FORMULARIO DE INSCRIPCIN

Por favor, diligencie compleamene el form!lario para garani"ar #! paricipaci$n %&'

Campo# o(ligaorio#
Informaci$n Per#onal
Tipo de
Identifcacin:

Nmero
Identifcacin:
Primer Nombre:* Segundo Nombre:
Primer Apellido:* Segundo Apellido:
Direccin *
e-mail
personal:*
Telono f!o: Telono m"il:
Pa#s: $stado:
%iudad:
Informaci$n La(oral
Nombre de la $mpresa:
NIT
Direccin
Persona de %ontacto
%argo:
e-mail empresarial:
Pa#s: $stado:
%iudad: Telono
&a':
PARA LE)ALI*AR SU INSCRIPCIN LA FAC+URA SE DE,E -ACER A
NOM,RE.
EMPRESA SI /// NO /// 01O PERSONAL SI/// NO///
Forma de Pago
+ar2ea de Cr3dio

Seleccione la ar2ea.
4 5 American E6pre## 4 5 Ma#er Card
4 57i#a
Nmero de tar!eta:
%digo de (erifcacin:
&ec)a de (encimiento
*mes+a,o-:
Nmero %uotas:
Nombre del Titular *de la misma orma
.ue fgura en la tar!eta- :

Con#ignaci$n ,ancaria Nacional 6
&a"or girar c)e.ue a nombre de A%IP$T Nit/ 012/230/344-3
%onsignacin cuenta recaudo %567$NA No/ 318232900:9 %uenta ;AN%5657;IA No/
240230344-2<
$n"iar copia o a': %arrera 99 A = >4 A ? 81@ Piso 4/ ;ogotA@ %olombia
&AB: 1499><8
+ran#ferencia Inernacional
T)is is t)e inormation re.uired or t)e Cire transer:
;AN%5 INT$D7$DIADI5: %itibanE NeC ForE@ GSA
Douting:
SHI&T %ITIGS <<
A;A %5D$ 23922220>
;AN%5 PAIAD5D:
;%S% SA
;5I5TJ@ %5657;IA
SHI&T %AS5%5;;
%G$NTA %ITI;ANK N$H F5DK <1232908

Nombre del
benefciario:
Asociacin %olombiana de Ingenieros de Petrleos
NIT 012230344-3
%uenta nmero: 318232900:9
Direccin: %arrera/ 99 A = >4 A - 81
Telono: 1 499 >44
%iudad: ;ogotA