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DEL
AMERICAN PIT BULL
TERRIER
SOLICITUD DE AFILIACION
SOCIO USUFRUCTUARIO FMAPBT
DATOS DEL SOCIO
NOMBRE MIGUEL RICARDO FIGUEROA SANTANA
DIRECCION
CALLE AV.DEL PARQUE
COLONIA DEL PARQUE RECIDENCIAL
CIUDAD QUERETARO
ESTADO, PAIS QUERETARO,MEXICO
CODIGO POSTAL 1070
TELEFONO (S) 442-438-544
E-MAIL MIGUEL.FIGUESA!GMAIL.COM
FECHA DE INSC 25"05"2014
############## MIGUEL FIGUEROA#################
FIRMA DEL SOCIO
Clave de soco FMAPBT !!!!!!!!!!!!!!!!!!
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FIRMA AUTORI"ADA FMAPBT