CUESTIONARIO (TABAQUISMO)

Nosotros como estudiantes de la carrera de estomatologa de la UAA, estamos

realizando una investigacin para conocer el ndice de problemas en la cavidad
bucal relacionada con el tabaquismo y su frecuencia en su consumo.
Esperemos que conteste de manera consciente, para obtener registros verdicos
que nos permita completar nuestro objetivo de manera adecuada. Gracias.
1. Edad:
2. Sexo: ___Femenino ___Masculino
3. Usted fuma? Si_____ No____
4. Cuntos cigarros fuma al da?
___De 1 a 5 ___De 6 a 10 ___De 11 a 20 ___Ms de 20
5. A qu edad comenzaste a fumar? ______
6. Cunto dinero inviertes en cigarros a la semana?
___De $1 a $30 ___De $31 a $80 ___De $81 a $120 ___$121 mas
7. Por qu te gusta fumar?
___Sabor ___Quita estrs ___Relaja ___Influencias sociales ___Otra
8. Eres consciente del impacto que se produce en tu boca cada vez que
fumas?
___Si ___No
9. Conoces a alguien que haya tenido problemas en la cavidad bucal (Boca,
dientes, lengua) a causa del tabaco?
10. Estaras dispuesto a recibir informacin de los problemas causados? (Por
el tabaco)
11. Cmo consideras tu salud oral?
___Mala ___Buena ___Regular
12. Usas hilo dental?
___S ___No
13. Usas enjuague?
___Si ___No
14. Con que frecuencia cepillas tus dientes al da?
___1 vez ___ 2 veces ___ 3 veces ___Mas
15. Tienes alguna patologa (enfermedad) en tu cavidad bucal?
___S ___No Cul? ______________________
16. Consideras que las imgenes mostradas en las cajetillas, ayudan a dejar
de fumar?
___S ___No
17. Ha intentado pedir ayuda?

18. En dnde fuma?
___Escuela ___Casa ___Trabajo ___Otro
19. Estaras dispuesto a dejar el tabaco para cuidar tu salud?
___S ___No Por qu? ___________________________
20. De quin aceptaras ayuda?
___Familiar ___Dentista ___Doctor ___Amigo
21. Crees que dejar de fumar, mejorara tu entorno social?
___S ___No Por qu? __________________________
22. En los ltimos 12 meses, Cuntas veces has ido al dentista?
___1-2 ___2-4 ___4-6 ___Ninguna




Gracias por su tiempo.