A

A continuacin se presentaran tres

casos clnicos con sus debidos
tratamientos y diagnosticos
Casos
Clnicos 4
parcial

Angel Jesus Vigo Zaldivar
1.- Px masc de 46 aos sin antecedentes de importancia acude al servicio de
urgencias por presentar debilidad muscular as mismo presenta un cuadro de
gastroenteritis con vmito y ! evacuaciones al da desde "ace 4 das se reali#an
estudios y se encuentra un $ %&4m'( sus )V son *A %++,-+ *emp .6&/ 0c /.x1 0r 2+x
1 peso ./&2$g&
De acuerdo a los datos otorgados cual sera tu impresin diagnstica?
3es"idratacin y dese(uilibrio "idroelectroltico&
Cual sera tu mecanismo fsiopatolgico que explicara dicha alteracin
de acuerdo a tu Dx? (Pgina 171 del artculo: Desequilibrio hidrelectroltico)
Por e4ecto de la diarrea se pierde agua sodio potasio y bicarbonato en
concentraciones isotnicas e "ipotnicas en relacin con el plasma&
5eneralmente las diarreas se acompaan de vmitos lo cual contribuye
a agravar el cuadro al incrementar las perdidas de agua6 en ocasiones los
vmitos constituyen un mecanismo compensatorio a la acidosis
metablica (ue ocurre por la perdida intestinal de bicarbonato o por la
perdida renal de "idrogeniones& Por otra parte las perdidas insensibles
(ue se aumentan con la presencia de 7ebre sobre todo en los pases de
climas c8lidos como el nuestro o por la presencia de polipnea est8n
constituidas pr8cticamente por agua y son las soluciones m8s
"ipotnicas las (ue se pierden en el paciente con diarreas&
Requeriras ms estudios si no y porque?
5asometra arterial '59&
Cual sera tu ratamiento de acuerdo a tu Dx y tu fsiopatologa?
(Pgina 3 del artculo: Deshidratacin)
'xiste un tratamiento inicial (ue tiene la 7nalidad de expandir el
volumen de l(uido extracelular para prevenir o tratar el s"oc: y depende
del grado de severidad de la des"idratacin y de la disponibilidad de
recursos ya (ue no siempre es posible contar con una va intravenosa y
con las soluciones necesarias en ciertos lugares& 'l mane;o posterior o
consecutivo est8 en relacin con los d<7cit existentes y se propone
reponer las cantidades de agua y electrolitos necesarios para el
mantenimiento y para cubrir las p<rdidas en curso&
*u paciente recibe reposicin de $ y agua persistiendo la des"idratacin se decide
reali#ar nuevos laboratorios encontrando los siguientes datos $ %m'( Cl // =a %.%
Ca /&> 5lucosa /! Cr &/ P2&2 uresis %+&!ml,$," electrolitos urinarios $ %2% =a %-> y
Cl %6>&
!n "ase a estos datos cual sera el mecanismo fsiopatolgico que
explicara que no se alcance la reposicin del #?
?a deplecin de potasio intra y extracelular es m8s acentuada en
diarreas prolongadas y en pacientes con mal estado nutricional&
!n "ase a esta clnica cual sera el resultado de tu gasometra y
porque?
3atos de alcalosis metablica&
!n "ase a estos resultados que le mandaras para confrmar tu
diagnstico?
5asometra&
Cual sera tu Dx?
)x de 5itelman&
Cual sera tu tratamiento en "ase a tus nue$os datos?
Corregir la "ipomagnesemia6 generalmente no es necesario administrar potasio ni
in"ibidores de las prostaglandinas& ?a presentacin m8s utili#ada es el cloruro de
magnesio para as compensar las p<rdidas de cloro& 'n raras ocasiones se re(uiere
administrar sales de potasio o espironolactona para corregir la "ipo:alemia&
'xcepcionalmente es preciso administrar dosis altas de indometacina para evitar el
retardo del crecimiento&
)e le manda a reali#ar estudios y se encuentra los siguientes datos aldosterona %>>&/
y renina en 22&> se decide "acer (ue el paciente "aga e;ercicio y se toman
laboratorios encontrando aldosterona .2! y renina ./&2
!n "ase a este estudio cual es el moti$o por el cual se decidi hacer las
dos prue"as?

Cual sera el mecanismo fsiolgico y fsiopatolgico que explica que el
paciente tenga esos cam"ios de $alor en reposo y e%ercicio?
!n "ase estos datos cual sera tu Dx defniti$o?
)ndrome de @artter&
Como explicas la fsiopatologa de los cam"ios que tu$o el paciente?
'l sndrome de @artter se caracteri#a por retraso del crecimiento
"iperplasia del aparato yuxtaglomerular "iperaldosteronismo presin
arterial normal alcalosis metablica "ipopotas<mica e "ipoclor<mica y
de4ecto en la capacidad de concentracin& 'n la variante neonatal
existen poli"idramnios parto prematuro episodios de des"idratacin
graves "ipercalciuria y ne4rocalcinosis de inicio preco#&
Cual sera el ratamiento defniti$o? (Pgina 74 del artculo: ! de "artter
# $itel%an)
'l ob;etivo principal del tratamiento es corregir la "ipo:alemia y la
alcalosis6 siempre es necesaria la administracin de cloruro de potasio
cuya cantidad se debe individuali#ar6 en muc"as ocasiones esto no es
su7ciente y se re(uiere usar tambi<n espironolactona o triamtireno64.
sin embargo el e4ecto es solamente transitorio& ?os medicamentos m8s
ben<7cos para estos pacientes son los in"ibidores de la sntesis de
prostaglandinas tales como la indometacina A2B! mg,:g, daC6 con ella se
observan me;ora de la 4uer#a disminucin de la poliuria y la polidipsia
recuperacin de la velocidad de crecimiento e incremento del nivel
plasm8tico de potasio6 su e7cacia es a largo pla#o y puede utili#8rsele
por periodos prolongados&2. 9casionalmente estos pacientes pueden
presentar "ipomagnesemia por lo (ue re(uieren suplementos de
magnesio& 9tras medicaciones utili#adas son el acido acetilsaliclico
ibupro4eno y :etopro4eno&.4 Con respecto a los in"ibidores de la en#ima
convertidora de angiotensina los estudios "an mostrado resultados
contradictorios por lo (ue no se utili#an en la actualidad6 adem8s existe
el riesgo de "ipotensin sintom8tica&
Como esperaras que estu$ieran los electrolitos& peso del paciente&
gasom'tricamente (&rtculo: 'ubulo(atas)
Alcalosis metablica crnica con "ipopotasemia elevacin de renina y
aldosterona plasm8ticas "iperprostaglandinismo y presin arterial
normal&
(.- Px masc de !! aos (ue presenta de antecedentes de importancia obesidad
mrbida e "ipertensin desde "ace 4+aos controlado con . anti"ipertensivos con
dosis m8xima m8s sndrome de apnea del sueo ingresa a urgencias por presentar
"iperventilacin dia4oresis estado de alerta somnoliento 4amiliar te indica (ue de lo
Dnico (ue se (ue;o 4ue de un 4uerte dolor de cabe#a (ue le provoco vmito y
posteriormente se 4ue a acostar encontr8ndose sin respuesta adecuada a nivel
neurolgico& )V *A %-!,%.+ 0c %%+x1 0r 2-x
!n "ase a estos datos cual sera tu impresin Dx?
'mergencia "ipertensiva&
Cual es el mecanismo fsiopatolgico& que explica esta alteracin
hemodinmica de acuerdo a tu Dx?
?as emergencias "ipertensivas implican un estado de mayor gravedad y
peor pronstico por la presencia de dao a un rgano terminal y la
evidencia inminente de un r8pido o progresivo deterioro a nivel
neurolgico mioc8rdico o renal tpicamente son condiciones en las
cuales el sDbito aumento de las ci4ras tensionales re(uieren reducirse de
manera inmediata a trav<s de medicaciones por va endovenosa en un
lapso de "oras&
'l mecanismo subyacente se relaciona a un incremento de las
resistencias vasculares sist<micas resultado de un aumento de
substancias con e4ecto vasoconstrictor como noreprine4rina y
angiotensina EE y a(uellas con e4ecto antinatriuresis& 'ste simple
mecanismo est8 presente la mayor parte de las veces en a(uellas
situaciones (ue causan crisis "ipertensivas&
la perdida de los mecanismos de autorregulacin vascular dan origen a la
necrosis 7brinoide arteriolar resultado de una dis4uncin endotelial
progresiva esto es el depsito de pla(uetas y 7brina culmina con
is(uemia en un rgano terminal ya sea cerebral mioc8rdico o renal
cre8ndose as un circulo (ue libera mayor cantidad de sustancias
vasoactivas (ue perpetDan mayor proli4eracin de las c<lulas de la
miointima y mayor vasoconstriccin&
)ue estudios le mandara reali*ar y porque?
*omogra4a de cr8neo ya (ue esto nos podr8 ayudar a saber si no
presenta is(uemia o "emorragia cerebral lo (ue la llevo a no tener
respuesta a nivel neurolgico&
'lectrocardiograma para detectar la presencia de in4arto alteraciones del
ritmo o la presencia de o no de "ipertro7a ventricular i#(uierda y
sobrecarga ventricular&
Fayos G de traxH para indicarnos el tamao del cora#n estudiar los
campos pulmonares y tamao del mediastino&
)ue tratamiento le otorgara a tu paciente?
E'CA) @eta @lo(ueadores Antagonistas de canales de calcio y diur<ticos
tia#dicos&
)e reali#an estudios y se encuentra un $ %&> =a %6! glucosa %/+ Cr %&%
!n "ase a los estudios que pensaras de Dx?
Iiperaldosteronismo primario&
Cuales sera tus Dx di+erenciales y porque?
)ndrome de Cus"ing e "iperaldosteronismo primario&
Cual sera el mecanismo fsiopatolgico de tener una , en esos
$alores& un #& -a?
?a "ipo:alemia "a sido considerada como el elemento cl8sico para el
diagnstico de IAP& )in embargo estudios recientes "an demostrado (ue
niveles disminuidos de potasio plasm8tico se presentan slo en un 2+J
de los pacientes a4ectados por un IAP& 'l potasio plasm8tico puede ser
inKuenciado por la severidad y duracin del "iperaldosteronismo la
ingesta de sodio y la sensibilidad de los tDbulos renales a la aldosterona&
3e esta 4orma el IAP normo:al<mico constituye la 4orma m8s comDn de
presentacin de la en4ermedad y la variante "ipo:al<mica
probablemente la 4orma m8s severa de la en4ermedad&
?a aldosterona incrementa directamente la actividad de la =a$BA*Pasa en
las c<lulas del tDbulo colector estimulando la secrecin de potasio al
lumen tubular6 abre canales para sodio en la membrana luminal y abre
canales de potasio en la membrana luminal&
Requerirs ms estudios si no porque?
Prueba de cribado& Cociente AP,AFP al menos %4 estudios prospectivos
apoyan la utili#acin del cociente AP, AFP como prueba de cribado IAP&
'sta se reali#a pre4eriblemente en la primera "ora de la maana
suspendiendo la medicacin entre 4B6 semanas antes y con el paciente
en sedestacion u ortostatismo durante %!B.+ min antes de la extraccin&
A"ora bien cada ve# es mas aceptado su reali#acin sin estimulacin
postural y sin suspender la medicacin anti"ipetensiva salvo (ue el
paciente tome antagonistas del receptor de la aldosterona
Aespironolactona o esplereronaC los cuales se suspender8n 6 semanas
antes& Como la "ipopotasemia reduce la secrecin de aldosterona si
existe debe corregirse antes de reali#ar pruebas diagnosticas&
*est de Kudrocortisona& ?a con7rmacin del diagnstico de IAP se basa
en demostrar la autonoma de la produccin de aldosterona a trav<s de
un test de supresin& 'n el test de Kudrocortisona los niveles de AP son
medidos en la condicin basal y despu<s de 4 das de administrar
Kudrocortisona A+&4mg,daC durante una dieta suplementada con %%+
mmol,da& ?as muestras de sangre se toman al (uinto da a las +/H++ AL&
'l test de Kudrocortisona es considerado positivo cuando la AP mantiene
valores sobre ! ng,dl&
Como esperaras encontrar la gasometra?
'sperara encontrar la PC92 disminuida ya (ue el paciente est8
"iperventilando con lo cual est8 "aciendo una respiracin super7cial lo
(ue lo lleva retener bases y eliminar 8cidos una complicacin de la
condicin del paciente seria (ue el rin empe#ara a compensarlo
"aciendo un patrn mixto&
.&B Px 4emenina de 24 das de vida peso ..++ acude a urgencias por presentar
estreimiento dis4ona ictericia "ernia umbilical 4ontanela posterior abierta
"ipotona de antecedentes cuenta con un embara#o con diabetes gestacional con
tratamiento a base de insulina en 2M trimestre se tuvo (ue dar paroxetina el parto 4ue
eutcico con un peso al nacer de .2!+ de t<rmino se mantuvo en vigilancia y se
reali#a el tami# neonatal y se encuentra un valor de *)I N!+microgramos
!n "ase a estos datos cual sera tu diagnstico?
Iipotiroidismo cong<nito&
Cual sera el mecanismo fsiopatolgico que explicara la presentacin
clnica?
'l Iipotiroidismo cong<nito es causado por mal4ormacin anatmica y,o
alteracin 4uncional de la gl8ndula tiroides (ue ocasiona una de7ciencia
en la produccin de "ormonas tiroideas imprescindibles para un
adecuado desarrollo 4sico y mental&
Cual sera la causa de presentar una alteracin de ./?
'l "ipotiroidismo por *)I debe sospec"arse cuando existen niveles
tiroideos ba;os asociados a niveles de *)I ba;os o normales& ?as
de7ciencias aisladas de de *)I son extremadamente raras y
generalmente est8n asociadas a otras de7ciencias "ipo7sarias&
!xiste alguna relacin entre dia"etes gestacional y el uso de
paroxetina en la alteracin de la ./ si no y porque?
Cuales seran tus Dx di+erenciales?
Iipotiroidismo transitorio "ipotiroidismo primario&
0andaras a reali*ar otros estudios& si no porque y cuales?
)i per7l de tiroides ecogra4a de tiroides para evaluar el tamao la
mor4ologa y locali#acin de la gl8ndula la gammmagra7a tiroidea para
detectar ausencia de captacin del te;ido tiroideo 4uncionante&
Para la con7rmacin de IC es necesario reali#ar las siguientes pruebasH
OPer7l tiroideo por puncin venosa tomar una muestra de 4 ml de
sangre A2 ml de sueroC se determina tirotropina A*)IC tiroxina total A*4tC
y tiroxina libre A*4?C& )e trata de un caso de IC cuando los resultados
indicanH *)I mayor de 4&+ PQ,ml& *iroxina libre A*4lC menor de +&/ ng,dl
*iroxina total A*4tC menor de 4 ug,dl&P
O)i existe la posibilidad "acer gammagra4a de tiroides con tecnecioB>>m
A*cB>>mC para conocer la ubicacin y cantidad de te;ido tiroideo&
O'valuar edad sea mediante radiogra4a antero posterior de rodilla Ala
edad sea retrasada es un dato de IC (ue indica el grado de de7ciencia
de las "ormonas tiroideas est8 m8s atrasada en los casos de agenesia
tiroidea y menos o incluso normal en los casos de tiroides ectpica y en
el "ipotiroidismo transitorioC&
)e le reali#a de nuevo per7l tiroideo encontr8ndose los siguientes
resultados *)I %++ *4l &% *iroglobulina % Anticuerpos negativos
!n "ase a tus resultados cual sera tu Dx defniti$o?
Iipotiroidismo cong<nito&
Cual es el mecanismo fsiopatolgico que explicara la ./ ele$ada?
3ebido al pasa;e transplacentario de anticuerpos blo(ueadores de los
receptores de *)I AtrabC& 'l /!J de los casos de "ipotiroidismo
cong<nito son espor8dicos mientras (ue el %!J son "ereditarios&
Cual sera la etiologa de tu diagnstico?
EatrogenoH exceso de yodo drogas antitiroideas
3<7cit de yodo
EnmunolgicoH anticuerpos antitiroideos anti *@EE