IV.

Inj er t os
I V
4 5
INJERTOS
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia
I. Definicin ................................................................................................................. 46
II. Clasificacin ............................................................................................................. 46
III. Injertos de piel .......................................................................................................... 46
IV. Injertos de hueso ...................................................................................................... 51
V. Injertos de cartlago .................................................................................................. 55
VI . Injertos de nervio ..................................................................................................... 56
VII. Injertos de grasa, dermis y fascia............................................................................... 59
VIII. Injertos compuestos.................................................................................................. 60
IX. Sustitutos cutneos................................................................................................... 60
X. Lecturas recomendadas............................................................................................. 63
Cir uga Plst ica Esencial
4 6
I . DEFI NI CI N
1. Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de
varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto
de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.
I I . CLASI FI CACI N
1. Segn los agentes dadores y receptores:
- Autoinjerto (proviene del mismo individuo)
- Isoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos)
- Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie)
- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie)
2. Segn su composicin:
- Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa,
fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
- Compuestos: constituidos por ms de un tejido.
I I I . INJERTOS DE PIEL
1. Segmento de epidermis y una porcin variable de dermis removidos totalmente
de sus aportes sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona
receptora) desde donde debe recibir un nuevo aporte sanguneo.
2. Todos los injertos de piel estn constituidos por epidermis y porciones variables
de dermis. Segn la cantidad de dermis que posean van a tener distintos grosores
lo cual permite clasificarlos en (figura 1):
- Injertos de Piel Parcial (IPP)
a. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886.
b. Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales de dermis.
c. Se subdividen en finos, medios y gruesos, segn la cantidad de dermis
incluida en el injerto (0.2-0.45 mm).
- Injertos de Piel Total (IPT)
a. Descritos por Wolfe - Krause, 1893.
b. Contiene toda la dermis y la epidermis.
c. Contienen en grado variable glndulas sudorparas, sebceas y folculos
pilosos.
IV. Inj er t os
I V
4 7
3. Prendimiento de un injerto de piel
- El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado
al lecho receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que
se restituya la irrigacin de este tejido parsito isqumico. Este proceso se
puede aplicar a cualquier tipo de injerto.
- Tiene en 3 fases:
a. Imbibicin plasmtica:
- Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
- Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que
mantiene la adherencia.
- El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.
b. Inosculacin:
- Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissingcapillaries.
c. Revascularizacin: Existen 3 teoras que tratan de explicar este fenmeno:
- Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho
dador.
- Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.
- Combinacin de vasos nuevos y viejos.
Figura 1. Clasificacin delos injertos cutneos segn su profundidad. (Modificado dePlaceM,
Herber S, HardestyR. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, BeaslyR,
ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 2.)
Cir uga Plst ica Esencial
4 8
4. El proceso de injertar (tabla 1)
- Preparando la Zona Receptora (ZR)
a. No son buenas ZRs los nervios, tendones y cartlagos (a no ser que, estos
ltimos, preserven el paratenon y pericondrio respectivamente).
b. Son buenas ZRs el msculo, grasa, fascia, duramadre y periostio.
c. ZR bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos y sin hemorra-
gia.
d. Equilibrio bacteriano: <10
5
microorganismos/ gramo de tejido.
e. Equilibrio sistmico (corticoides, insuf. arterial o venosa, diabetes, HTA).
- Seleccin de la Zona Dadora (ZD)
a. IPT: prpados, retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital
(codo), mueca, hipotenar, inguinal, subglteo.
b. IPP: cara interna de brazo, glteos, muslos, abdomen, dorso, cara ante-
rior de trax, cuero cabelludo, pierna (ltimo recurso, porque cica-
trizan mal).
c. Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles.
d. Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs sobre la clav-
cul a).
- Toma del injerto
a. IPT: se toman mediante diseccin y desgrase de la dermis.
b. IPP: se toman mediante dermtomos (neumticos, elctricos, de tam-
bor). Tambin se pueden tomar con navajas y cuchillos.
- Inmovilizacin y curacin del injerto
a. Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.
b. Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia.
c. Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes
o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas
hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes y VAC.
d. Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente.
Indicada excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requie-
re colaboracin por parte del paciente y enfermera.
e. Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se
descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada.
IV. Inj er t os
I V
4 9
- Curacin de la ZD
a. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes.
- Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor
riesgo de complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del
paciente y enfermera.
- Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un ap-
sito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje.
- Tcni cas oclusi vas: uti li zan apsi tos transparentes (Opsi te,
Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm).
- Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto
sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino);
membrana amnitica y cultivo de keratinocitos.
b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda.
- Prendimiento y contraccin
a. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento.
b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una
primera contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP.
c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda
contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras ms
grueso el injerto menor es la contraccin 2.
- Expansin de los injertos
a. Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con pequeos injertos.
Tambin se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del pren-
dimiento por la calidad del lecho.
b. Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay
transplantation, meek technique, microskin grafting, chinesetechnique,
injertos mallados).
c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son ms suscep-
tibles a la infeccin, desecacin y el resultado esttico es pobre.
5. Causas de falla de un injerto de piel
- Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2 causa), seroma (3 causa),
mal a i nmovi l i zaci n, exceso de presi n sobre el i njerto, i njerto
traumatizado, ZR isqumica o sucia.
Cir uga Plst ica Esencial
5 0
- Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabe-
tes, isquemia crnica.
6. Homo y heteroinjertos de piel
- Los homoinjertos se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora,
retrasndose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y
tambin para cubrir injertos autlogos. No son muy utilizados por la falta
de bancos de tejidos y riesgo de transmisin de enfermedades.
- Los heteroinjertos se utilizan como cobertura transitoria en grandes quema-
dos y tambin sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo).
TABLA 1. Comparacin injerto de piel parcial y total.
INJERTO DE PIEL PARCIAL INJERTO DE PIEL TOTAL
Zonas dadoras (ZD) Muchas Pocas
Reutilizacin de ZD A los 10-15 das No reutilizable
Cierre de ZD Por epitelizacin Por sutura
Contraccin 1 (despus Escasa (pierde solo 10% Importante (pierde 40%
de tomar el injerto) de superficie) de superficie)
Contraccin 2 (despus Importante Escasa
de cicatrizada la ZD)
Expansin S No
Prendimiento Ms fcil (al ser ms Ms difcil (al ser ms gruesos)
delgados)
Almacenamiento en fro Hasta 2 semanas No ms de 3 a 4 das
para reutilizacin
Reinervacin Menor Mayor
Hiperpigmentacin Mayor Menor
Crecimiento de Pelo Menor Mayor
Secrecin de Sebo Menor Mayor
Transpiracin No S (depende de reinervacin)
Capacidad de Cobertura Extensas lesiones Pequeas lesiones
Calidad de Cobertura y Menor Mayor
resultado esttico
IV. Inj er t os
I V
5 1
I V. INJERTOS DE HUESO
1. Composicin del hueso
- Clulas
Osteoblastos: que van a formar la matriz sea.
Osteocitos: que van a reparar la matriz sea.
Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las
sales minerales despus de los procesos reparativos.
- Matriz
Componente orgnico (35%): formado por la sustancia fundamental
(10%) y fibras colgenas (90%).
Componente inorgnico (65%): formado por sales minerales como el
fosfato de calcio, el sodio, la hidroxiapatita (la ms abundante), magnesio,
flor.
Figura 2. Esquema deun sector deun hueso largo. (Modificado deFawcett D. Tratado de
Histologa. Interamericana-McGraw Hill, 1990)
Cir uga Plst ica Esencial
5 2
2. Tipos de hueso
- Desde el punto de vista macroscpico:
a. Compacto o cortical: masa slida continua en la cual solo se ven espacios
al microscopio que se continan con el hueso esponjoso sin un lmite claro
que los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsin, ubicado en difisis
preferentemente.
b. Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que
delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado
por la mdula sea.
c. sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista
microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente for-
ma. En el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas
haversianos) y en el esponjoso como un mosaico sin vasos sanguneos
(ver figura 2).
- Desde el punto de vista embriolgico:
a. Membranoso: se origina de clulas mesenquimticas pre-existentes. Com-
prende los huesos del macizo crneo-facial y clavcula.
b. Endocondral: se origina de la transformacin de tejido cartilaginoso.
Comprende la gran mayora del esqueleto axial (huesos largos, costi-
llas, vrtebras, base de crneo).
c. Mixto: doble origen membranoso y endocondral (mandbula, esfenoides,
temporal occipital).
3. Cicatrizacin, consolidacin o reparacin sea
- Proceso a travs del cual el injerto pasa a formar parte estructural y fun-
cional del husped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes
etapas: inflamacin, callo blando o fibroso, callo duro y remodelacin
(ver ms detalles en Captulo Trauma Maxilofacial).
- La regeneracin sea durante este proceso puede ocurrir por:
a. Osteoinduccin: proceso de estimulacin de la osteognesis por prote-
nas inductivas, de las cuales la ms conocida es la BMP, bonemorphogenetic
protein.
b. Osteoconduccin: proporciona la estructura o matriz fsica apropiada
para la deposicin de hueso nuevo.
c. Osteosustitucin: propiedades de un material de inducir y ser reemplaza-
do por hueso.
IV. Inj er t os
I V
5 3
d. Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al me-
nos uno de estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es el
nico que posee los tres).
- Factores que influencian la supervivencia del injerto seo:
a. Sistmicos
- Enfermedades sistmicas
- Hbitos y drogas
b. Locales
- Lecho receptor: bien vascularizado.
- Injerto: adecuado contacto e inmovilizacin, tipo de injerto (ver
ms adelante), preservacin del peristeo.
- Estrs mecnico: si no el injerto ser reemplazado por tejido no seo.
- Fijacin rgida: fundamental para la revascularizacin.
- Infeccin
- La incorporacin de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque:
a. El hueso esponjoso se revasculariza ms rpido y ms completo que el
cortical.
b. La fase osteognica en el hueso esponjoso es iniciada por osteoblastos
que producen hueso en forma rpida y directa. En el cortical, es ini-
ciada por osteoclastos que primero digieren el hueso cortical injerta-
do avascular y luego regeneran hueso vital. Por esto el esponjoso
recupera antes su fuerza mecnica.
c. El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo
parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta
mayor resistencia.
d. Si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpi-
da, el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos
seos corticoesponjosos.
4. Clasificacin de los injertos seos segn su origen
- Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o
guardarlo en banco para su utilizacin posterior. Ideal utilizar hueso es-
ponjoso o corticoesponjoso.
- Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para recons-
truir grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin
se puede usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resul-
Cir uga Plst ica Esencial
5 4
tados. Requiere de un banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad
del aloinjerto mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. En ge-
neral tienen mayor tendencia a la infeccin, fractura y no-unin que los
autoinjertos.
- Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La in-
vestigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibili-
dad. Actualmente no se utilizan.
- Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen.
Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato clcico, mate-
riales biodegradables, etc
5. Complicaciones generales
- El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto
(5-20% de complicaciones en zona dadora).
- El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para
defectos pequeos).
- En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%),
fracturas (10-16% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con
pseudoartrosis (9-23%).
- Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisin de virus como
el VIH (4 casos informados en la literatura).
6. Zonas dadoras
- Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante
tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se
han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales.
- Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abun-
dante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco
esttica. No en nios.
- Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abun-
dante tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por
osificacin incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal gait
(fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin
nervio cutneo femoral lateral) y hematoma.
- Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbito
proximal. Peron (alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter
mayor y cndilo femoral.
IV. Inj er t os
I V
5 5
7. Hueso no vascularizado (injerto) versus vascularizado (colgajo microquirrgico)
- Se ha comprobado que el hueso vascularizado tiene menos reabsorcin,
menos fracturas por fatiga, ms rpida unin e hipertrofia.
- Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso
de defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es im-
portante o cuando el lecho receptor est comprometido por infeccin,
irradiacin o cicatrices.
V. INJERTOS DE CARTLAGO
1. Clasificacin histolgica.
Segn las caractersticas de la matriz extracelular existen 3 tipos:
- Hialino
a. Es el ms abundante, tono gris azulado opalescente.
b. En costillas, trquea, laringe, superficies articulares, tabique nasal.
c. Relativamente rgido, til para soporte estructural.
- Elstico
a. Amarillento y muy elstico.
b. En pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio
y epiglotis.
c. til para dar forma.
- Fibrocartlago
a. Escaso
b. Cartlago de transicin entre el hialino y el tejido conectivo normal.
c. En discos intervertebrales y en algunas articulaciones.
2. Anatoma y fisiologa
- Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo
II) y agua.
- No tienen vasos linfticos ni sanguneos.
- La nutricin ocurre por difusin de nutrientes desde el pericondrio princi-
palmente.
- El cartlago crece desde el pericondrio (los pericondrocitos se diferen-
cian en condrocitos que migran al cartlago y se multiplican).
- Tienen un metabolismo muy bajo, lo que los hace muy resistente a la
isquemia.
Cir uga Plst ica Esencial
5 6
- Si se mueren los condrocitos y no hay pericondrio para regenerar el
cartlago; la reparacin es a travs de tejido fibroso.
3. Uso clnico
- Indicaciones:
a. Para corregir contornos
b. Para rellenar
c. Como soporte estructural
- Al compararlo con el hueso, son ms fciles de moldear, no requieren de
irrigacin, se reabsorben ms lentamente, pueden crecer, pero se curvan al
ser sometidos a esfuerzo.
- Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y articula-
cin temporomandibular.
- Son zonas dadoras de cartlago el pabelln auricular, las costillas y el
septum nasal.
- Una vez extrados existen muchas tcnicas para moldearlos y fijarlos.
- La principal complicacin es que se tuercen con el tiempo (hasta en un
70%).
- Tambin existen como alo o xenoinjertos, con resultados preliminares
buenos, pero inferiores a los autoinjertos (en traumatologa como injer-
tos compuestos para reemplazo de articulacin).
- Por bioingeniera se est tratando de crear cartlago a partir de polmeros
sintticos, injertos de pericondrio e inyecciones de cido poligliclico
con condrocitos.
VI . INJERTOS DE NERVIO
1. Estructura anatmica del nervio perifrico (figura 3)
- Paraneurio (adventicia)
- Epineurio (epifascicular e interfascicular)
- Perineurio
- Endoneurio (contiene las fibras nerviosas)
2. Patrones fasciculares (figura 3)
- Monofascicular (A)
- Oligofascicular con <5 grandes fascculo (B)
- Oligofascicular con >5 fascculos (C)
IV. Inj er t os
I V
5 7
- Polifascicular ordenados en grupo (D)
- Polifascicular sin orden (E)
3. Tipos de lesiones nerviosas (Seddon, 1942)
I. Prdida funcional sin alteracin estructural (neuropraxia)
II. Lesi n axonal con epi y peri neuri o y cl ul as de Schwan i ntactas
(axonotmesis)
III. Igual a II, pero con lesin de clulas de Schwan (axonotmesis)
IV. Solo el epineurio est intacto (neurotmesis)
V. Seccin completa (neurotmesis)
VI. Mixta I a V (Mackinon)
- I y II se recuperan completamente sin ciruga. III tienen recuperacin
variable y pueden requerir neurlisis o manejo conservador. IV y V no se
recuperan y requieren ciruga.
4. Principios de la regeneracin nerviosa
- Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar para resta-
blecer la continuidad y de esa manera permitir que las dems axonales
puedan cruzar desde proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es
reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los cabos no se encuen-
tran, el proceso resultar en la formacin de un neuroma (degeneracin
walleri ana).
Figura 3. Anatoma y patrones
fasciculares deun nervio. (Modifica-
do deMillesi H. Principles of nerve
grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl
R, Levin S (eds). Plastic,
Maxilofacial and Reconstructive
Surgery. Pennsylvania, Williams and
Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10.
Pag. 65-74.
Cir uga Plst ica Esencial
5 8
- Factores que influyen:
a Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuer-
pos extraos disminuyen la regeneracin.
b. Retraso en la reparacin: afectando la reinervacin de tejidos.
c. Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin.
d. Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sen-
sitivo o motor, que un mixto.
e. Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin
cuanto ms proximal es la lesin.
f. Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.
- Los nervios se regeneran a una velocidad de 1 mm/ da o 2.54 cm/ mes.
- Se puede ayudar a guiar el crecimiento axonal en cabos separados utilizan-
do arterias, venas, aloplsticos o msculo, proceso conocido como
neurotizacin neuromatosa, que siempre tiene resultados inferiores
(neurotropismo).
- Existen varias formas de reparacin nerviosa: neurlisis (liberacin); re-
paraci n di recta (neurorrafi a); i nj erto autl ogo; al oi nj erto con
inmunosupresin transitoria; transferencia de nervio (nervio paralelo
con funcin similar); injerto de nervio vascularizado (colgajo libre com-
puesto.
- Si la lesin es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesin es
cerrada la evaluacin clnica seriada, signo de Tinel, conduccin ner-
viosa y electromiografa despus de 3 meses van a dictar la conducta a
seguir.
5. Neurorrafia
Se realiza en 4 etapas
- Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular).
- Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo,
movilizar cabos, transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin,
acortar los huesos, injerto o guas).
- Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural,
epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas tc-
nicas de identificacin fascicular motora o sensitiva intraoperatoria.
- Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser, tubos protec-
tores).
IV. Inj er t os
I V
5 9
6. Injertos nerviosos
- Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante)
- Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto)
- El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibicin plasmtica,
inosculacin y revascularizacin). La supervivencia del injerto depende del
dimetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigacin del lecho
receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos propiamente
tales (injerto de nervio vascularizado).
- Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no pren-
den adecuadamente, dejan un defecto funcional importante y porque
tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden rese-
car fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Los nervios cut-
neos son los mejores donantes (sural, safeno, cutneo femoral lateral,
cutneo antebraquial medial y lateral, cutneo braquial medial, radial su-
perficial, nervios cutneos del plexo cervical e intercostales).
VI I . INJERTOS DE GRASA, DERMIS Y FASCIA
1. Injertos de grasa
- Formados por tejido graso del plano celular subcutneo.
- Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas
son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas
nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al
transplante.
- ZD muy asequibles y con escasa cicatriz.
- Se especula que un 50% se reabsorbe al ao.
- Para ms detalles revisar Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica.
2. Injertos de dermis
- Formados por dermis reticular, mnima cantidad de celular subcutneo y
anexos cutneos.
- Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desapa-
recen a las 2 semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las
glndulas sudorparas.
- ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo,
parte baja de abdomen.
- til en el aumento de partes blandas y en la eliminacin de espacios
muertos.
Cir uga Plst ica Esencial
6 0
- Complicaciones: importante reabsorcin, hematomas, infeccin y quis-
tes de inclusin.
3. Injertos de fascia
- Formados por aponeurosis (tejido conjuntivo denso resistente).
- Al ser delgada seguira las fases clsicas de prendimiento sin problemas.
- ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo abdominal.
- til en el tratamiento de parlisis facial, defectos del tabique nasal,
reconstruccin de la mano y pabelln auricular.
- Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbera tanto como la grasa y
dermis.
VI I I . INJERTOS COMPUESTOS
1. Incluye dos o ms tipos de tejidos (dos o ms capas germinales).
2. Deben utilizarse en casos bien seleccionados.
3. Su xito (90%) depende del adecuado restablecimiento de flujo sanguneo en el
injerto, proceso que no ha sido bien aclarado y donde estaran involucrados los
3 mecanismos clsicos:
- Circulacin plasmtica
- Inosculacin (anastomosis boca a boca)
- Penetracin del injerto por vasos de la ZR.
4. Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el
rea de revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar prendi-
miento.
5. Son limitados en tamao y la ZD debe ser cerrada en forma primaria.
6. Son ZD el pabelln auricular, septum nasal y prpados (ver tabla 2).
I X. SUSTI TUTOS CUTNEOS
1. La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y mto-
dos de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de tejidos
humanos que restauren, mantengan y mejoran la funcin.
2. Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sint-
tico que reemplace funciones cutneas.
3. El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes
caractersticas:
IV. Inj er t os
I V
6 1
- Disponibilidad inmediata.
- Larga y fcil capacidad de almacenaje.
- Colocacin en un tiempo.
- Permanente, duradero, costo-efectivo y no txico.
- No inmunognico y sin riesgo de transmisin de enfermedades.
- Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiolgicas (per-
meabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales.
- Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin.
4. Se pueden clasificar segn:
- Permanencia: transitorio y permanente.
- Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintticos.
- Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).
5. Clasificacin con aplicacin clnica
- Transitorios
a Biolgicos:
- Aloinjerto de piel (III): fresco, congelado, liofilizado.
- Homoinjerto de piel (III): cadver y donante vivo, congelados, irra-
diados.
- Heteroinjerto de piel (III): cerdo, rana.
- Amnios
b. Sintticos:
- Biobrane (I): film de silicona con malla filamentosa de nylon.
- Oasis (III): submucosa intestinal de cerdo liofilizada.
- TransCyte o Dermagraft-TC (III): Biobrane con fibroblastos
humanos neonatales cultivados y colgeno bovino.
- Apsitos Activos (I): hidrocoloides, hidrogeles, transparentes. (Para
ms detalles sobre apsitos revisar captulo Cicatrizacin Patolgi-
ca.)
- Permanentes
a Biolgicos:
- Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos.
- CSS (III): cultured skin substitutes(queratinocitos y fibroblastos de
donante cultivados).
Cir uga Plst ica Esencial
6 2
b. Sintticos:
- Alloderm (II): dermis humana acelular liofilizada.
- Integra (III): film de silicona, colgeno bovino y condroitin sulfato.
- Dermagraft (II): malla de vicryl con fibroblastos neonatales. No
aprobado por FDA.
- Apl i graft (I I I ): matri z bi l ami nar de col geno bovi no con
fibroblastos y queratinocitos neonatales humanos. Permanente o
temporal.
- Composite Cultured Skin (III): matriz bilaminar de colgeno bo-
vino con queratinocitos y fibroblastos humanos cultivados.
IV. Inj er t os
I V
6 3
X. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Snchez L, Ruiz e Erenchun R, Murillo J, y cols. Conceptos generales en
ciruga plstica, reparadora y esttica. En: Bazn A, Garca E, Hontanilla B
(eds). Fundamentos dela Ciruga Plstica, 3 ed. Espaa 1997, Cap. 1. Pag.
9-22.
2. Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniquesand principlesin plastic surgery.
En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 2.
3. Kelton P. Skin grafts and substitutes. Select Read Plast Surg 1999: 9(1);1-24
4. Fisher J. Skin Grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic,
Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins,
1997 (3 ed). Cap. 3. Pag.13-18.
5. Feldman DL. Which dressingfor STSG donor site?Ann Plast Surg 1991: 27;
288.
6. Fierro H. Injertos Cutneos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica.
Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 9. Pag. 146-153.
7. Flood J. Implantation: bone, cartilageand alloplasts. Select Red Plast Surg 9(8);
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8. Stratoudakis A. Principles of bonetransplantation. En: Giorgiades G, Riefkohl
R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania,
Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 7. Pag.39-46.
9. Nath R, Mackinon S. Lesiones denervios perifricos. En: Weinzweig J. (ed).
Secretos dela Ciruga Plstica. 1
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Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill
Companies, 2001. Cap. 102. Pag. 592-595.
10. Millesi H. Principlesof nervegrafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S
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and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10. Pag. 65-74.
11. Van Beek A, Bitter P. Principles of microneurosurgery. En: Giorgiades G,
Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery.
Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 83. Pag. 902-910.
12. Leniz P, Roa R, Pieros JL, y cols. Nuevas alternativas decobertura cutnea. En:
W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Ciruja-
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13. Stanton R, Bilmire D. Skin resurfacingin theburn patient. Clin Plast Surg 29:
29-52, 2002.
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