Dr.

Carlos Alonso Parra Len R2

UMF#48/HGR 110
Mdulo Ginecologa
MEDICINA FAMILIAR


Coordina Dr. Rigoberto Fras Mora

FICHA CLINICA

Nombre: A.B.M.
NSS: 0408-52-3697-0
Edad: 61 aos
Edo. Civil: Casada
Religin: Catlica
Ocupacin: Pensionada (Secretaria)
Domicilio: Madero #215
Originaria: Guadalajara, Jal.
Residente: Tlajomulco de Zuiga, Jal.
Casa propia con servicios pblicos disponibles

MOTIVO DE CONSULTA.- Protrusin en vaginal


CASO CLINICO


PEPA.- Femenino de 61 aos de edad la cual acude a
consulta de medicina familiar por presentar sensacin
de protrusin en vagina secundaria al toser o
realizacin de esfuerzos de 2 meses de evolucin.

Refiere haber presentado disconfort al tener coito
vaginal con su pareja. Niega leucorrea, disuria o
sntomas urinarios acompaantes.

CASO CLINICO
AHF.- Padre finado IAM+DM2+HAS, Madre finada
CaCU, 1 Hermano DM2/HAS

APNP.- Alergias Neg, Alcoholismo Neg, Tabaquismo +
(3 cigarros al da x 15 aos = IT 2.25), Drogas Neg,
Esquema de vacunacin completo para la edad,
Tatuajes Neg. Act. Fsica - Sedentaria

APP.- Enfermedades.- HAS de 5 aos de evolucin Tx
Clortalidona 1x2, Losartn 1x2, Sx intestino Irritable Tx
Pinaverio/Dimeticona 1x3, Obesidad Grado II. Cxs 2
cesreas (1984 y 1985), Histerectoma x HUD hace 19
aos (1995), Hospitalizaciones 3 (Sec. a Cxs), Fxs Neg,
Transfusiones 2 (1995)




AGO.- Menarca 12 aos, FUM 13/05/95 Ciclos
irregulares, G4 P2 C2 (Sec. a oligohidramnios severo e
iterativa) A0, FUPAP 10/08/2005 (control) IVSA 17
aos, PS 3, ETS Negadas.



Proveniente de Familia nuclear simple, ncleo
integrado, moderna, urbana, medios de subsistencia
servicios, sin pobreza familiar, 7ma etapa de Duvall,
funciones bsicas familiares cumplidas.
Exploracin fsica: Peso 93kg Talla 1.62mts, IMC: 35.43
FC 75 x FR 18x TA: 128/82

Paciente endomrfico, consciente, tranquila,
cooperadora, orientada, buen edo. general, adecuada
coloracin e hidratacin mucotegumentaria, crneo,
cara y cuello sin afecciones, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen globoso a expensas de panculo
adiposo y gas, blando, depresible, ligeramente doloroso
en marco colnico, peristalsis ligeramente incrementada
en frecuencia e intensidad, presencia de cicatriz de
herida qx tipo pfannestiel, no visceromegalias, no rebote
ni signos irritativos, giordano bilateral -
Exploracin fsica: Peso 93kg Talla 1.62mts, IMC: 35.43
FC 75 x FR 18x TA: 128/82

genitales con vulva atrfica, cavidad vaginal eutrmica,
mucosa vaginal plida, pliegues semirrugosos,
disminucin de la lubricacin, crvix ausente, no
leucorrea, prolapsos ni agregados visibles, extremidades
ntegras, incremento de dimetro a expensas de tejido
adiposo, presencia de vrices tortuosas hasta 1/3 superior
de ambas piernas, pulsos presentes, adecuado llenado
capilar, neurolgico ntegro, fuerza muscular 5/5, ROTs
normorreflcticos.
BH
Leucos.- 6.7
Eritros.- 5.1

Hb.- 14.5

Hto.- 38

VCM.- 84

HCM.- 31

CCMH.- 36

RDW-SD.- 40

PLT.- 220

MPV.- 10.8

RDW-CV.- 11.4

Linfocitos.- 26.4%

Monocitos.- 18.8%

Neutrfilos Totales.-52.6%

Basfilos.- 5.3%

Eosinfilos.- 1.8%

QS
Glucosa.- 92
Urea.- 29

CR-S- 0.6

EGO
Densidad.- >=1.030

pH.- 6.0

Color.- Amarillo

Protenas.- Neg.

Glucosa.- Neg.

Bilirrubinas.-Neg.

Urobilingeno.- 0.15

Sangre.-Neg.
Cetona.- Neg.
Nitritos.- Neg.

Leucocitos.- Neg.

Sedimento 400x

Leucocitos.- 4xc

Eritrocitos.-Menor a 1

Bacterias.-Escasas

Moco.-Escasos

Cel. Epiteliales.- Moderadas

EF COMPLETA?

DIAGNOSTICO PRINCIPAL Y DFs?

CPOP?

FACTORES DE RIESGO?

PLAN Y ABORDAJE COMO MF

DERIVACION A 2DO NIVEL?




Fascia
superficial
Fascia de
Camper
Capa membranosa de la fascia
perineal superficial o de colles
Fascia de
Scarpa
M. isquiocavernoso
M. Transverso
superfical del
perin
M. Bulbocavernoso
Musc diafragma urogenital
M. Elevador
del ano
M. Puborectal
M. pubococcigeo
M. iliocoxigeo
M. Obturador Interno
M. Coxigeo
M. Piriforme
TRASTORNOS DE LA ESTATICA
PELVICA

Lo constituyen los siguientes:

PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS
ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN Y
VACIAMIENTO DEL TRACTO URINARIO
INCONTINENCIA URINARIA
INCONTINENCIA FECAL



ESTREIMIENTO CRNICO
DISFUNCIN SEXUAL
SXs DE DOLOR CRNICO DEL AREA VULVAR Y
ANAL
TRASTORNOS DE LA ESTATICA
PELVICA
PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS

Descenso de uno o ms rganos plvicos
tero (Histerocele)
Uretra (Uretrocele)
Vagina
Vejiga (Cistocele)
Intestino (Enterocele)
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE
C-POP
ESCALA DE BUMP
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE
C-POP

SITIOS DE MEDIDA DE C-POP
ESTADIOS DE POP ICS

ESTADIOS DE POP BWHS

INCONTINENCIA URINARIA
EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia hasta 1/3 de las mujeres adultas
5.7 millones de mujeres en Mxico de 40 a 60 aos
tendran dx de IUE
257mil casos x ao
15% del total es Qx


Hipermovilidad uretral

Alteracin de contraccin uretral y relajacin vesical

Contracciones descontroladas del msculo detrusor

Deficiencia intrnseca del Esfnter Urogenital: Esfnter uretral, Esfnter
uretrovaginal, Compresor de la uretra

Coaptacin uretral afectada

Inervacin miccional daada






FISIOPATOLOGIA
INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia Urinaria se clasifica en:

Urgencia
De esfuerzo
Mixta
INCONTINENCIA URINARIA

URGENCIA

Prdida involuntaria de orina asociada al deseo imperioso
de orinar

ESFUERZO

Prdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo,
objetivamente demostrable y capaz de ocasionar un
problema higinico-social
INCONTINENCIA URINARIA

Factores de riesgo para Cistocele e Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo

Predisposicin gentica
Multiparidad
Menopausia
Edad avanzada
Cirugas plvicas previas
Ejercicios de alto impacto
INCONTINENCIA URINARIA

Factores de riesgo para Cistocele e Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo

Alteraciones de los tejidos conectivos
Obesidad
Constipacin
Tosedoras crnicas
Fumadoras crnicas

DIAGNSTICO

Sensacin de cuerpo extrao a nivel vaginal
Exploracin Fsica
Maniobra de Valsalva
CPOP
Prdida involuntaria de orina
EGO
Descartar proceso infeccioso Urocultivo <100,000
UFC/ml

DIAGNSTICO

Volumen Residual Postmiccional 50ml Normal
Maniobra de Valsalva con vejiga llena Salida de
orina
Prueba Q-tip (Hisopo estril en uretra ngulo uv, pujar
y ver desplazamiento 30 Normal, >30 Anormal)
DIAGNSTICO

En casos de IU recidivante posterior a cx y en
complicaciones realizar :

Uretrocistoscopia
Urodinamia multicanal
Videourodinamia
Electromiografa
TRATAMIENTO

En pacientes asintomticas no est indicado tratamiento
Tratamiento conservador indicado a pacientes con las
siguientes caractersticas :
Grados leves de prolapso
Sin paridad satisfecha
Problemas mdicos
Alto riesgo qx y quienes no desean cx

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Ejercicios de Kegel
Estimulacin elctrica
Biorretroalimentacin
Prdida de peso
Reduccin de ejercicios violentos
Tratamiento del estreimiento
Disminuir el tabaquismo
Uso de pesario

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Ejercicios de Kegel > soporte uretra, tero, vejiga
e intestino.

REALIZACIN
Localizar msculo pubococcgeo, 10 sesiones, 10 sgs. de
contraccin, 10 sgs. relajacin, 10-20 contracciones rpidas,
100 contracciones diarias.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRICO

Indicado en prolapsos sintomticos
Cx + Ejercicios de Kegel Mejor resultado
Operacin de Burch Cx ideal
Malla suburetral libre de tensin
Reparacin con injerto de malla de poliglactina o piel de
cerdo absorbible reduce riesgo de recurrencia de ppva
Colporrafia anterior, uretropexia con aguja y reparacin
del defecto paravaginal Menor resultado




TRATAMIENTO

DEFINICIN

Salida involuntaria de flatos, heces slidas o lquidas que
causan un problema social o higinico

PREVALENCIA

2 y 24% si se incluye la incontinencia de flatos, y entre 0.4
y 18% si no se incluye





INCONTINENCIA ANAL

Alteracin del esfnter anal externo

EAE ejerce la presin de compresin del conducto anal

Principal encargado de mantener la continencia fecal

Afeccin de msculo puborrectal





FISIOPATOLOGIA
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO
Anamnesis completa
Exploracin Fsica
Enema
Manometra anorrectal
USG endoanal
RMN
Proctografa de evacuacin
Electromiografa
Prueba de latencia de la terminal motora del NP
Colonoscopia y enema con bario
TRATAMIENTO NO QX

Modificacin en la dieta
Agentes para el estreimiento
Expansores de volumen
Enemas
Supositorios programados
TRATAMIENTO QX

Esfinteroplastia anal
Reparacin posanal del piso plvico
Transposicin del msculo recto interno
Esfnteres anales artificiales
Colostoma o Ileostoma
Estimulacin de los nervios sacros
TRATAMIENTO MEDICO
ABORDAJE EN PRIMER NIVEL

Identificar factores de riesgo, tratar de controlarlos y/o
evitarlos
Interrogar sobre la prdida involuntaria de orina al
realizar esfuerzo
Diferenciar de la urgencia miccional
Diario miccional


CRITERIOS DE REFERENCIA
SEGUNDO NIVEL

Pacientes con IU con urocultivo negativo
Pacientes con PPVA estadios II-IV y aquellas con
estadio I que no respondieron a tx conservador

TERCER NIVEL
Pacientes con IUE recidivante y/o alto riesgo qx
Pacientes con PPVA recidivante y/o alto riesgo qx

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO


Pacientes con PPVA asintomticas o con sntomas
leves pueden vigilarse regularmente (trimestral o
semestral)




INCAPACIDAD

Realizacin de Operacin de Burch, Colporrafia con o
sin colocacin de malla, expedir incapacidad temporal
por 21 das con individualizacin de la paciente.

Colocacin de malla suburetral libre de tensin con
abordaje transobturador expedir incapacidad temporal
por 7 das.




1. Elizabeth B. Takacs, MD,Kathleen C. Kobashi, MD. Tratamiento mnimamente
invasivo de la incontinencia urinaria de esfuerzo y del prolapso vaginal. Clinicas
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2. Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, et al. Evaluation and outcome measures in the
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Disponible en www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/.../19prolapso_organospelvicos.pdf.

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9. Diokno AC, Borodulin G. A new vaginal speculum for pelvic organ prolapse
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