Historia Clinic A

UNI VERSI DAD NACI ONAL AUTONOMA DE MEXI CO
ESCUELA NACI ONAL DE ENFERMERI A Y OBSTETRI CI A

OBSTETRI CI A I . MATERI ALES DE APOYO PARA EL APRENDI ZAJ E - 2008

HI STORI A CLI NI CA
RESPONSABLE DE CONTENI DO: ANGELI NA RI VERA MONTI EL
DOCENTE DE LA ENEO-UNAM

1

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CONTENIDO PAG
INTRODUCCION 3

OBJ ETIVOS 4

Concepto 5

Componentes 5

Identificacin del paciente 5

Motivo de la consulta 6

Padecimiento actual 6

Antecedentes 9

Antecedentes Heredo Familiares 9

Antecedentes Personales No Patolgicos 9

Antecedentes Personales Patolgicos 12

Antecedentes Gineco Obsttricos 13

Exploracin Fsica 16

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJ E 18

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 19


3

La valoracin de enfermera es un elemento esencial para el cuidado, ya que a travs
del anlisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas
(diagnsticos de enfermera), que afectan las necesidades de la embarazada.

Aunque la Historia Clnica (HC) no es un documento propio de enfermera, te permite
recabar datos de la dimensin biolgica de la gestante. Recuerda que el embarazo no
es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que
recabes informacin que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de
acontecimientos clnicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la
embarazada y de su familia.

En este documento, te presentamos la Historia Clnica, su concepto y apartados, as
como una explicacin de cada uno de sus componentes.

El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a t profesora con
relacin al formato que utilizars en las prcticas clnicas).

Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con
las reas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

Puedes ampliar la informacin consultando el documento:

Al finalizar la lectura, podrs:

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.

I NTRODUCCI ON
OBJ ETI VOS


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a) Conocer los apartados que integran la Historia Clnica.

b) Describir cada uno de los componentes de la HC.

c) Explicar la importancia de la historia clnica en la valoracin de la gestante.

d) Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoracin de la embarazada.

La Historia Clnica (HC), es un documento mdico legal que se caracteriza por ser
objetivo y comprensible por terceros, y no slo por quien lo escribe; forma parte del
expediente clnico y en ella se registra la informacin de la gestante.

Sus componentes o apartados son:
COMPONENTES

CONCEPTO


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1. Identificacin del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4. Antecedentes.
5. Exploracin fsica.

Al momento de comenzar la historia clnica debes de registrar:
Fecha y hora del da en que la realizas.
Nombre completo de la embarazada.
Edad.
Domicilio y nmero telefnico.
En caso de urgencia a quin avisar.
Actividad u ocupacin que desempea.

En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene sealar la fuente de dnde
provino la informacin, como: su esposo, algn familiar con el que vive, una amiga,
vecino, etc.

En esta seccin se hace una mencin breve del motivo por el cual la embarazada
acude a consulta.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo clico

1. I DENTI FI CACI ON DEL PACI ENTE
3. PADECI MI ENTO ACTUAL
2. MOTI VO DE CONSULTA


6

Es la parte fundamental de la historia clnica, ya que en ella se precisa el problema que
est cursando la gestante al momento de consultar.
Se deben sealar los signos y sntomas que la embarazada ha presentado y cmo han
evolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un
documento histrico de lo que a la gestante le ocurri en los das o semanas previas a
la consulta.
Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a
lo que realmente ocurri y en lo posible breve.

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes. El relato deber ser consecuente respecto al
orden cronolgico de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron.
Si se comienza a narrar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras
manifestaciones se asocia.
Ejemplo 1: "La gestante refiere que el da de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia
con dolor tipo clico acompaado de dureza abdominal (parecido a un clico
menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se
presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y lquido transvaginal. Menciona
percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria).
Ejemplo 2: "Con relacin a la disuria, refiere que desde hace tres das (12 de mayo),
inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente
y en pequeas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy concentrada.
El da de hoy (15 de mayo), se han sumado dolor en la fosa lumbar derecha que no
desaparece con reposo y que por el contrario se agudiza ms cuando se recuesta.
Ejemplo 3: Tambin menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no
cuantificada), solo se percibe escalofro y sudoracin (diaforesis).
Es importante que en la redaccin de los datos, utilices la terminologa tcnico-mdica.


7

Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus signos y sntomas, al
escribirlo t debers hacerlo siguiendo el desarrollo cronolgico real (como se muestra
en los ejemplos previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y
sabiendo que en determinadas enfermedades se podran haber presentado distintas
manifestaciones.
No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual, en algunos casos es
justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar
mejor el problema que presenta la gestante.
Ejemplo: "Embarazada de 32 aos, con antecedente de dos partos pretrmino;
menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo
actual, as como amenaza de parto pretrmino en el sexto mes. Actualmente cuenta
con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo clico que se acompaa de
dureza abdominal (parecido a un clico menstrual) Al principio el dolor era irregular y
actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.

4. ANTECEDENTES


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En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.
Las secciones que lo integran son:
4.1 Antecedentes Heredo Familiares (AHF).
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisin por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se
encuentran: hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de
enfermedades coronarias, cncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades
cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas
y otras.
Tambin es importante investigar antecedentes de preeclampsia, embarazo mltiple,
nios con trisoma 21.
4.2 Antecedentes Personales No Patolgicos (APNP)
a) Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
Alimentacin: Nmero de comidas en un da; los nutrientes que consume y la
frecuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer una vez a la semana carne
y todos los das huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de lquidos que
ingiere en un da.

Higiene: Bao, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua. Para referir la
frecuencia se menciona el nmero de veces x 7. Por ejemplo; si se baa una vez
a la semana: 7 x 7. En el caso de ingesta de lquidos, preguntar cuantos vasos
en 24 horas. Por ejemplo, si toma 5 vasos en un da: 5/24 horas.

Tabaquismo: Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y
cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los
aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cuntos cigarrillos
fumaba en un da. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto


9

"paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40
aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera
acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2
cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes.

Ingesta de bebidas alcohlicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor
y las cantidades ingeridas.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de
bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la gestante sobre esta ingesta.
Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocana, inhalantes, etc, edad de inicio
y frecuencia.

Recreacin y actividad fsica: Debes de indagar que actividades recreativas le
gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de
embarazarse, frecuencia (cuntos das a la semana) y tipo.

Automedicacin: Es importante identificar qu medicamentos toma, motivo por el
cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos, tambin se deben indicar
los frmacos que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual.
Si no conoces la composicin y caractersticas de los medicamentos que consume, es
conveniente que te informes.
b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno.
En esta seccin se mencionan aspectos como:
Religin.
Estado civil actual.
Composicin familiar.
Caractersticas de su vivienda: Propia, rentada, material de construccin,
habitaciones con las que cuenta, etc.
Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc.
Servicios pblicos de su comunidad: pavimentacin, agua potable, alumbrado
pblico, recoleccin de basura.
Servicios de salud cercanos a su domicilio.


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c) Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que la embarazada ha recibido, particularmente toxoide antitetnico,
rubeola, vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.

4.3 Antecedentes Personales Patolgicos (APP)
a) Antecedentes mdico - quirrgicos, traumatismos y transfusiones sanguneas.
En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugas, traumatismos y transfusin
de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida.
Por supuesto se sealarn solo las que sean ms significativas.
Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se precisa el tipo (I, II); que
edad tena cuando inicio, cmo ha evolucionado y con qu se esta tratando.
Tambin se debe de mencionar, si ha tenido cirugas as como el tipo, motivo, y
complicaciones.
Si la gestante ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona el motivo,
tipo, y reacciones secundarias.
Es importante que indagues si ha presentado traumatismos, fracturas, tratamiento y
complicaciones.
b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alrgenos, que se deben de investigar se
encuentran:
Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc.

Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.



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Sustancias que estn en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes
hmedos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a
estos estmulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel: J abn, cremas, yodo, ltex, etc.
4.4 Antecedentes Gineco - Obsttricos.
Se debe precisar:
Edad de la primera menstruacin (menarqua). Lo habitual es que ocurra entre
los 10 y 15 aos.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM).

Caractersticas de la menstruacin: duracin, cantidad de sangre, frecuencia,
presencia de dolor. Normalmente la menstruacin dura de 3 a 5 das, y se
presenta cada 25 a 28 das. Se habla de:
a) dismenorrea si la menstruacin es dolorosa.
b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.
c) hipomenorrea, si es escasa.
d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 das.
e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 das.
f) amenorrea, si no ocurre la menstruacin en 90
g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.

Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina
es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin
bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas).

Informacin de embarazos previos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no;
si los partos fueron vaginales o mediante cesrea; problemas asociados:
(hipertensin arterial, diabetes, macrosoma, sufrimiento fetal); antecedente de
abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.


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Se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma
abreviada parte de esta informacin:

El nmero de eventos obsttricos debe de corresponder al nmero de gestas:
Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2
partos y ningn aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.
En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2 partos
y 1 aborto.
En el caso de los partos y cesreas debes de referir si fue:
Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 20
semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.

Parto de trmino: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.

Parto pretrmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas.

Parto postrmino: ocurre despus de las 41 semanas de gestacin.
Tambin se debe de referir el uso de mtodos anticonceptivos: orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condn, etc.
Es necesario que menciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de
la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis,
anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).
En este apartado debes de mencionar su Fecha de ltima Menstruacin (FUM), la cual
te permitir calcular sus semanas de gestacin (SDG). Recuerda, debes de sealar el
primer da de inicio de la FUM.
G =Gestas Nmero de embarazos
P =partos Nmero de partos
A =abortos Nmero de abortos
C =cesrea Nmero de cesreas


13

La exploracin fsica permite identificar los signos y sntomas presentes y se
recomienda que se realice al final del interrogatorio.
Recuerda que debes de considerar las adaptaciones fisiolgicas que se presentan
durante el embarazo.
Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos
se investigan manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, obstruccin
bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

5. EXPLORACI ON FI SI CA


14

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria,
nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,
parestesias.
Esta revisin se deber de complementar con la valoracin fsica y la valoracin
obsttrica, las cuales se estudiar en otro apartado.



15

1. Enlista los apartados que componente la Historia Clnica y da una breve explicacin
de cada uno de ellos.

2. Bajo consentimiento informado, a un familiar, amigo o conocido, realiza su historia
clnica.

3. Si ya te encuentras en t prctica clnica, haz una historia clnica completa, a una
embarazada que se encuentre hospitalizada.

4. En una libreta de bolsillo, escribe los trminos tcnicos resaltados con color rosa, as
como su significado.
Te recomendamos que esta libreta la uses para consulta en t prctica clnica.

5. Con uno de tus compaeros repasa la definicin de cada trmino.

6. Ve a la liga AUTOEVALUACION y contesta las preguntas de: AE5

ACTI VI DADES DE APRENDI ZAJ E


16

Para ampliar la informacin de este material, te recomendamos consultar la siguiente
bibliografa:

1. POTTER, Patricia A. Valoracin Fsica. Guas para profesionales de enfermera.
Ed. Interamericana. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de
la ENEO).

2. OLDS, Sally. B. et.al. Enfermera Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill -
Interamericana. 4.ed. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero
de la ENEO).

3. DIDONA, A. Nancy. Et.al. Enfermera Maternal. Ed. Mac-Graw-Hill -
Interamericana. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de la
ENEO).

4. REEDER, Sharon. Et.al. Enfermera Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill -
Interamericana. 17a.ed. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero
de la ENEO).

BI BLI OGRAFI A RECOMENDADA

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