Ao Mes

Da
26. Fecha de depsito
41. Segundo apellido 43. Otros nombres 42. Primer nombre 40. Primer apellido
Espacio reservado para la DIAN
Recibo Oficial de Pago Impuestos Nacionales
47. Cd.
Dpto.
45. Direccin 46. Telefono
48. Cd.
Ciudad/
Municipio
5 Nmero de Identificacin Tributaria
1. Ao 3. Perodo 2. Concepto
6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre
24. Si es gran contribuyente, marque
"x"
10. Otros nombres
12 Cd.
Direccin
seccional
Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario
Valor pago intereses de mora
Valor pago impuesto
27. Cuota
No
28. De 29 No. de formulario
988. Cdigo deudor
Firma deudor solidario o subsidiario
490
4. Nmero de
formulario
11. Razn social
25. No. Ttulo judicial
39. DV 38. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)
37. Tipo
de
Document
o
44. Razn social
30. No. Acto oficial 31. Fecha del acto oficial
32. Fecha para
el pago de este
recibo
USO OFICIAL
33. Cd.Titulo
(Uso del banco)
Valor pago sancin
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servirle !
2 0 1 3 5 1
4907033197595
2 0 5 6 7 9 0 7 1
FORERO ROMERO GLADYS ALCIRA
8

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74,000
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74,000

PRIVADA
51792050045821
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