kiri
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru,
terdengar ronkhi di kedua basal paru dan tidak ada
wheezing.


PEMERIKSAAN JASMANI
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga V garis
midclavicularis kiri, tidak ada thrill
Perkusi
batas atas jantung : sela iga III garis sternalis kiri
batas kanan jantung: garis sternal kanan
batas kiri jantung : sela iga V, garis midclavicularis
kiri
Auskultasi : bunyi jantung I normal, bunyi jantung II
normal, tidak ada splitting, irama regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
PEMERIKSAAN JASMANI
Abdomen
Bentuk : simetris, datar, tidak ada benjolan
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak ada nyeri ketuk costo vertebra di
kedua sisi
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
nyeri lepas
Auskultasi : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN JASMANI
Ekstremitas
Atas : tidak sianosis, akral hangat, tidak ada
oedem, pulsasi arteri radialis teraba
normal, tidak ada tremor halus
Bawah : tidak sianosis, akral hangat, tidak ada
oedem di kedua tungkai, pulsasi arteri
dorsalis pedis teraba normal

Genital : tidak diperiksa
Status gizi : cukup
Status neurologis
terdapat refleks bisep, trisep, patella dan achilles normal
tidak ada refleks Babinsky dan Brudzinsky

LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 10 Juni 2010 :
Hb : 15 g/dl Ureum : 35,3
Ht : 44,9 % Kreatinin : 1,39
Lekosit : 8900 /uL CK : 113
Trombosit : 296.000 /uL CKMB : 24,8
Na : 137
K : 3,8
Cl : 105

Laboratorium tanggal 11 Juni 2010 :
Total Protein : 6,6
Albumin : 4,1
Globulin : 2,5
Troponin T : < 0,03ng/mL low risk
EKG 10 JUNI 2010
Pada pemeriksaan EKG didapatkan :
ST elevasi di sandapan V2-V3
T inverted di aVL, sandapan I, V2, V3, V4


RESUME
Laki-laki 46 tahun, nyeri dada 2 hari SMRS memberat,
di sebelah kiri seperti ditindih, menjalar ke ulu hati,
tidak dapat menunjukkan lokasi nyerinya dengan satu
jari, dan timbul pada saat aktivitas. Nyeri dada juga
disertai sesak napas.
Pemeriksaan jasmani didapatkan hipertensi grade I,
nadi normal, suhu afebris, takipnoe, JVP meningkat,
dan ronkhi pada kedua basal paru.
Pemeriksaan EKG didapatkan gambaran ST elevasi di
sandapan V2-V3 dan T inverted di aVL, sandapan I,
V2, V3, dan V4.

DIAGNOSIS KERJA
ACS STEMI Killip II
Hipertensi grade I
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
PENATALAKSANAAN
O
2
nasal 4L/menit
IVFD RL 1 kolf / 24 jam
Fasorbid 5 mg sublingual
Aspirin 160 mg per oral (dikunyah)
Clopidogrel 75 mg 1x4 tab. per oral
Captopril 12,5 mg 2x1 tab. per oral
Furosemide 2x1 amp. i.v.

PENATALAKSANAAN
KSR 2x1 tab. per oral
Dulcolactol 1x15 cc
Diet lunak 1500 kal
Monitor EKG

TERIMA KASIH