BAYI KUNING

Kelompok 2
Seorang bayi berusia 3 hari dibawa oleh ibunya ke
dokter karena badannya kuning. Anak lahir di
bidan, cukup bulan, lahir langsung menangis. Berat
lahir 3 kg, panjang 47 cm. Tidak ada riwayat sakit
selama antenatal care (ANC). Oleh dokter
disarankan rujuk untuk dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut.

Sasaran Belajar
1. Patofisiologi Ikterus
2. Penegakan Diagnosis Ikterus
3. DD (Ikterus Fisiologis, Ikterus Patologis ,
Breast Feeding Jaundice, Breast Milk Jaundice,
Kern ikterus)
4. Tatalaksana, Pencegahan dan Edukasi

Patofisiologi Ikterus
Prahepatik (Ikterus hemolitik)


Ikterus ini disebabkan karena produksi bilirubin yang meningkat
pada proses hemolisis sel darah merah (ikterus hemolitik).
Peningkatan bilirubin dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
diantaranya adalah infeksi, kelainan sel darah merah dan toksin
dari luar tubuh,serta dari tubuh itu sendiri.

Kondisi yang dapat menyebabkan hemolisis adalah malaria, sicle
cell anemia, spherocytosis, thalassemia, defisiensi zat GDP,
penyakit autoimun, dan karena obat-obatan atau racun.



Hepatoseluler (ikterus hepatik)
Konjugasi bilirubin terjadi pada sel hati mengalami kerusakan,
maka secara otomatis akan mengganggu proses konjugasi
bilirubin sehingga bilirubin direct meningkat dalam aliran darah.
Bilirubin direct mudah diekresikan oleh ginjal karena sifatnya
yang mudah larut dalam air, namun sebagian masih tertimbun
dalam aliran darah.

Kondisi yang dapat menyebabkannya adalah batu empedu,
kanker pankreas, kanker kantung empedu, pankreatitis,
cholangitis, parasit, kehamilan, dll.



Pascahepatik (Obstruktif)
Adanya obstruktif pada saluran empedu yang mengakibatkan
bilirubin konjugasi akan kembali lagi ke dalam sel hati dan
masuk kedalam aliran darah, sebagian masuk dalam ginjal dan
dieksresikan dalam urine. Sementara itu sebagian lagi tertimbun
dalam tubuh sehingga kulit dan sklera berwarna kuning
kehijauan serta gatal. Sebagai akibat dari obstruksi saluran
empedu menyebabkan eksresi bilirubin kedalam saluran
pencernaan berkurang, sehingga feses akan berwarna putih ke
abu-abuan, liat dan seperti dempul.

Kondisi yang dapat menyebabkannya adalah hepatitis, cirrhosis,
crigler-najjar syndrome, gliberts syndrome (kongenital billirubin
metabolism disorder) dan kanker.




Penegakan diagnosis
Anamnesis
1. Identitas
2. Sacred seven :
Lokasi : Seluruh tubuh terlihat kuning?
Onset : Sejak kapan badan kuning?
Kronologis
Kualitas : Mendadak,terus-menerus,hilang timbul, bayi sering rewel?
Kuantitas : Bertambah berat/berkurang?
Faktor pengubah : Faktor meperbaik dan memperburuk keadaan bayi?
Keluhan lain
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
4. Riwayat lain-lain :
DM? asma? hipertensi?
Konsumsi obat-obatan selama hamil?
Merokok? Konsumsi alkohol?



Pemeriksaan fisik

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan tatalaksana penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan
penyebab ikterus tersebut.

Derajat ikterus menurut metode kremer :
Derajat I : Apabila terdapat warna kuning dari kepala sampai
leher
Derajat II : Apabila terdapat warna kuning dari kepala, badan
sampai dengan umbilicus
Derajat III : Apabila terdapat warna kuning dari kepala, badan,
paha, sampai dengan lutut
Derajat IV : Apabila terdapat warna kuning dari kepala, badan,
ekstremitas sampai dengan pergelangan tangan dan kaki
Derajat V : Apabila terdapat warna kuning dari kepala, badan,
semua ekstremitas sampai dengan ujung jari.



Pemeriksaan Penunjang

1. Bilirubin Serum ( merupakan standar baku emas pada
penegakan ikterus neonatorum).
2. Bilirubinometer Transkutan (untuk tujuan skrining).
3. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO.



Diagnosis Banding
Ikterus Fisiologis
Keadaan hiperbilirubin karena faktor
fisiologis yang merupakan gejala normal
dan sering dialami bayi yang baru lahir.

Timbul pada hari kedua-ketiga.
Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x
24 jam tidak melewati 15 mg% pada
neonatus cukup bulan dan 10 mg %
pada kurang bulan.
Kecepatan peningkatan kadar
Bilirubin tak melebihi 5 mg % per
hari
Kadar Bilirubin direk kurang dari 1
mg %.
Ikterus hilang pada 10 14 hari.
Tidak terbukti mempunyai hubungan
dengan keadaan patologis tertentu
(Ikterus Patologis /
Hiperbilirubinemia).


Ikterus Patologis
Keadaan dimana kadar konsentrasi
bilirubin dalam darah mencapai nilai
yang mempunyai potensi untuk
menimbulkan kern ikterus.


Timbul dalam 24 jam pertama
kehidupan.
Bilirubin total/indirek untuk bayi
cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi
kurang bulan >10 mg/dL.
Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24
jam.
Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.
Ikterus menetap pada usia >2 minggu.
Terdapat faktor risiko.

Breast milk jaundice
Terjadi pada akhir minggu
pertama atau awal minggu
kedua setelah lahir.
Sebagian ibu memiliki suatu
zat yang terkandung dalam
ASI yang dapat menghambat
pengolahan bilirubin oleh
hati.
Ditemukan 2- 4 % pada bayi
yang mendapat ASI
eksklusif.
Tatalaksana stop ASI 24 jam
untuk diagnosa membedakan
breast milk dan breast
feeding jaundice.
Diperlukan terapi sinar.

Breast feeding jaundice
Karena kekurangan asupan
makanan/ASI.
Timbul pada hari ke 2 atau
ke 3 saat ASI ibu belum
banyak.
Terjadi pada minggu
pertama setelah bayi lahir
dengan tidak memperoleh
cukup ASI.
Tatalaksana teruskan
pemberian ASI.

Ikterus Hemolitik
Karena inkompabilitas rhesus, Golongan darah ABO, defisiensi
enzim G-6 PD


Ikterus Obstruktif
Terjadi sumbatan penyaluran saluran empedu baik di dalam
maupun di luar hati. Akibatnya kadar bilirubin direk dan indirek
meningkat. Bila kadar bilirubin direk > 1 mg % maka dicurigai
obstruksi penyaluran empedu.

Kern ikterus/ Enselopati bilirubin


Merupakan komplikasi ikterus neonatorum non fisiologis akibat efek toksis
bilirubin indirek terhadap susunan saraf pusat.
Terjadi kerusakan sel syaraf pusat terutama di daerah ganglia basalis, korteks
serebri, syaraf pendengaran serebral dan perifer, hippocampus,
diencephalon, cerebellum, pons, batang otak dan mid brain.
Kern ikterus timbul bila kadar bilirubin serum total antara 26-50 mg/dl.
Manifestasi klinis : Terjadi penurunan kesadaran, letargi (fase awal)
kemudian pada fase intermediate ditandai dengan stupor, hipertonia, tangis
melengking yang berubah menjadi mengantuk dan hipotonia. Sedangkan
pada fase lanjut ditandai oleh tangisnya melengking, tidak mau menetek,
apnea, panas, stupor, kadang-kadang kejang dan meninggal.
Jika sudah kronik maka akan terjadi gangguan pendengaran, visual,
gangguan terhadap gigi dan defek kognitif.

Tatalaksana
Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO) :

Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.
Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5
kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis.
Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan
hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs :
Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar,
hentikan terapi sinar.
Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya
terapi sinar, lakukan terapi sinar
Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan
penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga,
lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.
Tentukan diagnosis banding.

Ikterus Fisiologis ( Jika bayi sehat, tanpa faktor resiko).Untuk
mengatasi ikterus pada bayi yang sehat :
Minum ASI dini dan sering
Terapi sinar sesuai panduan WHO
Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam diperlukan pemeriksaan ulang
dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning)

Hiperbilirubinemia ( Paling sering oleh inkomptabilitas
rhesus/Gol.darah ABO).Tatalaksana ini berlaku untuk semua ikterus
hemolitik apapun penyebabnya :
Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria dilakukan terapi sinar,
lakukan terapi sinar.
Rujuk untuk dilakukan tranfusi tukar bila bilirubin serum mendekati
nilai dibutuhkannya transfusi tukar, kadar HB< 13 g/dl dan tes
coombs (+) maka segera rujuk bayi.
Bila bilirubun serum dan tes coombs tidak bisa diperiksa maka segera
rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan kadar HB< 13
g/dl.
Indikasi Terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum

Indikasi Transfusi tukar berdasarkan kadar bilirubin serum

Pencegahan
Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :
Pengawasan antenatal yang baik.
Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi
pada masa kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole,
novobiosin, oksitosin dan lain-lain.
Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.
Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.
Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.
Pencegahan infeksi
Edukasi
Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI setiap 2-3
jam
Disarankan untuk menjemur bayi pada pagi hari jam 7-9
selama 30 menit tetapi usahakan mata tidak kontak langsung
dengan sinar matahari
Menjelaskan kepada ibu untuk tidak perlu khawatir dengan
badan kuning pada bayi selama tidak melebihi batas normal.

Daftar Pustaka
Sukadi, Abdulrahman. Hiperbilirubinemia, in Kosim, M. Sholeh et al. Buku
Ajar Neonatologi. Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penebit IDAI. pp 147-153.
2008.
Mansjoer, Arif et al. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2 edisi III. Jakarta:
MediaAesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp 503-505.
2007.
Sarwono, Erwin et al. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab / UPF Ilmu
KesehatanAnak. Ikterus Neonatorum (Hyperbilirubinemia Neonatorum).
Surabaya: RSUD Dr. Soetomo. pp 169; 173. 1994.
Mohtar,rustam.Sinopsis Obstetri jilid I.Ed 2.Jakarta : EGC;1998
Staff Pengajar IKA FKUI. IKA FKUI Buku Kuliah III. Jakarta: Info Medika.
Bab Ikterus pada Bayi Baru Lahir hal: 1101-1110. 1985.
Nelson, Berhman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 1.
Jakarta: EGC.2000.