Joven de 18 aos de edad, con antecedentes de adiccin a drogas por va endovenosa.
Hace una semana que presenta sensacin de alza trmica, dolor al respirar (inspiracin) . Despus de dos das con las molestias, acude a la farmacia y luego de describir sus sntomas le indican un antipirtico y una pastilla antinflamatoria para el dolor. Como no siente ninguna mejora con este tratamiento , si no mayor debilidad y dolor, sus padres lo llevan al Servicio de Emergencias donde se decide hospitalizarlo. Al momento de auscultarlo encuentran un soplo y roncos en ambos campos pulmonares, una frecuencia cardaca de 120 / minuto y fiebre de 39C.
1. Tiene este paciente algn factor de riesgo que facilite la aparicin del cuadro que presenta?
FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE FAVORECEN LA INFECCION
1. Falla en la barrera cutnea
Prcticamente toda infeccin estafiloccica comienza por una agresin que produce una solucin de continuidad en la barrera cutnea proporcionando una puerta de entrada.
Quemaduras: Producen amplias zonas de prdida de la barrera cutnea. S. aureus es la 1 causa de infeccin en estos pacientes. Drogadiccin intravenosa: Mltiples punciones favorecen la colonizacin cutnea por S. aureus. Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones profundas como endocarditis. Inyectables: S. aureus es el agente nmero 1 de abscesos glteos. Ciruga: S. aureus, 1er agente de infeccin de heridas quirrgicas. Catteres: La colonizacin de un catter i/v por S. aureus causa bacteriemia y puede derivar en infecciones profundas. Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones cutneas que se colonizan con S. aureus. Esto a su vez produce una hipersensibilidad.
2. Falla en la inflamacin
Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse en mayor o menor medida como favorecedor de la infeccin estafiloccica. Los corticoides son los ms potentes en ese sentido, pero tambin los inhibidores de prostaglandinas como el cido acetilsaliclico y los AINE afectan mecanismos de defensa no especficos.
3. Fallas en la fagocitosis Las enfermedades que afectan esta funcin predisponen a la infeccin estafiloccica.
2. Cul considera qu es la fuente de infeccin?
tracto nasofarngeo lesin infectada en piel
3. Cul es el reservorio y cual el mecanismo de transmisin de este microorganismo? RESERVORIO: Pacientes colonizados o infectados son el reservorio mayor de SAMR. Staphylococcus aureus es un agente patognico ubicuo que es considerado como parte de la microbiota normal, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad. 4 El principal grupo de riesgo son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. Cerca de 2 mil millones de personas han sido colonizadas mundialmente por este microorganismo Los seres humanos son un reservorio natural de S. aureus. Entre el 30 y el 50% de los adultos sanos estn colonizados, y entre el 10 y el 20% se mantienen colonizados persistentemente. 2 Esta bacteria forma parte de la microbiota normal del ser humano y tiene colonizacin selectiva de narinas (20-40%, en adultos), pliegues intertriginosos, perineo, axilas y vagina, no obstante, las personas colonizadas tienen un riesgo mayor de sufrir infecciones. Fuentes y prevalencia Staphylococcus aureus es un microorganismo relativamente extendido en el medio ambiente, pero se encuentra principalmente en la piel y las mucosas de los animales. Forma parte de la flora microbiana normal de la piel humana y la prevalencia de la colonizacin nasofarngea por este microorganismo es del 20 al 30% de los adultos. Los estafilococos se detectan ocasionalmente en el aparato digestivo y pueden detectarse en aguas residuales. Staphylococcus aureus puede ser liberado por contacto humano en medios acuticos como piscinas, balnearios y otras aguas recreativas. Tambin se ha detectado en aguas de consumo Mecanismos de transmisin Por inhalacin de secreciones respiratorias contaminadas Por contacto directo; persona-persona Puerta de entrada en el organismo susceptible: Piel ntegra: Folculos pilosos o glndulas sudorparas Solucin de continuidad (herida) en la cubierta cutnea por un traumatismo
4. Cul es el factor de virulencia bacteriana que interviene en este caso? Mencione otros factores de virulencia de esta bacteria y su efecto.
Los factores de virulencia que presenta S. aureus, pueden ser productos extracelulares o propios de la clula bacteriana.
1.- Coagulasa. Es una enzima que le da la cualidad de coagular el plasma humano. Existe una coagulasa libre, que es una protena secretada con mltiples formas antignicas, la cual se puede evidenciar en un tubo de ensayo con plasma humano o de conejo, resultando un cogulo de fibrina. Aparte, existe una coagulasa unida a la pared bacteriana que acta como factor de la agregacin plaquetaria.
2.- Hemolisinas. Protenas, de las cuales alfa y delta son significativas para el hombre. Alfa es termolbil, pero produce lisis de eritrocitos y toxicidad para otras lneas celulares; bloquea la repolarizacin de la membrana plasmtica, por lo cual genera contraccin de la musculatura lisa y vasoconstriccin. Lo anterior resulta en la reduccin del flujo sanguneo y en una acidosis lctica. Por lo mismo, existe hipertensin.
3.- Leucocidina. Protena que ayuda al microorganismo a sobrevivir dentro de los fagosomas leucocitarios.
4.- Hialuronidasa. Enzima que degrada el tejido conectivo, permitiendo el avance del microorganismo hacia zonas ms profundas.
5.- Estafiloquinasa. Enzima que disuelve los cogulos de fibrina.
6.- Lipasas. Degradan los cidos grasos presentes en los tejidos cutneos sanos.
7.- Enterotoxinas. Protenas relativamente estables al calor y resistentes a enzimas proteolticas. Suprimen la actividad de IgM aumentan la susceptibilidad del paciente a generar shock. Enterotoxinas A y D son las ms comunes.
8.- Toxina exfoliativa. Genera la separacin del tejido intraepidrmico, produciendo el sndrome de la piel escaldada.
9.- Protena A. En la superficie de la pared bacteriana. Se une a la regin Fc de la IgG, inactivndola.
10.- Penicilinasa o b-lactamasa. Hidroliza el anillo b-lactmico presente en la estructura molecular de las penicilinas.
11.- Catalasa. Transforma el perxido de hidrgeno en agua.
12.- Exotoxinas pirognicas.
13.- Toxina del Shock txico (TSST-1). Causante del sndrome del shock txico.
5. Mencione algunas bacterias que pueden causar endocarditis. Staphylococcus aureus. Es la causa ms frecuente de endocarditis en la poblacin general y tambin lo es en adictos a drogas por va parenteral. cerca del 85% de los estafilococos coagulasa-negativos que causan endocarditis de prtesis valvulares son resistentes a la meticilina;1 Streptococcus viridans. Responsable de endocarditis subagudas. Streptococcus epidermis Enterococo. Relacionado con manipulaciones urolgicas. Streptococcus pneumoniaecorresponde de 3 - 7% de los casos de endocarditis en nios; Pseudomonas aeruginosa; Especies de Candida
6. Qu tipo de muestra escogera para realizar los estudios de laboratorio?
El diagnstico microbiolgico de una infeccin por Staphylococcus aureus no plantea mayores problemas dada la naturaleza poco exigente del agente y su accin enzimtica caracterstica. En el precedente caso, dos son los lugares de donde se asla el germen: en primer lugar, del foco infeccioso, mediante estudio del pus, extrado con jeringa o hisopo. En 2 lugar, luego de la etapa de diseminacin, de la sangre del paciente, mediante la tcnica del hemocultivo. En el primer caso, el cultivo se har sembrando directamente la muestra clnica (pus) en una placa de medio slido; en el segundo la muestra (sangre) se enriquecer previamente en un medio lquido en frasco de hemocultivo, y a las 24 horas se sembrar 0,5 cc de este medio en una placa. En ambos casos se observar el desarrollo de colonias con las caractersticas de forma, consistencia, color, olor y hemlisis propios del estafilococo. Un Gram de las colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos en racimo.
7. Si quisiera identificar al agente bacteriano que causa el cuadro , qu prueba de laboratorio empleara? El test de catalasa servir para ubicarlo dentro de la familia Micrococcaceae; y una prueba de coagulasa rpida en lmina (clumping factor) har diagnstico de especie de Staphylococcus aureus con mucha aproximacin. Para su confirmacin definitiva, deber hacerse la prueba de coagulasa lenta en tubo y/o la de produccin de DNAsa o termonucleasa, lo que demora otras 24 horas. Actualmente hay disponibles tests de aglutinacin de partculas de ltex cubiertas de IgG , que diagnostican con mucha especificidad S. aureus en base a la propiedad de la Protena A de esta bacteria de aglutinar la IgG. Protena A: Especfica de S. aureus, esta protena se encuentra unida al peptidoglicano, haciendo saliencia en la superficie bacteriana. Tiene la propiedad de unirse al segmento Fc de la IgG en forma inespecfica. Esto ha posibilitado una variedad de aplicaciones prcticas en Inmunologa, desde tcnicas de coaglutinacin hasta purificacin de inmunoglobulinas por cromatografa. Inoculada a animales de experimentacin, tiene propiedades inflamatorias. Se especula adems que podra favorecer la diseminacin impidiendo la opsonizacin y el reconocimiento inmune.
Los factores de riesgo comunes para padecer una infeccin grave por estafilococos son: Estar en un hospital u otro tipo de centro mdico durante mucho tiempo Tener un sistema inmunitario debilitado Inyectarse drogas ilcitas Someterse a dilisis renal
El Staphylococcus aureus puede infectar las vlvulas cardacas normales y es la causa ms comn de endocarditis infecciosa en los consumidores de drogas intravenosas.