Guas GOLD 2013

NIVELES DE EVIDENCIA
A. Estudios aleatorizados. Informacin "ms" sedimentada.
B. Estudio aleatorizados, con pocos pacientes. Informacin "menos
sedimentada".
C. Estudios no aleatorizados.
D. Consenso de expertos.

CAMBIOS SIGNIFICATIVOS:

-- Una exacerbacin grave, requiriendo admisin hospitalaria es suficiente para
indicar alto riesgo para subsecuentes exacerbaciones.

-- Ya no se clasifica el EPOC en estadios sino en grados (la clasificacin no se
basa solamente en el VEF1).

-- Enfatizan en las terapias no farmacolgicas.

-- Diferencian el tratamiento de pacientes con EPOC y otras comorbilidades
(EPOC con enfermedad cardiovascular, osteoporosis, ansiedad y depresin,
neoplasia pulmonar, infecciones, sndrome metablico y diabetes)
Se reconoce el papel etiolgico, no solo del tabaquismo, sino tambin de la
combustin de biomasa y productos qumicos.



CAPITULO 1. DEFINICIN Y GENERALIDADES.
Enfermedad prevenible y tratable. Limitacin del flujo areo persistente y
progresiva, con respuesta inflamatoria crnica (cambi la definicin, antes era
obstruccin "no reversible")

La mejor forma de evaluar la limitacin del flujo areo es con la espirometra,
pues es una prueba altamente reproducible. Se clasifica segn la razn fija
(fixed ratio) postbroncodilatador FEV1/FVC <0,70 para definir "obstruccin". La
limitacin de ste mtodo es que pueden "sobrediagnosticarse" ms a los
adultos mayores que cursan con leve disminucin de la funcin pulmonar
y "subdiagnosticarse" a los menores de 45 aos.

El trmino "enfisema" es un concepto patolgico (destruccin de los alvolos
pulmonares). No debe ser usado en la clnica.

Se entiende por bronquitis crnica como la presencia de tos y produccin de
esputo por al menos 3 meses en dos aos consecutivos. Es una

enfermedad independiente de la EPOC (puede preceder o seguir el desarrollo de
limitacin del flujo areo). La bronquitis crnica NO se diagnostica
con espirometra (estos pacientes pueden tener espirometra normal)

La EPOC podra ser el resultado de la interaccin del ambiente y los genes: no
todos los individuos con similar historia de tabaquismo desarrollarn
la enfermedad.

No slo el tabaco es factor de riesgo para la EPOC: tambin otros tipos de
tabaco (pipa, pipa de agua, marihuana...) y la infeccin por tuberculosis.

An no es concluyente que el asma sea factor de riesgo para EPOC.

La infecciones por HIV y/o TB han mostrado acelerar el inicio de enfisema
asociado a tabaquismo.

La hiperinflacin que caracteriza la EPOC, reduce la capacidad inspiratoria. Sin
embargo, durante el ejercicio, la capacidad residual funcional incrementa (por
el atrapamiento de aire), resultando en disnea y limitacin de la capacidad para
el ejercicio (hiper-inflacin dinmica). Este proceso es mejorado por los
broncodilatadores y por ello disminuye la disnea.

Aunque muchas exacerbaciones son desencadenadas por infeccin, otras
condiciones (neumona, tromboembolia, falla cardaca aguda), pueden
simular o agravar la exacerbacin.


CAPITULO 2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN.

El diagnstico de EPOC es definido por una relacin FEV1/FVC <0,70

La espirometra est indicada en pacientes con disnea, tos con expectoracin
crnica y exposicin a factores de riesgo conocidos, mayores de 40 aos.

En EPOC no es vlido el uso del concepto de mejora con broncodilatador y la
"reversabilidad": sta ltima no ayuda a diferenciar el diagnstico de asma, ni
tampoco predice la respuesta a largo plazo de los broncodilatadores o los
corticoides.

No est demostrado el beneficio de usar la espirometra como prueba de
tamizacin.

La tos crnica en EPOC, PUEDE SER IMPRODUCTIVA. Y en algunos casos, la
significativa limitacin de la va aerea puede desarrollarse sin la presencia de
tos.

El examen fsico RARA VEZ establece diagnstico en EPOC. Los sntomas de
limitacin del flujo areo, usualmente no estn presentes hasta que haya un
agravamiento significativo de la funcin pulmonar.

Para CLASIFICAR adecuadamente a los pacientes con EPOC (v figura 2.3),
debe clarificarse:

1. Nivel de sntomas del paciente (escala mMRC o CAT). Ver tabla 2.4. La guia
recomienda, no obstante, el test de evaluacin de la EPOC ("COPD Assessment
Test"), pues es un instrumento de evaluacin ms amplio.
2. Evaluacin espiromtrica (v.tabla 2.5). VEF1<50% = alto riesgo.
3. Evaluacin del riesgo de exacerbacin. A mayor limitacin del flujo areo,
mayor prevalencia de exacerbaciones. 2 ms exacerbaciones al ao, indica
alto riesgo.
4. Evaluar la co-existencia de comorbilidades.

Puede observarse que con al menos dos variables (clasificacin de disnea y
riesgo de exacerbacin), puede clasificarse al paciente. NO NECESARIAMENTE
SE REQUIERE ESPIROMETRA PARA ELLO.

Al clasificar al paciente en un cuadrante de riesgo, ubquelo en la categora
ms alta segn grado GOLD o historia de exacerbaciones (si el paciente
ha estado una o ms veces hospitalizado por exacerbacin, tiene alto riesgo).
En la pgina 15 de la gua original, explican claramente cmo usar la figura 2.3

Valor de algunas exploraciones adicionales:

- Los RX no establecen diagnstico de EPOC, pero si aclara diagnsticos
diferenciales.

- El papel de la TAC, es aclarar las dudas sobre los diagnsticos diferenciales y
proporcionar informacin tcnica necesaria para la ciruga de reduccin de
volumen .

- La tamizacin para deficiencia de alfa1 antitripsina est indicada en el
paciente menor de 45 aos con enfisema de lbulos inferiores.
Una concentracin menor 15-20% del valor normal, es sugestiva de una
deficiencia homozigota.

- BODE (ndice de masa corporal, obstruccin, disnea y ejercicio), es un
instrumento integral para evaluar la gravedad de la enfermedad y su
impacto en dimensiones fisiolgicas amplias.




CAPITULO 3. OPCIONES TERAPEUTICAS.

1. Suspensin del tabaquismo: usar farmacoterapia (vareniciclina, bupropion y
nortriptilina) o reemplazo con nicotina. No usar en lcera pptica y
enfermedad cardiovascular previa (nicotina).
* Est demostrado que la consejera insistente, mejora las tasas de xito para
el abandono del tabaquismo.

2. Vacuna anti-pneumococco y anti-influenza.

3. Rehabilitacin cardiopulmonar.

4. Broncodilatadores.



B2 agonistas. El efecto de los B2 agonistas de corta accin, vara entre 4 a 6
horas. Mejoran VEF1. Uso restringido a exacerbacin aguda; no tiene
demostrado un efecto claro (y en cambio s, importantes eventos adversos),
cuando se combina con B2 de larga accin.

El incremento de la dosis del B2 agonista o anticolinrgico, puede no ser til en
la enfermedad estable. En la tabla 3.3 se encuentran las
distintas presentaciones de los medicamentos.



Efectos adversos: taquicardia sinusal y otras alteraciones del ritmo (segn la
gua con pocas implicaciones clnicas?); tremor exagerado; hipocalemia
(especialmente en presencia de tiazidas). No se ha demostrado, prdida
acelerada de la funcin pulmonar o disminucin de mortalidad con el uso de B2
agonistas.



La eleccin de B2 agonista, anticolinrgico, teofilina o terapia de combinacin,
depende de su disponibilidad y respuesta individual al tratamiento. No parece
existir diferencia clnicamente significativa entre Tiotropium y los B2 agonistas
de larga accin.
Los broncodilatadores de larga accin mantienen mayor alivio sintomtico que
los de corta accin.

Terapia de combinacin con broncodilatadores:
La combinacin de broncodilatadores es ms recomendable, que el uso de altas
dosis de un solo broncodilatador.
Combinar B2 agonista de corta ccin y un anticolinrgico produce mayor y ms
sostenida mejora en VEF, sin taquifilaxis a 90 das.
Combinar B2 agonista y ancolinrgico y/o teofilina puede producir mejora
adicional en la funcin pulmonar y el estado pulmonar.
La combinacin de formoterol y tiotropium tiene mayor impacto en VEF1 que
sus componentes individuales.
La combinacin de b2 agonistas de corta accin y anticolinrgicos son
superiores, comparados a cada medicacin por separado.
Formoterol y salmeterol mejoran significativamente VEF1, junto a volmenes
pulmonares, disnea y calidad de vida y tasa de exacerbaciones (evidencia A);
no tienen efecto en mortalidad o velocidad de declinacin de la funcin
pulmonar. Salmeterol ha demostrado, por su parte la tasa de hospitalizacin
(evidencia B).
Indacaterol (con una duracin de accin de 24 horas). Beta 2 agonista de larga
accin (24 horas), tiene un efecto broncodilatador mayor que salmeterol
y formoterol y similar a tiotropium; efecto significativo en disnea, estatus de
salud y tasas de exacerbacin (evidencia B). Su efecto adverso ms difundido,
es la presencia de tos siguiendo la inhalacin.

Anticolinrgicos:


El efecto de ipratropium tiene duracin ms prolongada (al menos 8 horas).
Tiotropium tiene una duracin mayor a 24 horas; reduce
exacerbaciones hospitalizaciones y mejora sntomas (evidencia A); mejora la
efectividad de la rehabilitacin pulmonar (evidencia B). Aumenta riesgo
cardiovascular? Ipratropium est asociado a sabor metlico oral.
Tiotropium no demostr efecto sobre la declinacin pulmonar ni aument riesgo
cardiovascular. Tiotropium parece superior en reducir exacerbaciones en
comparacin con Salmeterol, pero esa diferencia fue pequea.
Efectos adversos: su poca absorcin sistmica hace que se evidencien menos
eventos; el principal es la xerostoma; no se ha comprobado de
forma consistente la ocurrencia de sntomas prostticos.
Se reporta que Tiotropium, administrado via "Respimat mist inhaler" ha
mostrado incrementar la mortalidad comparado con el placebo.
La solucin liberada va mscara facial, ha incrementado glaucoma agudo (por
efecto ocular directo)


Metilxantinas. Papel muy debatido en sta patologa, su valor no es claro.
Existe evidencia de un efecto broncodilatador modesto en EPOC estable. LA
ADICIN DE TEOFILINA A SALMETEROL PRODUCE MAYOR MEJORA EN VEF1 Y
DE LA DISNEA, QUE CON SALMETEROL SOLO. TAMBIN SE HA DEMOSTRADO
QUE REDUCE LAS EXACERBACIONES. Aclaramiento del medicamento disminuye
con la edad. Mltiples interacciones. La presentacin efectiva del medicamento
(en los estudios) es la de liberacin lenta.



Aunque se evidencian cambios en la funcin de los msculos inspiratorios, no
se ha demostrado que impacte el resultado espiromtrico (usado en mono-
terapia).



Es menos efectiva y menos tolerada que broncodilatadores de larga accin
inhalados. Su uso no se recomienda si los ltimos estn disponibles.
Efectos adversos: toxicidad es dosis dependiente; rango teraputico estrecho;
inhibidores de todo tipo de fosfodiesterasa lo que explica su multiplicidad
de eventos adversos. Arritmias auriculares y ventriculares (pueden ser
fatales). Convulsiones (independiente de historial previo). Cefalea, insomnio,
nauseas y pirosis (an con teofilina en rango teraputico). Interacciones con
digitlicos, warfarina).

Corticosteroides.

Su papel en EPOC estable est restringido a determinadas indicaciones.


En pacientes con VEF1<60% del predicho, mejora sntomas, funcin pulmonar,
calidad de vida y disminuye la frecuencia de exacerbaciones (evidencia A). Su
retiro puede ocasionar recada en las exacerbaciones en algunos pacientes. Su
uso prolongado no impacta el declinamiento de VEF1 o la mortalidad.
Efectos adversos: mayor prevalencia de candidiasis oral, disfona y fragilidad
capilar de la piel. Asociado con mayor riesgo de neumona.
El uso a largo plazo de productos con triamcinolona, estn asociados a
reduccin de la masa mineral sea. Sin embargo, un gran estudio
con seguimiento de varios aos con el uso de fluticasona/salmeterol, no mostr
esa asociacin (v. gua original, pg 24)

Combinacin corticosteroide inhalado/ terapia broncodilatadora:

- El uso combinado de ambas sustancias es ms efectiva que los componentes
individuales, con mejora de la funcin pulmonar, el estado de salud y la
reduccin de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado y grave
(evidencia B).

- Aunque un gran estudio, fall en mostrar beneficio en mortalidad, un meta-
anlisis ulterior encontr que dicha terapia reduce mortalidad (evidencia B)

- Un estudio aislado sugiere beneficio en relacin a funcin pulmonar y calidad
de vida con el uso de B2 agonista/corticoide inhalado y tiotropium.

Corticoides orales.
- Puede ocasionar miopata y provocar agravamiento de la debilidad muscular
y contribuir as a la disminucin de la funcionalidad y falla ventilatoria
en pacientes con EPOC grave. No est validado su uso por perodos
prolongados.

Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 4.
- Reducen la inflamacin al inhibir la liberacin de AMPc intra-celular.
- Dosis una vez por da. No tiene efecto broncodilatador directo, aunque ha
comprobado mejorar VEF1 en pacientes tratados con salmeterol o tiotropium.
Reduce exacerbaciones moderadas y graves, tratadas con corticosteroides en
un 20% (especialmente en pacientes con EPOC grave o muy grave e historia de
exacerbaciones, evidencia "A"). No hay estudios que lo comparten con los
esteroides.


Efectos adversos: en los estudios llevaron a la suspensin del medicamento, las
nauseas, la reduccin del apetito, el dolor abdominal, la diarrea,
las alteraciones del sueo y la cefalea. Los efectos ocurren prontamente
iniciado el tratamiento, pero son reversibles y pueden mejorar con el paso del
tiempo. No debe existir uso concurrente entre Roflumilast y teofilina. No se
recomienda el uso del medicamento en pacientes con depresin y en pacientes
con peso bajo (no se conoce cul es la razn por la cual el medicamento
disminuye de peso).

Otras opciones farmacolgicas:

Vacunacin.
- Influenza: reduce infecciones respiratorias que ameriten hospitalizacin y
muerte en pacientes con EPOC (evidencia A). Han de ser vacunas con
virus vivos o atenuados, para que sean ms efectivas (especialmente en
ancianos). Debe repetirse anualmente.

- Pneumococo: en pacientes con EPOC, mayores de 65 aos o menores si hay
comorbilidades como enfermedad cardiaca. Esta vacuna a mostrado reduccin
en la incidencia de neumona adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC
menores de 65 aos con VEF1 <40% (evidencia B)

- Terapia de aumento de alfa1 antitripsina: indicada en pacientes con sta
deficiencia.

- Antibiticos: su uso constante, no ha mostrado un consistente efecto sobre
las exacerbaciones. Contina la recomendacin de uso en determinado tipo de
exacerbaciones (evidencia B)

- Mucolticos y anti-oxidantes: uso no recomendado. El uso de N acetilcisteina
podra reducir exacerbaciones (en pacientes que no reciben
corticoides inhalados, recomendacin B).

- Inmunoreguladores (inmunoestimuladores, inmunomoduladores): estudios
preliminares reportan algn beneficio. A la fecha, su uso no puede
ser recomendado.

- Antitusivos: uso no recomendado.

- Vasodilatadores: ni el uso de xido ntrico inhalado, ni los agentes modulares
de endotelina, estn indicados en pacientes con Cor Pulmonar y EPOC.

- Narcticos: en el contexto de EPOC grave y disnea, para mejorar el sntoma.

- Nedocromil/ modificadores de leucotrienos: uso no comprobado.


TERAPIAS NO FARMACOLGICAS.

Rehabilitacin. Altamente beneficioso. Componente fundamental (v. tabla 3.5).
El tiempo mnimo para percibir los efectos benficos es de 6 meses. Sino
fuere posible el ingreso a un programa estructurado, es recomendable que al
menos el paciente haga actividad fsica por s mismo.

Sus componentes fundamentales son:
- Actividad fsica: su capacidad puede ser evaluada con el test de caminata de 6
minutos.
- Suspensin del tabaquismo
- Consejera nutricional: el estado nutricional es un determinante de sntomas,
discapacidad y pronstico en pacientes con EPOC.
- Educacin

El estado funcional (que no sean pacientes altamente dependientes), la
gravedad de la disnea (que no sean pacientes con mMRC grado 4), y una
alta motivacin, favorecen la respuesta al programa de rehabilitacin.

Discusiones acerca del final de la vida. Es importante informar al paciente y su
familia, la gravedad de la enfermedad y los futuros tratamientos (invasivos
o no), segn su condicin vaya empeorando, para que tengan a la mano, los
elementos para tomar decisiones.


OTROS TRATAMIENTOS.
- Oxigeno-terapia.
* Administracin por ms de 15 horas al da, en pacientes con falla respiratoria
crnica, incrementa la supervivencia en pacientes con hipoxemia
grave (evidencia B)

* Indicaciones: PaO2 <55mmHg o Sat<88%, con o sin hipercapnia,
confirmada dos veces en un perodo de 3 semanas (evidencia B) PaO2 entre
55 y 60, o Sat 88%, si hay evidencia de hipertensin pulmonar, edema
perifrico que sugiera falla cardaca congestiva o policitemia (Hto>55%).
(Evidencia D).

- Soporte ventilatorio.
En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueo (SAHOS), el uso de
presin positiva continua de la va aerea (CPAP), mejora la supervivencia.

- Tratamientos quirrgicos.

-- Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: para pacientes con enfisema de
lbulos pulmonares superiores y baja capacidad de ejercicio. Ha
demostrado mejorar la supervivencia en ese grupo de pacientes (evidencia A).
Sin embargo, no debe efectuarse en pacientes con VEF1 <20%, con enfisema
homogeneo en tomografa de alta resolucin de torax (TACAR) o prueba de
difusin de monxido de carbono (DLCO)<20% del predicho.

-- Reduccin broncoscpica del volumen pulmonar: en pacientes con restriccin
grave de la va aerea (VEF1 15-45%), enfisema heterogeneo en TACAR
e hiperinsuflacin (capacidad pulmonar total, TLC, >100% y volumen de
reserva, RV, >150%) ==> mejora de la funcin pulmonar, la tolerancia al
ejercicio y sntomas... sin embargo con exacerbaciones frecuentes, neumona y
hemoptisis... no es clara su utilidad.

-- Trasplante pulmonar. Indicado en pacientes con BODE > 5 o BODE 7-10 con
alguno de los siguientes: historia de exacerbaciones con hipercapnia
aguda (PaCO2 > 50mmHg), hipertensin pulmonar, cor pulmonar o ambos a
pesar de O2-terapia; VEF1<20% y DLCO<20% o distribucin homogenea del
enfisema.

-- Bulectoma: remocin de una gran bula que no contribuye a descomprimir el
parnquima pulmonar. La hipertensin pulmonar, hipercapnia y grave enfisema
no necesariamente contraindican el procedimiento.

- Cuidado paliativo, cuidados al final de la vida. Componentes fundamentales
del cuidado de pacientes con EPOC avanzado.
CAPTULO 4. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE.

- Para prevenir y tratar la EPOC es necesario identificar y reducir la exposicin a
los factores de riesgo conocidos.

La suspensin del tabaquismo es la intervencin clave para todo paciente con
EPOC (evidencia A)

Reducir la exposicin a biomasa (evidencia B)

- El nivel de VEF1 es un descriptor inapropiado del impacto de la enfermedad
en los pacientes. Debe adicionarse la evaluacin de los sntomas y el futuro
riesgo de exacerbacin (v tabla 4.2)

- La terapia farmacolgica se usa para reducir sntomas, reducir tanto
frecuencia como gravedad de exacerbaciones y mejorar estado de salud y
tolerancia al ejercicio. Sin embargo, los medicamentos existentes no han
modificado la declinacin de la funcin pulmonar a largo plazo.

Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos en EPOC en pacientes con
VEF1>70%. Aunque no est demostrada su eficacia en pacientes
con VEF1<60%, la gua "deja en el aire" la utilidad de los broncodilatadores en
ese contexto. Igualmente, la utilidad de los broncodilatadores es cuestionable
en pacientes asintomticos.

La reversabilidad aguda con el uso de broncodilatador no predice
adecuadamente la respuesta clnica.

La historia de exacerbaciones en un paciente, es la que ms predice su
recurrencia.

- Tratamiento segn grupo de riesgo:
-- A) Broncodilatador a necesidad.

-- B) Las formulaciones de larga accin son de predileccin, ms que las
formulaciones de corta accin (v. detalles del tratamiento en la tabla 4.4).
No hay evidencia que haya un broncodilatador mejor que otro. Si hay disnea
grave, la terapia de combinacin es ms eficaz. Puede usarse
alternativamente broncodilatadores de corta accin o teofilina (si el paciente no
tiene acceso a broncodilatadores).

-- C) Alto riesgo de exacerbaciones. De primer eleccin el uso de b2 de larga
accin + corticoide inhalado anticolinrgico de accin prolongada. No hay
diferencia en ambas alternativas. ALTERNATIVA: combinacin de dos
broncodilatadores de accin prolongada o corticoide inhalado + anticolinrgico
de accin prolongada (ltima opcin no estudiada). OTRAS ALTERNATIVAS:
broncodilatadores de corta accin y teofilina (si es difcil el acceso a
broncodilatadores de accin prolongada). El inhibidor de fosfodiesterasa 4
puede ser de utilidad en el paciente bronqutico crnico.

-- D) Pacientes altamente sintomticos y con alto riesgo de exacerbaciones. La
primera lnea: b2 de larga accin + corticoide inhalado o anticolinrgico de
accin prolongada... "alguna evidencia" de la triple terapia (evidencia B). La
segunda lnea: combinacin de los 3 tipos de broncodilatadores (b2 de larga
accin + corticoide y anticolinrgico). Podra adicionarse inhibidor de
fosfodiesterasa 4 en pacientes con bronquitis crnica (efectivo si es aadido
a b2 de larga accin). ALTERNATIVAS (sino hay opciones de broncodilatador de
larga accin): teofilina o carbocisteina adicionados a broncodilatadores de
corta accin.

- En pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, se recomienda el uso de
broncodilatadores de larga accin asociados a corticoides inhalados.

- Recomendaciones corticoides:
La monoterapia con cortoicoides orales o inhalados no est recomendada.

No est recomendado el uso de corticoides orales como prueba teraputica en
pacientes con EPOC para identificar aquellos que respondern a corticoides
inhalados.

El tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados, se recomienda en
pacientes con EPOC grave y muy grave, con exacerbaciones frecuentes y que
no se controlan con broncodilatadores de accin prolongada (evidencia A)

La monoterapia a largo plazo con corticoides orales no est recomendada
(evidencia A)

La monoteria a largo plazo con corticoides inhalados solos, no est
recomendada, porque es menos efectiva que la combinacin de corticoide
inhalado + b2 de larga accin (evidencia A)

- El inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) puede ser til para reducir
exacerbaciones en pacientes con VEF1 <50%, bronquitis crnica y
exacerbaciones frecuentes.

- La vacunacin anti-influenza y anti-pneumococo puede reducir el riesgo de
enfermedad grave (hospitalizacin por infeccin del tracto respiratorio inferior)
y muerte (todos los grupos de EPOC)

- El uso de antibiticos no est indicado de rutina en EPOC, salvo para el
tratamiento de exacerbaciones y otras infecciones.

- Todo paciente con EPOC con disnea al caminar a "nivel" en su propio entorno,
se beneficia de rehabilitacin (especialmente en EPOC grupos B a D)
y mantenimiento de la actividad fsica (en todos los grupos), mejorando
tolerancia al ejercicio y calidad de vida, reduciendo disnea y fatiga.

- Los sntomas y las mediciones objetivas (espirometra al menos una vez al
ao para el paciente con rpida declinacin de la funcin pulmonar) deben ser
vigiladas para determinar cundo modificar la terapia e identificar cualquier
complicacin que pueda desarrollarse.

En cada visita deben indagarse aspectos como: sntomas, estado de hbito del
tabaco, medicacin (tolerancia y adherencia), frecuencia de exacerbaciones.

CAPITULO 5. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES.


Se define como evento agudo caracterizado por agravamiento de los sntomas
respiratorios del paciente, ms all de las variaciones da a da, y que conlleva
a cambios en la medicacin.

Aceleran la tasa de declinamiento de la funcin pulmonar. Se asocian a
aumento de mortalidad (especialmente en aquellos que se hospitalizan).

Pueden ser precipitadas por varios factores, entre ellos: infecciones virales del
tracto respiratorio superior e infeccin del rbol traqueo-bronquial.
Casi un tercio de las causas de exacerbacin no logra ser identificada.

Los pacientes que presentan dos o ms exacerbaciones en un ao, se les
denomina "exacerbadores frecuentes"

Otras condiciones que simulan o agravan las exacerbaciones son: neumona,
falla cardaca, embolia pulmonar, falla cardaca congestiva, arritmia cardaca,
pneumotorax, derrame pleural, interrupcin de la terapia habitual..

El diagnstico es clnico: se basa en los cambios agudos en disnea, tos y
produccin de esputo.

La gravedad de la exacerbacin puede ser clasificada segn el contexto clnico
(gravedad espiromtrica del paciente, duracin de los sntomas actuales,
nmero de exacerbaciones en el ao, comorbilidades, tratamiento previo y uso
previo de ventilacin no invasiva) y los signos clnicos de gravedad (uso de
msculos accesorios, movimiento torcico paradjico, cianosis nueva o
agravada, edemas, inestabilidad hemodinmica y estado mental en deterioro).

-- Panel de ayudas diagnsticas en exacerbacin:

- Oximetra de pulso
- Rx de torax
- Electrocardiograma
- Leucograma
- Esputo purulento: indicacin de antibitico. En pacientes GOLD 3 y 4, los
grmenes pigenos ms comnmente involucrados son Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; Pseudomonas aeruginosa es
otro germen a tener en cuenta. Si una exacerbacin no responde al
tratamiento, est indicada la toma de gram y cultivo de esputo.

- No est indicada la espirometra en el momento de exacerbacin.

MS DEL 80% DE LAS EXACERBACIONES PUEDEN SER MANEJADAS
AMBULATORIAMENTE.

-- Indicaciones de admisin hospitalaria (v. tabla 5.3)

- Incremento marcado de la intensidad de los sntomas (sbito desarrollo de
disnea)
- EPOC grave subyacente
- Signos clnicos como cianosis o edemas perifricos
- Falla de una exacerbacin en responder a la terapia mdica inicial.
- Presencia de comorbilidades graves (falla cardaca o arritmias)
- Exacerbaciones frecuentes
- Edad avanzada
- Mal soporte social.

El tratamiento broncodilatador adecuado es el uso de b2 agonistas de corta
accin con o sin anticolinrgicos de corta accin (evidencia C). No hay estudios
que hayan evaluado el uso de broncodilatadores de larga accin con/sin
corticoides inhalados.

- En pacientes ms enfermos, se recomienda la nebulizacin.
- Cuando hay insuficiente respuesta a los broncodilatadores de corta accin,
est indicado el uso de teofilina intravenosa (segunda lnea de terapia,
evidencia B)... sin embargo sus efectos adversos son frecuentes.

Los corticoides sistmicos y los antibiticos pueden acortar el tiempo de
recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (VEF1) e hipoxemia arterial (PaO2)
y reducir el riesgo de recaidas tempranas, fallo teraputico y estancia
hospitalaria.

- Prednisolona: 30-40 mg/da por 10-14 das (evidencia D)... NUEVO: No hay
datos concluyentes de la duracin mnima del corticoide en exacerbacin.
- Budesonida nebulizada, es una alternativa al uso de corticoide oral (aunque
es ms costosa).
- El uso de antibitico es controvertido.

Las exacerbaciones pueden ser prevenidas: suspensin del tabaquismo,
vacunacin contra pneumococo e influenza, conocimiento de la adecuada
terapia broncodilatadora y tratamiento con b2 de larga accin con o sin
corticoides inhalados; uso de inhibidor de fosfodiesterasa 4

-- Antibiticos:

Su uso est soportado cuando los pacientes presenten signos clnicos de
infeccin bacteriana (incremento de la purulencia del esputo). Segn una
revisin sistemtica, referenciada en la gua, los antibiticos reducen
mortalidad en un 77% (referencia 437). Los pacientes con exacerbaciones que
requieren ventilacin mecnica (invasiva o no), tiene mayor mortalidad y
mayor incidencia de neumona asociada a los cuidados de la salud CUANDO NO
RECIBEN ANTIBITICOS.

* El uso de antibitico est indicado: si hay incremento de la disnea, el
volmen del esputo y la purulencia (evidencia B); si los pacientes tienen dos de
los sntomas cardinales (uno de ellos aumento de la purulencia del esputo,
evidencia C); si los pacientes requieren ventilacin mecnica (invasiva o no,
evidencia B).
* La duracin del antibitico es usualmente entre 5-10 das.

* Esquemas: aminopenicilina (con o sin clavulnico), macrlido o tetraciclina.

* En pacientes "exacerbadores frecuentes", con grave limitacin de la va
area y/o exacerbaciones que ameriten ventilacin mecnica: est indicada la
toma de cultivos de esputo para descartar infeccin por P aeruginosa.

-- Tratamientos adyuvantes: balance hdrico, anticoagulacin (si es necesario),
soporte nutricional.

-- Soporte respiratorio:

* Oxigeno-terapia: titular para mantener oxigenacin entre 88 y 92%.

* Soporte ventilatorio. Algunos pacientes requerirn traslado a UCI (v abajo,
tabla 5.6). No se recomienda el uso de estimulantes respiratorios en falla
ventilatoria.

* Ventilacin mecnica no invasiva. NUEVO: la VNI tiene una tasa de xito del
80-85%; mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria, el
trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, as como reduce la neumona
asociada al ventilador y la estancia hospitalaria (evidencia A). Tambin se
reducen la mortalidad y la tasa de intubacin (evidencia A). Ver abajo en la
tabla 5.7, las indicaciones para ventilacin mecnica no invasiva.

* Ventilacin mecnica invasiva. Sus indicaciones se consignan en la tabla 5.8.
La mortalidad aguda entre pacientes con EPOC y falla respiratoria, es ms baja
que la mortalidad entre pacientes ventilados por causas diferentes a la EPOC.
Encuentre en la gua, mayores datos acerca de "weaning" o liberacin de
ventilacin mecnica.

-- Descarga hospitalaria y seguimiento: v tabla 5.9 y 5.11

-- Prevencin de exacerbaciones:
- Suspensin del tabaquismo
- Vacunacin (anti-pneumococo y anti-influenza)
- Educacin sobre uso de la terapia broncodilatadora
- Tratamiento con broncodilatadores de larga accin.
- Rehabilitacin pulmonar temprana: mejora el estado general de salud y la
capacidad de ejercicio.











CAPITULO 6: EPOC Y COMORBILIDADES.

- La EPOC frecuentemente coexiste con otras enfermedades (comorbilidades)
que pueden tener un profundo impacto en el pronstico.

- La presencia de comorbilidades, en general, no alteran el tratamiento de la
EPOC; las comorbilidades deberan ser tratadas como si el paciente no tuviera
EPOC.

- La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad mayor en pacientes con
EPOC y probablemente son la entidad ms frecuente e importante que coexiste
con EPOC.

* Enfermedad cardaca isqumica: el uso de beta bloqueadores selectivos no
est contraindicado en pacientes con EPOC.

* Falla cardiaca: diagnstico diferencial de un EPOC exacerbado. NUEVO: en
un estudio de pacientes con limitacin moderada/grave del flujo de la va aerea
y falla cardaca (NYHA II), el tratamiento con bisoprolol y carvedilol fue bien
tolerado y se observan efectos benficos sobre el pulmn (ms acentuados
para el bisoprolol). Tener precaucin cuando el paciente tiene EPOC exacerbado
y requiere usar b2 agonistas inhalados, por el riesgo que estos ltimos
descompensen la falla cardaca.

* Fibrilacin auricular: usar la dosis mnima necesario de b2 agonistas, ante el
riesgo de dificultar el control de respuesta ventricular.

- Osteoporosis y depresin son tambin comorbilidades frecuentes,
frecuentemente subdiagnosticadas y asociadas con pobre estado de salud y
pronstico.
* Triamcinolona inhalada fue asociada con prdida de la masa sea (Lung
Health Study II); budesonida no demostr el hallazgo anterior (EUROSCOP
trial), ni tampoco fluticasona (TORCH trial).
* Algunos estudios sugieren asociacin de corticosteroides inhalados y
fracturas (estudios farmaco-epidemiolgicos).
* El uso de corticoides sistmicos incrementa significativamente el riesgo de
osteoporosis. Los cursos recurrentes de corticoides sistmicos, deben ser
evitados si es posible.

- Ansiedad y depresin: confieren pobre pronstico. Confieren menor VEF1. La
prescripcin de ejercicio fsico, tiene un efecto benfico sobre depresin en
general.

- El cncer pulmonar se observa frecuentemente en pacientes con EPOC y es la
causa de muerte ms frecuente en ste grupo de pacientes.

- Infecciones: los macrlidos pueden incrementar las concentraciones sricas
de teofilina. En pacientes que desarrollen neumonas con corticoides inhalados,
esa medicacin debe ser suspendida para observar si el medicamento es el
responsable de las mltiples recadas de la infeccin.

- Sndrome metablico y diabetes: asociacin frecuente con EPOC. En EPOC
grave, no es recomendable la reduccin de IMC<21 k/m2