1. Cuntas personas viven en esta casa?

Hombres___ Mujeres___ Nios ___ Nias___

2. Alguien de las personas que viven en esta casa estn sufriendo alguna
enfermedad?
S No Cul?

3. En el ltimo ao ha fallecido alguien de esta familia?
S No Cul fue la causa?

4. Cuenta con telfono de casa?

5. En su casa cuentan con internet?
S No

6. Usted y su familia cuentan con un celular?
S No

7. En la comunidad donde vive hay telgrafo?

8. Usted cuenta con servicio de drenaje?
S No

9. Conque tipo de piso cuenta su vivienda?

10. De qu material est hecha su vivienda?

11. Conque cocina?
a) Lea b) Carbn c)Gas d)Otros

12. De dnde obtiene el agua que utiliza su casa?

13. Usted y su familia estn afiliado a alguna institucin de salud?
S No Cul?

14. Cundo alguien se enferma a qu lugar acuden para su sanacin?

15. En su hogar cuantos estn vacunados?
16. Alguien de este hogar esta discapacitado?
S No

17. En su hogar hay alguna persona analfabeta de ms de 15 aos?
S No

18. En su familia alguien habla alguna lengua indgena?
S No

19. Cuntas son las personas que trabajan de su hogar?

20. Cunto es el ingreso por persona?

21. Cul es la escolaridad ms alta de los que habitan esta casa?

22. Nmero de unidades medicas

23. Numero de mdicos que habitan esta comunidad