Medicine.

2010;10(52):3489-96 3489
ACTUALIZACIN
Introduccin
Las especies del gnero Vibrio son bacilos curvos gramnega-
tivos no entricos, de vida libre y rpido crecimiento. No
producen esporas, se mueven de forma errtica gracias a un
nico flagelo (fig. 1), son aerobios y anaerobios facultativos,
fermentadores de glucosa y oxidasa positivos. Toleran pH
alcalinos y algunas especies necesitan medios de alta salini-
dad para crecer (halfilos).
Tiene un antgeno flagelar H que no distingue entre vi-
briones patgenos y no patgenos, y un antgeno somtico O
que s permite esta distincin
1
.
Son ubicuos en la naturaleza en ambientes acuticos, capa-
ces de mantenerse virulentos, sin multiplicarse, en el agua dul-
ce y en el agua de mar durante largo tiempo. Son ms frecuen-
tes en aguas templadas y pueden aislarse en mariscos y
pescados, donde pueden alcanzar concentraciones elevadas
2
.
Se han identificado ms de 35 especies del gnero Vibrio,
de las que 12 son vibriones marinos, grmenes ambientales
que no se han asociado a una patologa humana. El resto de
las especies (V. cholerae, V. parahemolyticus, V. fluvialis, V. vulni-
ficus, V. damsela, V. hollisae, V. mimicus, entre otros), producen
gastroenteritis, infeccin de heridas y tejidos blandos y sep-
sis/bacteriemia. No obstante, la especie ms destacable es el
V. cholerae, cuyas cepas O1 (denominadas as porque se aglu-
tinan con el antisuero O1) son causantes de los casos clsicos
de clera pandmico. Las cepas no-O1 del V. cholerae y el
resto de las especies no causan sndromes diarreicos tan gra-
ves y producen ms frecuentemente infecciones extraintesti-
nales
2,3
.
Clera. Factores predisponentes
El clera es un problema de salud pblica de importancia creciente.
Tiene tendencia a producir epidemias y pandemias, con fre-
cuencia de enorme mortalidad, y a permanecer despus de
Clera y otras
infecciones del
gnero Vibrio
M. Garca-Lzaro, M.C. Almodvar Pulido, A. Rivero y
J. Torre-Cisneros
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Reina Sofa.
Crdoba. Espaa.
forma endmica en las zonas afectadas. El nmero de pases
afectados sigue aumentando. El continente ms afectado es
frica (ms del 90% de los casos notificados), seguido de
lejos por Asia y Amrica. En Estados Unidos, Europa y Oce-
ana slo se notifican casos espordicos, casi siempre impor-
tados (fig. 2). Los casos notificados seguramente constituyen
slo una parte de los reales, dadas las deficiencias sanitarias
de los pases ms afectados
3,4
.
En pases no desarrollados se transmite habitualmente a
travs del agua contaminada, y en pases desarrollados a tra-
PUNTOS CLAVE
Etiologa. Los serogrupos O1 y O139 de V.
cholerae causan los casos clsicos de clera
pandmico Las cepas no-O1 de V. cholerae y
el resto de especies no suelen causar diarrea tan
grave (y sin capacidad de transmisin epidmica)
y producen ms frecuentemente infecciones
extraintestinales.
Clnica. La infeccin se transmite a travs del agua
y de alimentos poco cocinados Muchas
infecciones cursan sin sntomas o como diarrea
leve, pero el cuadro caracterstico es la diarrea
acuosa brusca, grave, no enteroinvasiva, con
rpida e intensa deshidratacin. V. cholerae no-O1
produce diarrea, infeccin de tejidos blandos y
heridas, bacteriemia y sepsis V. parahemolyticus
produce gastroenteritis que puede ser
enteroinvasiva, tras ingerir moluscos poco
cocinados, infeccin de heridas y bacteriemias
en pacientes con enfermedad de base
V. vulnificus tiene similar espectro clnico,
elevada mortalidad y lesiones cutneas
caractersticas.
Diagnstico. El examen en fresco de las heces
muestra el movimiento caracterstico del
germen El diagnstico de certeza se realiza
por cultivo en medios especiales (TCBS y
TTGA) La biologa molecular empieza a
desempear un papel importante.
Tratamiento. El pilar bsico es la adecuada y
precoz rehidratacin La mayora de los casos
pueden tratarse con solucin lquida oral; el
tratamiento intravenoso slo es necesario en los
casos ms graves La antibioterapia disminuye
la duracin de los sntomas y la excrecin de
vibriones por heces La doxiciclina en dosis
nica es el tratamiento actual de eleccin.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
vs de alimentos, especialmente de origen marino, poco co-
cinados. El ciclo de transmisin se cierra cuando los seres
humanos infectados liberan la bacteria al medio ambiente y
contaminan los suministros de agua y los alimentos. Los ni-
cos reservorios conocidos son el marisco y el plancton. Aunque los
seres humanos infectados pueden liberar bacterias durante
meses (portador asintomtico), incluso aos, su relevancia
como reservorio es mnima comparada con la del medio
acutico
5,6
.
La adquisicin de la enfermedad, la aparicin o no de
sntomas y la gravedad del cuadro clnico dependen de mu-
chos factores, entre ellos destaca
7
:
Tamao del inculo ingerido
Se precisa mayor inculo para desarrollar sntomas cuando la
infeccin se trasmite por el agua que cuando lo hace por los
alimentos. Son factores de riesgo de infeccin el consumo de
agua de ros, estanques, lagos y pozos, el consumo de agua no
hervida, de bebidas o helados de vendedores callejeros, bebidas
con hielo contaminado, la introduccin de las manos en reci-
pientes con agua potable almacenada, no lavarse las manos con
jabn antes de preparar o consumir alimentos. Cocinar y calen-
tar la comida elimina la bacteria, pero sta puede sobrevivir
hasta 14 das en algunos alimentos, sobre todo si la contamina-
cin se produce tras su cocinado. Por ello son factores de ries-
go el consumo de alimentos poco cocinados, alimentos sobran-
tes guardados sin refrigerar, verduras frescas y frutas sin pelar.
Inmunidad local intestinal
Es mayor si ha habido exposicin previa (o vacunacin). Por
ello, se precisa menos inculo en nios que en adultos en
reas endmicas, mientras que en reas no endmicas el in-
culo preciso es similar en todas las edades. La lactancia ma-
terna protege al nio frente a la enfermedad.
Estaciones clidas
Las epidemias suelen producirse durante las estaciones cli-
das, cuando aumenta la expresin de los genes de virulencia
de V. cholerae.
Actividad disminuida de la barrera cida
gstrica
Hace que se precise un inculo inferior para que aparezcan
sntomas. Las personas gastrectomizadas o con gastritis cr-
nica inducida por Helicobacter pylori y las que toman antici-
dos u otros frmacos que neutralicen el cido gstrico tienen
mayor riesgo de enfermar y de desarrollar formas clnicas
ms graves.
Grupo sanguneo O
Por razones desconocidas, se asocia a un mayor riesgo de
desarrollo de clera grave por la cepa El Tor.
Bajo nivel socioeconmico
Son factores de riesgo para infectarse el bajo nivel socioeco-
nmico, el hacinamiento, vivir con deficientes condiciones
higinicas y en reas con saneamiento precario.
Condiciones laborales
En zonas epidemiolgicamente peligrosas estn ms expues-
tas las personas que trabajan en la recoleccin de basura, en
Fig. 1. Vibrio cholereae.
Fig. 2. Distribucin mundial de casos de clera en los aos 2002-2003.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud.
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CLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GNERO VIBRIO
la reparacin y mantenimiento de alcantarillados u otros sis-
temas de disposicin de residuos lquidos, etc.
Aspectos patognicos relevantes
La toxina colrica es una enterotoxina proteica responsable
de la gravedad del cuadro digestivo del clera. La producen
las cepas O1 de V. cholerae. En 1992 se detect en La India y
en los pases adyacentes un segundo agente productor de esta
toxina, el serogrupo O139 de V. cholerae.
El serogrupo O1 se clasifica en 3 serotipos, con similar
espectro clnico y 2 biotipos de caractersticas fenotpicas
distintas que s se comportan de forma diferente. El biotipo
clsico, responsable de las grandes epidemias de la historia,
provoca sntomas en el 50% de las infecciones. El porcenta-
je de casos sintomticos en las infecciones producidas por el
biotipo El Tor, que predomina en las epidemias actuales, va-
ra entre el 1 y el 5%
8
.
Tras penetrar por va oral y sobrepasar la barrera gstrica,
los vibriones se multiplican en el intestino y tienden a fijarse en
la mucosa produciendo una mucinasa que hidroliza el moco
intestinal, lo que les permite contactar con las clulas intestina-
les, que elaboran entonces receptores especficos a la toxina.
Tras unirse al receptor, la subunidad activa de la toxina
bloquea la absorcin de sodio y cloruro por las microvellosi-
dades intestinales y estimula la secrecin de cloruro y agua
por las clulas de las criptas. El resultado es la aparicin de una
diarrea acuosa con una concentracin de electrolitos similar a la
plasmtica
8
.
Aparte de la toxina colrica, el efecto patgeno del V. cho-
lerae se incrementa a travs de las fimbrias que facilitan una
mayor adherencia a las mucosas, la adhesina para conseguir
una colonizacin accesoria, diversas sustancias como muci-
nasa o proteasa que provocan inflamacin intestinal o la neu-
raminidasa que aumenta los receptores de la toxina. No obs-
tante, el V. cholerae no invade la pared intestinal y se observan
pocos neutrfilos en las heces
9
.
Manifestaciones clnicas. Formas clnicas.
Complicaciones
El cuadro clnico caracterstico es la diarrea grave. No obstan-
te, hay muchas infecciones que cursan sin sntomas o como
diarrea leve, indistinguible de otras diarreas no complicadas.
El porcentaje de cuadros sintomticos oscila entre el 1 y el
33%. El 75% de los casos producidos por cepas epidmicas de
V. cholerae son leves-moderados. El 93% de los casos produci-
dos por el biotipo El Tor son leves. El periodo de incubacin
es de 18 horas a 5 das, dependiendo del tamao del inculo y
de la acidez gstrica. Existen 4 formas clnicas
10
:
Forma asintomtica
El paciente acta como portador, est infectado pero no pre-
senta manifestaciones clnicas.
Formas leves
Sndrome diarreico sbito que remeda cualquier diarrea de
otra causa, incluso una gastroenteritis coleriforme, con pesa-
dez epigstrica, anorexia, borborigmo, diarreas, con algo de
moco, algn dolor clico mesogstrico, pueden aparecer v-
mitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolucin es favo-
rable y el proceso cura en un periodo de 2 a 4 das.
Forma menos grave
Aparece un trastorno del estado general y numerosas depo-
siciones lquidas blanquecinas que pueden llegar a ser 20 o
ms por da. Puede acompaarse de vmitos biliosos que lue-
go toman un aspecto semejante al de las heces, con cefalea
intensa, sed y pulso dbil.
Forma grave
Se ajusta al cuadro clnico clsico. Aparece bruscamente dia-
rrea acuosa, con deposiciones tpicamente poco dolorosas y
muy abundantes (pueden alcanzar los 500-1.000 ml/hora),
sin tenesmo, con caracterstico aspecto de agua de arroz y
olor a pescado. Pueden presentarse vmitos no precedidos
de nuseas abundantes, acuosos y alcalinos. Suelen aparecer
con posterioridad a la diarrea. Todo ello produce en horas
una grave deshidratacin con oliguria y calambres muscula-
res, que pone en peligro la vida del paciente. Inicialmente,
aparece sed intensa e intranquilidad, para evolucionar a apa-
ta y shock hasta desembocar en coma. La fiebre slo aparece
en el 5% de los casos. En la exploracin destaca la gran pos-
tracin, la hipotensin con pulso dbil, el hundimiento de
ojos, la nariz afilada, los pmulos salientes y los signos de
deshidratacin cutnea, as como taquipnea. El abdomen se
hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpa-
cin. La conciencia est conservada a pesar del cuadro grave
hasta los estadios finales.
Segn la gravedad del cuadro, la analtica puede mostrar
una insuficiencia renal prerrenal, secundaria a la hipoperfu-
sin renal causada por la hipovolemia (potencialmente rever-
sible en la medida en que se repongan las prdidas) y una
elevacin de la osmolaridad, el hematocrito y las protenas
plasmticas
10
.
Puede aparecer en algunos casos acidosis con aumento
del anin gap, secundaria a las prdidas de bicarbonato por
heces y a la acidosis lctica, con descenso del pH y del bicar-
bonato. Esta acidosis se asocia a cifras de potasio normales o
altas, a pesar de la intensa prdida de este in.
El resto de las complicaciones que pueden aparecer se
asocian a un tratamiento insuficiente o inadecuado: insufi-
ciencia renal aguda prerrenal que desemboca en necrosis
tubular aguda, hipopotasemia, calambres musculares por
desequilibrios electrolticos, hipoglucemia de distintos gra-
dos de severidad, hiperfosfatemia causada por la acidosis lc-
tica, hipercalcemia e hipermagnesemia en general asintom-
ticas, pero que pueden llegar a producir cuadros de tetania.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
El desequilibio hidroelectroltico constituye
la principal causa de muerte
10
.
En la edad peditrica, las manifes-
taciones son similares, pero son ms
frecuentes la fiebre, la alteracin del
nivel de conciencia, las convulsiones y
la hipoglucemia.
En las mujeres gestantes el cuadro
es ms grave y de peor pronstico, so-
bre todo al final de la gestacin. Hasta
en la mitad de los casos se producen
abortos o partos prematuros debidos a
la hipoperfusin placentaria a conse-
cuencia del shock.
Tambin en los ancianos hay un
mayor nmero de complicaciones, en-
tre las que destacan la insuficiencia re-
nal aguda, la acidosis metablica y el edema pulmonar. Hay
que ser muy cuidadoso con la hidratacin y la correccin de
los desequilibrios electrolticos en estos pacientes
10
.
En raras ocasiones, el clera cursa de forma atpica con la
aparicin de un leo intestinal en cuya luz se acumula el agua
y los electrolitos, sin exteriorizacin en forma de diarrea. Es
el llamado clera seco. La deshidratacin es igual de rpida
e intensa, pero es ms difcil calcular las prdidas, lo que di-
ficulta el tratamiento.
Criterios de sospecha
V. cholerae no es el nico organismo que causa diarrea o heces
como agua de arroz, aunque produce la enfermedad ms gra-
ve. Los criterios de sospecha inicial de clera se deben basar
en las caractersticas clnicas tpicas y en el entorno epide-
miolgico apropiado, tal como se muestra en la tabla 1. La
solicitud de exmenes de laboratorio con esta orientacin
diagnstica posibilita la inoculacin de la muestra en medios
adecuados y mejora la posibilidad del diagnstico
11
.
Valoracin diagnstica
El diagnstico inicial del clera se basa en un diagnstico
clnico de sospecha basado en la semiologa ya descrita. As,
el V. cholerae debe ser considerado en todos aquellos casos
con diarrea acuosa muy abundante, especialmente en aque-
llos con signos marcados de deshidratacin. El acercamiento
inicial al diagnstico bacteriolgico puede realizarse me-
diante una tcnica directa de microscopa de contraste de
fases o de campo oscuro. Se trata de una preparacin en fres-
co de una gota de heces del paciente en la que puede detec-
tarse el movimiento helicoidal caracterstico de los vibriones.
A continuacin, se aade una gota de los antisueros de los
grupos 01 y 0139 a la muestra, inhibiendo as la motilidad
especfica de los vibriones. sta es la forma ms rpida y sen-
cilla de acercamiento diagnstico en situaciones de epide-
mia
12
. Existen comercializadas numerosas pruebas de diag-
nstico rpido basadas en la coaglutinacin (Cholera Screen

,
Bengal Screen

, Cholera SMART

, Bengal SMART

). Al-
gunas de estas pruebas son comparables en sensibilidad y
especificidad a los cultivos estndar, presentando adems la
ventaja en la rapidez de la obtencin de los resultados. Otros
mtodos diagnsticos de gran fiabilidad son las tcnicas ba-
sadas en la biologa molecular. Las tcnicas de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) o de ELISA son ms sensibles
que el cultivo e incluso superiores en la deteccin de vibrio-
nes en alimentos contaminados
12
.
Sin embargo, el diagnstico de certeza an se basa en el
aislamiento de la bacteria en medios de cultivos especficos
como el agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa
(TCBS) o el agar con taurocolato-telurito-gelatina (TTGA),
que inhibe el crecimiento de la mayora de las bacterias en-
tricas (fig. 3). Las colonias sospechosas deben ser confirma-
das mediante aglutinacin con antisueros especficos como V.
cholerae 01 o 0139. Con frecuencia se utilizan caldos de enri-
quecimiento como el agua de peptona alcalina que debe ser
subcultivada tras 6-8 horas de incubacin para la deteccin
de vibriones en casos especiales como portadores, enfermos
en estadio tardo de la enfermedad o pacientes parcialmente
tratados. Debe tenerse en cuenta que el aislamiento del ger-
men de determinadas especies menos patgenas puede co-
rresponder a una colonizacin asintomtica, dada la amplia
distribucin del gnero en el medio ambiente
13
.
Tras sufrir una infeccin por V. cholerae 01 o 0139 se produ-
ce una elevacin marcada de anticuerpos frente a la toxina co-
lrica, as como de anticuerpos vibriocidas que alcanzan su pico
serolgico 7 das despus del contacto, pero que pueden per-
manecer en sangre durante meses. As, el diagnstico serolgi-
co puede ser utilizado de forma retrospectiva para confirmar
un diagnstico de clera, pero no puede ser utilizado durante
la fase aguda. La identificacin de una elevacin aguda en sue-
ro de anticuerpos antivibriocidas y de antitoxina entre el mo-
mento de fase aguda y de convalecencia establece el diagnsti-
co de clera. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en reas
endmicas los niveles basales de anticuerpos elevados hacen
que las pruebas serolgicas tengan una utilidad limitada
13
.
Diagnstico diferencial
La diferenciacin precoz entre cepas O1 de V. cholerae de las
cepas no-O1 y del resto de las especies tiene una marcada
TABLA 1
Criterios de sospecha en el diagnstico de clera
Caso sospechoso En reas donde el clera no est presente Cualquier paciente de ms de 4 aos de edad
que desarrolle diarrea acuosa profusa
y deshidratacin intensa
En reas endmicas o epidmicas Cualquier paciente de ms de 4 aos de edad
que desarrolle diarrea acuosa
Caso probable Cualquier caso sospechoso que adems:
Proceda de un rea endmica o epidmica
Lleve en estas reas ms de 5 das al inicio
del cuadro
Contacto domiciliario de una persona procedente
de una rea endmica o epidmica de clera
Contacto de un caso confirmado por laboratorio
Caso confirmado Pacientes con diarrea en los que se asla en heces
V. cholerae O1 o O139
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CLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GNERO VIBRIO
importancia clnica, dado el diferente espectro clnico al que
se asocian.
No existe ninguna caracterstica clnica patognomnica
que inequvocamente distinga al V. cholereae del resto de las
infecciones entricas. Sin embargo, en reas de epidemia
ninguna otra patologa produce en adultos un cuadro de dia-
rrea y deshidratacin tan grave. El diagnstico diferencial se
establece con otros patgenos como E. coli enterotoxignico
y cepas de V. cholereae no-01. En los nios, los rotavirus son
una causa muy importante de diarrea grave con riesgo de
deshidratacin. Entre otras causas de origen no infeccioso
destacan los tumores endocrinos secretores como los adeno-
mas productores de pptido intestinal o el envenenamiento
agudo por arsnico
13
.
Tratamiento. Criterios de respuesta
teraputica. Marcadores clnicos de mala
evolucin
El tratamiento principal del clera es la reposicin hdrica y de
los electrolitos perdidos por el dbito intestinal. El grado de
deshidratacin es determinante para elegir la va de tratamien-
to y su celeridad. Se debe evaluar el grado de deshidratacin,
imprescindible para calcular el volumen total de rehidratacin.
Fluidoterapia intravenosa
Debe administrarse de forma precoz en pacientes con clera
grave para restablecer rpidamente el volumen circulante.
Criterios para iniciar la rehidratacin intravenosa son la pr-
dida de ms de un 10% del peso corporal total y la intolerancia
oral por vmitos o por disminucin del nivel de conciencia.
Debe administrarse en la primera hora la mitad del volumen
total de fluidos calculado segn el peso y las prdidas hdricas
del paciente (a un ritmo de 20 ml/kg aproximadamente), utili-
zando si fuera preciso varios accesos venosos hasta mejorar la
perfusin perifrica. Una rehidratacin adecuada se observa
en la recuperacin del pulso radial, la mejora de la turgencia
de la piel, la pltora de las venas
del cuello, el gasto urinario ade-
cuado, la mejora clnica del pa-
ciente y la ganancia de peso (8-
10% del peso corporal). En las
siguientes 2-4 horas debe perse-
guirse la rehidratacin comple-
ta. Las soluciones isotnicas son
las ms utilizadas inicialmente,
en especial el Ringer lactato,
aadiendo al tratamiento bicar-
bonato y potasio para corregir la
acidosis metablica y la hipopo-
tasemia presentes en la mayora
de los casos graves
14,15
.
Tan pronto como el pacien-
te pueda beber, debe iniciarse la
administracin de soluciones
orales que mejoran, gracias a la aportacin entrica de gluco-
sa, la absorcin de sodio y agua en el intestino delgado inclu-
so en presencia de la toxina colrica
16,17
.
Rehidratacin oral
En los casos de clera leve o moderado la rehidratacin se
realiza inicialmente con soluciones lquidas orales. Reciente-
mente, la solucin oral de rehidratacin (ORS) recomendada
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha dismi-
nuido su osmolaridad. Esto hace que las prdidas entricas
sean menores, disminuyendo tanto la cantidad de deposicio-
nes como de vmito. Sin embargo, existe disparidad de opi-
niones acerca de si esta menor osmolaridad aumenta la inci-
dencia de hiponatremia. En los ltimos aos se han llevado a
cabo varios estudios con soluciones alternativas a la ORS,
evidencindose que las soluciones basadas en carbohidratos
en lugar de glucosa disminuyen la duracin de la diarrea y el
volumen total de deposiciones
15,18,19
.
Una vez corregido el dficit hidroelctrico inicial, debe
iniciarse un tratamiento de mantenimiento oral, siendo muy
til el uso de hojas de balance con la medida de aportes y
prdidas. Los signos de deshidratacin pueden aparecer de
nuevo durante esta fase. Se debe reconocer esta situacin
precozmente para valorar la administracin de fluidos adi-
cionales intravenosos
18,19
.
Una de las complicaciones que pueden aparecer durante
el tratamiento es el edema agudo de pulmn por la sobrecar-
ga de volumen, sobre todo si se usa suero salino y existe aci-
dosis metablica no corregida. Puede aparecer insuficiencia
renal por shock hipovolmico en caso de una rehidratacin
insuficiente, as como hipoglucemia sintomtica en nios
con malnutricin
19,20
.
Tratamiento antibitico
La utilizacin de antibiticos puede reducir el volumen y la
duracin de la diarrea, as como acortar el periodo durante el
cual los vibriones son excretados en las heces. La eleccin del
Fig. 3. Crecimiento de Vibrio cholereae en medio TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa) (A) y TTGA
(taurocolato-telurito-gelatina) (B).
A B
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
antibitico se debe realizar teniendo en cuenta las resisten-
cias locales del Vibrio. Debe sospecharse la existencia de re-
sistencias si la diarrea persiste 8 horas despus del inicio del
tratamiento. El tratamiento estndar frente al clera es la
tetraciclina en 500 mg cada 6 horas durante 3 das. Sin em-
bargo, estudios recientes han confirmado que la doxiciclina en
300 mg en dosis nica es tan efectiva como la tetraciclina; si bien
no disminuye el tiempo de excrecin de Vibrio con las heces,
considerndose actualmente el antibitico de eleccin en adultos de-
bido a su posologa favorable. Las fluorquinolonas son una alter-
nativa efectiva en regiones con resistencia (tabla 2)
21-23
.
Aspectos especficos teraputicos por las
caractersticas del husped
En embarazadas y nios menores de 8 aos no se recomien-
da el uso de tetraciclina ni doxiciclina ya que puede causar
decoloracin dentaria permanente. El uso de quinolonas no
se recomienda en nios. El tratamiento de eleccin en gestantes
y nios es 1 g de azitromicina por va oral en dosis nica o eritro-
micina 500 mg cada 8 horas durante 3 das. La azitromicina
se asocia con una mayor disminucin de los vmitos
22-24
.
Requieren especial vigilancia los enfermos inmunodepri-
midos, sobre todo pacientes oncolgicos o con patologa he-
matolgica, neutropnicos, hepatpatas o que reciban corti-
coides y otras medicaciones inmunosupresoras.
Criterios pronsticos e inmunizacin
El clera sin tratamiento puede tener una mortalidad cerca-
na al 70%. El inicio precoz de la rehidratacin siguiendo las
recomendaciones de las guas internacionales puede reducir
la tasa de mortalidad a menos del 1%. La mayor mortalidad
ocurre en edades extremas de la vida, en pacientes con pato-
loga de base y en gestantes
25-27
.
Actualmente no se recomienda la vacunacin anticolrica
en las guas internacionales de vacunacin; sin embargo exis-
ten varias vacunas desarrolladas. La mayora son vacunas para
administracin va oral, que estimulan mejor el sistema inmu-
nitario intestinal que las parenterales. En Espaa se encuentra
disponible en la actualidad una nica vacuna, Dukoral

, una
suspensin de 1 x 10
11
bacterias de V. cholerae 01 biotipo clsico
y El Tor inactivadas junto con 1 mg de la subunidad B de
la toxina colrica recombinante (TCBr). Esta vacuna tiene la
ventaja de presentar inmunidad cruzada con el E. coli entero-
toxgeno, principal patgeno implicado en la diarrea del viaje-
ro, por lo que se recomienda su uso en determinadas circuns-
tancias (personas en edades extremas de la vida, pluripatologa
de base, que vayan a viajar a zonas endmicas)
28-30
.
Infecciones por Vibrio cholerae no
epidmico
A diferencia de las cepas epidmicas (O1 y O139), la mayora
poseen una cpsula polisacrida y carecen de los factores de
virulencia necesarios para producir epidemias. Producen dia-
rrea, que puede ser idntica al clera clsico, a travs de una
enterotoxina similar a la de E. coli enterotoxignica y otra
toxina similar a la colrica, aunque el cuadro clnico usual es
la diarrea de intensidad leve-moderada y autolimitada en 48
horas.
Tambin produce infeccin de tejidos blandos y heridas,
as como bacteriemia y sepsis, tras la ingesta de moluscos
crudos o por contacto con agua marina, relacionado con la
existencia de cepas capsuladas. Se han descrito algunas series
con elevada mortalidad (ms del 60%), sobre todo en pacien-
tes inmunodeprimidos y en pacientes con cirrosis y otras
patologas hepticas. La diarrea se trata con rehidratacin, la
sepsis precisa tratamiento antibitico, siendo las pautas reco-
mendadas las tetraciclinas ms cefotaxima o las nuevas qui-
nolonas
31,32
.
Infecciones por Vibrio no colricos
Haremos mencin slo a las especies ms relevantes:
Vibrio parahaemolyticus
Causa diarrea en todo el mundo, siendo responsable de hasta
el 20% de los casos de diarrea aguda en pases en vas de
desarrollo, del 24% de las intoxicaciones alimentarias en Ja-
pn y de brotes diarreicos por manipulacin inadecuada de
productos marinos tras su coccin en Estados Unidos. Re-
cientemente se han descrito brotes en Sudamrica y en las
costas europeas incluido nuestro pas. Se calcula que en el 70%
de los casos el vehculo de transmisin son las ostras consumidas
crudas.
V. parahaemolyticus produce una enterotoxina similar a la
de V. cholerae, pero adems es capaz de inflamar la mucosa del
intestino delgado. Tras un periodo de incubacin que suele
ser inferior a 24 horas (17 horas de media), aparece diarrea
TABLA 2
Antibioterapia utilizada en el tratamiento del clera
Frmaco Nios Adultos
Tetraciclina 12,5 mg/kg cada 6 horas 500 mg cada 6 horas
durante 3 das durante 3 das
Doxiciclina No evaluada 300 mg en dosis nica
Furazolidona 1,25 mg/kg cada 6 h 100 mg cada 6 horas
durante 3 das durante 3 das
Clotrimoxazol 5/25 mg/kg cada 12 horas 160/800 mg cada 8-12 horas
durante 3 das durante 3 das
Eritromicina 10 mg/kg cada 8 horas 500 mg cada 6 horas
durante 3 das durante 3 das
Ciprofloxacino No recomendado 400 mg cada 12 horas
durante 3 das
Norfloxacino No recomendado 500 mg cada 12 horas
durante 3 das o 1 g
en dosis nica
Doxiciclina: eleccin en el adulto (salvo en mujeres embarazadas) por requerir una nica
dosis.
Eritromicina y clotrimoxazol: eleccin en nios.
Furazolidona: puede administrarse en embarazadas.
Macrlidos y quinolonas: si no se dispone de otros antibiticos o las cepas son resistentes
a ellos.
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Medicine. 2010;10(52):3489-96 3495
CLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GNERO VIBRIO
acuosa, leve-moderada, con dolor clico, nuseas y vmitos,
cefalea en el 40% de los casos y fiebre en el 25%. En casi un
tercio de los casos la diarrea es sanguinolenta. El curso suele
autolimitarse en 2-3 das.
El 20-30% de la patologa producida por esta bacteria lo
constituye la infeccin de heridas tras el contacto con agua
del mar. En pacientes inmunodeprimidos, alcohlicos, diab-
ticos o con hepatopatas puede producir bacteriemia, con
una mortalidad de casi el 30%.
Se cultiva en el mismo medio selectivo utilizado para V.
cholerae. La hemolisis en medios especiales producida por
cepas patgenas las distingue de las cepas ambientales. El
tratamiento de la diarrea se basa en la rehidratacin y es
recomendable el uso de tetraciclinas o fluoroquinolonas en
los cuadros que duren ms de 5 das o en los casos ms
graves
33
.
Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la especie de Vibrio no cholerae ms patgena en
seres humanos. Posee una cpsula polisacrida que es un im-
portante factor de virulencia. Es la primera causa de infec-
cin grave por vibrios en Estados Unidos a travs del consu-
mo de ostras de aguas clidas. En Espaa, sin embargo, slo
se describen casos aislados.
Produce gastroenteritis, generalmente tras el consumo
de ostras contaminadas, poco cocinadas o crudas, e infeccio-
nes de heridas por contacto con agua de mar que pueden ser
graves en inmunodeprimidos. El aumento de la saturacin de
la transferrina favorece su crecimiento, por ello el riesgo de
enfermedad aumenta en pacientes con hemocromatosis, al-
cohlicos o malnutridos. Puede aparecer bacteriemia por
diseminacin hematgena, sin diarrea previa en pacientes
etlicos, con cirrosis u otras hepatopatas crnicas, hemocro-
matosis, enfermedades hematolgicas como la talasemia, ne-
fropata crnica, diabetes mellitus o inmunosupresin. En
ms del 90% de los casos de bacteriemia por V. vulnificus
existe el antecedente de ingesta de ostras crudas en los 7 das
previos. Son cuadros graves, asociados a shock sptico en el
33% de los casos. Se inician bruscamente con fiebre alta y
escalofros. El 50-90% de los pacientes desarrolla en menos
de 36 horas lesiones cutneas metastsicas eritematosas, con
rpida evolucin a ampollas hemorrgicas y finalmente a l-
ceras necrticas. Es frecuente la trombopenia, la coagulacin
intravascular diseminada (CID) y las hemorragias digestivas.
La sepsis grave puede tener una mortalidad del 50%.
Las infecciones de heridas pueden ser leves y autolimita-
das o acompaarse de celulitis y miositis con bacteriemia
secundaria, en cuyo caso la mortalidad puede alcanzar el
20%
El germen puede aislarse en sangre, exudados de heridas,
heces o lesiones cutneas, en los mismos medios selectivos de
cultivo que para otros vibrios, aunque tambin crece en los
medios habituales. Para disminuir la mortalidad hay que ini-
ciar la antibioterapia lo ms pronto posible, con 100 mg de
minociclina cada 12 horas ms 2 g de cefotaxima cada 8 ho-
ras, o bien una fluorquinolona. A veces es necesario un des-
bridamiento quirrgico precoz
34,35
.
Otras especies de Vibrio
Vibrio fluvialis produce diarrea con deshidratacin modera-
da-grave, la mayora de las ocasiones con leucocitos y sangre
en heces. V. mimicus, V. hallisae y V. fumissii tambin se asocian
e enfermedad diarreica.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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