CASO CLINICO 12

DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE


Integrantes:
- Espinoza Espinoza Diego
- Intriago Vlez Lesby
- Huerta Mera Luis Antonio
- Navarrete Espinoza Oscar Ivn
- Palacios Zambrano Mara Eugenia
- Sierra Celorio Jhonny
HISTORIA Y HALLAZGOS FSICOS
Un nio de 6 aos es trado a la consulta tras un ligero retraso en el desarrollo. Tiene dificultades
para subir escaleras, correr y participar en actividades fsicas vigorosas. Tiene poca fuerza y
resistencia. Sus padres; sus dos hermanos y su hermana estn todos sanos, y ningn miembro
de la familia presenta caractersticas semejantes. Al examen fsico, se observa que sube c on
dificultad a la camilla de reconocimiento, signo de Gowers positivo, debilidad proximal, marcha
de pato, tendones de Aquiles densos, y msculos de la pantorrilla aumentados. Su creatinina
srica es 50 veces superior a la normal. Debido a que su historia, en el examen fsico y el elevado
valor de la creatinina hacen sospechar con fuerza una miopata. El pacte es remitido a una clnica
de neurogentica para su evaluacin. La biopsia muscular evidencia una notable variacin del
tamao de las fibras musculares, necrosis de las fibras, proliferacin de tejido adiposo y
conectivo y ausencia de tincin para la distrofina. Basndose en esos resultados, se establece
un diagnostico provisional de Distrofia
Muscular de Duchenne y se le practican
pruebas para deleciones del gen de la
distrofina. Se verifica que el nio tiene una
delecin de los exones 45 a 48. Las pruebas
adicionales muestran que la madre es
portadora. Por tanto, se informa a la familia de
que el riesgo de que los hijos varones sufran el
trastorno es del 50%, el de las hijas es inferior,
pero depende de la proporcin de
desactivacin de sus cromosomas X, mientras
de que el riesgo de que las hijas sean
portadoras es del 50%. Como la condicin de
portadora de la madre le ocasione un elevado
riesgo de complicaciones cardiacas, se le remite
para que le practiquen una evaluacin
cardiolgica.
Bases gentica.
Es una enfermedad que afecta a 1
de cada 3.500 nios nacidos
varones. Est ligada al cromosoma
X, con un patrn de herencia de tipo
recesivo cuya mutacin se la va a
encontrar en el gen DMD. Afecta
generalmente a varones, aunque
en algunas situaciones puede
afectar a mujeres a pesar de la
naturaleza recesiva de la
enfermedad, esto debido a la
inactivacin X, lo cual lleva a la
mujer a un estado X0, en lugar de XX, por lo que algunas mujeres portadoras pueden ser
parcialmente afectadas, pero no con la misma severidad que los varones. Con este patrn de
herencia los hijos de madres portadoras, presentan un 50 % de padecer la enfermedad y un 0
% de ser portadores, mientras que las hijas tienen un 50% de ser portadoras.

Patogenia.
Este gen DMD va a codificar a la protena distrofina , la
cual es esencial para el mantenimiento de la integridad
de las estructuras de las fibras musculares la cual se va a
expresar sobre todo en los msculos lisos, esqueltico y
cardiaco as como tambin en algunas neuronas
cerebrales.
Esta mutaciones del gen pasan grandes deleciones en
un 60 a un 65 %, as mismo va haber grandes
duplicaciones (5 a 10%) y pequeas deleciones,
inserciones y cambios de nucletidos ( 25 a 30% ).
Las mutaciones que causan un fenotipo nulo para la
distrofia producen una enfermedad muscular mas
grave, que las mutaciones de los alelos DMD que
expresan una distrofia parcialmente funcional. As mismo no se ha encontrado relacin tanto
fenotpica como genotpica para la disfuncin intelectual.

Fenotipo e historia natural
Hombres
La distrofia natural de duchenne es
una miopata progresiva que produce
degeneracin y debilidad muscular.
esta deblidad comienza por los
musculos de la cintura plvica y los
musculos flexores del cuello, y
progresa hacia la cintura escapular,
los musculos distales de las piernas y
el tronco. Aunque en ocasiones se
manifiesta en el periodo neonatal en
forma de hipotona o problemas del
desarrollo, suele presentarse en varones entre 3 y 5 aos con anomalas de deambulacin. Hacia
los 5 aos, la mayora de los pacientes utilizan la maniobra de gowers y tiene seudohipertrofia
de las pantorrillas, es decir, un engrosamiento de estas debido a la sustitucin del musculo por
tejido graso y conectivo. Hacia los 12 aos, la mayora de los pacientes se encuentran limitados
a una silla de ruedas y presentan o empiezan a desarrollar contracturas y escoliosis. La mayora
muere por alteraciones de la funcin pulmonar y neumona. La edad media de fallecimiento es
de 18 aos-
Cerca del 95% de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne tiene algn grado de
comprometimiento cardiaco (miocardiopata dilatada, anormalidades electrocardiogrficas o
ambas cosas) y el 84% presenta afectacin cardiaca a la autopsia. En casi el 50% de los pacientes
desarrolla una insuficiencia cardiaca. En raras ocasiones, la primera queja del paciente es el fallo
cardiaco. Aunque la distrofina tambin esta presente en los msculos lisos, son raras las
complicaciones derivadas de esta afectacin. Entre ellas puede haber dilatacin gstrica, leo y
parlisis vesical.
Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne tienen un cociente de inteligencia promedio
alrededor de 1 desviacin estndar por debajo de la media, y casi un tercio presenta algn grado
de retraso mental. No se cono ce la base de esta deficiencia.
Mujeres
La edad de inicio y la gravedad de la distrofia muscular de
duchenne en las mujeres dependen del grado de asimetra
de la desactivacin del cromosoma X. Si el cromosoma X que
contiene el alelo mutante DMD esta activo en la mayora de
las clulas, la mujer desarrolla signos de DMD, Si predomina
la actividad del cromosoma X portador del alelo DMD
normal, la mujer presenta escasos sntomas de DMD o
ninguno. Sin embargo, con independencia de tener
sntomas clnicos de debilidad muscular esqueltica, la
mayora de las mujeres portadoras tiene anomalas
cardiacas, como la cardiomiopata dilatada, dilatacin del
ventrculo izquierdo y alteraciones electrocardiogrficas.
Control y tratamiento
El diagnostico de distrofia muscular de Duchenne se basa en
la historia familiar y en el anlisis del ADN o en la biopsia
muscular, en la que se analiza la inmunorreactividad a la
distrofina,
En la actualidad, no existe un tratamiento curativo para la
distrofia muscular de Duchene, aunque un mejor
tratamiento sintomtico ha elevado la longevidad media
desde el final de la infancia hasta la edad adulta temprana.
Los objetivos teraputicos son lentificar la progresin de la
enfermedad, conservar la movilidad, prevenir y corregir las
contracturas y la escoliosis, controlar el peso y optimizar las
funciones cardiacas y pulmonares. El tratamiento con
glucocorticoides puede retrasar la progresin de la enfermedad durante varios aos. Se estn
investigando varias terapias experimentales, como la transferencia gnica. La mayora de los
pacientes necesitan tambin orientacin u apoyo para hacerle frente a los efectos psicolgicos
de sufrir una enfermedad crnica fatal

Riesgo de herencia
Un tercio de las madres
con un pnico hijo
afectado no son
portadoras de una
mutacin en el gen DMD.
Sin embargo, la
determinacin de la
calidad de portador sigue
siendo difcil, porque los
mtodos moleculares hoy
disponibles no suele
detectar pequeas
alteraciones, como los
cambios de nucletidos,
la determinacin del
riesgo de portador en
familias sin deleciones o
duplicaciones identificables ha de basarse en el anlisis de ligamiento, en los valores seriados de
creatincinasa srica y en la expresin en mosaico de la distrofina en las muestras obtenidas por
biopsia muscular. El consejo sobre el riesgo de recurrencia debe tener en cuenta loa elevada
tasa de mosaicismo germinal (aproximadamente un 14%)
Si una madre es portadoram, cada hijo varn presenta un 50% de riesgo de tener atrofia
muscular de Duchenne y cada hija presneta un 50% de riesgo de heredar la mutacion DMD. Dada
la naturaleza aleatoria de la desactivacin del cromosoma X, las hijas que heredan la mutacion
DMD tienen un riesgo bajo de sufrir la enfermedad. Sin embargo, por razones que no se conocen
enteramente, tiene un riesgo del 50 al 60% de presentar anomalas cardiacas. Aunque una
madre no aparente ser portadora segn el anlisis de ADN tiene no obstante un riesgo de
alrededor del 7% de tener un hijo varn con distrofia muscular de Duchenne, debido al
mosaicismo germinal. En estas madres est indicado el consejo y, posiblemente, el diagnstico
prenatal.


CUESTIN PARA DEBATIR
1. PORQUE SE CONSIDERA QUE LA DMD ES UN TRASTORNO GENTICO LETAL?
Debido a que se produce una alteracin en el gen que codifica a la distrofina,
una protena intracelular que se expresa en el musculo liso, esqueltico y
cardiaco, as como en algunas neuronas cerebrales.

2. QUE CARACTERISTICAS DEFINEN A UN TRASTORNO COMO GENETICAMENTE LETAL?
Las grandes deleciones que ocurren a lo largo de todo el Gen, sobre todo en los
di nucletidos.

3. ANALICE LOS MECANISMOS QUE CAUSAN UN SESGO DE GENERO EN DIFERENTES TIPOS
DE MUTACIONES. CITE ALGUNAS ENFERMEDADES, ADEMAS DE LA DMD, EN LAS QUE
ESTE FENOMENO OCURRA. EN ESPECIAL DESCRIBA EL MECANISMO Y LA ALTA
FRECUENCIA DE MUTACIONES EN LOS DINUCLEOTIDOS CpG DURANTE LA
ESPERMATOGENESIS.
Las mutaciones de Novo se producen con frecuencia anloga durante la
ovognesis y la espermatognesis. La mayora de las deleciones surgen durante
la ovognesis, mientras que la mayora de cambios de los nucletidos de Novo
surgen durante la espermatognesis.

4. COMO SE CALCULA LA RASA DE MOSAICISMO GERMINAL DE UNA ENFERMEDAD? CITE
OTRAS ENFERMEDADES CON UNA ELEVADA TASA DE MOSAICISMO GERMINAL.
Si una madre es portadora, cada hijo varn presenta un 50% de riesgo de
heredar la mutacin de DMD. Dada la naturaleza aleatoria de la desactivacin
del cromosoma X, las hijas que heredan la mutacin DMD tiene un riesgo bajo
de sufrir la enfermedad.
La Distrofia muscular de Becker, sndrome del X frgil, dficit de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa, hemofilia, poseen una elevada tasa de mosaicismo
germinal

5. COMPARE EL GENOTIPO DE LA DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER CON LA DMD. Qu
BASE SE HA PROPUESTO PARA QUE EL FENOTIPO DE LA DISTROFIA MUSCULAR DE
BECKER SEA MAS LEVE?
La distrofia muscular de Becker se produce por mutaciones que no alteran la
pauta de lectura, de modo que permiten la produccin de distrofina, la cual se
encuentra alterada (por lo que no cumple su funcin perfectamente), pero no
est ausente, de ah la que la sintomatologa sea ms leve que con la distrofia
muscular de Duchenne.