PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA

Guillermo Bugedo
Alejandro Bruhn
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Catlica de Chile
El presente protocolo esta diseado para aplicarse a todo a!uel paciente !ue
re!uiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiolog"a# Este protocolo es
$%sicamente una estrategia de ventilacin destinada a prevenir & detectar preco'mente los
pro$lemas asociados al manejo invasivo de la v"a a(rea & a la ventilacin con presin
positiva# Adem%s) este protocolo de$e ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la
Unidad de Cuidados Intensivos) particularmente los protocolos de sedacin & manejo
hemodinmico) as" como una serie de medidas adicionales) !ue tienen relacin
fundamentalmente con el manejo de enfermer"a#
Este protocolo pudiera tam$i(n denominarse estrategia protectora de
entilacin) por cuanto est% dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los pro$lemas
principales o$servados durante la ventilacin con presin positiva* a+ el dao inducido
por la ventilacin mec%nica) un elemento mec%nico secundario al uso de altas presiones
transpulmonares) & $+ infeccin nosocomial) !ue puede ocurrir en cual!uier momento de
la evolucin del paciente#
!" Preparacin del entilador"
,a preparacin del ventilador de$e ser reali'ado previa a la cone-in del paciente
a (ste) idealmente previo incluso a la manipulacin de la v"a a(rea# ,os par%metros a fijar
son* a+ volumen corriente) $+ PEEP) c+ frecuencia respiratoria ./0+) d+ /i12) & e+ flujo o
tiempo inspiratorio#
El ol#men corriente .3t+ puede oscilar entre 4 & 56 ml78g al principio del
soporte ventilatorio) siendo menor mientras ma&or compromiso del par(n!uima pulmonar
tenga el paciente .9D0A+# As") un 3t : ml78g puede ser iniciado en cual!uier paciente &
modificado durante los primeros minutos seg;n la presin meseta# ,a ventilacin
controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilacin mec%nica)
por cuanto podemos evaluar r%pidamente la mec%nica ventilatoria del paciente & detectar
pro$lemas intercurrentes#
,a o el PEEP .presin positiva al final de la e-piracin+ debe aplicarse a todo
paciente en ventilacin mecnica# <odos los pacientes !ue re!uieren soporte
ventilatorio) &a sea por su patolog"a $asal o por el efecto de las drogas sedantes tienen
una disminucin de su capacidad residual funcional !ue genera colapso alveolar)
cortocircuito pulmonar e hipo-emia# En pacientes o$structivos) con esfuer'o espont%neo)
el PEEP disminu&e el tra$ajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflacin# De este modo)
iniciaremos la ventilacin mec%nica con PEEP entre = & 56 cm>21) ma&or mientras m%s
compromiso paren!uimatoso tenga el paciente#
,a $iO% de$e estar en 5#6 al comien'o de la ventilacin mec%nica) para revertir
r%pidamente la hipo-emia !ue presenta$a el paciente) o si ha ha$ido pro$lemas durante la
intu$acin# Dentro de los primeros ?6 minutos de$i(ramos intentar disminuir la /i12
$ajo 6#4) de modo de disminuir la to-icidad por 12 & las atelectasias por uso de altas
/i12# 9in em$argo) este es un tema controvertido) & mientras no tengamos una
saturacin so$re @6A) la /i12 de$e mantenerse elevada hasta descartar otras
complicaciones#
,a &rec#encia respiratoria ./0+ de$e ajustarse para normocapnia) idealmente
apo&ada con un capngrafo# ,a /0 inicial la aplicamos en 56 a 26 ciclos7min) ma&or
mientras m%s ta!uipneico esta$a el paciente previo a la cone-in al ventilador# ,a
PaC12 no es un o$jetivo fundamental durante la ventilacin mec%nica) & no tenemos
claridad cmo impacta la evolucin del paciente# 9in em$argo) hipocapnia marcada .$ajo
?2 o ?= mm>g+ no son recomenda$les en la ma&or"a de los pacientes) e-cepto en
pacientes con edema cere$ral e hipertensin intracraneana refractaria a las medidas
iniciales de manejo# Por otra parte pacientes con 9D0A severo pueden tener PaC12 .por
so$re+ B 46 mm>g $ien toleradas & !ue slo denotan la gravedad del compromiso
pulmonar# As") PaC12 entre ?= & =6 mm>g de$iera ser nuestra meta en la ma&or"a de
los pacientes#
El &l#'o inspiratorio) tiempo inspiratorio & relacin I*E) est% conectados entre
ellos) & tam$i(n con la /0# En algunos ventiladores) programamos 3t) /0 & relacin I*E)
siendo el flujo una varia$le dependiente .9iemens @66) 9iemens ?66) Ma!uet+# En otros)
programamos 3t & flujo) siendo la relacin I*E la varia$le dependiente .Draeger+# En
cual!uier caso de$emos tener conciencia del flujo !ue programamos) & (ste no puede ser
inferior a 30 o 40 lpm) siendo idealmente entre C6 & 46 lpm con relacin I*E de 5*2 o 5*?
.tiempo inspiratorio ?? o 2=A) respectivamente+# El uso de flujo de inspiratorio $ajo
.menor a ?6 lpm+ es causa frecuente de desadaptacin del paciente .motivando sedacin
profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria+# En pacientes con gran
demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 46 & :6 lpm#
2. Inicio de la ventilacin mecnica.
Una ve' !ue conectamos al paciente al ventilador) de$emos o$servar r%pidamente
lo adecuado de la ventilacin & de su saturacin perif(rica .o-imetr"a de pulso+# Para
evaluar la entilacin auscultamos al paciente) o$servamos la e-pansin tor%cica)
miramos la curva del capngrafo) & las curvas de presin & flujo en funcin del tiempo en
el ventilador#
9i el paciente no mejora su o(igenacin pese a una adecuada ventilacin se de$en
descartar algunas causas como neumotra- u ocupacin pleural de otro origen)
atelectasias) o$struccin $ron!uial) secreciones $ron!uiales) hipertensin a$dominal)
trom$oem$olismo pulmonar) mala perfusin sist(mica .shoc8+) o !ue el paciente presenta
una falla respiratoria severa .9D0A+# ,a medicin de gases arteriales & la radiograf"a de
tra- nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatolgico su$&acente) pero pueden tener
demora antes de disponer de sus resultados# ,a evaluacin de la mec%nica ventilatoria
como se ver% m%s adelante) puede a&udarnos tam$i(n a hacer un diagnstico r%pido en
este per"odo# Es importante considerar tam$i(n la instalacin de una sonda nasog%strica
para descomprimir el estmago) as" como reali'ar manio$ras de reclutamiento)
especialmente en a!uellos pacientes con una falla respiratoria severa#
9i el paciente tiene una $uena saturacin de 12) intentamos disminuir la /i12
$ajo 6#4 dentro de los ?6 minutos & pasamos a la evaluacin de imgenes) mecnica
entilatoria & tra)a'o entilatorio dentro de las dos primeras horas de cone-in al
ventilador# Es importante tener una evaluacin de todos estos elementos antes de una
toma de gases arteriales) de modo reali'ar una correcta interpretacin de (stos#
Sedacin
Una ve' iniciada la 3M) se aplica el protocolo de sedacin $asado en analgesia)
guiado a metas & manejado por enfermer"a# B%sicamente) el e!uipo tratante define
diariamente un plan o meta en el nivel de sedacin) ha$itualmente ?DC en la escala 9A9
.vigil & calmado) o sedacin leve+) !ue puede variar seg;n las condiciones cl"nicas &
cardioDrespiratorias del paciente#
No se puede ni debe mantener un paciente con angustia o agitado, con el
argumento que la sedacin produce compromiso emodinmico# En ese caso) se de$e
apurar el aporte de flu"dos o inicar noradrenalina) siguiendo el protocolo de
reanimacin# >a$itualmente) la depresin hemodin%mica secundaria a la presin
positiva o la sedacin responde a flu"dos & dosis $ajas de noradrenalina .E6#5 Fg78g7min+#
En caso contrario) se de$e sospechar fuertemente un estado de shoc8#
3. !ecnica "entilatoria
Una de las ventajas de la ventilacin controlada por volumen a flujo continuo es
la posi$ilidad de evaluar f%cilmente la mec%nica ventilatoria) & algunas complicaciones
como o$struccin $ron!uial o del tu$o endotra!ueal) o deterioros $ruscos en la
distensi$ilidad est%tica) !ue pueden de$erse a complicaciones intercurrentes .intu$acin
mono$ron!uial) neumotra-) etc+# ,os par%metros a medir son presiones pico) meseta) &
presin media de v"a a(rea#
,a medicin de estos par%metros para el c%lculo de distensi$ilidades o resistencias
re!uiere !ue el paciente est( $ien adaptado al ventilador & no tenga un esfuer'o
espont%neo significativo# Esto puede evidenciarse mediante la o$servacin de la
musculatura cervical & a$dominal) & las curvas de presin & flujo#
#resin pico
En primer lugar) determinamos la presin pico & la presin meseta) & o$servamos
su diferencia# Para una correcta evaluacin de la presin meseta reali'amos una pausa
durante la inspiracin de 2 a ? segundos# En adultos) la diferencia entre la presin pico &
la presin meseta no de$iera ser superor a = cm>21# 9i el paciente tiene una presin
pico superior a ?= o C6 cm>21) & la diferencial de presin picoDmeseta es m%s de 56
cm>21 de$emos descartar un componente o$structivo .secreciones) kinking o
acodaduras) $roncoespasmo) etc+# En ocasiones) esta diferencial aumentada se puede
de$er al uso de flujos inspiratorios mu& altos .B 46 a :6 lpm+ o tu$os endotra!ueales mu&
pe!ueos .E G+# ,a auscultacin & la o$servacin de la curva de flujo e-piratorio .!ue
evidencia f%cilmente la presencia de PEEP intr"nseco+ nos puede a&udar a hacer un
diagnstico correcto# ,a aspiracin tra!ueal nos permite eliminar secreciones & constatar
la permea$ilidad del tu$o endotra!ueal#
#resin meseta
,a presin meseta .plateau pressure o Pplat+ representa la presin de retraccin
el%stica del sistema respiratorio .pulmn & pared tor%cica+ al final del ciclo inspiratorio#
Es pro$a$lemente una de las varia$les f"sicas m%s importantes en la g(nesis del da$o
inducido por la ventilacin mecnica .3I,I) de su nom$re en ingl(s ventilator induced
lung injury+# ,a presin meseta de$e ser medida repetidamente durante las primeras
horas de cone-in al ventilador) as" como en los d"as sucesivos# Idealmente) la presin
meseta de$iera ser menor a 2= cm>21 con los par%metros ventilatorios !ue
programamos al inicio de nuestra asistencia ventilatoria# Presiones meseta so$re ?=
cm>21 de$en ser evitadas a toda costa) e-cepto en algunos pacientes !ue tengan
hipertensin a$dominal) en cu&o caso de$emos tratar inicialmente el pro$lema
a$dominal# 9i no se ha hecho) de$emos tam$i(n reconsiderar la instalacin de una sonda
nasog%strica#
Presiones meseta so$re ?= cm>21) en ausencia de hipertensin a$dominal) es
indicacin a$soluta de disminuir el 3t# 9i el 3t es inferior a : ml78g & las presiones
meseta est%n entre 2= & ?= cm>21) regularmente tenemos una disminucin de la
distensi$ilidad est%tica toracopulmonar# Estos son pacientes con falla respiratoria de
diversa gravedad) !ue est%n propensos a sufrir dao inducido por la ventilacin mec%nica#
Por este motivo) se hace necesario manejar la relacin 3t & PEEP) de modo de lograr
presiones de distensin de v"a a(rea .presin meseta menos PEEP+ inferiores a 26
cm>21# 9i es necesario) se puede hacer una prue$a de seleccin de PEEP) ventilando al
paciente con volumen minuto constante .3min+ constante & dos niveles de PEEP por 26 a
?6 minutos) controlando al final de cada per"odo gasometr"a arterial) mec%nica pulmonar
& capnograf"a# 9i el paciente re!uiere una tomograf"a computari'ada con fines
diagnsticos o terap(uticos) podemos medir el potencial de reclutamiento seg;n
protocolo adjunto#
4. %asometr&a
Dentro del per"odo de dos horas de cone-in al ventilador .idealmente la primera
hora) & aprovechando el per"odo de relajacin muscular+ el paciente de$iera estar
adecuadamente adaptado) & tener evaluacin de la mec%nica ventilatoria) de im%genes) &
gasometr"a# #ara la gasometr&a se debe consignar 'i(2, presin media de v&a a)rea
*#"+, - "min. Esta es la forma de o$tener el m%-imo de informacin de la gasometr"a
so$re la funcin respiratoria con fines diagnsticos) pronstico & terap(utico# <odas las
gasometr"as matinales de$en reali'arse en estas condiciones#
.. /emanda "entilatoria
,a carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado meta$lico del paciente) del
compromiso pulmonar) & est% fuertemente influenciada por la sedacin empleada en el
paciente# El elemento m%s simple & o$jetivo es la /0 & el 3min total !ue presenta el
paciente .sumando am$os) el espont%neo & el programado+# ,a presencia de esfuer'o
inspiratorio .m;sculo esternoDcleidoDmasto"deo) e-piracin activa .musculatura
a$dominal+ o la asincron"a manifiesta tam$i(n son "ndices de un tra$ajo ventilatorio
aumentado &) por lo tanto) de una ventilacin inadecuada# Muchas veces el esfuer'o del
paciente no es evidente por la mera o$servacin de los movimientos tracoDa$dominales#
9in em$argo) la o$servacin de infle-iones negativas de la P3A durante la inspiracin o
deformidades en la curva de flujo durante la e-piracin pueden sugerir esfuer'o
persistente#
/isminuir el traba0o ventilatorio es uno de los ob0etivos bsicos de la
ventilacin mecnica. De este modo) la demanda ventilatoria de$e ser medida
diariamente para interpretar en forma correcta la gasometr"a arterial) evaluar la evolucin
del paciente & manipular la sedacin#
1. #ronstico - toma de decisiones
Dentro de las dos primeras horas &a tenemos una evaluacin completa de la
situacin cardiorrespiratoria del paciente) inclu&endo mec%nica pulmonar) im%genes
.radiograf"a de tra- port%til+) demanda ventilatoria & gasometr"a arterial# Adem%s)
hemos avan'ado en los protocolos hemodin%micos & de sedacin# Con estos elementos
evaluaremos el pronstico & terap(utica ventilatoria a seguir#
De&inicin de &alla respiratoria seera
>emos definido tres situaciones de falla respiratoria severa .no e-clu&entes+) en
las cuales se de$e convocar al E*#ipo de Ventilacin .Ventilator Team+) para definir la
mejor estrategia ventilatoria*
a. +lto riesgo de "I2I*
D Pplat B 2= cm>21 con 3t 4 ml78g)
D Pplat B?6 cm>21 con 3t : ml78g#
/rente a PIA B 26 mm>g o evidencia de disminucin de compliance tor%cica se
puede usar Pplat B ?=#
A!u" puede ha$er pacientes sin gran deterioro de la o-igenacin) pero con
pulmones Hr"gidosI .fi$rosis pulmonar) GVH disease) etc+
b. 'alla respiratoria ipo3)mica*
D Pa12 E46 mm>g con /i12 E6#4 & PEEP B56 cm>21) o
D Pa7/i12 E266 con PEEP B= cm>21) o
D I1- B5=
Esta definicin se topar% con a!uella de Dao Pulmonar Agudo .A,I) de su
nom$re en ingl(s Acute Lung Injury+ o 9indrome de Distr(s 0espiratorio Agudo .9D0A+#
Puede ser secundario a sepsis) neumon"a) trom$oem$olismo pulmonar) etc
c. 'alla respiratoria ipercpnica*
DPaC12 B 46 mm>g con 3min B52 l7min .o 5=6 ml78g7min+#
A!u" se inclu&e pacientes con A,I79D0A & limitacin crnica al flujo a(reo
.,C/A+# Muchas veces) predomina el pro$lema ventilatorio por so$re la o-igenacin#
Pacientes !ue tengan una Pa7/i12 B 266) PaC12 E 46 & 3min E a 56 o 52 l son
candidatos a plantear un destete preco') una ve' !ue la patolog"a de $ase est( controlada
o en v"as de resolucin# En (llos intentamos niveles superficiales de sedacin e iniciamos
preco'mente la presin de soporte asociada a IM3# A la inversa) pacientes con Pa7/i12E
266) "ndice de o-igenacin .I1- J P3A K 566 7 Pa7/i12+ B 56) o 3min B 52 l son
criterios de falla respiratoria severa) en cu&o caso de$emos considerar la medicin de la
presin esof%gica) o hacer una prue$a de seleccin de PEEP#
Durante la maana) los pacientes con falla respiratoria severa de$er%n ser
evaluados por el Ventilator Team para evaluar el uso de prono) im%genes .tomograf"a
computari'ada+) uso de esteroides) tra!ueostom"a) o t(cnicas alternativas de ventilacin
&7o asistencia e-tracorprea#
1. 4valuacin diaria
A las 2C horas de cone-in al ventilador & en forma diaria se de$er% evaluar*
mec%nica ventilatoria) demanda ventilatoria & gasometr"a arterial .consignando /i12)
P3A media & 3min+# Estos par%metros son fundamentales para evaluar la situacin
respiratoria) & ajustar a su ve' los protocolos de sedacin & manejo hemodin%mico#
5. Inicio destete
El destete se inicia en todo paciente !ue tenga una Pa7/i12 B 266 & un 3min E 56
52 lts) & cu&a enfermedad de $ase est( controlada o en franca mejor"a# El o$jetivo
central en este per"odo es disminuir el soporte ventilatorio con v"as a e-tu$ar) sin
aumentar el tra$ajo ventilatorio del paciente# En la pr%ctica) esto se concreta pasando a
presin de soporte .P9+ con o sin ventilacin mandatoria intermitente .IM3+# Adem%s)
despu(s de las C: horas & si la Pa7/i12 B 266 & no e-iste gran demanda ventilatoria) se
de$e suspender la sedacin en infusin continua# 9i el paciente no tiene una $uena
respuesta) simplemente vuelve al es!uema de sedacin previa#
,a P9 se inicia con soporte .o presin de distensin+ L 56 cm>21) & la IM3 con
par%metros de 3t & PEEP similares a los previos) pero con disminucin de los ciclos o /0
programados# No es recomendable el uso de #S superior a 60 o 6. cm72(, -a que se
est aumentando la presin de distensin de v&a a)rea
6
. 9i (sto parece necesario para
mejorar la mec%nica &7o disminuir la /0) es recomenda$le aumentar la frecuencia de
IM3 o pasar a soporte total & revisar las causas por la cuales el paciente no se adapta a un
soporte ventilatorio parcial* evaluar la funcin pulmonar) descartar la presencia de focos
secundarios) limitar el agua vascular e-trapulmonar
2
#
El IM3 a frecuencia $aja .EC ciclos7min+ act;a como una manio$ra de
reclutamiento durante el soporte ventilatorio parcial en la fase de destete# De este modo)
cuando comen'amos a disminuir la /0 programada & el PEEP) el 3t del IM3 de$e
reprogramarse de modo de lograr un presin meseta entre 26 & 2= cm>21# A la inversa)
la P9 de$e programarse de modo de lograr /0 entre 26 & ?6 ciclos7min# 4l "t durante
los ciclos asistidos con la #S no debe ser superior al "t programado en el I!"" 9i el
paciente presenta 3t durante la P9 superior a G u : ml78g) es recomenda$le disminuir la
P9 a : o = cm>21) o menos a;n# Una ventilacin con /0 $aja & 3t mu& alta .B56 ml78g+
es sugerente de disfuncin neurolgica o efecto de opioide# En estos casos es frecuente
encontrar un esfuer'o inspiratorio elevado) !ue puede asociarse a una gran presin
5
El punto so$re la presin de distensin es discuti$le) pero representa la idea !ue
un paciente que requiere #S de 6. cm72( o ms, a8n est le0os de ser e3tubado#
Ejemplo* si un paciente con PEEP : durante ciclo IM3 con 3t 466 ml hace una meseta de
2: cm>21) & con P9 56 mueve ==6) es o$vio !ue est% haciendo un esfuer'o significativo
& su verdadera presin diferencial .o de distensin+ est% m%s cercana a 26 !ue a 56
cm>21#
2
,a disminucin del agua pulmonar e-travascular) de$e hacerse en forma reglada
orientado a lograr presiones venosas .P3C+ de C a : cm>21 capilar de capilar
pulmonar .PCP+ de : a 52 mm>g) siempre & cuando no e-ista hipoperfusin# 1tras
formas de guiar la terapia depletiva es midiendo diuresis & $alances h"dricos seriados
.p#e# cada 4 o 2C horas+ o con la variacin ventilatoria de la curva de presin arterial#
transpulmonar# En este caso) de$emos controlar el 3t espont%neo .a!u(llos apo&ados con
la P9+ aumentando la /0 de los ciclos programados .del IM3+#
2a #S 9 I!" es la modalidad ms frecuente durante el per&odo de destete. ,a
evaluacin de la mec%nica ventilatoria se de$e hacer durante los ciclos controlados)
mientras la demanda se de$e medir considerando los ciclos programados & espont%neos
./0 & 3min+# 9i el paciente presenta un esfuer'o inspiratorio importante) de$e
aumentarse la frecuencia de los ciclos controlados o aumentar la sedacin del paciente
para una correcta medicin e interpretacin de la mec%nica pulmonar#
A veces se a$usa del P979IM3) especialmente si se usa el IM3 a frecuencia alta
.so$re : ciclos7min+# Al facilitar la adaptacin) el paciente permanece HcolgadoI del
ventilador .para relajo de los residentes+ pudiendo prolongar el destete# 9i el paciente se
acomoda con cual!uier nivel de P9 E5= cm>21) puede ser preferi$le esta modalidad a
P979IM3) mientras se mantenga frecuencias respiratorias) 3min & mec%nica ventilatorias
ra'ona$les .vale decir un tra$ajo respiratorio adecuado+# 9i no se adapta con P9 E5=
cm>21 !uiere decir !ue est% lejos del destete & es preferi$le volver a ventilacin
controlada o aumentar el IM3#
/inalmente) los destetes realmente dif"ciles son menos del 56A de los pacientes)
!ui(nes presentan pulmones r"gidos) alg;n grado de retencin de C12) &7o de$ilidad
asociada# En (llos) el uso de P9 56 o 5= cm>21 puede ser preferi$le como modalidad de
entrenamiento a P979IM3 .especialmente IM3 a frecuencia alta+) donde el paciente trata
siempre de colgarse del 9IM3 & se !ueda con un P9 !ue parece gasping en ve' de
generar un control de su ritmo respiratorio# Estos son temas discuti$les &a !ue no ha&
evidencia slida) pero en ocasiones el P979IM3 se presta para relajo de los residentes)
!uienes prefieren sedar & aumentar la frecuencia del IM3 ante la menor desadaptacin
.con lo cual prolongan la fase de destete+ en ve' de intentar entender !ue le est% pasando
al paciente#
+" Pr#e)a de entilacin espontnea
Cuando se llega a IM3 menores a 2 a C 7min) o el paciente est% slo con P9 entre
= & : cm>21) & PEEP de = a : cm>21) el paciente ha iniciado de facto la prue$a de
ventilacin espont%nea# Despu(s de ?6 min en esta condicin se de$e evaluar &
consignar: ';, "min - esfuer<o ventilatorio del paciente# 9i el paciente tiene 3min
entre 56 & 52 lt7min o est% en una condicin l"mite) la gasometr"a arterial puede a&udar en
la toma de decisiones#
," Otras de&iniciones
,"!" Da-o P#lmonar Ag#do .ALI/ 0 1indrome de Distr2s Respiratorio Ag#do
.1DRA/ .Am M 0espir Crit Care Med 5@@CN 5C@* :5:D:2C+#
D De$e incluir los C criterios
5# Comien'o agudo & persistente .d"as a semanas+
2# Infiltrados algodonosos $ilaterales en la radiograf"a de tra-
?# Presin de capilar pulmonar L 5: mm>g) o ausencia de evidencia de
hipertensin de aur"cula i'!uierda
C# >ipo-emia seg;n relacin Pa*/i12 .modificado de Gattinoni) OEMM 2665+
P A,I* Pa*/i12 E ?66 .con PEEP =+
P 9D0A* Pa*/i12 E 266 .con PEEP =+
,"%" 3ipo(emia re&ractaria .Meade et al# MAMA 266:+
Pa12E 46 con /i12 5#6) mantenido por m%s de 5 h
,"4" Acidosis re&ractaria
p> EG#56 por m%s de 5 h
,"5" 6arotra#ma re&ractario
Pneumotra- persistente) o pneumomediastino o enfisema su$cut%neo !ue
crece) a pesar de 2 tu$os pleurales en sitio involucrado#
0esumen de acciones & monitori'acin del paciente en 3M
Pa*#etes de medidas
DPosicin cama ?6 a C=Q
DProfila-is sangramiento GI
DProfila-is <3P
DEvaluacin 9A9 peridico .CD47d"a+
D9uspender sedantes
Eal#acin diaria
DMec%nica pulmonar*
D3t programado
DP pico .durante ciclo programado+
DP meseta .durante ciclo programado+
DP3A media
DPEEP
DDemanda & tra$ajo ventilatorio
D3olumen minuto .total+
D/recuencia respiratoria o$servada
DMec%nica .uso musc ECM) a$dominal) etc+
DGases arteriales
.medir con /i12) P3A media) & 3min+
Otros e(menes
DPC0 ?DC7semana
D0-<- 2D?7semana .o 919+
DO orina 2C hs
!7" Mane'o de la &alla respiratoria seera e hipo(emia re&ractaria
Terapias de rescate
56#5# 3entilacin prono
56#2# >ighDfre!uenc& oscillator& ventilation
56#?# E-tracorporeal mem$rane o-&genation .inclu&e OovalungR+#