MODALIDAD SEMIPRESENCIAL CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERA PARALELO E GRUPO N 5 Marlene Castro Choez Ftima Medina Proao Gladys Fortun lvarez TUTORA: Lcda. Mnica Acosta Quevedo !cuador "#$% CAUSALIDAD Y TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS !l estudio de las relaciones de causalidad en medicina se &asan en la creencia de 'ue (ara enunciar una relacin de causalidad) era necesario 'ue la causa (ro(uesta *uera a la vez necesaria y su*iciente +relacin unicausal y un,voca-. La mayor,a de los (rocesos (atol.icos encuentran una re(resentacin mas a(ro(iada en estos modelos multicausales o de determinacin m/lti(le. !n estos casos) la idea determin,stica de causa +donde una causa determina un e*ecto- ha sido sustituida (or otra de orden (ro&a&il,stico. La (resencia de la causa ya no es necesaria ni su*iciente (ara 'ue se (resente el e*ecto0 en esta nueva delimitacin del conce(to) la causa contri&uye a la e1(licacin de una (arte del e*ecto) aumenta la (ro&a&ilidad de 'ue 2ste se (roduzca. Para considerar 'ue una intervencin es contri&utiva +ha contri&uido a modi*icar el estado de salud inicial- de&e ha&er (recedido al e*ecto) y en al.unos casos la modi*icacin o eliminacin de la intervencin de&e modi*icar consecuentemente la ma.nitud o incluso la naturaleza del e*ecto. 3in em&ar.o) de&ido a la varia&ilidad interindividual) a menudo no es (osi&le) as, no todos los (acientes tratados con un *rmaco de e*icacia demostrada res(ondern *avora&lemente a su administracin. La varia&ilidad intra e interindividual o&li.a a (lantear la evaluacin de los e*ectos de una intervencin medica +(or e4.) un medicamento- en una (ers(ectiva de .ru(o) y no individual.
El pr!l"#$ %" &'(")*&+$,&-' La materia (rima (ara la realizacin de cual'uiera de estos estudios (or (arte de un e'ui(o de investi.adores es la necesidad de 5conocer6) de res(onder a ciertos interro.antes en un rea temtica determinada. !s as, como sur.e el (ro&lema de investi.acin 'ue intentar ser resuelto a trav2s de un (roceso sistemtico denominado m2todo cient,*ico) 'ue (uede ser considerado como la estrate.ia se.uida (ara .enerar conocimiento cient,*ico (or medio de una serie de (rocedimientos mentales y em(,ricos) articulados a trav2s de una secuencia ordenada de actividades sucesivas e interrelacionadas. 7e la secuencia necesidad (ro&lema motivacin (ara resolverlo) se .estan los (royectos de investi.acin.
3in entrar en detalles demasiado en.orrosos) el m2todo cient,*ico se resume en el si.uiente .r*ico8 Como se ve en el .r*ico) el (roceso de investi.acin inicia con un (ro&lema derivado de la o&servacin de un *enmeno) tras lo cual se (lantea una hi(tesis 'ue de&er ser con*irmada o rechazada a trav2s de cierta estrate.ia. 7el carcter de esta hi(tesis de(ende esa estrate.ia a se.uir. L$ r"l$,&-' "'*r" l$) .&p-*")&) / l$) ($r&$!l") Las hi(tesis son soluciones (ro&a&les al (ro&lema (lanteado) 'ue se e1(resan como con4eturas o su(osiciones (lanteadas (ara tratar de e1(licar hechos) situaciones o circunstancias 'ue durante el (roceso de investi.acin se &uscar corro&orar o re*utar. !l enunciado de la hi(tesis de&e8 3ervir (ara e1(licar y (redecir hechos y9o *enmenos. A(oyarse en un sistema de conocimientos or.anizado +se *undamenta en conocimientos (ree1istentes-. !sta&lecer una relacin entre dos o ms varia&les. 3er (asi&le de veri*icacin. Aqu estamo s 7esde un (unto de vista *ormal) una hi(tesis se e1(resa como un enunciado a*irmativo 'ue .eneralmente relaciona) a trav2s de t2rminos l.icos de unin) al menos dos elementos +varia&les- entre si) y con las unidades de o&servacin. Las unidades de o&servacin +o&4etos de estudio- son los su4etos so&re los cuales versa la investi.acin +(ersonas) .ru(os de (ersonas) o&4etos) hechos) *enmenos) etc.-. Las varia&les son los atri&utos 'ue se estudiarn en las unidades de o&servacin. Los t2rminos l.icos de unin determinan el ti(o de hi(tesis.
L$) ($r&$!l"): )' atri&utos o caracter,sticas de (ersonas) o&4etos o *enmenos) 'ue (ueden medirse cuali o cuantitativamente y 'ue tienen la (ro(iedad de asumir valores alternativos) mutuamente e1cluyentes) entre los distintos o&4etos de estudio o incluso en un mismo o&4eto de estudio en distintas mediciones +es decir) tienen la (ro(iedad de variar-. Segn su naturaleza las variables pueden ser:
: C0$l&*$*&($) C$*"+-r&,$)8 3on a'uellas 'ue se identi*ican (or'ue sus elementos de variacin no son num2ricos) sino cualidades 'ue se a.ru(an en cate.or,as. !l se1o) la raza) el nivel socioeconmico son e4em(los de varia&les cate.ricas. : C0$'*&*$*&($) N0#1r&,$): Los elementos de variacin tienen carcter num2rico y se e1(resan en *orma de valores de di*erente .rado o ma.nitud) distri&uidos a lo lar.o de una escala. !l n/mero de (artos realizados en una institucin) la talla o la ci*ra de .lucemia ca(ilar son e4em(los de varia&les num2ricas.
7e acuerdo a su (osicin en una hi(tesis +o lo 'ue es lo mismo) al ti(o de relacin 'ue esta&lecen- las varia&les (ueden ser8
: I'%"p"'%&"'*")8 3on a'uellas 'ue e1(lican) condicionan o determinan la variacin de otras +de(endientes- en la relacin. : D"p"'%&"'*")8 3on las varia&les cuya variacin en una relacin es e1(licada (or) o se da en *uncin de otra +inde(endiente-.
A,2 $p$r"," 0' p0'* &#pr*$'*": ;na relacin asim2trica entre dos varia&les im(lica necesariamente 'ue una es causa de la otra) ya 'ue e1iste una varia&le inde(endiente 'ue determina un cam&io o variacin en una varia&le de(endiente. Pr "3"#pl: : A mayor dolor +varia&le inde(endiente- mayor contractura muscular +varia&le de(endiente-. : A mayor contractura muscular +varia&le inde(endiente- mayor dolor +varia&le de(endiente-. : !l humo del ci.arrillo +varia&le inde(endiente- (roduce cncer de (ulmn +varia&le de(endiente-. +!s o&vio 'ue la situacin inversa no es (osi&le) ya 'ue el cncer de (ulmn no (roduce humo de ci.arrillo- S"+4' )0 ,$r2,*"r5 l$) .&p-*")&) p0"%"' )"r %"),r&p*&($)5 ,rr"l$,&'$l") %" $),&$,&-'5 / "6pl&,$*&($)7
: L$) .&p-*")&) %"),r&p*&($) (ostulan ciertas uni*ormidades dadas en hechos o *enmenos 'ue se (resentan en las unidades de o&servacin. 3on a*irmaciones 'ue se (ostulan a com(ro&acin) (ero no son e1(licaciones de esos hechos o *enmenos. !n el enunciado de la hi(tesis descri(tiva (ueden e1istir una o ms varia&les) (ero no se esta&lece nin./n ti(o de relacin entre ellas) (or lo tanto no e1isten varia&les de(endientes ni inde(endientes. Por e4em(lo se (odr,a (lantear la hi(tesis de 'ue 5la (revalencia de cncer de ovario en la (o&lacin de mu4eres de <= a >= aos en la ciudad de Quevedo durante el ao "##> *ue del "?6) lo cual se de&er,a someter a veri*icacin a trav2s de un estudio descri(tivo como son los estudios de (revalencia.
: L$) .&p-*")&) ,rr"l$,&'$l") %" $),&$,&-' e1(resan 'ue un cam&io o alteracin en una o mas varia&les se acom(aa de un cam&io correlativo en el mismo sentido o sentido contrario de la9s otra9s. !n estas hi(tesis no se (recisa cual de las varia&les determina la direccin del cam&io) (or lo tanto) las varia&les esta&lecen una relacin sim2trica entre ellas.
8 L$) .&p-*")&) "6pl&,$*&($) sealan 'ue el com(ortamiento de una varia&le inde(endiente determina la variacin de otra varia&le de(endiente) ha&iendo (or lo tanto) una secuencia de hechos o *enmenos de los cuales la varia&le inde(endiente +causa- de&e ocurrir antes 'ue la varia&le de(endiente +e*ecto-. !s decir) las varia&les esta&lecen una relacin asim2trica entre ellas.
!n resumen) las varia&les en una hi(tesis (ueden no esta&lecer nin./n ti(o de relacin entre si y entonces la hi(tesis ser descri(tiva) (ueden tener una relacin sim2trica o reci(roca y entonces la hi(tesis ser correlacional) o (ueden esta&lecer una relacin asim2trica y entonces la hi(tesis ser e1(licativa. TIPOS DE ESTUDIOS CLNICO EPIDEMIOLGICOS
!1isten muchas *ormas de clasi*icar los estudios e(idemiol.icos. De acuerdo a si el investigador manipula o no la exposicin (o intervencin), los estudios epidemiolgicos pueden ser:
: O!)"r($,&'$l")8 3on a'uellos estudios donde el investi.ador no mani(ula la e1(osicin +o intervencin- a cierto *actor) sino 'ue se limita a 5o&servar6 la realidad. Los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles son los ms conocidos0 so&re ellos volveremos mas adelante.
: E6p"r&#"'*$l")8 !n estos estudios el investi.ador mani(ula la e1(osicin a cierto *actor y (osteriormente re.istra los resultados. Los ensayos cl,nicos son su m1imo e1(onente y los estudiaremos en el si.uiente (rctico.
2. Segn la perspectiva temporal, se diferencian los estudios transversales de los longitudinales. !l carcter tem(oral de un estudio no de(ende del (eriodo calendario 'ue cu&ren las o&servaciones sino de las relaciones en el tiem(o 'ue esta&lecen las estrate.ias con 'ue se e1aminan las varia&les.
: E)*0%&) *r$')("r)$l"): 3on a'uellos estudios descri(tivos 'ue a&ordan el estudio de una o ms varia&les tal como se (resentan en un momento determinado. !n ellos el tiem(o calendario es solo un instrumento 'ue (ermite la recoleccin de la in*ormacin. !4em(los de estos estudios son los estudios de (revalencia) los estudios de utilizacin de medicamentos) etc.
: E)*0%&) l'+&*0%&'$l"): !stos diseos estudian los cam&ios en las unidades de o&servacin a lo lar.o del tiem(o. !4em(los de este ti(o de estudios son los estudios de crecimiento y desarrollo de cierta (o&lacin de nios) los estudios de cohortes) los de casos y controles y los ensayos cl,nicos. . De acuerdo al ob!etivo del estudio " por lo tanto a la #iptesis $ue les da origen:
: E)*0%&) %"),r&p*&(): 3on a'uellos 'ue descri&en as(ectos de la realidad. !stos estudios se realizan so&re una o mas varia&les 'ue son analizadas inde(endientemente) esto es) no &uscan relaciones entre ellas. Los estudios de incidencia o (revalencia de al.una en*ermedad o de al./n *actor de ries.o) los estudios de utilizacin de medicamentos) los estudios de casos y series de casos) el estudio de las caracter,sticas demo.r*icas de cierta (o&lacin) el estudio del com(ortamiento de ciertos .ru(os de (ersonas) etc. 7e acuerdo a la secuencia tem(oral) un estudio descri(tivo (uede +y suele- ser transversal si mide la9s varia&le9s en estudio como se (resentan en el momento de la investi.acin. !n cam&io) si si.uen la evolucin de una o ms varia&les) re.istrndolas a lo lar.o del tiem(o y relacionndolas +como los estudios de crecimiento y desarrollo de un colectivo de nios a lo lar.o de un tiem(o determinado-.
: E)*0%&) ,rr"l$,&'$l"): !stos estudios &uscan descu&rir relaciones sim2tricas entre dos o ms varia&les. !ste diseo (one en evidencia la ma.nitud en 'ue los cam&ios en una varia&le corres(onden a cam&ios en otro u otros *actores. Al ser estudios transversales como los descri(tivos) no (ueden (oner de mani*iesto nin./n ti(o de relacin causal entre dos varia&les. Por e4em(lo) un estudio 'ue relacione la *recuencia de o&esidad entre (ersonas normotensas e hi(ertensas (lantear,a una relacin como la 'ue si.ue8
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: E)*0%&) "6pl&,$*&() $'$l9*&,): La nocin de e1(licacin esta li.ada) en el estudio de los (rocesos de saludHen*ermedad) a la nocin de causa o relaciones causales. Por esto) los estudios e1(licativos &uscan desentraar la direccin de una relacin entre varia&les) o los *actores determinantes de un hecho o *enmeno. 3on diseos 'ue se ela&oran con el (ro(sito de investi.ar (osi&les relaciones causaHe*ecto entre varia&les) en los 'ue se es(era 'ue la accin de una varia&le inde(endiente (roduzca ciertos cam&ios en la varia&le de(endiente) se./n lo (revisto en la hi(tesis corres(ondiente.
!n un ")*0%& "6p"r&#"'*$l "')$/ ,l9'&, ,'*rl$%) los su4etos de investi.acin son distri&uidos al azar en dos .ru(os0 uno de ellos) tratado con el *rmaco 'ue se est estudiando) el otro .ru(o +.ru(o control- (uede ser tratado con las medidas tradicionales) con un (lace&o) etc. !sta distri&ucin al azar (ro(ia del ensayo cl,nico (ermite 'ue) si no hay mala suerte) los dos o ms .ru(os *ormados sean id2nticos en todas sus caracter,sticas +(romedio de edad) (ro(orcin de varones y mu4eres) (atolo.,as) uso de otros medicamentos) etc.-. As,) cual'uier di*erencia 'ue se re.istre entre los .ru(os (odr ser atri&uida a las di*erentes modalidades de tratamiento reci&idas (or uno y (or el otro. Por eso se dice 'ue el ensayo cl,nico es el 5.old standard6 de los m2todos e(idemiol.icos utilizados (ara esta&lecer relaciones de causalidad) y es (or esto tam&i2n) 'ue son re'uisitos indis(ensa&les (ara estudiar y demostrar la e*icacia tera(2utica de un medicamento.
Pon.amos (or e4em(lo el caso de 'ue 'uisi2ramos demostrar una relacin causal entre la e1(osicin a cierta radiacin y la a(aricin de cncer .enital. 3i nos (lanteramos hacer un ensayo cl,nico (ara demostrar esta relacin de&er,amos seleccionar una determinada cantidad de (ersonas 'ue no tuvieran cncer .enital) dividirlas al azar en dos .ru(os y a uno de esos .ru(os e1(onerlo a tal radiacin durante cierto tiem(o y al otro .ru(o no. !ntonces nos 'uedar,a slo se.uir a los dos .ru(os en el tiem(o y medir cuntos de estos individuos desarrolla cncer .enital en el .ru(o e1(uesto y cuntos en el .ru(o no e1(uesto. 3i la incidencia de cncer .enital es mayor en el .ru(o e1(uesto 'ue en el no e1(uesto a la radiacin) y am&os .ru(os) .racias a la distri&ucin al azar) *ueron inicialmente i.uales entre s, en todas sus caracter,sticas e1ce(to la e1(osicin a la radiacin) (odemos decir con &astante con*ianza 'ue tal radiacin es la causa de la mayor incidencia de cncer en el .ru(o e1(uesto. Eericamente ser,a entonces muy *cil demostrar la relacin causal 'ue nos (ro(usimos) (ero) adems de ser muy (oco 2tico) 'uien 'uerr,a e1(onerse a la radiacin ionizante (ara estudiar si a(arece o no un cncer .enitalI
!s (or esto 'ue la e(idemiolo.,a cre un a&orda4e 'ue) si &ien no tiene la validez 'ue tienen los ensayos cl,nicos) (ermite su&sanar este ti(o de inconvenientes a la hora de estudiar relaciones de causalidad. !ste a&orda4e son los estudios o&servacionales.
La di*erencia *undamental entre un estudio e1(erimental y uno o&servacional radica en 'ue en el (rimero el investi.ador controla) mediante la asi.nacin al azar) la distri&ucin de los (artici(antes entre los .ru(os) mientras 'ue en el en*o'ue o&servacional el investi.ador se limita a 5o&servar6 la realidad. As,) en un estudio e1(erimental) am&os .ru(os son en teor,a) com(ara&les en todos los (osi&les *actores 'ue (ueden alterar o modi*icar la relacin entre la varia&le inde(endiente y la de(endiente) e1ce(to en la e1(osicin 'ue reci&e cada uno de ellos +en el caso de los ensayos cl,nicos 5la e1(osicin6 suelen ser di*erentes estrate.ias de tratamiento-. !n el otro caso) en un estudio o&servacional) no se (uede ase.urar 'ue otros *actores distintos de la e1(osicin no di*ieran entre uno y otro .ru(o.
3i nos (ro(usi2ramos entonces &uscar el sentido de la relacin 'ue esta&lecen) se./n nuestra hi(tesis) las dos varia&les 'ue nos convocan +en este caso la varia&le inde(endiente es la e1(osicin a una radiacin ionizante y la de(endiente la a(aricin de cncer .enital- y) tras ha&er descartado la (osi&ilidad de estudiar esa relacin a trav2s de un ensayo cl,nico) slo nos 'ueda la o(cin de un estudio o&servacional. A estas alturas (odemos ele.ir tomar dos caminos8 @ (artimos de la causa y nos diri.imos al e*ecto o recorremos el camino contrario y a (artir del e*ecto &uscamos la causa.
: !n el (rimer caso de&er,amos reclutar una cantidad J de (ersonas sin cncer .enital 'ue hayan estado e1(uestas (or al./n motivo +la&oral) accidental) etc.- a la radiacin ionizante y otro n/mero similar de (ersonas) tam&i2n sin cncer .enital) 'ue no hayan estado e1(uestas. Lue.o de se.uir a nuestras dos 5cohortes6 o .ru(os de (ersonas durante un tiem(o (rudencial de&er,amos re.istrar la incidencia de cncer .enital en am&os .ru(os. 3i la incidencia de cncer es mayor en el .ru(o e1(uesto 'ue en el no e1(uesto) (odr,amos ha&lar de una relacin causal entre am&as varia&les) aun'ue con &astante ms (rudencia 'ue si hu&i2ramos hecho un ensayo cl,nico (ara com(ro&ar esta relacin. Por'ueI 3im(lemente (or'ue no (odr,amos ase.urar 'ue al inicio del estudio los .ru(os hayan sido i.uales +y (ro&a&lemente no lo hayan sido- en todas sus caracter,sticas e1ce(to la e1(osicin) ya 'ue la asi.nacin a uno u otro .ru(o se hizo en *uncin de 2sta) y no al azar como en el caso del ensayo cl,nico +y (or lo tanto no (odemos ase.urar 'ue los *actores de con*usin se hayan distri&uido i.ual en las dos cohortes-. !ste ti(o de diseo se denomina 5!studio de Cohortes6.
: !n el caso 'ue recorri2semos el camino inverso) de&er,amos seleccionar una cantidad J de (ersonas con cncer .enital y otro n/mero similar de (ersonas sin cncer .enital. Cecho esto) nos 'uedar,a averi.uar en los dos .ru(os de (ersonas cuntos han estado e1(uestos a la radiacin ionizante y cuntos no +el 21ito de nuestro estudio) y (or ende) la con*ianza 'ue (odamos tener en la e1istencia de esta relacin causal de(ender de 'ue seamos ca(aces de reca&ar esta in*ormacin lo mas *ielmente (osi&le) ya 'ue muchas veces la e1(osicin ocurri muchos aos antes y los su4etos no recuerdan ha&er estado e1(uestos. !sto se denomina 5ses.o de memoria o de recuerdo6 y es uno de los (untos ms d2&iles de este ti(o de diseos-. 3i en el .ru(o de (ersonas con cncer .enital hay una mayor (ro(orcin de su4etos 'ue en el .ru(o sin cncer 'ue al.una vez han estado e1(uestos a la radiacin ionizante) (odr,amos ha&lar) con ciertos recaudos) de una relacin causaHe*ecto. !ste ti(o de diseo tam&i2n com(arte el (ro&lema del estudio de cohortes) esto es) no (oder ase.urar 'ue los .ru(os *ormados al inicio del estudio) en este caso el .ru(o con cncer y el .ru(o sin cncer) hayan sido i.uales en todas sus caracter,sticas e1ce(to en el hecho de tener o no cncer) ya 'ue los su4etos se asi.naron a uno u otro .ru(o en *uncin de la (resencia o ausencia de la en*ermedad y no al azar. !ste diseo tiene adems el (ro&lema del ses.o de recuerdo y de 'ue no siem(re se (uede estar se.uro 'ue la e1(osicin ocurri antes 'ue la en*ermedad) lo cual hace 'ue nuestra con*ianza en 2l como m2todo (ara desentraar una relacin causal sea menor 'ue en el estudio descrito anteriormente. !ste diseo se denomina 5!studio de Casos y Controles6.
%abiendo visto esto podemos sacar varias conclusiones:
$. Los diseos e1(licativos son los /nicos 'ue (ermiten (oner en evidencia relaciones asim2tricas entre una varia&le inde(endiente 'ue e1(lica o determina a una varia&le de(endiente +o sea) una relacin causaHe*ecto-. ". !l me4or m2todo e(idemiol.ico (ara estudiar relaciones de causalidad es el ensayo cl,nico controlado) 'ue sin em&ar.o) (or cuestiones 2ticas y o(erativas) muchas veces no es (osi&le llevar a ca&o. <. Los diseos o&servacionales son las herramientas 'ue (ermiten estudiar relaciones de causalidad en a'uellos casos en 'ue un ensayo cl,nico no se (uede realizar. %. !l estudio de cohortes es) dentro de los estudios o&servacionales y des(u2s del ensayo cl,nico) el ti(o de diseo con el cual se (uede tener mayor con*ianza acerca de (oder esta&lecer una relacin causal) (ero tiene el inconveniente de 'ue es mas com(licado de realizar) re'uiere mas tiem(o y mas recursos 'ue un estudio de casos y controles.
L) ")*0%&) %" ,.r*")
!l (rinci(io so&re el cual se *undamentan estos estudios es sencillo8 se identi*ica un .ru(o de su4etos) nin.uno de los cuales ha mani*estado el resultado cl,nico en cuestin) (ero todos son susce(ti&les de mani*estarlo +(or e4. si se estudian *actores de ries.o (ara cncer de endometrio) todos los individuos de la cohorte de&en tener un /tero intacto-. Los individuos de la cohorte son clasi*icados en dos su&.ru(os) uno e1(uesto al a.ente etiol.ico en estudio +(uede ser un medicamento) un to1ico) o cual'uier otra sustancia o circunstancia 'ue se considere 'ue modi*ica el ries.o de (adecer una en*ermedad- y otro .ru(o no e1(uesto a este a.ente. !stos dos .ru(os son su(ervisados durante un tiem(o .eneralmente (rolon.ado y se re.istra la incidencia de distintas (atolo.,as en uno y otro .ru(o. !l sentido de incor(orar un .ru(o control es el de (roveer una estimacin del e*ecto 'ue se es(era 'ue ocurra en los e1(uestos si no hu&iera asociacin entre e1(osicin y dao) ya 'ue este ti(o de estudios (ermiten determinar tasas de incidencias) tanto en la cohorte de e1(uestos como en la de no e1(uestos. La muestra en estos estudios se construye a (artir de la e1(osicin a un determinado *actor. La cohorte e1(uesta se selecciona teniendo en cuenta la e1(osicin com/n de un su&.ru(o de (o&lacin a uno o ms *actores de ries.o. La cohorte no e1(uesta +.ru(o control- de&e ser com(ara&le a la cohorte e1(uesta res(ecto a las varia&les (ronosticas de la en*ermedad) a e1ce(cin del *actor de ries.o 'ue se estudia. !sta circunstancia es) como ha&,amos dicho) di*erente a la 'ue ocurre en un ensayo cl,nico) en el cual la distri&ucin de los (artici(antes a cada .ru(o es controlada (or el investi.ador mediante el (rocedimiento de la asi.nacin aleatoria0 y es (or esto 'ue siem(re est latente en un estudio de cohortes la (osi&ilidad de 'ue los .ru(os no sean com(ara&les entre s,) lo 'ue (uede .enerar un ses.o de seleccin y disminuye (or lo tanto la con*ianza 'ue (odemos tener en este diseo (ara descu&rir una relacin causal) com(arado a la 'ue se (uede tener en los ensayos cl,nicos controlados.
@tro (unto d2&il de este diseo) y 'ue tam&i2n com(arte con los ensayos cl,nicos) son las (osi&les (2rdidas de se.uimiento) es decir) la (osi&ilidad de (erder el se.uimiento de (acientes de am&os .ru(os durante el tiem(o 'ue dura el estudio. Bdealmente se de&er,a (rocurar 'ue el se.uimiento de las cohortes en el tiem(o sea com(leto de modo de no (erder casos) 'ue sin duda (ueden resultar di*erentes res(ecto al resultado en relacin con los 'ue contin/an &a4o investi.acin) lo 'ue incor(ora la (osi&ilidad de .enerar .ru(os no com(ara&les y (or lo tanto ses.os a la hora de inter(retar los resultados.
V"'*$3$) %" ")*" %&)"<: Permite esta&lecer una correcta secuencia tem(oral y (or tanto se minimizan los errores de medicin +(artir de la e1(osicin (ara lle.ar a la en*ermedad e'uivale a se.uir la secuencia natural de los hechos-. !s (or esto 'ue la asociacin entre la e1(osicin y el *enmeno a e1(licar est menos e1(uesta a distorsin en los diseos (ros(ectivos 'ue en los estudios de casos y controles) ya 'ue no de(enden del recuerdo ni de la declaracin del investi.ado. : 3e (ueden estudiar varios e*ectos a (artir de una sola e1(osicin. : Permiten el clculo directo de las tasas de incidencia en el .ru(o e1(uesto y no e1(uesto. D")("'*$3$): $. Fo son /tiles (ara estudiar en*ermedades (oco *recuentes. ". 3uelen ser de lar.a duracin. <. De'uieren un n/mero elevado de (artici(antes. %. Posi&ilidad de (2rdidas de se.uimiento. =. !levado costo. L) ")*0%&) %" ,$)) / ,'*rl")
!n este ti(o de diseos) la in*ormacin se reco.e cuando la causa (otencial ya ha actuado y el e*ecto ya se ha (roducido. !l estudio de casos y controles consiste en la com(aracin de uno o ms .ru(os de estudio +casos-) constituidos (or la (o&lacin 'ue ha su*rido un dao) y uno o ms .ru(os controles de la misma (o&lacin) 'ue no lo han su*rido. !n todos ellos se analiza la *recuencia de e1(osicin en el (asado a los eventuales *actores causales +o *actores de ries.o-. La hi(tesis 'ue *undamenta esta estrate.ia metodol.ica su(one 'ue los *actores &a4o investi.acin han estado (resentes en el (asado con mayor *recuencia en 'uienes su*rieron el dao 'ue en 'uienes no lo hicieron. !stos estudios se di*erencian de los estudios de cohortes mencionados anteriormente (or'ue en 2stos los .ru(os se construyen a (artir del dao y no de la e1(osicin. Por la relacin en el tiem(o entre las varia&les de(endiente e inde(endiente) 2stos son estudios lon.itudinales retros(ectivos. Por la naturaleza retros(ectiva de este diseo la medicin o re.istro de la in*ormacin necesaria (ara valorar la e1(osicin) 'ue en estos estudios constituye la varia&le de(endiente aun'ue cronol.icamente anteceda al dao) (uede resultar di*icultoso e introducir ses.os) (or lo cual se de&er ser e1tremadamente meticuloso en este (unto. V"'*$3$): $. 3on /tiles (ara estudiar en*ermedades (oco *recuentes. ". Permiten estudiar en*ermedades con lar.os (eriodos de latencia +(or e4em(lo) cncer-. <. Pueden evaluar m/lti(les *actores de ries.o (ara una misma en*ermedad.
D")("'*$3$): $. !s *cil 'ue se introduzcan ses.os tanto en la seleccin de los .ru(os como en la recoleccin de la in*ormacin. ". !n ocasiones es di*,cil esta&lecer con se.uridad la secuencia tem(oral entre la e1(osicin y la en*ermedad. <. Fo son un &uen diseo (ara estudiar ms de una en*ermedad simultneamente. %. Fo (ermiten calcular la incidencia o (revalencia de la en*ermedad. L$ *$!l$ %" ,'*&'+"',&$ *$!l$ %" =6=
Ka sea 'ue se realice un ensayo cl,nico) un estudio de cohortes o un estudio de casos y controles) los resultados *inalmente o&tenidos se dis(ondrn en una ta&la con cuatro casillas centrales8 la del n/mero de e1(uestos 'ue (resenta el acontecimiento en cuestin +A-) la del n/mero de e1(uestos 'ue no (resenta el acontecimiento en cuestin +A-) la del n/mero de no e1(uestos 'ue (resenta el acontecimiento +C- y la del n/mero de no e1(uestos 'ue no (resenta el acontecimiento +7-. !n e(idemiolo.ia) la cuanti*icacin de la *recuencia de una en*ermedad es la &ase (ara la com(aracin de (o&laciones. 3i determinamos la incidencia de cncer de (ulmn en una (o&lacin e1(uesta al humo del ci.arrillo y la com(aramos con la incidencia de cncer de (ulmn en otra (o&lacin no e1(uesta) (odemos determinar si la e1(osicin al humo del ci.arrillo constituye un *actor de ries.o (ara cncer de (ulmn. !l o&4etivo es determinar si e1iste un aumento o una reduccin del ries.o entre las (o&laciones a com(arar) con y sin el *actor de ries.o en estudio. Para (oder cuanti*icar si e1iste un aumento o una disminucin del ries.o de (adecer una en*ermedad (or estar e1(uesto a cierto *actor) e1isten medidas denominadas 5de asociacin o e*ecto6 y 'ue le dan ma.nitud a la relacin causal 'ue se intenta (ro&ar. !l t2rmino 5ries.o6 desi.na de manera .en2rica a la (ro&a&ilidad de al./n resultado adverso. !n e(idemiolo.ia) el t2rmino ries.o constituye una medida de (ro&a&ilidad estad,stica de 'ue los individuos e1(uestos a ciertos *actores +*actores de ries.o- desarrollen (osteriormente una en*ermedad determinada. ;n *actor de ries.o es entonces cual'uier circunstancia 'ue aumenta el ries.o de su*rir al.una en*ermedad. !s im(ortante destacar 'ue el ries.o es una (ro&a&ilidad y no una certeza) y (or lo tanto no todos los individuos 'ue est2n e1(uestos al *actor de ries.o desarrollarn la en*ermedad ni tam(oco todos los individuos 'ue no est2n e1(uestos no la desarrollarn +lo mismo se (uede decir de la res(uesta a cual'uier tera(ia m2dica) ya sea *armacol.ica o no0 so&re esto ha&laremos mas adelante-.
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: RIESGO A>SOLUTO: A la incidencia de una en*ermedad en una (o&lacin se la denomina ries.o a&soluto. Lste (ermite cuanti*icar la ma.nitud del ries.o de su*rir una en*ermedad en un .ru(o de (ersonas e1(uestas a un *actor de ries.o. Por e4em(lo) el ries.o a&soluto de morir un ao des(u2s de un in*arto a.udo de miocardio es la tasa de mortalidad calculada en un .ru(o de (acientes 'ue han su*rido un in*arto) alrededor del M? +o sea 'ue M de cada $## (acientes 'ue han su*rido un in*arto a.udo de miocardio morirn al ca&o de un ao-. Como este valor no com(ara el ries.o de la (o&lacin e1(uesta al *actor de ries.o con el de la no e1(uesta) no indica si hay asociacin entre el *actor de ries.o y la en*ermedad.
: RIESGO RELATIVO: Para determinar si e1iste asociacin entre un *actor de ries.o y una en*ermedad) o &ien si hay un aumento del ries.o en el .ru(o e1(uesto) de&emos com(arar el ries.o a&soluto del .ru(o e1(uesto con el ries.o a&soluto del .ru(o no e1(uesto. !ntonces8 Por e4em(lo8 !n un estudio de cohortes se han se.uido su4etos e1(uestos a una dieta con alto contenido de .rasas y a su4etos e1(uestos a una dieta &a4a en .rasas y se midieron las tasas de incidencia de en*ermedad coronaria en am&os .ru(os. Dies.o a&soluto en el .ru(o e1(uesto N A9AOA N %#9"## N #)" J $## N "#? Dies.o a&soluto en el .ru(o no e1(uesto N C9CO7 N "#9"## N #)$ J $## N $#?
Dies.o relativo8 DA e1(uestos9DA no e1(uestos N "#9$# N "
!sto si.ni*ica 'ue el .ru(o e1(uesto a una dieta rica en .rasas tiene el do&le de ries.o de en*ermedad coronaria 'ue el .ru(o no e1(uesto) o lo 'ue es lo mismo) el .ru(o e1(uesto tuvo un $##? ms de en*ermedad coronaria 'ue el .ru(o no e1(uesto.
!n los estudios de casos y controles) dado 'ue los .ru(os estn determinados a (artir de la en*ermedad) no es (osi&le calcular tasas de incidencia y (or lo tanto tam(oco es (osi&le calcular el ries.o relativo. !n este ti(o de estudios se utiliza una medida conocida como @773 DAEB@ +no tiene una traduccin ace(tada al castellano- y 'ue tiene una inter(retacin muy similar a la del ries.o relativo) es decir si la @D es P a $ la e1(osicin aumenta el ries.o) si es Q a $) la e1(osicin con*iere (roteccin *rente a la en*ermedad y si es N a $ no hay asociacin causal entre las varia&les. C#p$r$,&-' %" $l+0'$) ,$r$,*"r9)*&,$) %" l) ")*0%&) %" ,.r*") / l) ")*0%&) %" ,$)) / C'*rl") C.r*") C$)) / ,'*rl") 3uelen durar mucho tiem(o) tienen un coste elevado y su or.anizacin es com(le4a !n .eneral son &reves) relativamente econmicos y de *cil realizacin. 3on /tiles slo (ara el estudio de la etiolo.,a de (atolo.,as relativamente comunes Puede ser el /nico m2todo (ara estudiar las causas de en*ermedades raras o (ara estudiar (atolo.,as con lar.os (eriodos de latencia entre la e1(osicin y la en*ermedad. Permite estudiar varias (atolo.,as al mismo tiem(o en relacin a un *actor de ries.o. Por de*inicin estudia solo una (atolo.,a o .ru(o de (atolo.,as) (ero (ermiten estudiar m/lti(les *actores de ries.o (ara esa en*ermedad. !n .eneral estn menos su4etos a ses.os +los ms im(ortantes son los de seleccin) de mi.racin y de o&servacin-. !sta es(ecialmente su4eto a ses.os de in*ormacin y de seleccin de los casos y los controles. 3uele ser ms di*,cil identi*icar y corre.ir los ses.os. 3uele ser ms *cil identi*icar y corre.ir los ses.os !n *armacovi.ilancia son el m2todo ideal (ara el estudio de (atolo.,as *recuentes en relacin a *rmacos 'ue tienen una (revalencia de uso &a4a. !n *armacovi.ilancia son el m2todo ideal (ara el estudio de (atolo.,as raras en relacin a *rmacos 'ue tienen una (revalencia de uso elevada. 3e inicia con una (o&lacin en ries.o de*inida. La (o&lacin en ries.o a menudo no est de*inida. !l .ru(o control) no seleccionado (or el investi.ador) evoluciona de *orma natural. Los controles son seleccionados (or el investi.ador (ara 'ue sean similares a los casos. La e1(osicin se mide antes del desarrollo de la en*ermedad +correcta secuencia tem(oral e1(osicinHdao-. La e1(osicin se mide) se reconstruye o se reco.e des(u2s del desarrollo de la en*ermedad. !l ries.o o la incidencia de la en*ermedad y el ries.o relativo se miden directamente. !l ries.o o la incidencia de la en*ermedad no (ueden medirse directamente. !l ries.o relativo de la e1(osicin (uede estimarse (or medio de la odds ratio