P. 1
Remifentanil Para Sedaciones

Remifentanil Para Sedaciones

|Views: 1.009|Likes:
Publicado porluismanuel74
Resumen de uso de reminfentanil farmacocinetica farmacodinamia en sedaciones
Resumen de uso de reminfentanil farmacocinetica farmacodinamia en sedaciones

More info:

Published by: luismanuel74 on Dec 08, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/12/2013

pdf

text

original

Remifentanil en sedaciones

Historia
Los opioides son medicamentos que se conocen desde hace mucho tiempo en la humanidad1. Prueba de ello son las primeras referencias a jugo de la amapola que se encuentra en los escritos de Teofrasto en el siglo III a.C. y posteriormente en escritos, árabes que lo introdujeron a Oriente y Paracelso en al siglo XII. En 1806 Sertuner informo del aislamiento del una sustancia pura del opio a la que denominó morfina. Después sobrevino el descubrimiento de otros alcaloides del opio; la codeína por Robiquet en 1832, la papaverina por Merck en 1848. Ya para mediados del siglo XIX empezó a diseminarse por todo el mundo médico el empleo de alcaloides puros en lugar de los preparados del opio bruto. En el siglo XX en Estados Unidos se intensifico el abuso de los opioides debido a que existía una disponibilidad sin restricciones, al influjo de inmigrantes fumadores de opio desde Oriente y a la invención de la aguja hipodérmica para su uso parenteral. Este problema de adicción condujo a la búsqueda de analgésicos potentes, libre de efectos adictivos. Poco antes y poco después de la 2da Guerra Mundial aparecieron en la medicina clínica la meperidina y la metadona. La nalorfina no tenía los problemas de la morfina e incluso antagonizaba los efectos de esta. Su particular perfil farmacológico llevo a la síntesis de compuestos antagonistas puros como la naloxona y compuestos con acciones mixtas como la pentazocina , el butorfanol y la buprenorfina. Sin embargo no se pudo encontrar un compuesto único con propiedades analgésicas sin el efecto adverso de la adicción. Una parte muy importante además de las clases de química de los opiáceos analgésicos vino con la introducción de las 4-anilinopiperidinas por Janssen por alrededor de 1960. El enfoque de Janssen fue el de diseñar compuestos de alta potencia, como una manera para tener de selectividad y baja toxicidad, y luego adaptar las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas para permitir que diferentes aplicaciones terapéuticas. Es así como se desarrollaron el fentanil y sus análogos el sufentanil, el alfentanil y recientemente el remifentanil. El remifentanil es una droga de desarrollo más reciente2 3 producto de la búsqueda de una droga para el uso durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia, que de una analgesia rápida, intensa y titulable. Fue aprobada por

la FDA en 1996 para su uso para la inducción y mantenimiento de anestesia general en pacientes hospitalizados y ambulatorios. El remifentanil es un opioide derivado de la clase de las anilidopiperidina. Es la sal de 3- (4- metoxicarbonil – 4 - [(1- oxopropil) fenilamino] -1- piperidina) acido propanoico, metil ester Ilustración 1. Es suministrada como base cristalina liofilizada de color blanco que debe de ser reconstituida en el momento de la administración. Una vez reconstituida tiene un pH de ± 3,0 y un pKa de 7,074. Sufre degradación espontánea pero a un pH menor de 4, es estable por 24 horas. Es soluble en lípidos con un coeficiente de partición octanol: agua de 17,9 a pH de 7,4. Se enlaza en un 70 % a sal proteínas. Tiene fuerte afinidad por los receptores de opioides µ y menos por los receptores δ óκ . Es antagonizado por la naloxona. Su principal metabolito resultado de su metabolismo por las esterasas plasmáticas es el GR909291A. Este se une de manera similar a los receptoresµ , δ y κ , pero con una afinidad de 800 a 2000 veces menor que el remifentanil.

Ilustración 1

Farmacocinética
El remifentanil tiene la configuración normal de los opioides pero contiene un enlace éster que hace al compuesto susceptible de ser metabolizado por esterasas en la sangre y en otros tejidos. Sus propiedades farmacocinéticas intravenosas han sido investigadas en pacientes quirúrgicos de todas las edades y en voluntarios sanos adultos así como en pacientes con daño renal o hepático. No existe diferencias significativas en el perfil farmacocinético de la droga en pacientes con lesión hepática o renal.

Exhibe un perfil farmacocinético lineal, dosis dependiente con distribución descrita como bi o tri compartimentar Tabla 15. La droga se distribuye rápidamente a través del cuerpo, tiene un volumen pequeño de distribución en el estado de estable (Vdss) de 269 – 415 ml/kg. La droga se equilibra rápidamente a través de la barrera hemato encefálica. Al compararlo con el alfentanil, el remifentanil tiene un volumen de distribución en el compartimiento central (Vdc ) y vida media de distribución. Su gran diferencia radica en la depuración promedio la cual es 5 veces mayor para el remifentanil y su t ½ β promedio más corto por lo que exhibe un perfil mayormente biexponencial que triexponencial. El volumen de distribución del fentanil es 10 veces y su depuración es aproximadamente un tercio menor que del remifentanil. El Sulfentanil sufre una distribución significativa dentro del compartimiento periférico y depende de la transformación hepática para su biotrasnformación. En la Ilustración 2 se puede apreciar la la vida media sensible a contexto (el tiempo que es requerido por in a droga para disminuir su concentración plasmática en un 50% luego de la cesación de infuson6

Ilustración 2 Tabla 1

Parámetro Vdss (l) Vdc (l) t ½ π (min) t ½ α (min) t ½ β (min) 24,31 0,153 0,94 9,52 57,8

CL (l/h)

246,6

CL = Depuración; t ½ π , α , β = fases de eliminación de la droga ( fases de distribución, intermedia, y terminal respectivamente); Vdc = Volumen de distribución en el compartimiento central; Vdss= volumen de distribución en estado estable Es metabolizada de una manera rápida y extensa por esterasas inespecíficas de tejidos y sangre principalmente a su metabolito de acido carboxílico inactivo GR909291 con un metabolismo mínimo hacia la N- dealquilación en humanos. La mayoría de el metabolito del ácido carboxílico es eliminado en la orina y algo en las heces. Debido a que el metabolismo de esterasas del remifentanil es independiente de los daños a los órganos no hay diferencias clínicamente relevantes en el perfil farmacocinético de la droga en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Farmacodinamia
EL remifentanil es un agonista selectivo de los receptores de opioides µ y al igual que los otros agente de en esta clase produce efectos que son consistentes con su actividad en este receptor tales como analgesia y la depresión respiratoria. Esos efectos son inhibidos competitivamente por la naloxona pero no por el antagonista de los receptores κ norbinaltorfimina. Confirmando la selectividad del remifentanil para los receptores de opioides µ de voluntarios adultos sanos tanto en estudios in vitro como in vivo. En los voluntarios adultos y en pacientes quirúrgicos el remifentanil exhibe una potencia similar a la del fentanil y parece ser 16 a 70 veces más potente que el alfentanil en cuanto a potencia analgésica, la ausencia de respuesta a la incisión quirúrgica y en el manejo del estrés quirúrgico7. El remifentanil tiene un rápido inicio y corta duración de su acción. La duración de la acción en adultos del remifentanil es de 3 a 10 min (comparado con fentanil 5 a 20 min o la morfina 180 a 240 minutos)8 El efecto pico analgésico luego de una sola dosis intravenosa es de 1 a 3 minutos. El repido inicio de acción se debe a su corta latencia – efecto pico (esto es, t½ ke0, el parámetro empleado para caracterizar el retraso entre el nivel pico plasmático o sanguíneo de la droga y su efecto pico) 1,0 a 1,5 minutos9 El remifentanil produce los efectos típicos de opioides sobre las respuestas hemodinámicas: disminuye la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca. Estos efectos no son mediados por liberación de histamina, que si exacerba los efectos hemodinámicos de la morfina. El remifentanil da efectos hipnóticos cuando es usado en asociación con anestésicos volátiles y es sinergístico cuando se administra con Propofol el

remifentanil a dosis de 0,5 µ g/kg/min reduce la dosis de inducción de propofol en un 29%. El MAC del Isofluorano se disminuye un 66% cuando hay una concentracíon plasmática de 3 ng/ml.

Remifentanil en sedación
El remifentanil puede ser usado para dar sedación y analgesia para una amplia variedad de pacientes y procedimientos. Este tiene ciertas ventajas sobre otros hipnoticos y opioides utilizados para este propósito. Primero el remifentanil tiene poco o ningún efecto sobre las células de la corteza cerebral y por lo tanto produce poco efecto en la función cognitiva10 Comparado con los hipnoticos, como el propofol con el remifentanil es menos probable que ocurran sobresaltos y desorientación durante el procedimiento. El efecto sedativo del remifentanil se produce indirectamente por inhibición de la activación ascendente cortical desde el sistema reticular activante. Segundo, la velocidad de infusión del remifentanil puede ser titulada efectivamente a una frecuencia respiratoria (8- 12 respiraciones/minuto). La depresión respiratoria inducida por opioides sucede a una concentración plasmática más baja que la observada para los cambios del EEG. Por lo tanto los pacientes pueden estar apneicos y aun continúan respondiendo a indicaciones tal como “respira profundo”. Durante la administración de remifentanil a un paciente respirando espontánemente, la preservación de la capacidad de responder puede ser necesaria para mantener la normoxia. Tercero, la infusión de remifentanil es útil para la sedación y analgesia para un procedimiento doloroso luego del cual se sabe que no habrá o será minimo el dolor. En Venezuela remifentanil ha sido introducido como un agente de uso intravenoso para la anestesia general, no se encuentran dentro de sus indicaciones en Venezuela el uso de remifentanil como sedante analgésico para procedimientos diagnósticos o terapéuticos11 El remifentanil se ha usado para dar sedación y analgesia en varios procedimientos tales como Litotripsia de ondas de choque extracorpórea12, cirugía menor ginecológica13, biopsias vesicales y prostáticas14, extracción de terceros molares15, colonoscopias16 ventilación mecánica en UCI17, colocación de bloqueos oftalmológicos bulbares y peribulbares 18, antes y durante la realización de bloqueos regionales (axilar, tobillo y espinal)19 y intubación fibro óptica despierta20

1

D. Corbett, G. Henderson,A. McKnight, S. Paterson: 75 years of opioid research: the exciting but vain quest for the Holy Grail. British J Pharmacol.(2006) 147, S153–S162

2 Feldman PL, James MK, BRACKEEN, M.F., BILOTTA, J.M., SCHISTER, S.V., LAHEY, A.P., LUTZ, M.W., JOHNSON, M.R. & LEIGHTON, H.J.
(1991) Design, synthesis and pharmacological evaluation of ultrashort- to long acting opioid analgetics. J. Med. Chem., 34, 2202–2208

3
4 5 6

James MK, Feldman PL, Schuster SV, Bilotta JM, Brackeen MF, Leighton HJ: Opioid receptor activity of GI 87084B, a novel ultrashort acting analgesic, in isolated tissues. J Pharmacol Exp Ther (1991)259:712-8 Glass P. Remifentanil : a New Opiod. J Clin Anesth (1995) 7:558-563 Beers R, Camporesi E. Remifentanil update: clinical science and utility. CNS Drugs 2004; 18 (15): 1085-104

Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of healthy adult male volunteers. Anesthesiology 1993; 79: 1336-44 881-92

7 8 9

Egan TD. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: an update in the year 2000. Curr Opin Anaesth 2000: 13 (4): 449-55 Mason P. Remifentanil. Intensive Crit Care Nurs 2002 (6): 355-7

Glass PS, Hardman D, Kamiyama Y, et al: Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil (GI87084B). Anesth Analg 1993;77:1031- 40

10
11

Johansen JW, Sebel PS. Development EEG bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000; 92: 1336-44 Spilva A., Muktans Y., Navarrete R. Guía de las especialidades farmacéuticas. XXX ed. Caracas: Global Ediciones; 2007. with spontaneous ventilation:

12 Beloeil H, Corsia G, Coriat P, et al. Remifentanil compared sufentanil during extracorporeal shock wave lithotripsy
a double-blind, randomized study. Br J Anaesth 2002; 89: 567-70

13 14
14

Tablov V, Tablov B, Partenov P. Analgesia with remifentanil or remifentanil / midazolam for minor gynecologic surgery: effcacy and patient comfort Eur J Anaesthesiol 2001 Drogheti L, Zopellari R, Morghen I, et al. Remifentanil in pump versus alfentanil in bolus in outpatient anaesthesia .Eur J Anaesthesiol 2001; 18:

15

A Salazar Sedación analgesia con midazolam y remifentanil para exodoncian quirúrgica de terceros molares. Reporte de una serie de casos [En línea] = // Vitae Academia Biomedica Digital. - Facultad de Medicina-Universidad Centra de Venezuela, Julio-Septiembre de 2007. - 14 de 06 de 2009. - http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=33&n=1026- ISSN 1317-987X.

16Rudner R., Jalowiecki P., Kawecki P., Gonciarz, M., Mularczyk A., Petelenz M. Conscious analgesia/sedation with remifentanil and propofol
versus total intravenous anesthesia withfentanyl, midazolam, and propofol for outpatient colonoscopy. Gastrointest endoscop. 2003; 57:657-63 Wilhelm W, Kreuer S. Review The place for short-acting opioids: special emphasis on Remifentanil. [En línea] 2008 de 05 de 14. [Citado el: 2009 de 05 de 14.] http://ccforum.com/content/12/S3/S5. doi:10.1186/cc6152.

17 18

Wilhelm W, Kreuer S. Review The place for short-acting opioids: special emphasis on Remifentanil. [En línea] 2008 de 05 de 14. [Citado el: 2009 de 05 de 14.] http://ccforum.com/content/12/S3/S5. doi:10.1186/cc6152. Ahmad S, Leavell M, Fragen RJ, et al. Use of remifentanil for analgesia during placement of ophthalmologic nerve blocks Anesth Analg 1996; 82: S3

19 Mingus ML, Monk TG, Gold MI, et al. Remifentanil versus comparison as adjuncts to regional anesthesia. J Clin Anesth 2000; 12: 129-35

20

Puchner W, Obwegeser J, Puhringer FK. Use of remifentanil for fiberoptic intubation in a morbidly obese patient with. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 473-6

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->