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CUERPO GENERAL DE BOMBEROS

7. SEXO 8. TIEMPO DE SERVICIO AL ESTADO


23. OBSERVACIONES:__________________________________________________________________
24. DECLARO QUE LOS DATOS QUE ANTECEDEN SON FIEL EXPRESION DE LA VERDAD
________________________ 25.________________________
ANTEFIRMA
20. HOSPITALIZACIONES 21. VACUNAS, SUEROS Y TRANSFUCIONES
18. ACCIDENTES Y SECUELAS 19. INTERVENCIONES QUIRURGICAS
22. ANTECEDENTES FAMILIARES
FIRMA
DIRECCION DE SANIDAD
VOLUNTARIOS DEL PERU FICHA EXAMEN MEDICO
POSTULANTES
11. FECHA DE NACIMIENTO 12. LUGAR DE NACIMIENTO 13. LUGAR DEL EXAMEN
14. NOMBRE Y DIRECCION DE FAMILIARES MAS CERCANOS 15. OTRA INFORMACION
16. ENFERMEDADES ANTERIORES Y SU TRATAMIENTO 17. ENFERMEDADES VENEREAS Y SU TRATAMIENTO
4.- DOMICILIO 5. MOTIVO DEL EXAMEN 6. FECHA DEL EXAMEN
9. OCUPACION 10. DEPENDENCIA O UNIDAD
1. APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRES 2. GRADO Y SITUACION 3. N DE ESCALAFON
32. EXAMEN FISICO
NORMAL
36. EL EXAMINADO:
37. SI NO ES APTO INDIQUE LOS DEFECTOS QUE DESCALFICAN
38. NOMBRE DEL MEDICO CALIFICADOR (en letras de imprenta) FIRMA
39. NOMBRE DE LA AUTORIDAD QUE REVISA O APRUEBA (en letras de imprenta) FIRMA
EXAMEN CLINICO
33. EXAMENES AUXILIARES
RAYOS X DE TORAX SEROLOGIA
VDRL ( ) VIH ( )
GRUPO Y FACTOR SANGUINEO Y Hb
34. OTRAS PRUEBAS
35. RECOMENDACIONES, EXAMENES ESPECIALES ADICIONALES
SISTEMA NERVIOSO (SENSORIO, FUNCION MOTORA, REFLEJOS,
COORDINACION, SENSIBILIDAD)
MAMAS
TORAX Y PULMONES
CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
GENITO URINARIO
RECTO Y ANO
OJOS(PARPADOS, ESCLERAS, CONJUNTIVAS, CORNEA)
AGUDEZA Y CAMPO VISUAL
NARIZ
OIDOS - GENERAL Y AUDICION
BOCA Y GARGANTA
SISTEMA LINFATICO
CABEZA Y CUELLO
28. FR 29. P.A. 30. PESO 31. TALLA
ANORMAL
PIEL, UAS, SISTEMA PILOSO Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
26.
TEMPERATURA
27. PULSO
EXTREMIDADES, ARTICULACIONES Y MUCULOS
ES
NO ES APTO PARA