Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Cuenta de Ahorro
Persona Natural
Cod. del Ejecutivo Cod. Oficina
Datos Personales
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cdula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento Nacionalidad Aos en el Pas Pro!esi"n
Datos del Cnyuge
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cdula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento Nacionalidad Aos en el Pas Pro!esi"n
Direccin de Habitacin
Nombre del Edi!icio / Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle #rbani$aci"n / %arrio Ciudad
Parro&uia 'unicipio Estado Apartado Postal
Condici"n del Inmueble Aos de (esidencia Cuota 'ensual Acreedor )ipotecario o Arrendador
Epleo Actual u Ocupacin
Nombre de la Empresa u *cupaci"n Actual (amo / Actividad Cargo Antig+edad
Ingreso 'ensual *tros Ingresos 'ensuales ,el!ono '-ster de la Empresa Correo Electr"nico Fax
Nombre del Edi!icio /Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle #rbani$aci"n / %arrio Ciudad
Parro&uia 'unicipio Estado Apartado Postal
Datos para Contactarlo !"a #elefnica u otros $edios
,el!ono de )abitaci"n ,el!ono Celular *tro ,el!ono en donde locali$arlo
Fax de )abitaci"n Correo Electr"nico Principal Correo Electr"nico Secundario
%eferencias &ancarias
,ipo de (e!erencia Instituci"n %ancaria Aos ,ipo de Cuenta / ,ar.eta Nro/ Cuenta / ,ar.eta
0eri!icada
Si No
%ancarias
,ar.eta de Crdito
%eferencias Personales ' Coerciales
,ipo de (e!erencia Nombres 1 Apellidos / Nombre del Comercio Aos Cdula de Identidad / (IF N2mero de ,el!ono
0eri!icada
Si No
Comerciales
Personales
Personas conocidas en el %NC
Persona u *rgani$aci"n &ue
recomienda al solicitante
Declaracin (urada
3eclaro &ue todos los datos 1 documentos consignados son verdicos4 exactos 1 veri!icables5 asimismo4 me comprometo &ue en el evento de cual&uier cambio4 le ser- comunicado
oportunamente al %ANC* NACI*NA6 3E C(E3I,*4 C/A/ %ANC* #NI0E(SA6 1 autori$o a dicha Instituci"n %ancaria a veri!icar los datos 1 documentos aportados de con!ormidad con
lo previsto en la (esoluci"n emanada por la Superintendencia de %ancos 1 *tras Instituciones Financieras4 contentiva de las Normas para la Prevenci"n4 Control 1 Fiscali$aci"n de las
*peraciones de 6egitimaci"n de Capitales aplicados a los entes regulados por la 6e1 7eneral de %ancos 1 *tras Instituciones Financieras/
Por 2ltimo autori$o al %ANC* NACI*NA6 3E C(E3I,*4 C/A/ %ANC* #NI0E(SA6 a in!ormar a los *rganismos reguladores del Sistema Financiero4 asimismo el %ANC* podr- dar
in!ormaci"n a las compaas especiali$adas en re!erencias comerciales 1 bancarias a las cuales el %ANC* NACI*NA6 3E C(E3I,*4 C/A/ %ANC* #NI0E(SA6 est suscrito/
)ota* +irar y Colocar Huella Dactilar en presencia del +uncionario de la Agencia.
)uella 3actilar del declarante4 correspondiente al pulgar &ue se indica a continuaci"n
3erecho 8 9 I$&uierdo 8 9
Elaborado por: 0eri!icado por 8Nombre 1 Firma9
,erente de la Agencia
-)obre y +ira.
Firma del Cliente
dd/mm/aaaa
Fecha
A,E/012 -01'3045.
+echa Cod. Cliente
dd/mm/aaaa