ENTIDAD DEL SISTEMA

CLASE DE RIESGO: A
NMERO DE RUC:
Funcionamiento
Establecimiento exclusivo Si No
Si No Si No Si No Si No Si No
Si No
SI No
S No
Si No
Si No
CUMPLE
Copia de los ttulos de los profesionales de la salud registrados en el
MSP
Certificado de Salud Ocupacional de todo el personal
Elctricas
DOCUMENTOS NORMAS DE BIOSEGURIDAD Observaciomes
Copia de RUC Euipos de Protecci!n
"bastecimiento de agua
#esague de aguas lluvias$ aguas sanitarias
%avamanos en el &rea de consulta
'entilaci!n artificial o natural
(a)o$(atera sanitaria
*luminaci!n artificial o natural
"ccesos internos + externos diferenciados
R!tulo con la Ra,!n Social
Pisos- Pulidos. antidesli,antes de f&cil limpie,a
Paredes- "cabado liso de f&cil limpie,a. pintura lavable colores claros
Cielo Raso$Cielo Falso- Fi/os$desmontables de f&cil limpie,a de
colores claros
Puertas + 'entanas- Con superficies lisas de f&cil limpie,a0
Insa!aciones Genera!es "e! Esab!ecimieno
Set de desec1os 2$" 2$"
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Esr#c#ra Genera! Observaciones
Consulta Externa$ Medicina 3eneral o Familiar
Mobiliario
3eneral
Sala de Espera general 2$" 2$"
Modificaciones o ampliaciones
MARCAR CON UN $ISTO SEGN CORRESPONDA
IN%RAESTRUCTURA E&UIPAMIENTO
OBSER$ACIONES AMBIENTES Euipo Mdico
Mobiliario
Mdico
Euipo
3eneral
TR'MITE
Renovaci!n de Permiso de Funcionamiento
DIRECCI(N
ACTI$IDAD)ES
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DEL RESPONSABLE T*CNICO %EC+A DE INSPECCI(N:
TEL*%ONO: %EC+A DE REINSPECCI(N
C(DIGO:
NOMBRE O RA,(N SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
,ONA:
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
I NIVEL DE ATENCIN
FICHA TCNICA DE INSPECCIN
CONSULTORIO - MDICO GENERAL
In-orme N.:
FIRMA
FIRMA
O(SER'"C*O2ES- 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
INTEGRANTE DE LA COMISI(N
NOTIFICACIN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO
NMERO DE
CDULA
LIDER DE LA COMISI(N
INTEGRANTE DE LA COMISI(N
COMISI(N T*CNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCI(N
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
NMERO DE
CDULA