INVESTIGACIN ORIGINAL

Aspectos sociales de la mortalidad materna.

Estudio de caso en el Estado de Mxico
Miguel ngel Karam Caldern, Patricia Bustamante Montes, Martha Campuzano
Gonzlez y ngela Camarena Pliego
El nio sin padre es un arco !ue na"ega sin timn#
sin madre, la situacin es mucho peor$ es el nu%rago
Pro"erio tailand&s
Resumen
En la actualidad, se cuenta con evidencia de que las
muertes maternas son el resultado de un conjunto de
problemas sociales, econmicos, biolgicos y logsticos
de los servicios de salud, sin embargo, el enfoque para
tratar de resolverlo contina siendo b!sicamente
mdico.
En este estudio se anali"aron algunos de los
determinantes sociales de los casos de muerte materna
ocurridos del #$$% al #$$& en el Estado de Mxico, a
partir del an!lisis de los expedientes clnicos y de las
autopsias verbales. En los resultados, las causas
mdicas de muerte maternal fueron muy similares a las
reportadas en estudios previos, es decir, el '$( son
debidas a )causas directas*, conjuntamente+ los bajos
nivel socio,econmicos en que se encontraban las
mujeres que fallecieron son un determinante
fundamental, dado que limitan el acceso a la educacin,
a fuentes de ingreso, a una buena alimentacin y a
servicios mdicos asistenciales, entre otros aspectos, lo
cual repercute en la capacidad de decisin de las mujer
con respecto a su salud.
-e requiere considerar que cuando una mujer joven se
embara"a marca, entre otras cosas, el inicio de una
responsabilidad econmica y social a largo pla"o para
la cual estas mujeres cuentan con pocos recursos, lo
que, aunado a las limitadas oportunidades laborales,
que con el embara"o se limitan todava m!s, favorece
un crculo vicioso cada ve" m!s arraigado de pobre"a.
Miguel ngel Karam Caldern'
(zanoniangel)yahoo*com+, ,* Patricia Bustamante
Montes', Martha Campuzano Gonzlez' y ngela
Camarena Pliego, 'Centro de -n"estigacin y Estudios
."anzados en /alud P0lica# 1acultad de Medicina,
2ni"ersidad .utnoma del Estado de M&3ico
Introduccin
.asta las ltimas dos dcadas es que la muerte
materna toma importancia en los esquemas de
salud, en nuestro pas y a nivel mundial. /o
obstante las repercusiones sociales, econmicas y
polticas que este 0ec0o representa, el enfoque
para tratar de resolverlo contina siendo
b!sicamente mdico, es decir considerando las
causas clnicas y sin tomar en cuenta otros
determinantes que pueden estar vinculados, en
particular, los de tipo social y econmico.
En la actualidad se cuenta con evidencia de que
las muertes maternas son el resultado de un
conjunto de problemas sociales, econmicos,
biolgicos y logsticos de los servicios de salud.
1ue muc0as veces ocurren por la falta de acceso a
los beneficios de la medicina moderna o por una
aplicacin deficiente de los conocimientos y
tecnologas disponibles en el manejo del
embara"o, del parto o del puerperio. Esta
multiplicidad de factores de riesgo asociados a
ellas no slo compleji"an las acciones del sector
salud dirigidas a acabar con las muertes maternas,
sino que, adem!s, dificultan los resultados
esperados.
2al es el caso del Estado de Mxico, que en los
ltimos tres a3os 0a ocupado los primeros lugares
de muerte materna en el pas, a pesar de contar
con buena infraestructura mdica y de
comunicacin y de ser uno de los estados con
mayores recursos econmicos. 4or ello, en este
estudio se anali"an algunos de los determinantes
sociales de los casos de muerte materna ocurridos
all, del #$$% al #$$&.
5on la intencin de profundi"ar en el tema, se
presentan los resultados de un trabajo de
Medicina -ocial 6777.medicinasocial.info8 volumen #, nmero %, octubre de #$$9
#$:
investigacin cuyo objetivo es contribuir al
an!lisis de los factores sociales y econmicos que
se asocian a las muertes maternas que ocurrieron.
4retende establecer los perfiles sociodemogr!ficos
que predicen las causas m!s importantes de
muertes maternas, para cumplir con este objetivo
se anali"aron los expedientes clnicos y las
autopsias verbales del total de las defunciones
maternas que ocurrieron en el periodo ya referido.
Antecedentes
;a muerte materna es definida como )la muerte de
una mujer durante la gestacin, el parto o dentro
de los %# das siguientes a la terminacin del
embara"o, independientemente de la duracin y el
sitio del embara"o, debida a cualquier causa
relacionada o agravada por el embara"o mismo o
su atencin, pero no por causas accidentales o
incidentales*
<
;as causas que subyacen a una muerte materna
son b!sicamente de car!cter mdico y se agrupan
en )causas directas*, entre las que destacan la
preeclampasia y la eclampsia, adem!s de las
0emorragias, abortos y las infecciones. El otro
grupo de causas son las indirectas, que son
producidas como resultado de una enfermedad
preexistente o de una enfermedad que se
desarroll durante el embara"o, el parto o el
puerperio, pero que fue agravada por la adaptacin
fisiolgica materna del embara"o, como puede ser
una diabetes o enfermedades cardacas,
pulmonares, etc.
#
=esde el punto de vista mdico, la enorme
mayora de estas causas pueden detectarse
oportunamente y tratarse con eficacia. 4or lo que
dada la evitabilidad de las muertes maternas, stas
debieran ser consideradas, como ya algunos
autores 0an referido, objeto de la m!xima
preocupacin social, pues constituyen una
expresin de desventaja de los sectores sociales de
dnde la madre proviene.
Adem!s, la muerte materna representa una
tragedia, pues implica que por cada mujer que
muere, muc0os m!s sufrir!n una serie de
consecuencias que tendr!n repercusiones en el
resto de su vida, entre otras, la prdida de una
mujer joven por causas que, en una enorme
mayora de los casos pueden prevenirse> condena
a la orfandad a ni3os peque3os y destruye una
familia. 5on frecuencia, entre sus repercusiones se
cuenta el incremento en la morbi,mortalidad
infantil, la desercin escolar, la desintegracin de
la familia y el ingreso prematuro de los 0ijos al
mercado de trabajo. ?tro componente de esta
tragedia que representa la muerte materna es que
esas mujeres no mueren como consecuencia de
alguna enfermedad, sino durante el proceso
normal de procreacin de un ser 0umano.
@
;a mortalidad materna es considerada como un
indicador de la inequidad y desigualdad en el
!mbito social de la 0umanidad, as como de la
situacin que la mujer guarda en la sociedad y en
cuanto al acceso a los servicios de salud, sociales,
de alimentacin y de oportunidades econmicas.
En efecto, en los albores del siglo AAB, de las
aproximadas &$$ mil defunciones maternas
registradas cada a3o en todo el mundo, C'( sigue
ocurriendo en los pases en desarrollo. =e esta
manera, mientras que naciones industriali"adas
como 5anad!, Estados Dnidos de Amrica y la
mayora de los pases europeos registran tasas de
mortalidad materna inferiores a <: por <$$ mil
nacidos vivos, en Efrica y el 5ontinente
Americano no son infrecuentes cifras <$ a <$$
veces m!s elevadas. 4or ello, no nos sorprende
que las cifras de mortalidad materna se consideren
indicadores fidedignos del grado de desarrollo
econmico y social de los pases, as como de las
condiciones de equidad o inequidad entre los
gneros.
#
;a mortalidad materna en el mundo en desarrollo
comparte ciertas caractersticas comunes+ en su
mayora es obsttrica directa, se vincula con la
insuficiente educacin de la poblacin para el uso
oportuno de los servicios mdicos ante datos de
alarma de complicaciones obsttricas> finalmente,
se agrava por la insuficiente accesibilidad a la
atencin obsttrica ambulatoria y 0ospitalaria, as
como por la calidad limitada de esta ltima.
;a situacin de la mortalidad materna en Mxico
rene todas las caractersticas anteriores, aunque
resulta innegable que 0a experimentado una
disminucin notable en las ltimas cinco dcadas.
=e acuerdo con las estadsticas oficiales al
respecto, 0a pasado de m!s de <$$ por cada <$$
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#$&
mil nacidos vivos en <C:$, a tasas de
aproximadamente 9: para el a3o #$$$. /o
obstante, tales cifras son de : a <$ veces
superiores a las de los pases industriali"ados de
nuestro continente o de aqullos con mayor
desarrollo de sus sistemas nacionales de salud,
como 5uba y 5osta Fica.
#
El Estado de Mxico, curiosamente, an cuando
es considerado como uno de los de mayor ingreso,
de acuerdo con datos del B/EGB, para el perodo
comprendido del #$$@ al #$$: ocupaba el ltimo
lugar en cuanto a personal mdico y de enfermera
por <$$ $$$ 0abitantes> sin embargo, en cuanto a
mdicos especialistas en gineco,obstetricia era el
primero. En lo que se refiere a camas censables, la
misma fuente 0ace referencia a un promedio de
poco m!s de seis mil camas, que 0acen que este
estado se ubique en los ltimos lugares en cuanto
a camas censables por <$$ $$$ 0abitantes. -i bien
es comprensible la situacin de la gran poblacin
que vive en el Estado de Mxico, estos datos son
relevantes para comprender mejor la ocurrencia de
muertes maternas en dic0a entidad.
%
El an!lisis de la mortalidad, adem!s de un
ejercicio 0istrico, se 0a convertido en un
instrumento de vigilancia epidemiolgica y de
evaluacin oportuna de los programas de salud. ;a
autopsia verbal 0a sido usada para describir las
causas de las muertes maternas, infantiles y de
adultos por patologas infecciosas en los pases
donde los registros son deficientes y donde las
causas del fallecimiento suelen estar mal
consignadas. -e basan en entrevistas a la familia y
a miembros de la comunidad que observaron
incidentes relacionados con la muerte y podra ser
la nica informacin disponible, especialmente en
el caso de las mujeres que dan a lu" en sus
0ogares.
:
-e dice que la autopsia verbal es el proceso de
entrevistar a parientes yHo amistades de la persona
que falleci para descubrir las circunstancias y la
causa de su muerte, es decir que resulta ser un
instrumento til para la comprobacin de los casos
y la ampliacin de la informacin relacionada con
las causas de la muerte. Es una estrategia de
vigilancia epidemiolgica de gran utilidad en el
que0acer de la salud pblica, un instrumento de
estudio del proceso enfermedad,atencin,muerte.
&
;a autopsia verbal, est! normada por la -ecretara
de -alud, y evala las causas de muerte mediante
interrogatorio directo a familiares o personas
cercanas al individuo fenecido. El objetivo que se
persigue es reconstruir los factores
6determinantes8 familiares, personales y
comunitarios que rodearon el fallecimiento de una
mujer que muri por causas maternas.
9
Mtodo
-e identificaron los casos de muerte materna
ocurridos en el Estado de Mxico a travs del
registro de la -ecretara de -alud estatal. ;a
informacin requerida para este estudio se obtuvo
de fuentes secundarias, es decir, de los
expedientes clnicos y de las autopsias verbales de
los casos de muerte materna que ocurrieron en el
perodo comprendido entre enero del #$$% y
diciembre del #$$&.
=ebido a que los expedientes de los casos de
muerte materna que ocurren en el Estado de
Mxico se concentran en la -ecretaria de -alud
del Estado, se estableci un vnculo con dic0a
institucin, a efecto de facilitar el acceso a los
mismos.
-e consider, adem!s del expediente clnico, a la
autopsia verbal debido a que es un instrumento
til para identificar aspectos que la 0istoria clnica
no siempre recaba. ;a autopsia verbal es una
metodologa para reconstruir la 0istoria y el
camino recorrido por una persona desde que
enferma 0asta que fallece. 5onsiste en el an!lisis
oportuno de la mortalidad, mediante la
recoleccin activa de los certificados y de las actas
de defuncin y las visitas a los 0ogares de las
personas fallecidas, con el fin de corroborar la
informacin que reposa en la 0istoria clnica y de
obtener nuevos datos. 5on el an!lisis de esta
informacin es posible identificar r!pidamente
!reas, poblaciones y factores de riesgo, as como
fallas en el sistema de salud, para que a nivel
institucional se estable"can medidas correctivas y,
a nivel local, departamental o nacional, estrategias
que permitan mejorar los procesos de atencin.
:, &
Es conveniente mencionar que las autopsias
verbales consideradas en este estudio fueron
reali"adas por personal mdico capacitado que
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#$9
labora en la Iurisdiccin -anitaria donde resida la
mujer que falleci, este personal es de la propia
-ecretara de -alud, mientras que el expediente
clnico fue llenado por personal mdico de la
institucin donde se atendi a la mujer.
4ara el an!lisis de la informacin se emplearon
b!sicamente dos indicadores para su medicin+ la
ra"n de mortalidad materna y la tasa de
mortalidad materna. El primero permiti medir la
relacin que existe entre el nmero de defunciones
y el nmero de nacimientos. Este indicador,
adem!s de que registra de manera indirecta la
poblacin al riesgo, combina la fecundidad con las
muertes maternas. El segundo midi la velocidad
con la que se presentan las muertes maternas en la
poblacin femenina en edad frtil, en un perodo
determinado.
Resultados
-e revisaron los expedientes clnicos y autopsias
verbales de @': casos de muerte materna
ocurridos en el Estado de Mxico, en el perodo
del #$$% al #$$&, la carencia de informacin
apropiada de los a3os anteriores 0i"o difcil llevar
a cabo un an!lisis de un perodo mayor de tiempo.
1. Mortalidad materna en el Estado de Mxico
5on respecto a la ra"n de muerte materna se
encontr que sta se 0a modificado en los a3os de
estudio, de presentar una ra"n de %&.@< por <$$
$$$ nacidos vivos para el a3o #$$%, esta pas a &$
por <$$ $$$ nacidos vivos para el #$$: y
disminuy para el #$$& a @&.C: por <$$ $$$
nacidos vivos.
=e manera conjunta, la tasa de muerte materna se
0a mantenido en valores similares en el perodo de
estudio, es decir, de @.$% por <$$ $$$ mujeres en
edad reproductiva para el a3o #$$%, pas a @.': en
el #$$: y a #.@ para el #$$&.
El 9#( de las mujeres fallecieron por causas
directas, siendo la principal causa la pre,eclampsia
y la eclampsia, en un #&(, seguida por la
0emorragia, en un C.:(, y las infecciones, con un
'.<(
2. Mortalidad materna por edad y estado civil
Dna particularidad de la muerte materna es que se
trata de una muerte prematura. En este estudio la
edad promedio de las mujeres que fallecieron
oscil entre los #' y #C a3os, con una mnima
entre los <# y los <9 a3os. Estos datos concuerdan
con los de otros estudios dnde, adem!s, se
obtuvieron los A3os de Jida 4otencialmente
4erdidos 6AJ448. Este indicador se obtiene de la
diferencia de la edad de la muerte y la edad a la
que idealmente se esperara que murieran las
mujeres y, en el estudio, de manera similar con
otros, en promedio cada muerte materna equivale
a %$ AJ44 en el perodo estudiado.
'

El estado civil de las mujeres fue casada en casi la
mitad de los casos, en promedio %&(, sin
embargo, parece darse una tendencia al cambio
con el tiempo, pues mientras desciende el
porcentaje de casadas, aumenta el de solteras y en
unin libre, <@ y #%( respectivamente,
condiciones que favorecen la exclusin social y
disminuyen las expectativas econmicas y
laborales de las mujeres, favoreciendo un nivel de
pobre"a mayor del que ya tenan.
En este punto del estado civil es necesario
comentar que, de manera curiosa, al buscar mayor
informacin de la pareja, se carece de datos tales
como escolaridad, ocupacin, etc., en m!s del
C$( de los casos, lo que obliga a repensar sobre
cual era la situacin real de la mujer.
3. Mortalidad materna por escolaridad y nivel
socio-econmico
4ara el presente estudio, la escolaridad se dividi
en cuatro grupos+ sin escolaridad, primaria
incompleta, primaria completa y secundaria y
m!s. El &.#( de las mujeres que murieron por una
causa materna no 0aban asistido a la escuela, el
<%( no termin la primaria, un ##( s lo 0i"o y el
:'( contaba con estudios de secundaria o m!s.
Fesulta interesante anali"ar cmo el
comportamiento de la mortalidad se diversifica
cuando se considera la muerte materna segn el
nivel de escolaridad. -e estim la tasa de
mortalidad materna por nivel de escolaridad,
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#$'
obteniendo que para el #$$%, las mujeres sin
escolaridad y con primaria incompleta presentaron
una tasa de mortalidad materna de <:.% por
<$$,$$$ 0abitantes> las que cuentan con primaria
completa y secundaria de C.@> y las que 0aban
cursado preparatoria o una carrera tcnica de '.&.
Al evaluar el riesgo que representa la escolaridad
para la muerte materna, se encontr una
asociacin negativa con la escolaridad. Es decir,
que las mujeres analfabetas tienen, segn los datos
del estudio, un riesgo de morir & veces mayor con
respecto a las de que tienen al menos el nivel de
preparatoria o m!s> en las que no concluyeron la
primaria el riesgo de morir es % veces mayor
respecto a la misma poblacin de referencia y en
las que s concluyeron la primaria el riesgo de
morir es @ veces mayor que el grupo de referencia.
5omo se puede apreciar, una mayor escolaridad
disminuye el riesgo de la muerte materna, datos
que son consistentes con lo reportado en otros
estudios similares.
:
El dato relacionado con el nivel socio,econmico
de las mujeres que fallecieron por causas maternas
se tom directamente del expediente clnico, el
cual se establece de acuerdo con indicadores de la
-ecretara de -alud estatal. =e acuerdo con esta
informacin, el 9:.'( eran de un nivel bajo y el
#%.#( de nivel medio. El @( no 0ablaba espa3ol.
Es conveniente mencionar que no 0ubo ninguna
mujer de nivel alto reportada en el periodo de
estudio.
4. Mortalidad materna y otras caractersticas
mdicas
En cuanto a otras caractersticas que registra el
certificado de defuncin se observa que casi tres
cuartas partes de las muertes maternas se
presentan en mujeres no derec0o0abientes> el &$(
del total fallece en unidades mdicas, un ##( en
0ospitales particulares, el <%( en el 0ogar y un
&( en otros lugares.
-obre la base de lo anterior, se registra una
asociacin importante entre no ser
derec0o0abiente y no recibir atencin mdica
antes de la muerte. Entre <C'C y <CC$ se estim
que las mujeres no derec0o0abientes tienen un
riesgo siete veces mayor de no recibir atencin
mdica antes de la muerte, que las mujeres
derec0o0abientes.
:
Adem!s, se reporta que el @:.:( de las mujeres
fallecieron en el puerperio posterior a ces!rea y el
#@( en el puerperio posterior al parto normal, si
se suman estos porcentajes, tenemos que poco m!s
de la mitad de mujeres murieron en el puerperio,
lo cual es indicativo de la calidad de la atencin
mdica.
Kinalmente, en lo que se refiere al control prenatal
se encontr que el &#( de las mujeres estuvieron
bajo control, de las cuales el #@( asisti entre # y
@ veces a consulta y un #%( a m!s de cuatro
visitas.
5. Caractersticas bsicas de los casos de m!erte
materna
-e reali" un an!lisis multivariado para obtener un
perfil de las mujeres que mueren por causas
maternas, con lo que fue posible establecer las
caractersticas sociodemogr!ficas con las que es
m!s probable que se asocie determinada causa de
muerte materna.
En cuanto a la toxemia del embara"o, el modelo
que mejor predice la muerte materna es aqul que
considera mujeres jvenes de localidades urbanas,
con escolaridad mayor de secundaria, solteras y
sin derec0o0abiencia. Mientras que en el caso de
las 0emorragias 0ay algunas diferencias
interesantes, como que es m!s probable que ocurra
en mujeres de mayor edad 6m!s de #: a3os8,
casadas, dedicadas al 0ogar, con escolaridad
menor a la secundaria y sin derec0o0abiencia.
Discusin
;os resultados encontrados son consistentes con lo
referido a nivel internacional y nacional,
confirmando, adem!s, que, en buena parte, los
factores asociados a las muertes maternas reflejan
problemas de la estructura social, donde los
servicios de salud, que tienen tambin una
participacin importante en la ocurrencia de la
muerte materna, son, finalmente, una expresin de
esas estructuras sociales.
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#$C
;as causas mdicas de muerte maternal son muy
similares a las reportadas en estudios previos,
donde alrededor del '$( son debidas a )causas
directas*, sin embargo, se nota una variacin en
cuanto a que los problemas de toxemia 0an
avan"ado al primer lugar, despla"ando a las
0emorragias, adem!s de que la ocurrencia es
mayor en el puerperio posterior a ces!reas.
-ituacin que guarda una estrec0a relacin con la
calidad de los servicios, en particular, cuando son
servicios mdicos brindados a una poblacin sin
derec0o0abiencia y de escasos recursos
econmicos, como es el caso de la gran mayora
de mujeres que fallecieron en el perodo de
estudio.
;os bajos nivel socio,econmicos en que se
encontraban las mujeres son un determinante
fundamental de la muerte materna, dado que
limitan el acceso a la educacin, a fuentes de
ingreso, a una buena alimentacin y a servicios
mdicos asistenciales, entre otros aspectos, lo cual
repercute en la capacidad de decisin de la mujer
respecto a su salud. Algunas mujeres no aceptan
alguna atencin mdica por aspectos culturales o
porque la decisin esta en otro miembro de la
familia, m!s an cuando no est!n casadas.
C
Dno se pregunta+ L5u!l es la condicin psico,
social de una mujer joven de escasos recursos
econmicos y educativos, que resulta embara"ada,
y que, como elemento agregado, la pareja la
abandona y sufre un proceso de segregacinM Esto
pudo 0aber ocurrido en muc0os de los casos
estudiados, pero que la limitante de informacin
de los expedientes clnicos, an de las autopsias
verbales, por su enfoque mdico, no dejan ver
m!s. Ante esta situacin, es recomendable la
implementacin de estrategias cualitativas que
permitan a0ondar en la situacin de la mujer,
comprender el contexto en que ocurre y se
desarrolla el embara"o, para proponer alternativas
de solucin a la muerte materna, m!s acordes con
las necesidades de la propia mujer.
<$
Es conveniente considerar que el que una mujer
joven se embarace marca el inicio de una
responsabilidad econmica y social a largo pla"o,
para la cual estas nuevas madres cuentan con
pocos recursos, aunado a las limitadas
oportunidades laborales, que con el embara"o se
limitan todava m!s, favoreciendo con todo esto
un crculo vicioso cada ve" m!s arraigado de
pobre"a. 5omo se 0a evidencia en algunos
estudios, ante la situacin de la joven embara"ada
con o sin pareja, la familia de origen trata de
apoyar, an cuando no cuenta con recursos
suficientes y m!s bien resulta que la joven se
vuelve una carga extra para los familiares. 4or lo
tanto, si el embara"o adolescente se origina
principalmente en condiciones de pobre"a y, a su
ve", tiene consecuencias econmicas y sociales, la
repeticin intergeneracional del embara"o
adolescente puede ser un mecanismo
intermediario en la reproduccin intergeneracional
de la pobre"a, manteniendo un crculo de pobre"a,
embara"o en adolescentes. 4or lo que en los
contextos de pobre"a la maternidad temprana
supone la perpetuacin de las desventajas
socioeconmicas y la inequidad que sufren las
mujeres en la escuela y el trabajo.
<<
Feducir las muertes maternas requiere de acciones
coordinadas y de un trabajo continuo. ;as
acciones deben ir necesariamente desde el interior
de las familias 0asta las polticas nacionales, tanto
de salud como econmicas. Dn elemento
importante a considerar para la reduccin de la
mortalidad materna es la comprensin y
consideracin de las causas que subyacen a las
causas mdicas 0abituales, que si bien es
necesario tenerlas en cuenta, no son las nicas y
m!s bien pueden ser consecuencia de factores
previos determinantes de la muerte materna.
Kinalmente, es conveniente tener en mente que la
muerte materna afecta a toda una familia, con
severas consecuencias futuras, de manera
particular a los ni3os, que se quedan sin su madre,
lo cual se traduce en un incremento en la morbi,
mortalidad infantil, desercin escolar, incremento
de violencia, etc. 4or todo ello, la muerte materna
0a sido reconocida como un problema social en la
medida que su ocurrencia est! ampliamente
relacionada con pobre"a y marginacin. 2ambin
es un problema de salud pblica debido a que
refleja las deficiencias en el acceso y la calidad de
los servicios de atencin a la salud materna que
son ofrecidos a la poblacin.
Medicina -ocial 6777.medicinasocial.info8 volumen #, nmero %, octubre de #$$9
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