A csontvel malignus betegsgeiA csontvel malignus betegsgei

Dr. Losonczy Gyrgy s Dr. Lszl Eld

A csontvel malignus betegsgeinek kimutatsban szerepet jtsz vizsglati
eljrsok
Elektronmikroszkpos vizsglatok
Cytogenetikai vizsglatok
A csontvel malignus betegsgeihez ltalban csatlakoz tnetek
A csontvel egyes malignus betegsgeihez trsul kros eltrsek
Acut myeloid (non-lymphocyts) leukaemia, AML (ANLL)
Myeloproliferatv krkpek
Chronicus myeloid leukaemia
Idiopathis myelofibrosis
Polycythaemia rubra vera (PRV)
Essentialis thrombocythaemia (ET)
Myelodysplasis syndromk
E fejezetben a vrsvrsejt- granulocyta- ill. thrombocytakpzs rosszindulat
betegsgeit trgyaljuk. A csontvelt gyakran infiltrljk a lymphocyta-macrophag
rendszer vagy akr solid tumorok malignus sejtjei is, ez azonban, mivel
kiindulsuk ms szervrendszerbl trtnt, nem tekinthet szorosan vett
csontveli betegsgnek.
A rosszindulat megjells a beteg sejtek excessv, a szervezet
kontrollmechanizmusai all kiszabadult szaporodsra utal, a klinikai lefolys
azonban nagyon vltoz lehet, a kezels nlkl nhny ht alatt hallhoz vezet
acut myeloid (non-lymphocyts) leukaemitl a minimlis therpis beavatkozssal
akr tbb, mint 10 vig is egyenslyban tarthat polycythaemia rubra vera-ig.
A csontvel malignus betegsgeinek kimutatsban szerepet jtsz vizsglati
eljrsok
Az egyes krkpek ismertetsekor emltett vizsglatokat az albbiak kivtelvel
a tbbi, haematologival foglalkoz fejezetben trgyaljuk.
Elektronmikroszkpos vizsglatok
A leukaemis sejtek ultrastrukturjnak vizsglata azokban az esetekben nyjthat
rtkes diagnosztikus segtsget, melyekben a fnymikroszkpos vizsglat nem
teszi lehetv az elklntst (pl. az n. acut, nem differencilt leukaemik).
Ilynkor, ha kimutathatk a cytoplasmaticus granulumok, megllapthat, hogy a
sejtek a myeloid sorhoz tartoznak.
Cytogenetikai vizsglatok
A rosszindulatu vrkpzrendszeri betegsgekben az alvadsgtlval kezelt
csontvelbl vagy kell szmu malignus sejtet tartalmaz perifris vrbl
vgezhetk el, vagy a vrvtelt kveten kzvetlenl (direkt mdszer) vagy a
sejtek szvettenyszetben trtn 48-72 rn t tart szaportsa utn.
A vizsglhat mintt colchicinnel kezelik, ami a sejtek oszlst metafzisban
meglltja. A sejteket hypotonis oldatba juttatva a sejthrtya sztszakad, a
kromoszomk kiterlnek, s festst (pl. Giemsa) kveten mikroszkp alatt
vizsglhatk jelentsebb alakbeli (pl. Philadelphia kromoszoma) eltrsek
szempontjbl.
Klnbz fizikai s kmiai behatsokra (alkali-, h-, protezkezels stb) a
kromoszmk egyes terletei svonknt (bands) klnbzkppen reaglnak, s ezek
a klnbsgek festsi eljrsokkal (pl fluorescens fests quinakrillal - Q
banding, fests Giemsa festkkel - G banding stb.) lthatv, mikroszkppal
vizsglhatv tehetk. A svok felhasznlsval elksztett kromoszmakpek
segtsgvel pontosan megllapthat, hogy a klnbz alakbeli vltozsok
(deletio, inversio, translocatio stb.) mely kromoszomk mely rgiit rintik.
A csontvel malignus betegsgeihez ltalban csatlakoz tnetek
Az ebben a fejezetben emltett tneteket is a jegyzet haematologiai rsznek ms
fejezetei ismertetik.
A csontvel egyes malignus betegsgeihez trsul kros eltrsek
Acut myeloid (non-lymphocyts) leukaemia, AML (ANLL)
A tanknyvben ismertetett tpusokon kvl elfordul mg a M-O tpus is, melyben
a myeloid differencilds cytokemiai mdszerekkel sem mutathat ki, de
immunolgiai eljrsokkal detektlhatk a myeloid sorra jellemz markerek.
Elfordulhat azonban, hogy az acut lymphoid leukaemitl val elklnts csak
elektronmikroszkpos vizsglattal lehetsges.
Az acut myeloid leukaemikhoz fiziklis vizsglattal kimutathat specifikus
eltrsek nem trsulnak. A diagnoziskor csaknem mindg szlelhet spadtsg az
anaemia, az elssorban brvrzsekben megnyilvnul haemorrhagis diathesis a
thrombocytopenia kvetkezmnye. Az ugyancsak nem ritka lz oka lehet a daganatos
sejtproliferatio kvetkeztben fennll hypermetabolismus vagy a
granulocytopenihoz trsul fertzs.
A perifris vrkpben normocytaer anaemia, alacsony, normlis vagy magas
fehrvrsejtszm s az enyhtl a nagyon slyosig terjed thrombocytopenia a
jellegzetes quantitatv elvltozsok. A reticulocytaszm rendszerint alacsony
(hyporegeneratv erytrhropoesis a leukaemis sejtek ltal trtnt "kiszorts"
kvetkeztben).
A minsgi vrkp vizsglatakor csak ritkn nem tallhatk meg a krkpre
jellemz morfolgij blastsejtek, melyek nha a magvas elemek 100 %-t is
kiteszik. Ha a normlis granulocyta populatio tagjai is jelen vannak rett
sejtek formjban, akkor ezek s a blastsejtek kztt .n. "hiatus leukaemicus"
alakul ki, mert - szemben a chronicus myeloid leukaemival, ahol az egsz
granulocyta rsi sor megjelenik a periffis vrben - itt a teljesen retlen s
a teljesen rett sejtek kzl az tmeneti alakok hinyoznak.
A csontvelben akkor is nagy szzalkos arnyban lthatk a blastsejtek, ha a
perifris vrben szmuk csekly.
A tanknyvben ismertetett morfolgiai sajtossgokon tl j szolglatot tesznek
az egyes tipusok differencilsban a cytokaemiai vizsglatok. A M-1, M-2 s M-3
tpusra a peroxidase reakcio pozitivitsa jellemz, a M-4 tpusban emellett a
sejtek egy rszben pozitv a nem specifikus esterase reakcio, a M- 5 tpusban
ez utbbi dominl. A M-6 tpusra a durva rgs PAS pozitivits jellemz, mg ez
a reakci a tbbi formban finom szemcss pozitivitst ad, vagy negatv.
A M-5 tpusban gyakran emelkedett a plazma lysozym szintje. Ez, elssorban
monocytk s macrophagok ltal secretlt enzym kpes bizonyos baktriumok
oldsra, lettani szerepe a fertzsek elleni vdekezs. Nagy mennyisgben
kivlasztva krostja a vesetubulusokat, aminek kvetkeztben n a kliumrts
s slyos, therapisan alig befolysolhat hypokalaemia lp fel.
Myeloproliferatv krkpek
A clonalis ssejtbetegsgek ezen csoportjt is az ellenrizetlenl proliferl
haemopoesis jellemzi. E rokon krkpek tmehetnek egymsba ill. - terminlis
fzisknt - acut non-lymphocyts leukaemiba. (Acut lymphocyts leukaemia csak
nagyon ritkn fordul el myeloproliferatv betegsg befejez szakaszaknt.)
Chronicus myeloid leukaemia
A betegsgre jellemz kros eltrsek megjelense a krkp elrehaladottsgnak
fggvnye. Mr a kezdeti stdiumban jelentkezhet hemelkeds vagy lz, ami
rendszerint fokozott anyagcsere kvetkezmnye. A fertzsekre val hajlam
ilyenkor mg nem nagyobb, mert CML-ban a granulocytk functioja nem krosodik.
Kezdetben a fehrvrsejtszm emelkedse mellett polyglobulit s thrombocytosist
lehet szlelni, melyet a progressio sorn anaemia s thrombocytopaenia vlt fel.
Mindkt lelet rszben a granulocyta-sor mrtktelen csontveli proliferatioja
miatti "kiszorts", rszben a hypersplenia kvetkezmnye lehet.
Jellemz elvltozs a granulocyta alcalicus phosphatase activitas (GAPA)
jelents cskkense vagy hinya. Ez a laboratriumi eltrs segtsget nyjt a
CML s a klnbz krkpekhez (elssorban bacterialis fertzsekhez,
daganatokhoz) trsul leukaemoid reactio elklntshez, mert az utbbiban a
GAPA ltalban meghaladja a normlis fels hatrt.
A csaknem minden esetben megfigyelhet szrum hgysavszint emelkeds a fokozott
sejtsztess kvetkezmnye. (Erre klnsen a kezels megkezdsekor kell
figyelemmel lenni, a rohamos sejtpusztuls rvn ltrejtt hyperurikaemia
ugyanis urat nephrophathit s akr hallos vg veseelgtelensget is okozhat.)
Ritkn elfordul, hogy a fehrvrsejtszm meghaladja a 300x1012/l-t, s ez oly
mrtkben megnveli a vr viscositst, hogy microcirculatios zavarok
keletkeznek (elssorban a kzponti idegrendszerben). Ezt az llapotot
leukostasisnak nevezzk.
Idiopathis myelofibrosis
A krkpet a szakirodalom tbb nvvel illeti, az egyik legelterjedtebb az
agnogenicus (ismeretlen eredet) myeloid metaplasia (AMM).
A vrkp alakulsa e krkpben is a betegsg elrehaladottsgnak fggvnye.
Kezdetben leukocytosis, polyglobulia s thrombocytosis llhatnak fenn, ami
elrehaladott stdiumban pancytopeniv alakul. Ennek oka itt is a csontvel
kimerlse vagy a hypersplenia lehet.
A leukoerythroblastos vrkp a csontvel/vr gt (az a mechanizmus, mely
megakadlyozza az retlen sejtek kilpst a csontvelbl a perifris vrbe, l.
elbb) mkdsi zavarnak kvetkezmnye.
A GAPA normlis vagy magas, a Philadelphia chromosoma positivitas hinyzik. E
kt lelet segt megklnbztetni a betegsget az egybknt sok hasonl
elvltozssal jr CLL-tl.
A csontvel cytolgiai vizsglatra gyakran nincs md, mert aspiratioval nem
nyerhet vel. A biopsis anyag szvettani vizsglatval hypercellularis vagy
hypocellularis vel lthat, a reticulum rostok mennyisge megntt, collagen
depositumok figyelhetk meg. A megakarocytk szma nagyobb s a csontgerendk
srsge is nvekedett. Egszen elrehaladott stdiumban a velrt is
csontszvet tlti ki.
Polycythaemia rubra vera (PRV)
E clonalis eredet myeloproliferatv betegsgen kvl szmos ms krkp jrhat a
vvt. szm relatv vagy abszolut emelkedsvel (polyglobulia).
Relatv vagy lpolyglobulirl akkor beszlnk, ha a haematokrit rtk
emelkedse a plazmatrfogat cskkensnek rvn jn ltre. Ezt lthatjuk
dohnyosoknl, alkoholistknl, hypertoniban stb. Az egsz test vvt. trfogat
ilyenkor normlis, az egsz test plazmatrfogat pedig cskkent.
Valdi polyglobulia ltrejhet
az erythropoetin activits fiziologis nvekedse kvetkeztben, ha a szvetek
oxignelltsa rossz (pl.magasan a tengerszint felett lknl, chronicus
tdbetegsgben szenvedkn),
az erythropoetin activitas kros fokozdsnl (pl. vesedaganatoknl s ms
erythropoetint kpz tumoroknl, androgneket termel daganatoknl vagy
androgn kezels mellett stb).
A valdi polycythaemia jellegzetes klinikai s laboratriumi tnetei az
albbiak:
A kategria
Az egsz test vvt trfogat nagyobb, mint 36 ml/tskg frfiakban, 32 ml/tskg
nkben
Az arteris vr oxign saturatioja nagyobb, mint 92 %.
A lp megnagyobbodott
B kategria
A thrombocytaszm nagyobb, mint 400x109/l
A fehrvrsejtszm nagyobb, mint 12x109/l
A GAPA nvekedett
A szrum B12 concentratio s a B12 vitaminkt kapacits emelkedett
A betegsg diagnozisa igazoltnak tekinthet, ha fennll:
A-1 + A-2 + A-3 vagy
A-1 + A-2 + 2 tnet a B kategribl.
Az emelkedett haematocrit rtk ltal okozott viscositas nvekeds kzponti
idegrendszeri keringsi zavarokat (fejfjs, szdls, ltszavarok),
koszorrkeringsi zavarokat (angina pectoris) s vgtagi keringsi zavarokat
(claudicatio intermittens, az ujjak zsibbadsa) okozhat.
A vrlemezkk szmbeli s mkdsbeli anomlii prhuzamosan fennll
vrzkenysghez s thrombosis hajlamhoz vezetnek.
A perifris vrkpben - klnsen elrehaladott betegsgben s vrvtellel
kezelt betegeknl - microcytosis szlelhet.
A csontvel nagyon sejtds, valamennyi vrkpzrendszer - klnsen az
eryhtropoesis - hyperplasis s balratolt (nvekedett a fiatalabb alakok szma).
A sav histamin szintje emelkedett. A vr basophil granulocytibl s a szveti
hzsejtekbl felszabadul histamin sok esetben okoz knz viszketst, s
kivlt oka az ebben a betegsgben a szoksosnl 3-5-szr gyakrabbam elfordul
pepticus feklynek.
Essentialis thrombocythaemia (ET)
A betegsg lnyege a megakarocyta sejtvonal autonom clonalis proliferatioja,
szemben a reactv thrombocytosisokkal, amelyek acut vagy idlt gyulladsos
folyamatokban, slyos vashinyban, vagy malignus daganatokhoz trsulva jhetnek
ltre.
Br az ET elklntse az egyb myeloproliferatv betegsgektl nem knny, az
albbi kritriumok fennllsa bizonytja a diagnozist:
normlis egsztest vvt trfogat (kizrja a PV-t),
Philadelphia chromosoma negativits (kizrja a CML-t),
fibrosis hinya a csontvel histologiai vizsglatnl (kizrja az AMM-t),
a reaktv thrombocytosis okainak hinya.
A klinikai kpet a microcirculatios zavarok (lsd fentebb), thrombosis hajlam s
vrzkenysg bizarr, egynrl egynre vltoz keveredse jellemzi, de sok
esetben a betegek panasz- s tnetmentesek.
A perifris quantitatv vrkpet nagy thrombocytaszm (akr 3-4x1012/l is),
esetleg leukocytosis jellemzi.
A vrkenet vizsglatakor szembetn a nagyon sok, vltoz nagysg vrlemezke
(thrombocyta anisocytosis).
Csonvel cytologia: A megakarocytk szma nagy, sok a fiatal alak, a vrlemezkk
akr egsz (nagy nagyts) lttereket is kitlt felhk formjban, hatalmas
szmban lthatk.
Myelodysplasis syndromk
E betegsgcsoport kzs jellemzje az egy, kt vagy mindhrom sejtvonalra
terjed cytopenia. A klinikai tnetek is ezek fggvnyben mutatkoznak.
A perifris vrben a vrsvrsejtek trfogata ltalban nagyobb a szoksosnl,
a granulocytkban klnbz maganomlik figyelhetk meg, elfordulnak u.n.
pseudo-Pelger sejtek (az rett neutrophil granulocytk magja jelents
szzalkban ktlebeny vagy kerek), jellemz a thrombocyta anisocytosis. A
chronicus myelomonocyts leukaemiban kros monocytk lthatk.
A csontvel normo- vagy hypercellularis, a vrsvrtest kpzsre jellemz a
megaloblastokhoz hasonl magvas elemek, tbbmagv vagy lhere alak magv sejtek
jelenlte (dyserythropoesis). Ugyancsak a megaloblastos anaemikban szleltekre
emlkeztetenek a myeloid sor rendellenessgei: ris promyelocytk,
metamyelocytk s plcikamagv sejtek, hypersegmentlt granulocytk.
A sejtek granulcija cskkent vagy hinyzik. A megakaryocyta sorban is vannak
morfolgiai eltrsek, a legjellemzbb az igen kis sejtek (micromegakaryocytk)
jelenlte.
Az emltett kros sejtalakok - melyek a malignus clont kpviselik - mellett
hossz idn t megmaradnak, s fokozatosan szorulnak httrbe a normlis
sejtpopulatio kpviseli.
Dr. Tornci Lszl (HTML verzi)
Copyright SOTE, Krlettani Intzet