METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es un micronutriente esencial para el organismo participando en

mltiples procesos biolgicos
Transporte de oxgeno (2/3 del hierro incorporado a la hemoglobina)
Metabolismo celular oxidativo
Sntesis de DNA
Transporte de electrones (citocromos)

Deficiencia de hierro ----------------- ADH
Sobrecarga de hierro ----------------- Dao celular oxidativo

Hierro proveniente de los alimentos

Hem (ferroso)
Carne, ave, pescado
Se absorbe entre un 10-20%
No hem (frrico)
Vegetales
Constituye el 85% del hierro contenido en la dieta
Se absorbe entre un 2-6%
Lugar de Absorcin: Duodeno

Hierro proveniente de los alimentos
Vegetal: < 6%
Espinacas: 1.3%
Maiz: 3.5%
Lechuga: 4%

Leche materna 50%
Leche de vaca: 10%
Medicinal: 35 40%

Inhibidores de la absorcin del hierro no hem:
Fitato (constituye el 1-2% del peso de cereales, nuez, legumbres).
Tanato polifenol contenido en t (reduce la absorcin en un 60%, caf (reduce
el 39%) y algunos vegetales como espinacas, berenjena.Oxalatos contenido en
espinacas.
Calcio en todas sus formas.

Facilitadores de la absorcin del hierro no hem:
Carne, pescado y ave: favorece la absorcin de hierro hem y no hem (Cistena,
grupos carboxilo).
Ac. ascrbico reduce el hierro a su forma ferrosa y forma quelatos solubles,
mantiene la solubilidad del hierro no hem
Otros cidos orgnicos, c. ctrico, c.mlico, c.tartrico,
c. lctico
pH cido mejor solubilidad de hierro no hem.


La deficiencia de hierro es la causa ms comn de
anemia en la poblacin mundial.
La prevalencia Chile para la ADH es de un 20% (6-24 meses).
En Temuco 35.8%, lactantes sera de un 12 %.

Hepcidina: hormona responsable de la regulacin del Fe reciclado y balance
de Fe del organismo. Producida en el hgado, circula en el plasma y se excreta
por la orina. Acta bloqueando el flujo de Fe al plasma. Se une e induce la
degradacin de la ferroportina que est en los sitios de mayor flujo de Fe.
Enterocitos (absorben), macrfagos (reciclan) y hepatocitos (almacenan).
Su sntesis es controlada por la concentracin de Fe.
(Hipoxia, anemia y citoquinas proinflamatorias)
Su deficiencia es la principal causa de hemocromatosis hereditaria.
Su produccin excesiva estimulada por las citoquinas produce hipoferremia
contribuyendo a la anemia de la inflamacin.

Mecanismos reguladores de la absorcin del hierro:

1. Cantidad de hierro recientemente consumido en la dieta: el enterocito
actuara en forma resistente a la absorcin despus de haber ingerido
alimentos con hierro (bloqueo mucosal)
2. Cantidad total de hierro en el organismo: si los depsitos son escasos
aumenta su captacin por la mucosa intestinal
3. Mecanismo regulador eritropoytico: se incrementa la absorcin del hierro
cuando se estimula la eritropoyesis. Esto ocurre aun cuando no existe
deficiencia de hierro en el organismo

Absorcin del hierro

Se absorbe en su forma ferrosa (reductasa)
El bajo pH del fluido gstrico ayuda a disolver el hierro ingerido
en la dieta.
Desde el lumen, el hierro atraviesa la membrana apical y basolateral del
enterocito hacia el plasma.
DMT1) es la protena quetransfiere el hierro a travs de la membrana apical al
interior de la clula en un proceso acoplado a una bomba de protones.
Su concentracin depender de los requerimientos de hierro
El hierro en el enterocito puede ser almacenado como ferritina o
bien pasar al plasma.

Transporte de hierro

Transferrina: protena (glicoprotena) transportadora de hierro en
el plasma
Apotransferrina, sintetizada en el hgado posee dos sitios de unin al in frrico
(mono o difrrica)
El in ferroso es dbilmente unido a la transferrina, pero es favorecida su auto
oxidacin por la protena.
Saturacin de la transferrina 35 + 15%

Receptor de la transferrina en superficie celular

Su nmero determina la cantidad de hierro que ingresa a la clula (mayor
cantidad en precursores eritroides, placenta y hepatocitos)
Puede ligar 2 molculas de transferrina , lo que le permite
incorporar hasta 4 tomos de hierro.
Afinidad depende del pH.
El nivel de hierro intracelular regula su sntesis

Depsitos de hierro

FERRITINA: Complejo soluble Apoferritina con agregados cristalizados de Fe
en su interior.
Por secrecin o destruccin celular pasa al plasma
No es txica
Es indicador de hierro de depsito.
Su concentracin en el plasma es proporcional al contenido de hierro en las
clulas

HEMOSIDERINA: Corresponde a cristales de Fe con escasa cubierta proteica
de apoferritina.
Se origina por degradacin de la ferritina
Est presente en el sistema retculo endotelial
Se evala con tincin Azul de Prusia

RECIEN NACIDO

I etapa (0-2 meses)
disminuye la Hb.
No hay anemia
entrega de oxgeno normal.
Disminuye la velocidad de la eritropoyesis.
Se deposita todo el Fe de la destruccin.

II etapa (2 - 4 meses)
crece la masa de Hb.
Aumenta la velocidad de la eritropoyesis.
Comienza a ocuparse Fe.

III etapa (4 meses en adelante)
Aumenta la sntesis de Hb, se requiere ms
hierro por crecimiento (> demanda)
Aporte externo de hierro a travs de la dieta
Riesgo de anemia 4-6 meses en nio de
trmino y 2-3 meses en prematuros





Dnde y cmo se absorbe el hierro no heminico?

En el duodeno y yeyuno proximal. En la membrana del enterocito, el hierro en
forma frrica es transformado en su forma ferrosa por una ferro-reductasa. Ya
en forma ferrosa, atraviesa la membrana luminal del enterocito mediante la
protena DMT-1. En el interior del enterocito, dependiendo de las necesidades,
se deposita como ferritina o pasa a la sangre. En este caso, atraviesa la
membrana basolateral del enterocito a travs de otro transportador, la
ferroportina. En el proceso de liberacin, el fierro en su forma ferrosa
interacciona finalmente con la hefaestina que oxida nuevamente el hierro a
forma frrica, y finalmente se une a la transferrina, junto a la que circula por el
organismo hasta los lugares de depsito donde se almacena en forma de
ferritina o de hemosiderina.


ANEMIA FERROPENICA

Manifestaciones Clnicas:

Generales:
Astenia, letargia, cefalea, disnea, palidez, comportamiento.
Especficos:
Pica, coiloniquia (uas como cuchara).

Causas
Disminucin de la ingesta de hierro.
Disminucin de la absorcin de hierro.
Aumento de las necesidades de hierro.
Aumento de las prdidas de hierro.

Consecuencias

Disminucin en los ndices de desarrollo mental y psicomotor
Deficiencia en el desarrollo del lenguaje y rendimiento escolar
Cansancio y falta de atencin
Disminucin en la actividad fsica
Mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias












Hemograma:

Anemia microcitica hipocromica y arregenerativa.
Hb,Hcto,VCM,HCM Y CHCM bajos.

Estudio del metabolismo del hierro:

Ferremia baja.
ndice saturacin transferrina bajos.
Ferritina srica muy baja.
Transferrina, TIBC aumentadas.
Receptor serico de la transferrina aumentado.
Protoporfirina libre eritrocitaria aumentada.





































FERREMIA
MUJERES: 37-145 ug/dL
NIOS: 50-110 ug/dL
HOMBRES: 59-148 ug/dL
FERRITINA
ADULTOS: <12 ug/L
LACTANTES: <10 ug/L
TRANSFERRINA SERICA
230-420 mg/dl

TIBC
274-385 ug/dL (49-69 umol/L)
INDICE SATURACION DE TRANSFERRINA
FERREMIA X 100 /TIBC
ADULTOS: 25-40%
NIOS: 20-35%
PROTOPORFIRINA LIBRE ERITROCITARIA
<75 ug/Dl
RECEPTOR SERICO DE TRANSFERRINA
1.25-2.75 mg/L
CASO:
Nio de 5 aos, mala dieta y come tierra.

Hemograma:

GR: 4.7
LEU: 8.2
HGB: 9.5
HCTO: 28%
VCM:
HCM:
CHCM:
PQTS: 250
RDW: 12
NEUT: 4500
LINF: 6500
VHS: 5
RET: 0.5%

Formula Diferencial:

NEUT: 43%
LINF: 50%
MON: 3%
EOS: 2%
BAC: 2%













Metabolismo del hierro:







IPR < 2 A. Arregenerativa / IPR >3 A. Regenerativa
FERREMIA: 40 ug/dL
FERRITINA: 5 ug/L
TRANSFERRINA: 500
mg/dl
IST:

TIBC: 450 ug/dL
RST: 3.5 mg/L
PLE: 100 ug/Dl
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Deficiencias de factores madurativos de la eritropoyesis (vitamina b12 y cido
flico) que originan una anomala en la sntesis de ADN y como consecuencia
de ello, anemia con alteraciones megaloblasticas por asincronismo madurativo)
Dficit vitamina B 12 (cobalamina)
Causas:
Dieta insuficiente (vegetarianos estrictos, lactantes de madres
deficitarias)
Malabsorcin: dficit factor intrnseco (A. Perniciosa, Gastrectoma,
cncer gstrico), defecto funcional de FI, competencia por la cobalamina
(bacterias, parsitos) alteraciones mucosa del leon.

Aspectos metablicos
Fuentes: carnes rojas, pescado, huevo, leche, bacterias intestinales.
Req./da 2 5 mg
Depsitos 2 5 mg
Tiempo reserva 3 5 aos
Absorcin: Ileon (distal)
Patologa: Absorcin defectuosa

Absorcin
1.- Liberacin
2.- Unin (cobalofilinas)
3.- Digestin y unin al FI.
4.- Adhesin a receptor ileal
5.- Endocitosis (TC II).

La cobalamina que procede de los alimentos, al llegar al estmago se une a la
protena R. Este complejo pasa al duodeno, donde se separa nuevamente
gracias a las protenas de la secrecin pancretica y, una vez libre, la
cobalamina se une al FI, que ha sido sintetizado por las clulas parietales de la
mucosa gstrica. El complejo cobalamina.FI pasa al yeyuno y llega al ileon,
donde es absorbido tras su unin a un receptor especfico de la mucosa
(cubulina) y en el interior del enterocito se separa nuevamente la cobalamina,
que pasa a la sangre portal, desde donde es transportada por la
transcobalamina II.
La absorcin en el leon se produce a travs de unos receptores, y se ha
descrito la existencia de dos tipos de anticuerpos anti-FI: tipo I o bloqueadores
y tipo II fijadores.

Funciones Vit B12
1.- Conversin del metilmalonil CoA a Succinil CoA
2.-Sntesis del aminocido metionina a partir de homocistena.




cido flico (cido Pteroico + L-glutmico)
Fuentes: espinaca, lechuga, coles, pltanos, meln, limn, hgado,
riones.
Req./da 50 100 mg
Depsitos 10 12 mg
Tiempo reserva 3 4 meses
Absorcin: yeyuno proximal
Patologa: Ingesta deficiente

Causas dficit
Ingestin inadecuada
Alcoholismo
Frmacos

Absorcin
1.- Poliglutamatos.
2.- Monoglutamatos
3.- Absorcin yeyuno

Se ingieren como poliglutamatos, se convierten en monoglutamatos por la
accin de las enzimas intestinales (conjugasas), y se absorben en el duodeno ,
transformndose en metil-THF en el enterocito. En la sangre, el metil-THF (que
es la forma circulante) se transporta unido a protenas plasmticas (albumina) y
tambin circula en forma libre. Una vez que entra en las clulas, el metil-THF
es transformado por la vitamina B12 en tetrahidrofolato.

TRAMPA DE METILO Si la B12 o la metionina sintasa son deficientes, todo el
pool de cido flico quedar como 5-metiltetrahidrofolato, y habr una
deficiencia funcional de cido flico.

Anemia macrocitica, normocromica y arregenerativa.
La causa ms frecuente de anemia megaloblastica es el dficit de cido
flico.
La causa ms frecuente de anemia por dficit de B12 es la anemia
perniciosa.















CASO:
Hombre de 50 aos, le hicieron una gastrectoma hace 3 aos y
comenz con sntomas de fatiga y palidez.

Hemograma:

GR: 5.3
LEU: 7.9
HGB: 10
HCTO: 29%
VCM:
HCM:
CHCM:
PQTS: 180
RDW: 18
NEUT: 6000
LINF: 3000
VHS: 8
RET: 0.6%

Formula Diferencial:

NEUT: 59%
LINF: 32%
MON: 6%
EOS: 2%
BAC: 1%













Metabolismo del hierro:






IPR < 2 A. Arregenerativa / IPR >3 A. Regenerativa
FERREMIA: 80 ug/dL
FERRITINA: 20 ug/L

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
Asociadas a enfermedades de larga evolucin,
Caracterizada por anemia con ferremia disminuida
Depsitos de hierro normales o aumentados.

Patogenia
Respuesta medular deficiente: Eritropoyesis ineficaz.
Alteracin del metabolismo del hierro:
Efecto lactoferrina, protena contenida en los grnulos especficos de los
neutrfilos. Es captadora de hierro, posee una mayor avidez por el hierro
que la transferrina. No lo transporta, sino que lo ingresa a los
macrfagos donde forma ferritina. (Accin mediada por IL-1 y TNF que
promueven la produccin de CSF-G y CSF-GM)
- Existe un menor flujo de hierro desde las clulas hacia el
plasma.
- La absorcin de hierro se reduce.
- Aumento de apoferritina
(ferremia disminuida y ferritina aumentada)

CUADRO CLNICO:

anemia es generalmente leve a moderada

la intensidad de la anemia.


LABORATORIO:
-30%
de los casos puede presentar hipocroma y microcitosis
(menos acentuada que en ADH)


- Ferremia disminuida
- TIBC normal o disminuida
- % sat. T. Normal o disminuida (no menos de 15%)
- Ferritina srica aumentada
- PLE aumentada
- VHS aumentada.

TRATAMIENTO


casos en que simultneamente exista dficit

ansfusin de GR contraindicado



ANEMIA SIDEROBLASTICA

Grupo heterogneo de anemias que presentan un aumento de depsitos
de hierro (fosfatos e hidrxido frricos) en las mitocondrias de los
eritroblastos.
Se produce por una alteracin en la sntesis del hem debido a una
menor produccin de protoporfirina o un defecto en la incorporacin del
hierro al anillo tetrapirrlico que conduce a una eritropoyesis ineficaz.

REACCIONES ENZIMATICAS:
Acido amino levulnico (ALA sintetasa que utiliza vit B6
como cofactor)




CAUSAS

- Ligada al sexo
- Autosmica dominante
- Autosmica recesiva
- Congnita aislada (sin origen definido)


- Metablicas
Alcoholismo (multifactorial, dao heptico,dficit vitaminas, inhibicin directa
de la eritropoyesis)
Frmacos (isionacida interviene el metabolismo de la vit. B6, cloramfenicol
afecta directamente a la mitocondria)
Dficit nutricional (dficit de cobre provoca descenso de la citocromo-
oxidasa, vit B6)
Hipotermia (ihibicin de la traslocacin de protenas a la mitocondria)


- Intoxicacin por plomo (inhibe la ALAdeshidratasa y la hemsintetasa,
tambin limita el aporte intracelular de hierro a la ferroquelatasa, afecta la
sntesis de las globinas. Disminuye vida media del GR, inhibicin de
ATPasa con prdida de K+ intracelular, hemlisis)
- Sndrome mielodisplsicos
- Idiopticas

Caractersticas cinticas de las Anemias Sideroblsticas


aumentado

del hierro srico aumenta, pero disminuye
su incorporacin al GR

de hierro intestinal generando sobrecarga.
LABORATORIO

erremia, % sat. T (hasta un 90% en las adquiridas, ferritina
srica, PLE
va microcitosis e hipocroma al frotis, de grado variable y
pudiendo coexistir clulas normales o macrocitosis

anillados (15-100%), excepto en intoxicacin por plomo por
menor suministro de hierro a la produccin de hem.


TRATAMIENTO

anemias hereditarias (respuesta
variable e impredecible)

ia intensa o sintomtica uso de quelantes de hierro,
como la deferoxamina (de uso parenteral)

EXCESO DE HIERRO:
n de perxido de hidrgeno endgeno y
aniones superxido en radicales libres los que provocan lesin celular por
accin directa sobre el ADN o peroxidacin de lpidos de la membrana o
lisosomas.

Otras causas de sobrecarga de hierro