Muestra Seguro Mapfre

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CONDI CI ONES GENERALES

CONDICIONES GENERALES
DE
GASTOS MDICOS MAYORES
INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
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NDICE DE CONTENIDO
1. Deniciones........................................................................ 3
2. Objeto del Seguro............................................................... 6
3. Contrato............................................................................. 7
4. Gastos Mdicos Cubiertos.................................................. 7
4.1 Gastos Hospitalarios................................................................................................ 7
4.2 Honorarios Mdicos................................................................................................. 7
4.3 Medicamentos.......................................................................................................... 8
4.4 Auxiliares de Diagnstico......................................................................................... 8
4.5 Otros Servicios Mdicos.......................................................................................... 8
4.6 Eventos Sujetos a Condiciones Particulares............................................................ 9
5. Gastos Mdicos Cubiertos con Perodo de Espera............. 15
6. Lmites de la Cobertura y Gastos a cargo del Asegurado.... 18
7. Exclusiones......................................................................... 20
8. Pago de Siniestros e Indemnizaciones................................ 23
9. Coberturas Opcionales con Costo...................................... 23
9.1 Emergencia en el Extranjero................................................................................. 23
9.2 Maternidad............................................................................................................ 24
9.3 Accidentes Personales......................................................................................... 24
9.4 Gastos de Sepelio................................................................................................. 26
9.5 Previsin Mapfre Tepeyac..................................................................................... 26
9.6 Enfermedades Catastrcas en el Extranjero....................................................... 28
9.7 Incremento a Honorarios Quirrgicos................................................................... 29
9.8 Indemnizacin por Hospitalizacin....................................................................... 29
9.9 Cobertura Internacional........................................................................................ 30
9.10 Eliminacin de Deducible por Accidente.............................................................. 30
10. Servicios Adicionales........................................................ 31
10.1 Meditel.................................................................................................................. 31
10.2 Asistencia en Viaje................................................................................................ 31
10.3 Servicio Dental...................................................................................................... 36
10.4 Servicio Visin....................................................................................................... 38
11. Clusulas Generales......................................................... 40
11.1 Clusulas de inters para el Asegurado................................................................. 40
11.2 Clusulas Operativas.............................................................................................. 44
11.3 Clusulas Contractuales......................................................................................... 44
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1. DEFINICIONES
1.1 MAPFRE. En lo sucesivo se entender por MAPFRE a la aseguradora MAPFRE TEPEYAC, S.A.
1.2 ABORTO INVOLUNTARIO (espontneo). Ocurre cuando se interrumpe el embarazo antes de la
semana 20 de gestacin (133 das) con la consecuente expulsin de alguno de los productos de la
concepcin (placenta, membranas o feto menor a 500 gramos).
1.3 ACCIDENTE. Es la accin sbita, fortuita y violenta de una causa externa, ajena a la voluntad del
asegurado y que le origine directamente lesiones corporales que requieran tratamiento mdico o
quirrgico dentro de los 30 das siguientes a la ocurrencia.
Para efectos del presente contrato y conforme a las estipulaciones de ste tambin se considerar
accidente cubierto:
a) La alteracin de la salud por asxia o por aspiracin involuntaria de gases o vapores letales.
b) La alteracin de la salud por electrocucin involuntaria.
c) Envenenamiento por ingestin involuntaria de sustancias txicas o medicamentos.
1.4 ASEGURADO. Es aquella persona que obtiene el benecio de la cobertura del plan contratado,
pudiendo ser asegurado titular o dependiente econmico.
1.5 ASEGURADO TITULAR. Es la persona fsica que rma la solicitud como asegurado principal. Podr
autorizar a una persona para cobrar saldos pendientes a su favor derivados de gastos amparados por
la pliza en caso de fallecimiento.
1.6 CIRUGA PROGRAMADA. Benecio otorgado al asegurado cuando MAPFRE conrma el pago
directo al prestador de servicios antes de que ocurra la intervencin quirrgica.
1.7 COASEGURO. De los gastos cubiertos, es el porcentaje con el que participa el asegurado despus
de descontado el deducible, el cual se encuentra establecido en la cartula de la pliza.
1.8 COBERTURA BSICA. Es aquella que contempla los gastos cubiertos con y sin perodos de espera,
referidos en las secciones 4 y 5 de las presentes condiciones generales.
1.9 CONTRATANTE. Persona fsica o moral que celebra el contrato de seguro para s o para terceros y es
el responsable del pago de la prima.
1.10 DEDUCIBLE. De los gastos cubiertos, es la primera cantidad erogada que queda a cargo del
asegurado, la cual se encuentra establecida en la cartula de la pliza.
1.11 DEPENDIENTES ECONMICOS. Cnyuge, concubina o concubinario del titular e hijos solteros
incluidos en la pliza.
1.12 DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Son todas aquellas pruebas clnicas, de laboratorio, gabinete
o de imagen que se realicen con la nalidad de descartar otras enfermedades de caracterstica o
manifestaciones similares.
1.13 DOMICILIACIN BANCARIA. Autorizacin otorgada por el contratante para que el pago de la prima
o la fraccin de ella en caso de pago en parcialidades, se realice con cargo a su cuenta bancaria o
tarjeta de crdito.
1.14 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO. Es toda emergencia mdica que ocurra fuera del territorio
nacional, mientras el asegurado se encuentre viajando con nes distintos a la atencin de la salud.
1.15 EMERGENCIA MDICA. Es la aparicin sbita de una alteracin del estado de salud del asegurado
que se maniesta con sntomas agudos que de acuerdo a su severidad ponen en peligro la vida del
asegurado o la viabilidad de alguno de sus rganos. La emergencia desaparece en el momento en
que se logra la estabilizacin mdica del asegurado.
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1.16 ENDOSO. Es el documento que modica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del contrato
y que forman parte de ste.
1.17 ENFERMEDAD. Es toda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de
origen interno o externo que amerite tratamiento mdico o quirrgico. Las recadas, complicaciones y
secuelas se considerarn como un solo evento.
Para efectos del presente contrato y conforme a las estipulaciones de ste tambin se considerar
enfermedad cubierta, aplicando deducible y coaseguro:

a) Hernias, protusin y eventraciones de cualquier tipo, cualquiera que sea su causa, incluyendo
las ocasionadas por un accidente.
b) Lesiones accidentales cubiertas por la pliza que NO hayan recibido atencin mdica dentro de
los primeros 30 das de ocurridas.
1.18 ENFERMEDADES CONGNITAS. Alteracin del estado de la salud siolgico y/o morfolgico
en alguna parte, rgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el perodo de gestacin,
con independencia de que se haga evidente al momento o despus del nacimiento. El conjunto de
alteraciones que se presenten durante el perodo de gestacin y den origen a diversas malformaciones
congnitas sern consideradas como un solo evento.
1.19 ENFERMEDAD PREEXISTENTE. Se considerar preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento:
a) Que haya sido declarado antes de la celebracin del contrato, y/o;
b) Que en un expediente mdico se determine su existencia a travs del diagnstico de un mdico
legalmente autorizado con anterioridad a la fecha de celebracin del contrato, y/o;
c) Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebracin del contrato, mediante pruebas de
laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnstico, y/o;
d) Por el que previamente a la fecha de celebracin del contrato, el asegurado haya realizado
gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnstico o tratamiento mdico de la
enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
1.20 ESTABILIZACIN MDICA. Salir de la situacin crtica del estado agudo del accidente o enfermedad
manteniendo sus signos vitales dentro de los rangos normales.
1.21 EVENTO. Se considera como un solo evento a todo tipo de afectacin inmediata a consecuencia de
una enfermedad o accidente, as como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recadas,
secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.
1.22 HONORARIOS MDICO-QUIRRGICOS. Es el pago que obtiene el profesional legalmente
reconocido, por los servicios que presta a los asegurados, de acuerdo a las condiciones generales y
especiales de este contrato.
1.23 HOSPITAL. Institucin de salud legalmente autorizada para la atencin mdica y quirrgica de
pacientes.
1.24 HOSPITALES SEDE. Son los indicados en el Directorio de Prestadores de Servicios a los que se tiene
derecho de acuerdo al plan y zona contratada y que adicionalmente puede ser consultado a travs de
Meditel o en la pgina de Internet: www.mapfre.com.mx
1.25 IMPLANTACIN. Se reere a la inclusin, insercin, inoculacin o injerto. Su aplicacin depende
del tema o la especialidad de la que se trate. Puede ser tejido, substancias orgnicas, articiales,
radioactivas, o aparatos elctricos como los marcapasos.
1.26 MEDICAMENTO. Sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sinttico que tenga efecto
teraputico o rehabilitador, que se presente en forma farmacutica y que se identique como tal por
su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas, que est registrado ante la
Secretara de Salud para su venta y uso en el pas, y que su actividad farmacolgica est indicada
para el padecimiento reclamado.
1.27 MDICO. Profesional titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina, que no sea
familiar del asegurado por consanguinidad o por anidad hasta segundo grado, que puede ser Mdico
General, Especialista Certicado y/o Cirujano Certicado.
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MDICO ACUPUNTURISTA. Es aquel profesional que cuenta con los documentos que lo acrediten
como tal (Titulo y cdula profesional), as como los estudios complementarios expedidos por alguna
universidad que lo acrediten como acupunturista.

MDICO HOMEPATA. Es aquel profesional mdico que cuenta con los documentos que lo acrediten
como tal (Titulo y cdula profesional), as como los estudios complementarios expedidos por alguna
universidad que lo acrediten como homepata.
QUIROPRCTICO. Es aquel profesional el cual cuenta con los documentos ociales que lo acrediten
como tal (Ttulo y cdula profesional), y es egresado de alguna escuela de quiroprctica autorizada
y reconocida por las autoridades para el ejercicio de su profesin, quien se basa en el estudio,
diagnstico y tratamiento de los trastornos mecnicos del sistema neuro-esqueltico aplicando los
principios de manipulacin y ajuste de la columna vertebral.
1.28 MDICO DE RED. Mdico que celebre o mantenga convenio con MAPFRE para dar trato preferencial
a sus asegurados. Esta informacin se obtiene a travs de Meditel.
1.29 MEDITEL. Este servicio se otorga para cada integrante de la pliza y consiste en ofrecer asistencia
telefnica las 24 horas del da y durante los 365 das del ao a nivel nacional.
1.30 PAGO DIRECTO. Es el pago que realiza directamente MAPFRE al prestador de servicios por la
atencin mdica o quirrgica de enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato, de acuerdo a
los lineamientos vigentes en MAPFRE.
1.31 PARTO NORMAL. (Eutcico, natural o vaginal). Es la etapa nal del embarazo caracterizada por
la expulsin del producto va vaginal pasando por las diferentes etapas del mismo y en el tiempo
estimado (segn caractersticas y antecedentes de la madre) sin ninguna complicacin tanto para el
producto como para la madre.
1.32 PARTO PREMATURO. Ocurre cuando se obtiene un producto entre las semanas 20 y 37 de gestacin
como consecuencia de la ruptura de membranas, dilatacin cervical con contraccin uterina.
1.33 PERODO AL DESCUBIERTO. Tiempo durante el cual la pliza no est vigente. Empieza al terminar
el Perodo de Gracia y termina al momento de recibir el pago de las primas vencidas. No se
pagarn las reclamaciones por enfermedades diagnosticadas o accidentes
que ocurran durante este periodo, ni los gastos erogados en dicho perodo
por ese u otro padecimiento.
Al momento de originarse un perodo al descubierto de 30 o ms das, el o los Asegurados que estn
incluidos en la pliza pierden la antigedad que hayan generado estando asegurados en MAPFRE o
en otra Compaa de Seguros, cesando los efectos de la presente pliza.
1.34 PERODO DE ESPERA: Se reere al tiempo continuo e ininterrumpido que debe transcurrir a
partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza antes de considerar cubiertos los gastos por las
enfermedades que se enuncian en el apartado Gastos Mdicos Cubiertos con Perodo de Espera.
Este perodo de espera opera para cada Asegurado.
1.35 PERODO DE GRACIA. Perodo de 30 das naturales siguientes a la fecha de vencimiento de la prima,
o fraccin de ella en caso de pago en parcialidades, con que cuenta el contratante para liquidar el
total de la prima o cada una de las fracciones pactadas en el contrato. Este perodo comenzar a
computarse siempre y cuando la prima, o fraccin de prima, no haya sido pagada a la fecha de su
vencimiento.
A las doce horas del ltimo da del perodo de gracia, los efectos del contrato cesarn automticamente
si el contratante no ha cubierto el total de la prima o la fraccin pactada.
En el Perodo de Gracia no operar el Pago Directo si la prima no est pagada.
1.36 PRCTICA O ACTIVIDAD PROFESIONAL DE DEPORTES. La realizacin de deportes que impliquen
un benecio o ingreso en efectivo, en especie o en forma de beca para el que lo realiza.
1.37 PRTESIS. Pieza o dispositivo que reemplaza a un rgano, miembro y que tiene la nalidad de
adoptar de forma total o parcial la funcionalidad del rgano miembro original.
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1.38 RECIN NACIDO. Se considera como recin nacido a la persona que tenga menos de 30 das de
haber nacido.
1.39 RECONOCIMIENTO DE ANTIGEDAD. Es el perodo de tiempo durante el cual el Asegurado ha
estado amparado en forma continua e ininterrumpida por una pliza de Gastos Mdicos Mayores en
MAPFRE o en otra Compaa de Seguros legalmente establecida en los Estados Unidos Mexicanos.
Para reconocer un perodo de antigedad, el Asegurado y/o el Contratante deber comprobar a
MAPFRE que durante ese perodo la prima de la(s) pliza(s) en dnde haya estado el Asegurado fue
(ron) pagada(s).
La antigedad reconocida ser tomada en cuenta para el cmputo de los perodos de espera sealados
dentro de los gastos y tratamientos cubiertos bajo estas Condiciones Generales, con excepcin de
los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deber transcurrir el perodo sealado de
forma estricta y sin excepcin alguna.
La antigedad reconocida para cada Asegurado se indicar en la pliza.
1.40 REEMBOLSO. Es el pago de los gastos erogados por el asegurado a consecuencia de una
enfermedad o accidente cubierto por esta pliza, de acuerdo a las condiciones contratadas. Slo se
pagarn aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos scales vigentes.

1.41 SIDA. Sndrome de Inmuno deciencia Adquirida (SIDA) es la etapa nal de la infeccin provocada por
el Virus de Inmuno Deciencia Humana (VIH).
1.42 SMGMVDF. Salario Mnimo General Mensual Vigente en el Distrito Federal.
1.43 SUMA ASEGURADA. Se dene como el lmite mximo de responsabilidad de MAPFRE, para cada
asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto.
1.44 TABULADOR DE HONORARIOS MDICOS. Lista detallada de procedimientos mdico-quirrgicos
donde se especica el monto mximo a pagar por cada uno de ellos. Incluye honorarios mdicos por
consultas, intervenciones quirrgicas y/o tratamientos mdicos.
El presente tabulador nicamente operar cuando las reclamaciones sean por algn accidente o
enfermedad cubiertos y se presenten va reembolso.
1.45 TOPE DE COASEGURO. Es la cantidad mxima que paga el asegurado por concepto de coaseguro
por cada padecimiento cubierto, establecido en la cartula de la pliza.
1.46 TRATAMIENTO PROFILCTICO. Son todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo
prevenir la aparicin de una enfermedad en el organismo.
1.47 UDIS: Unidades de Inversin publicadas en el Diario Ocial de la Federacin por el Banco de Mxico.
1.48 VIH. Se considera que una persona est infectada por el Virus de Inmuno Deciencia Humana (VIH)
cuando en una prueba serolgica (ELISA) el resultado es positivo y esto es conrmado mediante una
prueba suplementaria de Western Blot.
1.49 VITAL. Se reere a lo que es necesario, indispensable, insustituible e irremplazable para que una
persona siga viva.
1.50 ZONA DE CONTRATACIN. Es la zona utilizada por MAPFRE para el clculo de la prima.
2. OBJETO DEL SEGURO
Este seguro cubre los gastos hospitalarios y honorarios mdicos erogados a consecuencia de atencin
mdica por accidente o enfermedad, que ocurran o se inicien durante la vigencia de esta pliza, y que sean
necesarios para la recuperacin de la salud del asegurado; de acuerdo a las condiciones aplicables, hasta
la suma asegurada contratada y sujeto al deducible, porcentaje y tope de coaseguro que se indican en la
cartula de la pliza.
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3. CONTRATO
La presente pliza, estas condiciones generales, la solicitud que el contratante, asegurado titular o
asegurado ha rmado y entregado a MAPFRE, as como las clusulas adicionales o endosos adheridos a la
pliza, constituyen la prueba del Contrato de Seguro.
Los Agentes de Seguros y su personal carecen de facultades para hacer modicaciones o concesiones.
Si el contenido de la pliza o sus modicaciones no concordaran con la oferta, el asegurado podr pedir
la recticacin correspondiente dentro de los 30 das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido
este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modicaciones. (Artculo 25,
Ley Sobre el Contrato de Seguro).
4. GASTOS MDICOS CUBIERTOS
Si durante la vigencia de esta pliza, y como consecuencia directa de accidente o enfermedad, el asegurado
se viera precisado a someterse a tratamiento mdico o quirrgico requerido para el restablecimiento de
la salud y siempre que stos le sean proporcionados por instituciones o por mdicos que se encuentren
legalmente autorizados para el ejercicio de su actividad, MAPFRE pagar o reembolsar los gastos por los
siguientes conceptos hasta la suma asegurada contratada estipulada en la cartula de la pliza, ajustndola
previamente en su caso al deducible y coaseguro, as como las limitaciones consignadas en la misma.
4.1 Gastos Hospitalarios
4.1.1 CAMA EXTRA. Costo de cama extra para el acompaante del asegurado en territorio nacional
durante la estancia de ste en un Hospital, siempre que el asegurado afectado se encuentre en
el cuarto privado estndar.
4.1.2 CUARTO PRIVADO ESTNDAR. Cuarto privado estndar y alimentos para el paciente en
territorio nacional.
4.1.3 ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA, INTERMEDIA Y/O UNIDAD DE CUIDADOS
CORONARIOS. Gastos originados por estancia del asegurado en terapia intensiva, intermedia
y/o unidad de cuidados coronarios.
4.1.4 SALA DE OPERACIONES, RECUPERACIN Y CURACIONES. Gastos originados por sala de
operaciones, recuperacin y curaciones.
4.2 Honorarios Mdicos
4.2.1 HONORARIOS DE ENFERMERA. Si el mdico tratante determina que es indispensable, se
cubrirn los honorarios de enfermera de acuerdo al tabulador, pudiendo amparar las 24 horas
al da en diversos turnos (mximo 3) y hasta un mximo de 30 das. El servicio prestado de
enfermera siempre deber ser intra-domiciliario y ser cubierto por reembolso.
4.2.2 HONORARIOS MDICOS POR CONSULTA. Honorarios mdicos por consulta de alguna
enfermedad o accidente cubiertos por la pliza, as como las consultas del mdico tratante
previas a la intervencin quirrgica y posteriores a los 15 das subsecuentes al alta hospitalaria,
necesarias para el restablecimiento de la salud a excepcin de las de rutina (control prenatal,
chequeos, atencin de nio sano, etc.) El pago de los honorarios mdicos por estas consultas
estar sujeto al tabulador de honorarios mdicos.
4.2.3 HONORARIOS QUIRRGICOS. Los honorarios quirrgicos estarn sujetos al tabulador
de honorarios mdicos hasta la cantidad sealada para los procedimientos detallados en el
mismo, la cual incluir todas las atenciones prestadas al asegurado por cirujanos, ayudantes,
anestesilogos, instrumentistas y circulantes as como las consultas que se originan por el
procedimiento quirrgico hasta 15 das posteriores al alta hospitalaria. Los procedimientos
quirrgicos que no se encuentren contemplados dentro del tabulador de honorarios mdicos
vigente se valorarn por similitud.
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4.3 Medicamentos
4.3.1 MEDICAMENTOS. Medicamentos adquiridos dentro o fuera del hospital siempre que sean
prescritos por el mdico tratante y relacionados con el padecimiento reclamado, presentando
receta y factura correspondiente con el desglose de los medicamentos.
4.3.2 OXGENO. Consumo de oxgeno siempre que est prescrito por el mdico tratante y que tenga
relacin con el padecimiento reclamado.
4.3.3 TRANSFUSIONES DE SANGRE. Transfusiones de sangre, aplicacin de plasma, sueros y otras
substancias semejantes siempre prescritas por el mdico tratante.
4.4 Auxiliares de Diagnstico
4.4.1 ANLISIS DE LABORATORIO. Anlisis de laboratorio y gabinete, estudios de rayos X, istopos
radioactivos, electrocardiografa, electroencefalogramas, tratamiento con terapia radioactiva,
sioterapia o cualquier otro que est mdicamente justicado para el diagnstico o tratamiento
de accidente o enfermedad cubierta por esta pliza, siempre y cuando sea prescrito por el
mdico tratante y no sean de tipo experimental o en fase de investigacin.
4.5 Otros Servicios Mdicos
4.5.1 AMBULANCIA TERRESTRE. Gastos de ambulancia terrestre cuando el asegurado se vea
imposibilitado para trasladarse por sus propios medios desde el sitio donde se encuentra al
lugar donde se le va a proporcionar atencin mdica para el padecimiento reclamado, siempre
y cuando sea consecuencia de una emergencia mdica y dentro de los lmites de la Repblica
Mexicana. Este gasto siempre se cubrir va reembolso.
4.5.2 TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES O GINGIVALES Y MAXILARES. Tratamientos
mdicos o quirrgicos dentales, alveolares o gingivales y maxilares, cuando se requieran como
consecuencia directa de un accidente cubierto y ocurrido dentro de la vigencia de la pliza o
como complicaciones de una enfermedad cubierta, previa autorizacin de MAPFRE.
4.5.3 TRATAMIENTOS DE CARCTER ESTTICO O PLSTICO. Tratamientos mdicos o quirrgicos
de carcter esttico o plstico que resulten indispensables a consecuencia de accidente o
enfermedad no excluidos en esta pliza y que hayan ocurrido dentro de la vigencia de la misma
para cada asegurado.
4.5.4 PRTESIS. Los gastos que resulten de aparatos ortopdicos prtesis sern cubiertos por
MAPFRE, siempre y cuando se requieran durante la vigencia del seguro como consecuencia de
una enfermedad o accidente cubierto.
a) En el caso de reposicin de prtesis vitales estar cubierto siempre y cuando se cumplan
los siguientes requisitos:
MAPFRE hubiere pagado la primera prtesis, a consecuencia de una enfermedad
o accidente amparado.
Hayan transcurrido por lo menos 5 aos desde la ltima implantacin.
La prtesis a reponer se considere como vital.
b) La reposicin de prtesis no vitales, slo estar cubierta para asegurados menores de
18 aos, siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
MAPFRE hubiere pagado la primera prtesis, a consecuencia de una enfermedad
o accidente amparado.
Hayan transcurrido por lo menos 2 aos desde la ltima implantacin.
El costo de los aparatos ortopdicos prtesis estar limitado a 120 SMGMVDF y en caso de
enfermedad se aplicar un incremento de 20 puntos porcentuales al coaseguro contratado, sin
tope del mismo, para ambos incisos.
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4.5.5 RENTA DE EQUIPO DE HOSPITAL. La renta de equipo, suministros y atencin especializada
que sea indispensable para el cuidado mdico en el domicilio del Asegurado, siempre y cuando
sea prescrito por el Mdico Tratante.
4.5.6 REHABILITACION FSICA. Tratamientos mdicos de rehabilitacin fsica realizados en
centros especializados que resulten indispensables para reducir los efectos de las afecciones
que producen incapacidad fsica en algn grado, que sean consecuencia de un accidente
enfermedad cubierta y ocurrida durante la vigencia de la pliza, siempre y cuando sean
preescritos por el mdico tratante y proporcionados por personal mdico y/o especializado en
rehabilitacin fsica, que estn legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin.
Los presentes tratamientos debern someterse a segunda valoracin para determinar la
procedencia de los mismos.
4.6 Eventos Sujetos a Condiciones Particulares
4.6.1 PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. Con este benecio se cubren los
gastos por padecimientos preexistentes a la contratacin de la pliza, con las
siguientes condiciones:

1. Los padecimientos preexistentes declarados por el Asegurado en la
solicitud podrn quedar cubiertos siempre y cuando:
a) No haya erogado gastos, realizado estudios o tratamiento (a ttulo
gratuito inclusive) o que no haya presentado sntomas y/o signos durante
dos aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en
un seguro de Gastos Mdicos Mayores individual en MAPFRE. Los
dos aos se contarn a partir de la fecha en que el Asegurado haya
declarado el padecimiento preexistente a MAPFRE en la solicitud.
b) El padecimiento no se encuentre excluido por las Condiciones
Generales.
c) El asegurado no tenga ninguna manifestacin o sntoma del padecimiento
preexistente al trmino de los dos aos antes mencionados.
Una vez transcurrido el perodo de cobertura continua e ininterrumpida
de dos aos en MAPFRE, el Asegurado podr solicitar la cobertura de
los padecimientos preexistentes declarados, a travs de la eliminacin del
endoso de exclusin, adjuntando a su solicitud un dictamen mdico que
indique el estado de salud respecto al padecimiento o enfermedad excluida. El
dictamen deber ser expedido por un mdico que cuente con la especialidad
del padecimiento declarado.
MAPFRE se reserva el derecho de solicitar la informacin que considere
necesaria para valorar la eliminacin del endoso de exclusin. Los gastos
generados por los estudios mdicos, de laboratorio, o cualquier otro necesarios
para la comprobacin y/o valoracin de Padecimientos Preexistentes,
corrern a cargo del Asegurado. En caso de resultar procedente la solicitud,
los padecimientos preexistentes declarados estarn cubiertos bajo las
condiciones de suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro
de la cobertura bsica.
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2. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el
Asegurado en la solicitud podrn ser cubiertos siempre y cuando:
a) No haya erogado gastos, realizado estudios o tratamiento (a ttulo
gratuito inclusive) o que no haya presentado sntomas y/o signos durante
cinco aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en
un seguro de Gastos Mdicos Mayores individual en MAPFRE.
b) El padecimiento no se encuentre excluido por las Condiciones
Generales. c) El asegurado no tenga ninguna manifestacin o
sntoma del padecimiento preexistente al trmino de los cinco aos
antes mencionados.
Una vez transcurrido el perodo de cobertura continua e ininterrumpida de
cinco aos en MAPFRE, el asegurado podr solicitar la cobertura de los
padecimientos no declarados preexistentes, adjuntando a su solicitud, un
dictamen mdico que indique el estado de salud respecto al padecimiento o
enfermedad. El dictamen deber ser expedido por un mdico que cuente con
la especialidad del padecimiento declarado.
MAPFRE se reserva el derecho de solicitar la informacin que considere
necesaria. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos
preexistentes no declarados estarn cubiertos bajo el deducible, coaseguro
y tope de coaseguro de la cobertura bsica y con una Suma Asegurada de
160 SMGMVDF o la Suma Asegurada contratada, lo que resulte menor.
Para Asegurados de nuevo ingreso a la pliza, el perodo de cobertura
continua e ininterrumpida de cinco aos para tener derecho a este benecio,
se contar a partir de la fecha de inclusin en la pliza.

Para esta cobertura no opera el reconocimiento de antigedad descrito
en la seccin 1, numeral 1.39.

4.6.2 ACUPUNTURA. Se cubrirn los conceptos por atencin de acupuntura,
siempre y cuando se realicen por un mdico acupunturista de acuerdo a la
denicin de ste, contemplada en la seccin 1 numeral 1.27 y se cumpla
con los siguientes requisitos:
El costo por consulta externa o de consultorio ser hasta el mencionado
en el tabulador, de acuerdo al producto y zona contratada.
Para todos aquellos tratamientos prolongados se deber de entregar
una actualizacin del informe mdico o del tratamiento por lo menos
cada 4 meses. Este informe deber de incluir el tipo de terapia
aplicada, la frecuencia y la evolucin que ha presentado desde el inicio
del tratamiento, as como el pronstico y estimacin de la terapia o
consultas necesarias para su total restablecimiento.
En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara:
El tratamiento mdico que se efecta en forma en forma paralela
al tratamiento con medicina alpata, homepata o tratamientos
quirrgicos.
El tratamiento con acupuntura que exceda de los 12 meses desde
el inicio con el tratamiento.
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4.6.3 DOS O MS CIRUGAS EN LA MISMA SESIN QUIRRGICA. Cuando
se practiquen dos cirugas en la misma sesin quirrgica, se cubrirn de la
siguiente manera:
Si las cirugas son practicadas en la misma incisin quirrgica:
- Y un solo cirujano practica las cirugas, MAPFRE pagar los
honorarios quirrgicos de la principal (mayor costo) hasta el 100%
y la segunda hasta el 50%.
- Y se requiere de la intervencin de dos cirujanos de diferente
especialidad los honorarios quirrgicos de ambos sern cubiertos
hasta el 100%.
Si las cirugas son practicadas en regiones distintas del cuerpo, los
honorarios quirrgicos de la principal y segunda ciruga sern cubiertos
hasta el 100%.

En caso de requerirse una tercera o ms cirugas en la misma sesin
quirrgica, los honorarios quirrgicos quedarn a cargo del asegurado.
4.6.4 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO. Se cubrir cualquier complicacin
del embarazo, siempre y cuando la asegurada se embarace durante la
vigencia de la pliza.
4.6.5 HOMEOPATA. Se cubrirn los conceptos por atencin de homepata,
siempre y cuando se realicen por un mdico homepata de acuerdo a la
denicin de ste, contemplada en la seccin 1 numeral 1.27 y se cumpla
con los siguientes requisitos:
El costo por consulta externa o de consultorio ser hasta el mencionado
en el tabulador, de acuerdo al producto y zona contratada.
Para todos aquellos tratamientos prolongados se deber de entregar
una actualizacin del informe mdico o del tratamiento por lo menos
cada 4 meses. Este informe deber de incluir el tipo de terapia
aplicada, la frecuencia y la evolucin que ha presentado desde el inicio
del tratamiento, as como el pronstico y estimacin de la terapia o
consultas necesarias para su total restablecimiento.
El tratamiento mdico que se efecta en forma paralela al tratamiento
con medicina alpata, acupuntura o tratamientos quirrgicos.
El tratamiento con medicina homeoptica que exceda de los 12 meses
desde el inicio con el tratamiento.
4.6.6 RECIN NACIDO. Los hijos de asegurados que nazcan durante la vigencia de
la pliza quedarn cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas
mdicas, cubrindoles malformaciones o padecimientos congnitos, siempre
y cuando la madre asegurada tenga al menos 10 meses de cobertura continua
e ininterrumpida con MAPFRE al momento del parto o cesrea, se reporte el
nacimiento durante los 60 das naturales siguientes a la fecha de ocurrencia y
se realice el pago de prima correspondiente del nuevo asegurado.
12
Esta cobertura no aplica para los hijos(as) de las hijas aseguradas.
Los gastos se cubrirn a partir del nacimiento del nuevo asegurado. El plazo
mximo con que cuenta el asegurado o contratante para dar aviso por escrito
a MAPFRE de dicho evento ser durante los 60 das naturales siguientes a la
fecha del nacimiento. Si transcurrido este plazo MAPFRE no ha recibido ninguna
comunicacin, la proteccin del hijo recin nacido quedar sin efecto.
Si no se cumple cualquiera de los requisitos anteriores, la aceptacin del recin
nacido estar sujeta a la aprobacin por parte de MAPFRE, una vez presentados
los requisitos de asegurabilidad correspondientes, y al pago de la prima.
Gastos por padecimientos o malformaciones congnitas o nacimientos
prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos
de infertilidad o esterilidad.
Gastos originados por complicacin del recin nacido como
consecuencia de un padecimiento no cubierto o excluido de la madre
asegurada.
Para esta cobertura no opera el reconocimiento de antigedad descrito en la
seccin 1, numeral 1.39.
4.6.7 PADECIMIENTOS CONGNITOS. Para los asegurados nacidos fuera de la
vigencia de la pliza, o para los nacidos durante la vigencia de la pliza y que
la madre no cumpla con los 10 meses de cobertura continua e ininterrumpida
con MAPFRE, se cubrirn los gastos originados por los padecimientos o
malformaciones congnitas, siempre y cuando cumplan con las siguientes
caractersticas:
No se hayan presentado signos ni sntomas, ni realizado diagnstico y
tratamiento mdico a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en la
pliza.
No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la
cobertura del Asegurado en la pliza.
El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de
inicio de la cobertura del Asegurado en la pliza.
Si se cumple con lo anterior, el padecimiento ser cubierto bajo las condiciones
contratadas, previa valoracin mdica.
Esta cobertura no aplica para los hijos(as) de las hijas aseguradas.
El conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo gestacional o al
nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud sern consideradas
como un solo evento.
13
Gastos por padecimientos o malformaciones congnitas o nacimientos
prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos
de infertilidad o esterilidad.
Gastos originados por complicacin del recin nacido como
consecuencia de un padecimiento no cubierto para la madre asegurada.
Para esta cobertura no opera el reconocimiento de antigedad descrito
4.6.8 PADECIMIENTOS PSIQUITRICOS O PSICOLGICOS. Se cubrirn los
conceptos por atencin de dao psiquitrico o psicolgico, siempre que:
El mdico tratante presente el diagnstico.
Un mdico psiquiatra o psiclogo confrme dicho diagnstico.
Ambos cuenten con los documentos ofciales que los acrediten (ttulo, cdula
profesional y cdula de especialidad).
La atencin se requiera a consecuencia de alguno de los siguientes eventos,
siempre y cuando ocurra durante la vigencia de la pliza y sea un padecimiento
o accidente cubierto:
- Haber sufrido alguno de los siguientes eventos:
a) Politraumatismo.
b) Amputaciones.
c) Quemaduras de tercer grado.
d) Trasplantes.
- Habrsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
a) Cncer.
b) Accidente Vascular Cerebral.
c) Infarto al Miocardio.
d) Insuciencia Renal.
- Si mediante la presentacin del acta del ministerio pblico, comprueba
que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos:
a) Robo con violencia.
b) Secuestro.
c) Violacin.
Se cubre la ansiedad y/o depresin consecuencia de los eventos o enfermedades
enunciados en esta clusula.
Se cubrirn los honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo por un mximo de
24 consultas por un ao a partir de la fecha de la primera consulta por un perodo
mximo de 2 aos siempre y cuando la pliza permanezca vigente con MAPFRE.
Slo se brinda la cobertura en la Repblica Mexicana y hasta por una cantidad
mxima sealada en el tabulador de honorarios mdicos quirrgicos.
14
Se deber entregar una actualizacin del informe mdico o de tratamiento por
lo menos cada 6 meses, donde se describa evolucin y pronstico del paciente.
Se cubrirn todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento
durante dos aos a partir de la fecha de la primera consulta psiquitrica hasta un
mximo total de 30 SMGMVDF.
a) Los honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo y los medicamentos
que prescriba, cuando no cuente con los documentos oficiales que lo
acrediten (ttulo, cdula profesional y cdula de especialidad).
Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura no sern vlidos
para diagnosticar otros padecimientos.
4.6.9 POLITRAUMATIZADO. En el caso de politraumatizado se seguir el procedimiento
mencionado en la seccin 4.6.3; si se requiere la intervencin de otro especialista
los honorarios de ste sern cubiertos al 100% del tabulador.
4.6.10 QUIROPRCTICOS. Se cubrirn los conceptos por atencin de quiroprctico,
siempre y cuando se cumpla con los siguientes requisitos:
Los tratamientos cubiertos estarn enfocados nicamente a la curacin de
alteraciones musculares, seas y articulares.
El costo mximo por consulta o sesin ser el que se marca en el tabulador
de honorarios mdicos para la sioterapia o rehabilitacin de acuerdo al
producto y zona contratada. En caso de requerirse, MAPFRE pagar hasta
lo que marca el tabulador de honorarios mdicos para la sioterapia o
rehabilitacin.
Para todos aquellos tratamientos prolongados se deber entregar una
actualizacin del informe mdico o del tratamiento por lo menos cada 4
meses. Este informe deber incluir el tipo de terapia aplicada, la frecuencia
y la evolucin que ha presentado desde el inicio del tratamiento, as como el
pronstico y estimacin de las terapias o consultas necesarias para su total
restablecimiento.
4.6.11 RIESGOS NO AMPARADOS POR EL CONTRATO, PERO QUE PUEDEN
QUEDAR CUBIERTOS MEDIANTE CONVENIO EXPRESO.
a) Salvo convenio expreso y por escrito, esta pliza no ampara las lesiones
que sufran los asegurados:
1. En taxis areos o en aeronaves que no pertenezcan a una lnea
comercial legalmente establecida y autorizada por la Direccin
General de Aeronutica Civil o por su equivalente en cualquier otro
pas, para el servicio de transporte regular de pasajeros.
15
2. Como piloto, mecnico en vuelo o miembro de la tripulacin de
cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una lnea comercial.
3. Como ocupante de cualquier vehculo de carreras, pruebas o
contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.
4. En motocicletas, motonetas y otros vehculos similares de motor,
utilizados con fines laborales o profesionales.
Si MAPFRE acepta el riesgo cobrar la extraprima correspondiente, en caso
contrario excluir los siniestros derivados del riesgo.
b) Ocupacin: Si el asegurado cambia a una ocupacin diferente a la que
tena al momento de contratar su pliza y que conlleve a un riesgo mayor
de sufrir algn accidente o enfermedad, deber avisar por escrito a
MAPFRE, sta se reserva el derecho de extender la proteccin para cubrir
el riesgo al que se expone por dicha ocupacin. Si MAPFRE acepta el
riesgo, cobrar la extraprima correspondiente a la nueva ocupacin, en
caso contrario excluir los siniestros derivados del nuevo riesgo.
Si el asegurado no avisa por escrito a MAPFRE, sta no tendr obligacin de
cubrir ningn gasto por reclamacin que se derive de la nueva ocupacin.
4.6.12 TRASPLANTE DE RGANOS. Gastos por trasplante de rganos hasta la suma
asegurada o 1,900 SMGMVDF, lo que sea menor, aplicando deducible, coaseguro
y tope de coaseguro de la cobertura bsica.
Se cubrirn nicamente los gastos del receptor del rgano en caso de que ste
sea el Asegurado, as como los del donador exclusivamente por el procedimiento
quirrgico para la extraccin del rgano, gastos relacionados con las pruebas
de compatibilidad entre el donador y el Asegurado, gastos de recuperacin
intrahospitalaria, gastos de hospitalizacin y alimentos, a consecuencia de la
donacin al asegurado.
El pago de estudios de compatibilidad entre el Asegurado y posibles
donadores. Tampoco se pagarn retribuciones, donativos o compensaciones
adicionales de ninguna especie.
5. GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERODO
DE ESPERA
En los siguientes padecimientos deber transcurrir el perodo de espera estipulado con
excepcin de los ocasionados a consecuencia de un accidente.
5.1 Perodo de Espera de 30 das.

Se cubrirn los gastos por las enfermedades que se presenten 30 das despus
de la fecha de inicio de vigencia para cada asegurado, siempre y cuando no sean
preexistentes, ni estn excluidas por las presentes Condiciones Generales.
16
Esta limitacin no opera en la renovacin de la pliza ni cuando los gastos erogados
sean consecuencia de una enfermedad considerada como una Emergencia
Mdica cubierta.
5.2 Perodo de Espera de 6 meses.
Se cubrirn los gastos por padecimientos de rodilla cuando el Asegurado cumpla
con 6 meses de vigencia continua e ininterrumpida en la pliza, siempre y cuando
no se trate de una enfermedad considerada como Preexistente.
En adicin a cumplir el perodo de espera de 6 meses, deber someterse a
segunda valoracin para determinar la procedencia del siniestro, previa al evento
mdico o quirrgico.
En caso de accidente no hay periodo de espera.
5.3 Perodo de Espera de 10 meses.
5.3.1 Ayuda de Maternidad. Se amparan los gastos erogados por el evento nal
al que se llegue por embarazo, trtese de parto normal o cesrea, topados a la
suma asegurada de esta cobertura, sin aplicar el tabulador de honorarios mdicos
quirrgicos.
Para esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro.
Esta cobertura se otorga a las aseguradas de la pliza entre 15 y 44 aos de edad.
Esta cobertura slo opera en Territorio Nacional.
Para el numeral 5.3.1 no opera el reconocimiento de antigedad descrito en
la seccin 1, numeral 1.39.
5.4 Perodo de Espera de 12 Meses.
Se cubrirn los gastos por los siguientes padecimientos cuando el Asegurado
cumpla con 12 meses de vigencia continua e ininterrumpida en la pliza, siempre
y cuando no sea Enfermedad Preexistente.
5.4.1 Tratamiento mdico o quirrgico de:
Padecimientos ginecolgicos.
Padecimientos relacionados con columna vertebral.
Insufciencias del piso perineal.
Vescula y vas biliares.
Litiasis del sistema urinario.
Vrices.
Hipertensin Arterial.
Diabetes Mellitus.
17
5.4.2. Tratamientos mdicos o quirrgicos que en adicin a cumplir el perodo
de espera de 12 meses, debern someterse a segunda valoracin para
determinar la procedencia del siniestro, previa al evento mdico o quirrgico.
Hernias de cualquier tipo, ya sea por enfermedad o accidente. Ciruga de
hernia abdominal, inguinal, umbilical o bien de tumoraciones en pared
abdominal.
Glndulas mamarias. En caso de Fibrosis Qustica Mamaria o cualquier
otra afeccin tumoral.
Gastos relativos a ciruga nasal, para lo cual deber presentar fotografas y
estudios radiogrcos previos al evento quirrgico. En caso de accidente
no hay perodo de espera.
Cirugas o tratamiento con fines estticos.
5.5.1 Circuncisin, siempre y cuando no sea con nes prolcticos. No opera el
reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39.
5.5.2 Cataratas: MAPFRE considerar como un solo evento las cataratas que se
presenten en ambos ojos siempre y cuando el tiempo transcurrido entre la
ciruga de uno y otro no sea mayor a 6 meses. En este caso se aplicar un
solo deducible y coaseguro.
5.5.3 Tratamiento mdico o quirrgico de amgdalas y adenoides.
5.5.4 Padecimientos ano rectales.
5.5.5 Padecimientos prostticos y artritis reumatoide.
5.5.6 Hallux valgus (juanetes).
5.5.7 Apnea obstructiva (enfermedad del sueo).
5.5.8 Aparatos auditivos: MAPFRE cubrir los gastos por este concepto de
acuerdo a lo establecido en la seccin 4, numeral 4.5.4.
5.5.9. Intervenciones quirrgicas que en adicin a cumplir el perodo de espera
de 24 meses, debern someterse a segunda valoracin, previa al evento
quirrgico, con el mdico que designe la compaa:
Intervenciones quirrgicas para corregir problemas de refraccin (miopa,
hipermetropa y astigmatismo), siempre que el asegurado tenga ms de 5
dioptras en al menos uno de los ojos y se cuente con una segunda opinin
mdica, presentndose un estudio de paquimetra o topometra corneal. No
opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral
1.39.
18
Para estos padecimientos no opera el reconocimiento de antigedad descrito
5.6.1 Infeccin por Virus de Inmuno Deciencia Humana (VIH) y sus complicaciones
(SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH sean seropositivos y no hayan
sido detectados antes o durante este perodo.
La suma asegurada mxima para esta cobertura es el equivalente en moneda
nacional a 1,900 SMGMVDF, o la suma asegurada bsica, lo que sea menor,
en el entendido de que el valor del salario mnimo ser el que est en vigor al
momento de realizar el primer gasto.
5.6.2 Intervenciones quirrgicas para corregir problemas de refraccin (miopa,
hipermetropa y astigmatismo), aun sin contar con los requisitos mencionados
en el numeral 5.5.9 de sta seccin.
6. LMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO
DEL ASEGURADO
6.1 Suma Asegurada. Toda indemnizacin que MAPFRE pague por accidente o enfermedad por
asegurado, reducir en igual cantidad la suma asegurada, siendo reinstalada automticamente para
otros accidentes o enfermedades diferentes que ocurran o se inicien durante la vigencia de la pliza,
sin pago de prima adicional.
6.2 Deducible. El deducible aplicar en todos los casos por cada Enfermedad o Accidente cubierto por
una sola ocasin cuando se trate del mismo evento.
En toda reclamacin por Enfermedad ser necesario que el total de los gastos procedentes supere el
deducible contratado, excepto para el pago de complementos de reclamaciones anteriores.
En toda reclamacin por Accidente se eliminar el deducible contratado cubrindose desde el primer
gasto erogado procedente, siempre y cuando, el monto total de la(s) reclamacin(es) supere(n) el
deducible, y el primer tratamiento mdico o quirrgico se realice dentro de los 30 das naturales
siguientes a la fecha en que ocurri el Accidente.
6.3 Coaseguro. Aplicar en cada reclamacin procedente por accidente o enfermedad, sea inicial o
complementaria, una vez descontado el deducible contratado.
6.4 Tope de Coaseguro. Cantidad mxima de coaseguro que aplicar por cada accidente o enfermedad,
sea inicial o complementaria.
6.5 Nivel Hospitalario. Cuando el asegurado acceda o reciba servicios de un hospital de clasicacin
superior al establecido en su pliza de acuerdo al plan contratado, tendr una penalizacin en el
coaseguro hospitalario de 30 puntos porcentuales sin tope del mismo en adicin del coaseguro
contratado por los gastos erogados en dicho hospital, en este caso no opera el benecio de Pago
Directo ni Ciruga Programada.

Si el Asegurado recibe atencin en un hospital de clasicacin inferior al establecido en su pliza
de acuerdo al plan contratado, se podrn reducir como mximo de siete a diez puntos porcentuales
19
del coaseguro contratado, sobre los gastos de hospitalizacin; mantenindose el tope de coaseguro
contratado de acuerdo al cuadro que a continuacin se muestra; en este caso podr operar el Pago
Directo y Ciruga Programada.
*pp= Puntos porcentuales
6.6 Pago Directo. Este benecio se otorga al asegurado siempre y cuando la atencin mdica o quirrgica
de enfermedades o accidentes cubiertos en el contrato se lleve a cabo directamente con mdicos
y hospitales en red. En caso de que el mdico no pertenezca a la red de MAPRE, se podr otorgar
el Pago Directo siempre que el mdico se ajuste a los lineamientos vigentes en MAPFRE y exista
consentimiento por escrito.

Para que se otorgue este benecio, el tratamiento mdico o quirrgico deber rebasar el deducible
contratado. El otorgamiento de este benecio no exime al asegurado del pago de deducible y
coaseguro mencionado en la pliza.
Este benecio aplica slo en hospitales catalogados como sede y se extiende para la ciruga
programada, siempre y cuando se realice la precerticacin correspondiente a travs del mdico
supervisor.
Se entiende como precerticacin al hecho de que, en caso de tratamiento quirrgico, el asegurado:
a) Se comunique a MEDITEL, donde le indicarn los hospitales en los que opera el
benecio de Ciruga Programada y
b) Enve a MAPFRE, por lo menos con cinco das hbiles de anticipacin a la fecha de
admisin al hospital, el informe mdico, el aviso de accidente y/o enfermedad, la historia
clnica y el resultado de estudios practicados incluyendo copia de la interpretacin de
los estudios radiolgicos.
No se otorgar el beneficio de ciruga programada si el asegurado se realiza
un tratamiento quirrgico adicional al autorizado.
Si al momento de la atencin mdica o quirrgica de enfermedades o
accidentes cubiertos la pliza no est pagada o para los casos de pago
fraccionado existiera alguna fraccin pendiente de pago, no operar el
Producto
contratado
HF Oro
HF
GMH Plus
GMH
Hospitales
en el
Extranjero
Aplica el
coaseguro
contratado
Aplica el
coaseguro
contratado
N/A
N/A
N/A
Aplica el
coaseguro
contratado
Aplica el
coaseguro
contratado
Aplica el
coaseguro
contratado
Nivel A Nivel B Nivel C
Reduccin hasta
de 7pp*, aplica
slo en el gasto
nacional
Reduccin hasta
de 7pp*, aplica
slo en el gasto
nacional
Reduccin hasta
de 7pp*, aplica
slo en el gasto
nacional
Penalizacin
de un
incremento
de 30pp*
Penalizacin
de un
incremento
de 30pp*
Penalizacin
de un
incremento
de 30pp*
Reduccin hasta
de 10pp*, aplica
slo en el gasto
nacional
Reduccin hasta
de 10pp*, aplica
slo en el gasto
nacional
20
beneficio de Pago Directo ni Ciruga Programada, salvo que el pago de la
prima se realice por Domiciliacin Bancaria y la pliza no presente periodo al
descubierto.
Si el asegurado se realiza un procedimiento quirrgico diferente y/o adicional
al notificado a MAPFRE, deber avisar por escrito a esta, de lo contrario, la
compaa aseguradora se reserva el derecho de otorgar el beneficio de Pago
Directo, si es que ste beneficio aplicara.
El benecio de Pago Directo tambin opera para la Cobertura Internacional, bajo los mismos
lineamientos.
6.7 Reembolso. Slo se pagarn aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos scales
vigentes.

7. EXCLUSIONES
Esta pliza no cubre gastos mdicos u hospitalarios, ni los beneficios de las
coberturas adicionales como consecuencia de:
A. Padecimientos preexistentes, salvo lo estipulado en la seccin 4, numeral
4.6.1, Padecimientos Preexistentes.
B. Malformaciones o padecimientos congnitos a excepcin de lo mencionado
en la seccin 4, numerales 4.6.6 Recin Nacido y 4.6.7 Padecimientos
Congnitos.
C. Cualquier tipo de tratamiento psiquitrico, psicolgico o psquico (salvo lo
mencionado en la seccin 4, numeral 4.6.8); estados de depresin psquica
o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, conducta, aprendizaje, lenguaje
cualesquiera que fuesen sus causas o manifestaciones clnicas.
D. Complicaciones de padecimientos no cubiertos.
E. Alteraciones del sueo, salvo lo mencionado en el numeral 5.4.7 de la seccin
5, Gastos Cubiertos con Perodo de Espera.
F. Tratamiento mdico o quirrgico de accidentes o enfermedades que resulten
por culpa grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos de drogas,
narcticos o alucingenos no prescritos como medicamento o bajo los
influjos del alcohol. Salvo aquellos en los que se demuestre que el nivel de
alcohol en sangre sea menor a 0.8 gramos por litro y en la prueba de aire
espirado sea menor a 0.4 miligramos por litro.
G. Tratamiento de calvicie, anorexia, bulimia, acn y nevos, cualquiera que sea
su causa.
21
H. Tratamientos dietticos o quirrgicos, para reduccin de peso o para control
de obesidad, cualquiera que sea su causa.
I. Intervenciones quirrgicas o tratamientos para el control de la natalidad,
infertilidad y/o esterilidad, as como sus complicaciones, entendindose
tambin como una de este tipo de tratamientos el embarazo mltiple, parto
prematuro o abortos voluntarios, provocados o inducidos.
J. Gastos de atencin de recin nacidos, como son: incubadora, cunero,
pediatra, circuncisin, entre otros.
K. En el caso de trasplante de rganos, no estarn cubiertos los gastos del
donador ajenos al procedimiento quirrgico para la extraccin del rgano,
as como cualquier tipo de complicacin derivada de ste.
Tampoco se cubrirn gratificaciones o remuneraciones de ninguna ndole
que llegar a recibir el donador.
L. Tratamiento correctivo mdico o quirrgico de estrabismo o presbiopa,
cualquiera que sea su causa.
M. Anteojos y lentes de contacto.
N. Tratamiento con fines profilcticos y preventivos, vacunas, curas de reposo,
exmenes mdicos para comprobacin del estado de salud (Check-up), los
exmenes y/o estudios para diagnsticos diferenciales, los medicamentos
para la disfuncin erctil (salvo que stos se presenten como complicacin
de una enfermedad cubierta por la pliza), as como todos aquellos productos
que funcionan como complemento alimenticio (vitaminas, protenas, leches,
frmulas lcteas, etc.). As como toda sustancia, suplemento o medicamento
no autorizado en Mxico por la Secretara de Salud para su venta y/o consumo.
O. Los honorarios y cualquier tipo de tratamiento mdico o quirrgico realizado
a travs de herbolaria, medicina alternativa, medicina biolgica, naturistas,
hipnotismo y tratamientos experimentales o de investigacin. As como
medicamentos de accin y terapia celular.
P. Tratamientos que requiera el Asegurado infectado por el VIH y gastos
requeridos para su deteccin, antes de cumplir 60 meses de cobertura continua
e ininterrumpida con MAPFRE; para el caso del recin nacido infectado con el
VIH no se cubrirn dichos tratamientos ni gastos si la madre no cuenta con 60
meses de cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE.
22
Adems de lo mencionado en el prrafo anterior, no se cubrirn los gastos
derivados de cualquier tratamiento o examen no reconocido por la Norma
Oficial Mexicana para la prevencin y control de la infeccin por VIH publicado
por la Secretara de Salud.
Q. Cualquier complicacin derivada durante o despus del tratamiento mdico o
quirrgico de los padecimientos, afecciones o intervenciones no cubiertas o
excluidas en este contrato.
R. Cualquier gasto realizado por acompaantes del asegurado durante la
hospitalizacin y traslados de ste.
S. Gastos no relacionados con el tratamiento mdico, como los que se mencionan
a continuacin en forma enunciativa, mas no limitativa: pauelos desechables,
peluquera, lociones corporales, cremas, cosmticos, y dermocosmticos,
medias, alimentos de acompaante, caja fuerte, depsito en garanta para
el hospital, dulcera, estacionamiento, florista, servicio telefnico, renta de
reproductor de DVD o Blu-Ray, control de televisin, servicio de librera,
peridicos, servicio de restaurante y cafetera, fotografa del beb, paquete
del recin nacido, perforacin del lbulo de la oreja y trmites del registro
civil entre otros.
T. Suicidio o conato de l, consciente o inconsciente, cualesquiera que sean las
causas o circunstancias que lo provoquen.
U. Lesiones autoinfligidas, mutilacin voluntaria, y cualquier consecuencia de la
accin voluntaria del asegurado que ponga en riesgo su salud o su vida, an
cuando se cometa en estado de enajenacin mental o inhalacin voluntaria
de gas de cualquier clase.
V. Reposicin de prtesis, salvo lo mencionado en la seccin 4, numeral 4.5.4.
W. Lesiones producidas en rias provocadas por el asegurado, as como las
sufridas al presentar servicio militar, naval, policiaco o en tiempo de guerra,
revoluciones, a consecuencia de riesgos atmicos o nucleares de cualquier
ndole, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones, excepto las lesiones
producidas por asalto (notificadas al Ministerio Pblico).
X. Salvo pacto en contrario, las lesiones producidas como consecuencia de la
prctica o actividad profesional de cualquier deporte.
Y. Lesiones producidas como consecuencia de la prctica, ya sea profesional
o amateur, de los siguientes deportes peligrosos: alpinismo, automovilismo,
aviacin deportiva, salto de bungee, lucha grecorromana, espeleologa, box y
tauromaquia.
23
Z. Homicidio cuando resulte de la participacin directa del asegurado en actos
delictuosos intencionales.
AA. Lesiones sufridas como consecuencia de la participacin directa del
asegurado en actos delictuosos.
BB. No sern cubiertas las cirugas estticas o reconstructivas ni las
complicaciones que deriven de las mismas. Por ejemplo: ciruga nasal
esttica, implantes mamarios, reduccin mamaria cualquiera que sea su
origen, causa o consecuencia, liposuccin, lipectoma, ciruga de prpados,
ciruga de papada, ciruga de glteos y cualquier otra esttica o cosmtica.
CC. Cualquier gasto que no est expresamente citado en la seccin 4 Gastos
Mdicos Cubiertos.
DD. Exclusiones que figuren en los endosos anexos a esta pliza.
EE. No se cubre la responsabilidad civil de cualquier carcter jurdico derivada
del servicio recibido.
FF. Los gastos por honorarios mdicos y/u honorarios quirrgicos por
tratamiento mdico y/o quirrgico realizado por un familiar del asegurado por
consanguinidad o afinidad hasta segundo grado.
GG. Afecciones que resulten o deriven de alcoholismo y/o drogadiccin, as como
sus respectivos tratamientos de desintoxicacin.
HH. Las propias mencionadas en la descripcin de coberturas.
II. Cualquier gasto derivado de un padecimiento en el que se haya requerido
segunda valoracin y sta no se realice.
8. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
El importe por concepto de los honorarios mdico-quirrgicos ser pagado hasta por el monto sealado en
el tabulador de honorarios mdico-quirrgicos, segn el plan contratado y zona geogrca de contratacin.
9. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO
Las siguientes coberturas operan exclusivamente si en la cartula de la pliza se indica que estn amparadas
y se realiza el pago correspondiente. Estarn sujetas a las condiciones generales del contrato de seguro.
Todas las coberturas adicionales estn sujetas a las exclusiones generales de la
pliza.
9.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, MAPFRE
reembolsar los gastos originados por una emergencia mdica en el extranjero hasta el lmite mximo de la
suma asegurada contratada, o por un perodo mximo de 90 das contados a partir de la fecha del primer
24
gasto erogado efectuado por el asegurado, lo que ocurra primero, segn lo indicado en los tabuladores,
mismos que han sido determinados por los organismos encargados de la salud, del pas donde se atienda.
La emergencia termina cuando el asegurado sale de la situacin mdica crtica que pone en peligro la vida
o la viabilidad de algn rgano del asegurado.
El lmite de edad de aceptacin es hasta los 64 aos de edad para plizas nuevas, pudiendo renovarse
hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo
sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3. Para los recin nacidos esta cobertura operar a partir de los
31 das de nacido.
La suma asegurada de esta cobertura es independiente a la contratada en cualquier otro benecio y ser la
que rija durante la vigencia de la pliza. En esta cobertura aplica deducible de acuerdo a la suma asegurada
contratada de este benecio, no aplica coaseguro.
En esta cobertura puede operar el benecio de Pago Directo.
9.2 MATERNIDAD
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se ampara el evento
nal al que llegue por embarazo la asegurada considerada con este benecio, trtese de parto normal o cesrea.
Se ampararn los gastos erogados que rebasen la Suma Asegurada de la cobertura Ayuda de Maternidad topados
a la Suma Asegurada contratada para esta cobertura, sin aplicar el tabulador de honorarios mdicos quirrgicos.
La inclusin de esta cobertura dentro del seguro se ve reejada de manera individual dentro del desglose por
asegurado de la pliza.
As mismo se cubrirn:
a) Gastos erogados por la atencin intra-hospitalaria del recin nacido sano hasta el lmite mximo
establecido en la pliza para este benecio, el cual es independiente de la suma asegurada
contratada para el evento de maternidad. Los gastos cubiertos por este concepto son: cunero,
atencin peditrica y atencin de enfermera.
b) Circuncisin para el recin nacido sano, hasta el lmite mximo establecido en la pliza para este
benecio de acuerdo al plan contratado, sin deducible, coaseguro ni perodo de espera. Esta
indemnizacin es independiente de la suma asegurada contratada para el evento de maternidad.
La edad de contratacin en esta cobertura es a partir de los 15 aos hasta los 44 aos, en caso de ser menor
a esta edad se podr otorgar mediante convenio expreso.
El perodo de espera que opera para esta cobertura es de 10 meses continuos e ininterrumpidos a partir de
la fecha de contratacin de la misma.
El reconocimiento de antigedad de otra aseguradora no aplica para esta cobertura.
La suma asegurada de este benecio es independiente de la contratada en cualquier otra cobertura y ser
la que rija durante la vigencia de la pliza.
En esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro.
Las complicaciones del embarazo se consideran como enfermedad de acuerdo a la seccin 4, numeral
4.6.4, aplicando suma asegurada, deducible y coaseguro contratado en la cobertura bsica.
Esta cobertura slo opera en territorio nacional.
9.3 ACCIDENTES PERSONALES
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se obtendr el
benecio de la misma. La suma asegurada de esta(s) cobertura(s) es independiente de la contratada en
cualquier otra y ser la que rija durante la vigencia de la pliza.
25
En cualquiera de las coberturas de Accidentes Personales no aplica deducible ni coaseguro.
Muerte Accidental
Se entender por Muerte Accidental del asegurado a la accin sbita, fortuita y violenta de una causa
externa, ajena a la voluntad del asegurado, que le origine directamente la muerte, siempre que sta ocurra
dentro de los 90 das siguientes a la fecha del accidente.
Este benecio opera para cada integrante de la pliza y ampara la cobertura de muerte accidental para
personas mayores de 12 aos y hasta los 64 aos de edad; aunque esta edad se ampliar en los casos de
renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan
cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3.
El contrato de seguro para el caso de muerte, sobre la persona de un menor de edad que no haya cumplido
los doce aos, o sobre la de una sujeta a interdiccin, es nulo. La empresa aseguradora estar obligada a
restituir las primas, pero tendr derecho a los gastos si procedi de buena fe. (Artculo 157, Ley Sobre el
Contrato de Seguro).
Cuando el menor de edad tenga doce aos o ms, ser necesario su consentimiento personal y el de su
representante legal; de otra suerte, el contrato ser nulo. (Artculo 158, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Si como consecuencia del accidente sufrido por el asegurado y dentro de los noventa das siguientes a
la fecha del mismo sobreviniera la muerte, MAPFRE pagar a los beneciarios designados del asegurado
fallecido, o a falta de stos, a la sucesin del asegurado, el importe de la suma asegurada para esta cobertura.
Los Asegurados que gocen de esta cobertura debern otorgar su consentimiento para ser amparados por
el benecio de Muerte Accidental, de conformidad con lo indicado por el artculo 156 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro.
El seguro para el caso de muerte de un tercero ser nulo si el tercero no diere su consentimiento, que
deber constar por escrito antes de la celebracin del contrato, con indicacin de la suma asegurada.
El consentimiento del tercero asegurado deber tambin constar por escrito para toda designacin de
beneciario, as como la transmisin del benecio del contrato, para la cesin de derechos o para
la constitucin de prenda, salvo cuando estas tres ltimas operaciones se celebren con la empresa
aseguradora. (Artculo 156, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En este benecio es requisito indispensable designar beneciarios; en caso de no existir designacin de
stos, la indemnizacin correspondiente se har por sucesin testamentaria.
BENEFICIARIOS. El asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente los beneciarios, siempre
que este contrato no haya sido cedido y no exista restriccin legal en contrario. El asegurado deber noticar
el cambio por escrito a MAPFRE sealando el nombre del nuevo beneciario. En caso de que la noticacin
no se reciba oportunamente, MAPFRE pagar al ltimo beneciario de que tenga conocimiento, quedando
liberada de las obligaciones contradas en este contrato.
No se cubrir la muerte accidental que ocurra por culpa grave del asegurado al
encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de alcohol en sangre deber
ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4
miligramos por litro, y a falta de estas una evaluacin clnica para determinar el
grado de intoxicacin etlica), drogas, narcticos o alucingenos no prescritos
como medicamento.
Prdidas Orgnicas
En caso de que el asegurado, con motivo directo de accidente y dentro de los 90 das siguientes a la fecha
del mismo, sufra cualesquiera de las prdidas orgnicas enumeradas en esta seccin, MAPFRE pagar el
porcentaje de la suma asegurada establecida para esta cobertura.

26
ESCALA DE INDEMNIZACIONES A POR LA PRDIDA DE:
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos .................. 100%
Una mano y un pie ............ 100%
Una mano y la vista de un ojo o un pie y la vista de un ojo ........... 100%
Una mano o un pie ............ 50%
La vista de un ojo .......... 30%
El pulgar de cualquier mano ............... 15%
El ndice de cualquier mano ................ 10%
La prdida signicar, en cuanto a las manos y a los pies, la prdida por anquilosis o separacin en las
coyunturas de la mueca o del tobillo o arriba de los mismos; en cuanto a los dedos pulgar e ndice, la
anquilosis o separacin de la coyuntura metacarpo-falangeal o arriba de la misma; en cuanto a los ojos, la
prdida completa e irreparable de la vista.
Cuando sean varias las prdidas ocurridas durante la vigencia de la pliza en uno o en varios accidentes,
MAPFRE pagar la suma de las indemnizaciones correspondientes a cada una, hasta una cantidad que en
ningn caso ser superior a la suma asegurada para esta cobertura.
Esta cobertura podr ser contratada desde el nacimiento y hasta los 64 aos de edad, aunque esta edad se
ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que
lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3.
9.4 GASTOS DE SEPELIO
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, en caso de que el
asegurado fallezca a consecuencia directa de una enfermedad o accidente cubierto, MAPFRE indemnizar
la suma asegurada contratada.
La indemnizacin se realizar a los beneciarios designados en la solicitud, en caso de no existir stos, se
har a la sucesin del asegurado.
Para los menores de 12 aos se reembolsarn los gastos relacionados directamente con el sepelio,
hasta por la suma asegurada estipulada en la cartula de la pliza, que en ningn caso podr ser mayor
a 60 SMGMVDF (Salario Mnimo General Mensual Vigente en el Distrito Federal), a quien acredite haber
efectuado dichos gastos. En caso de existir un remanente entre la suma asegurada y los gastos efectuados,
el remanente se pagar al titular de la pliza. Los gastos se deben comprobar presentando los documentos
originales que los acrediten.
Las edades de aceptacin son desde el primer da de nacido hasta los 64 aos de edad, aunque esta edad
se ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que
lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3.
La suma asegurada de esta cobertura es independiente de la contratada en cualquier otra y ser la que rija
durante la vigencia de la pliza.
No se otorgar este beneficio si la muerte ocurre por culpa grave del asegurado
al encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de alcohol en sangre deber
ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4
miligramos por litro, y a falta de estas una evaluacin clnica para determinar el
grado de intoxicacin etlica), drogas, narcticos o alucingenos no prescritos
como medicamento.
En esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro.
9.5 PREVISIN MAPFRE TEPEYAC
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura por parte del titular y el pago de la prima correspondiente,
se obtendr el benecio de la misma si sucede alguna de las siguientes dos situaciones:
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a. Por fallecimiento del Asegurado Titular a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto
durante la vigencia de la cobertura.
MAPFRE eximir del pago de primas de la Cobertura Bsica, nicamente a los dependientes
econmicos del asegurado Titular asegurados en esta pliza, durante 3 aos a partir del
vencimiento del perodo en curso.
b. Por Invalidez Total y Permanente del Asegurado Titular a consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto durante la vigencia de la cobertura.
MAPFRE eximir del pago de primas de la Cobertura Bsica, al Asegurado Titular y a sus
dependientes econmicos asegurados en esta pliza, durante 3 aos a partir del vencimiento
del perodo en curso.
Los rangos de edad del Asegurado Titular para los cuales se cubrirn los benecios antes descritos quedan
como sigue:
Fallecimiento.
- De 18 hasta 64 aos para plizas nuevas.
- Hasta 69 aos para renovaciones.
Invalidez Total y Permanente de 18 hasta 59 aos.
Las Sumas Aseguradas vigentes al momento de ocurrir el fallecimiento o invalidez total y permanente del
Asegurado Titular, se mantendrn sin modicacin durante el perodo antes referido.
Lo anterior no tendr efecto si el asegurado titular fallece o se invalida total y
permanentemente por participar directamente en actos delictivos intencionales o
debido a padecimientos preexistentes a la contratacin de la presente cobertura.
Al dar inicio los benecios de esta cobertura, los asegurados quedarn protegidos por los planes de Gastos
Mdicos Mayores del seguro individual, bajo las condiciones que se encuentren vigentes, mismas que se
ajustarn conforme se actualice dicho contrato de seguro. Solo quedarn amparados en la cobertura bsica
sin coberturas adicionales.
La cobertura se hace efectiva al momento de ocurrir el fallecimiento o invalidez total y permanente del
Asegurado Titular (de acuerdo a las edades de aceptacin), lo que ocurra primero. De tal suerte que si ocurre
la invalidez total y permanente, la cobertura no podr ser contratada nuevamente por el Asegurado Titular,
ni se extender el plazo de cobertura.
Invalidez Total y Permanente.
Se considerar Invalidez Total y Permanente cuando el Asegurado Titular haya sufrido lesiones, a
consecuencia de accidente o enfermedad cubierta, que lo imposibilite permanentemente para desempear
su trabajo habitual o cualquier otro compatible con sus conocimientos, aptitudes y posicin social del que
pueda obtener alguna utilidad pecuniaria, y siempre que dicha invalidez haya sido continua durante un
perodo no menor a seis meses contados a partir de la fecha en que fue dictaminada la invalidez por una
institucin o mdico, con cdula profesional, certicados y especialistas en la materia.
Causas Inmediatas de Invalidez Total y Permanente.
Los siguientes casos se considerarn como causa de invalidez total y permanente, y no operar el perodo
de espera: la prdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos, la prdida de ambas manos, ambos
pies, de una mano y un pie, o de una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo. Se entiende
por prdida de las manos, su anquilosis o separacin a nivel de la articulacin Carpo-Metacarpiana o arriba
de ella; por prdida del pie, su anquilosis o separacin al nivel de la articulacin Tibio-Tarsiana o arriba de
ella; por prdida de la vista en ambos ojos se entiende la ceguera total, y por prdida de la vista de un ojo,
la ceguera parcial.
Benecio.
Para que la invalidez se considere plenamente vlida, es necesario que el accidente o enfermedad que da
origen al estado de invalidez haya ocurrido o tenga su origen durante la vigencia del seguro, quedando
cubiertos por tanto, aquellos casos que hayan sido dictaminados as durante la vigencia del seguro.
28
En caso de que la invalidez se dictamine con posterioridad al vencimiento del contrato, quedar cubierta,
siempre y cuando entre la fecha de terminacin del seguro y la del dictamen correspondiente no hayan
transcurrido ms de dos aos, el accidente y/o enfermedad origen de la invalidez est cubierto por el
contrato, que haya ocurrido o tenga su origen durante la vigencia del seguro, y que el Asegurado Titular no
haya estado activo laboralmente en dicho lapso.
El dictamen de invalidez debe realizarse por una institucin o mdico con cdula profesional, certicados
y especialistas en la materia, as como ser raticado por el mdico de MAPFRE, de acuerdo con las
condiciones del Asegurado Titular al momento de la reclamacin.
Pruebas.
Para que MAPFRE conceda este benecio, el Asegurado Titular deber presentar pruebas de que su
invalidez es total y permanente. Para aprobar cualquier reclamacin, MAPFRE se reserva igualmente el
derecho de exigir al Asegurado Titular pruebas mdicas adicionales para corroborar el estado de invalidez,
as como la debida comprobacin de su edad si no se ha hecho la anotacin en la pliza.
9.6 ENFERMEDADES CATASTRFICAS EN EL EXTRANJERO
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, en caso de que
el asegurado padezca alguna de las enfermedades o eventos mencionados en este numeral, podr ser
atendido en los Estados Unidos de Amrica (U.S.A.).
Esta cobertura se otorga nicamente al contratar planes con cobertura nacional.
El lmite de edad de aceptacin es hasta los 64 aos para plizas nuevas pudiendo renovarse hasta los 69
aos. Para los recin nacidos esta cobertura operar a partir de los 31 das de nacido.
MAPFRE cubrir los gastos que se originen por la atencin del asegurado, bajo las condiciones y limitaciones
de esta pliza aplicando la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados en esta
cobertura y establecidos en la cartula de la pliza. Los gastos cubiertos sern los mismos de la Cobertura
Bsica y sern amparados siempre que haya transcurrido un perodo de espera de 60 das contados a partir
de la fecha de inicio de vigencia de esta cobertura y sujetos a los periodos de espera de la Cobertura Bsica,
as como a las exclusiones de la seccin 7, hasta el lmite mximo de la suma asegurada contratada segn
lo indicado.
Enfermedades o eventos cubiertos:
Enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas, incluyendo accidente cerebro vascular.
Ciruga cardiaca y angioplasta.
Tratamiento de cncer, incluyendo quimioterapia y radioterapia.
Trasplantes de rganos.
Tratamiento mdico quirrgico para el paciente con trauma mayor (politraumatismo), incluyendo
rehabilitacin.
Tratamiento por insufciencia renal crnica (dilisis).
Se requerir como parte del diagnstico hecho por un mdico especialista, las copias de los exmenes
de laboratorio, rayos X, cuestionario mdico o cualesquiera otros reportes o resultados de pruebas de
diagnstico en los que se haya basado el diagnstico denitivo.
Es requisito indispensable la precerticacin (autorizacin previa por parte de MAPFRE) en todos los casos,
es decir, el asegurado debe noticar y enviar a MAPFRE lo siguiente: fecha de admisin al hospital, el informe
mdico, el aviso de accidente y/o enfermedad, la historia clnica y el resultado de estudios practicados
incluyendo copia de la interpretacin de los estudios radiolgicos, informacin que deber de proporcionar
al menos 5 das hbiles antes de realizacin de la ciruga o del tratamiento para estar en posibilidad de
determinar su procedencia o no procedencia. Si el asegurado no realiza la precerticacin, los gastos que
sean procedentes sern reducidos al 50%, una vez descontado el deducible y coaseguro aplicable.
En caso de no contratar esta cobertura, la posible ocurrencia de alguna de las enfermedades listadas en
este numeral, sern amparadas slo en territorio nacional a travs de la Cobertura Bsica, apegndose a las
condiciones y limitaciones de la misma.
El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en los Estados Unidos de
Amrica, dentro del territorio nacional, aplicando la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de
coaseguro contratados en la Cobertura Bsica.
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En caso de que el asegurado inicie su tratamiento en Territorio Nacional y requiera continuarlo en los Estados
Unidos de Amrica, aplicar la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados en
la presente cobertura.
No se cubren padecimientos preexistentes a la fecha de contratacin de esta
cobertura.
9.7 INCREMENTO A HONORARIOS QUIRRGICOS
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, el asegurado
podr optar por la contratacin de una base de tabulador de honorarios mdicos y/o quirrgicos por
reembolso con la que operan los diferentes planes de Gastos Mdicos Mayores mayor a la que corresponda,
en la proporcin elegida por el Asegurado. El incremento slo aplica en territorio nacional.
lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11 , numeral 11.1.3.
Esta cobertura aplica para los gastos de los padecimientos cubiertos por la pliza que se originen a partir
de la fecha de contratacin de la presente cobertura adicional, misma que no incrementar en ningn caso
la base de los tabuladores mdicos para padecimientos y eventos cuyo origen sea previo a la fecha de
contratacin de esta cobertura adicional.
9.8 INDEMNIZACIN POR HOSPITALIZACIN
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se obtendr el
benecio de la misma.
Esta cobertura adicional est sujeta a las condiciones y exclusiones generales de la cobertura bsica de la
pliza.
Deniciones para esta cobertura:
Da de Hospitalizacin: Se entiende por da de hospitalizacin, las 24 horas continuas en que
el asegurado se encuentre internado en un hospital.
Indemnizacin Diaria: Es la cantidad de dinero que MAPFRE pagar al asegurado por cada da
de hospitalizacin. Dicha cantidad se menciona en la cartula de la pliza.
Perodo de Carencia: Es el nmero de das de hospitalizacin que deben transcurrir desde el
ingreso del asegurado al hospital antes de que MAPFRE deba pagar la indemnizacin diaria.
Este perodo se menciona en la cartula de la pliza.
Benecio Amparado
Si durante la vigencia de esta pliza y como consecuencia directa de accidente o enfermedad, el asegurado
se viera precisado a internarse en un hospital privado para someterse a tratamiento mdico o quirrgico
requerido para el restablecimiento de la salud, MAPFRE pagar la indemnizacin diaria hasta por 180 das
continuos una vez agotado el perodo de carencia, siempre que la pliza se encuentre vigente.
La suma asegurada (Indemnizacin Diaria) de esta cobertura es independiente de la contratada en cualquier
otra y ser la que rija durante la vigencia de la pliza.
En sustitucin a las condiciones generales de la cobertura bsica de la pliza, prevalecern las siguientes
condiciones:
Si la pliza en la cual se encuentra contratada esta cobertura se renueva sin interrupcin alguna,
se continuar pagando la indemnizacin diaria mientras el asegurado se encuentre hospitalizado,
aplicando un perodo mximo de cobertura de 180 das a partir del inicio de la hospitalizacin.
Si la pliza en la cual se encuentra contratada esta cobertura se da por terminada por cualquier
causa imputable al contratante y/o al asegurado, o a solicitud del contratante, o concluye
la vigencia de la misma y sta no es renovada y el asegurado se encuentra hospitalizado al
momento de nalizar su vigencia, se le pagar la indemnizacin diaria hasta por un mximo de
30 das a partir de la fecha de terminacin de vigencia o cancelacin, lo que ocurra primero.
30
El lmite de edad de aceptacin es hasta los 64 aos para plizas nuevas pudindose renovar hasta los 69
aos.
La cobertura podr continuar renovndose siempre y cuando el asegurado cumpla con lo mencionado en
la seccin 11, numeral 11.1.3.
9.9 COBERTURA INTERNACIONAL
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de prima correspondiente, el asegurado tiene
derecho a recibir atencin mdica y/u hospitalaria en el extranjero de acuerdo a las condiciones generales
que rigen la presente pliza en territorio nacional, salvo que se mencione algo en contrario.
Los perodos de espera en esta cobertura empiezan a contar a partir del inicio de vigencia de la contratacin
de la misma.
Esta cobertura slo ampara a los asegurados que residan habitualmente en territorio nacional y no opera
para asegurados cuya estancia fuera de la Repblica Mexicana sea mayor a 90 das continuos. Si alguno
de ellos permanece en el extranjero por un perodo mayor a los 90 das antes mencionados y hasta un
mximo de 12 meses continuos, deber informar previamente a MAPFRE y pagar una extraprima. Si el
asegurado no cumple con esta disposicin, cualquier siniestro que ocurra durante
ese perodo en el extranjero, no estar cubierto.
La suma asegurada de esta cobertura es independiente a la suma asegurada de cualquier otra cobertura,
misma que aplicar junto con el deducible, coaseguro y tope de coaseguro indicados en la cartula de la
pliza.
lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en seccin 11, numeral 11.1.3.
A continuacin se mencionan las condiciones aplicables para gastos en el extranjero:
Los honorarios de mdicos, anestesilogo, primer y segundo ayudante, si fuera necesario, se
pagarn al costo promedio usual y razonable para el tipo de padecimiento y hospital elegido.
Cuarto semiprivado sin incluir cama extra para el acompaante.
Opera el sistema de pago directo siempre y cuando el padecimiento proceda y se d previo
aviso a MAPFRE con un plazo de al menos 5 das hbiles anteriores a su atencin. Es necesario
presentar el informe mdico donde se indique el padecimiento y tratamiento a realizar.
El lmite mximo para trasplantes es de 1,900 SMGMVDF.
9.10 ELIMINACIN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se exenta al
Asegurado del pago del deducible en caso de que sufra un Accidente cubierto, siempre y cuando la primera
atencin y gasto se realicen durante los siguientes 30 das naturales contados a partir de la fecha en que
ocurra el Accidente sin que sea necesario que el monto total de la(s) reclamacin(es) supere(n) el deducible
contratado.
Por lo anterior, con la contratacin de esta cobertura, se modica la clusula 6.2 de las presentes Condiciones
Generales.
Esta cobertura aplica nicamente en territorio nacional.
Son aplicables los trminos, Condiciones Generales y exclusiones de la cobertura bsica.
El lmite mximo de Responsabilidad de MAPFRE para esta cobertura es el deducible nacional contratado
y estipulado en la cartula de la pliza.
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10. SERVICIOS ADICIONALES
10.1 MEDITEL
Este servicio se otorga para cada integrante de la pliza y consiste en ofrecer asistencia telefnica las 24
horas del da y durante los 365 das del ao a nivel nacional para:
Orientacin mdica en casos de accidentes o enfermedades.
Consulta mdica para casos de enfermedades o padecimientos no graves.
Referencia de consulta mdica domiciliaria.
Enlace y traslado en ambulancias terrestres va reembolso siempre y cuando se requiera a causa
de un accidente o enfermedad cubierta por la pliza y rebase el deducible contratado.
Asesora administrativa de Hospitales Sede, mdicos de red y mdicos supervisores de
MAPFRE.
Referencia sobre consultorios mdicos, laboratorios de anlisis, diagnstico y patologa, pticas
y farmacias.
No aplica deducible ni coaseguro.
10.2 ASISTENCIA EN VIAJE
Antes de utilizar cualquiera de los siguientes servicios se deber notificar a
MAPFRE salvo aquellos requeridos por emergencia mdica y que se hayan
reportado dentro de las 72 horas posteriores a dicha emergencia. En caso de
que el asegurado se encontrara viajando en un crucero el tiempo estipulado para
notificar a MAPFRE comenzar a partir de que el asegurado toca tierra firme. El
tiempo antes mencionado solo operar para la Asistencia Mdica por Enfermedad
o Accidente del Asegurado en el Extranjero.
Se deber notificar a los telfonos (52) 55 54 80 38 42 (por cobrar del extranjero)
y 01-800-7191300 (dentro de la Repblica Mexicana) las 24 horas de los 365 das
del ao, indicando su nmero de pliza, as como el lugar donde se encuentra y la
clase de servicios que precise.
Este servicio se otorga a travs del prestador de servicios que designe MAPFRE para brindar a los
asegurados atencin en caso de requerirlo, de acuerdo a las siguientes
CLUSULAS:
PRIMERA. Este servicio cubre a la persona fsica que gure como titular de la pliza, as como a su cnyuge
e hijos dependientes econmicos que guren en la misma, siempre y cuando convivan con el titular y vivan
a sus expensas, aunque viajen por separado o en cualquier medio de locomocin.
SEGUNDA. El derecho a las prestaciones consignadas en este servicio solo surtir efecto a partir de los 50
kilmetros desde el domicilio del Asegurado en las condiciones descritas en la clusula cuarta inciso a), b),
c), d), h) e i) de este servicio. El traslado mdico en ambulancia no tendr la limitacin de los 50 kilmetros
cuando la solicitud provenga de accidentes o situaciones mdicas de emergencia.
TERCERA. Este servicio se extender a todo el mundo, teniendo un periodo de cobertura de 90 das
naturales desde el inicio del viaje. En caso de que el viaje tenga una duracin mayor al periodo establecido,
el asegurado deber solicitar un endoso de extensin de cobertura y pagar la extraprima correspondiente.
CUARTA. Los servicios se prestarn de acuerdo a las siguientes condiciones:
a) Transporte o repatriacin en caso de lesiones corporales o enfermedad. Se satisfarn
los gastos de traslado en ambulancia terrestre, de terapia intensiva, area o en el medio que
considere ms idneo el mdico que designe MAPFRE en coordinacin con el mdico tratante
hasta el centro hospitalario adecuado o bien, segn las circunstancias, al domicilio habitual.
Cuando sea absolutamente imprescindible el servicio de ambulancia area, sta se proporcionar
nicamente dentro del territorio de la Repblica Mexicana y desde Estados Unidos de Norte
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Amrica y Canad. Desde todos los pases restantes, el traslado areo se efectuar en avin de
lnea comercial.
b) Transporte o repatriacin de los asegurados acompaantes (cnyuge e hijos). Cuando el
accidente o enfermedad de cualquiera de los asegurados impida la continuacin del viaje, se
sufragarn los gastos de traslado de los asegurados acompaantes (cnyuge e hijos) hasta su
domicilio habitual o hasta el lugar donde ste se encuentre hospitalizado, siempre y cuando
dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del viaje.
Si alguna de dichas personas trasladadas o repatriadas fuera menor de 15 aos y no tuviese quien
la acompae, a solicitud de cualquiera de los asegurados, MAPFRE proporcionar una persona
idnea para que le atienda durante el viaje hasta su domicilio o al lugar de hospitalizacin.
c) Desplazamiento y hospedaje de un pariente del Asegurado. En caso de que la hospitalizacin
por accidente y/o enfermedad fuese superior a cinco das, MAPFRE cubrir los siguientes
gastos:
1. En territorio Mexicano, el importe del viaje de ida y vuelta de un pariente al lugar de
hospitalizacin en el medio de transporte que resulte gil, as como gastos de hospedaje
a razn de 10 das de SMGVDF por cada da, con mximo de 40 das de SMGVDF.
2. En el extranjero, el importe del viaje de ida y vuelta, as como el hospedaje a razn de 60
USD diarios, con un mximo de 600 USD.
d) Desplazamiento del Asegurado por interrupcin del viaje debido al fallecimiento de un
pariente cercano. Se abonarn los gastos de desplazamiento del asegurado cuando deba
interrumpir el viaje por fallecimiento en territorio Mexicano de su cnyuge, padre, hijos o
hermanos, hasta el lugar de inhumacin, siempre y cuando dicho traslado no pueda efectuarse
en el medio de transporte previsto con motivo del viaje.
e) Asistencia mdica por enfermedad o accidente del Asegurado en el extranjero. En caso
de enfermedad o accidente del asegurado durante su viaje al extranjero, MAPFRE sufragar
los gastos de hospitalizacin, intervenciones quirrgicas, honorarios mdicos y medicamentos
prescritos por el mdico que lo atienda. El lmite mximo por tales conceptos ser de 10,000
USD por cada asegurado, sin deducible ni coaseguro.
f) Asistencia dental de Emergencia. En caso de requerir el asegurado asistencia dental de
emergencia, se sufragarn los gastos de atencin de problemas odontolgicos crticos hasta
por 500 USD sin deducible ni coaseguro. Esta prestacin se limita slo al tratamiento del dolor,
infeccin y extraccin de la pieza dentaria que requiera tratamiento de urgencia.
g) Prolongacin del hospedaje del Asegurado en el extranjero por accidente. Se cubrirn
los gastos del hotel del asegurado cuando como resultado de un accidente y por prescripcin
mdica, sea necesario prolongar el hospedaje en el extranjero por asistencia mdica. Dichos
gastos tendrn un lmite de 60 USD diarios, con mximo de 600 USD.
h) Transporte o repatriacin del Asegurado fallecido y de los acompaantes asegurados
(cnyuge e hijos). En caso de fallecimiento de uno de los asegurados durante el viaje, MAPFRE
sufragar los gastos derivados de los siguientes conceptos:
Cuando el deceso ocurra en territorio mexicano, MAPFRE realizar los trmites
necesarios y cubrir los gastos de traslado e inhumacin del cadver al lugar de
residencia respectivo en territorio nacional. El lmite mximo a cubrir por los conceptos
mencionados ser el equivalente a 550 das de SMGVDF.
En caso de que el deceso ocurra en el extranjero, MAPFRE nicamente cubrir los
gastos de repatriacin de los restos al lugar de residencia respectivo en territorio
mexicano. El lmite mximo por todos los conceptos mencionados ser de 5,000 USD.
Tambin se sufragarn los gastos de traslado de los asegurados acompaantes (cnyuge e
hijos) hasta su respectivo domicilio o al lugar de inhumacin, siempre y cuando dicho traslado
no pueda efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del viaje.
33
Si alguno de los asegurados acompaantes fuese menor de 15 aos y no tuviese quin lo
acompae, a solicitud de cualquier asegurado, MAPFRE proporcionar una persona idnea
para que le atienda durante el traslado.
i) Transmisin de mensajes urgentes. MAPFRE se encargar de transmitir los mensajes
urgentes o justicados de los asegurados, relativos a cualquiera de los acontecimientos objeto
de las prestaciones a que se reere este servicio.
j) Auxilio en caso de prdida de documento o tarjetas de crdito. Si el asegurado sufriera
la prdida de pasaporte o tarjetas bancarias durante el viaje MAPFRE lo asesorar sobre
los requerimientos y procedimientos necesarios para la sustitucin o reposicin de tales
documentos, ante las instancias que correspondan.
k) Prdida de equipaje. Si el asegurado sufriera la prdida denitiva de su equipaje registrado
durante su transporte en vuelo regular de aerolnea comercial, MAPFRE pagar al titular una
nica cantidad de $1,500.00MN., el presente pago ser realizado en moneda nacional.
No se cubrirn los daos y/o faltantes parciales del equipaje.
DISPOSICIONES GENERALES PARA EL PAGO EN CASO DE EXTRAVO
DE EQUIPAJE
El titular tendr derecho a percibir hasta $1,500 M.N. por compensacin, sin importar la cantidad de eventos
que pudieran ocurrir durante la vigencia de la pliza, incluso si la misma fuera de vigencia anual.
No se tomar en consideracin el valor real del equipaje extraviado.
La compensacin al asegurado ser adicional a la abonada por la lnea area conforme a lo indicado en el
certicado correspondiente de acuerdo al inciso k.
CONDICIONES PARTICULARES
1. Los daos al equipaje y/o faltantes parciales o totales de contenido no darn lugar a compensacin
ni reembolso alguno.
2. Las compensaciones y/o reembolsos descritos son por persona y de acuerdo al producto contratado.
3. Todas las compensaciones y/o reembolsos descritos se abonarn en moneda nacional.
DOCUMENTACIN NECESARIA
1. Cartula de pliza del seguro contratado
2. Pasaporte
3. Copia de los boletos de avin
4. Formulario P.I.R. (Property Irregularity Report),
5. Original del recibo de indemnizacin de la lnea area (para la compensacin por prdida total)
REQUISITOS PARA OBTENER LAS COMPENSACIONES Y/O REEMBOLOS
Para el cumplimiento de este benecio es indispensable que:
1. Que el equipaje se haya extraviado durante su transporte en vuelo en un avin de lnea area regular.
2. Que el mencionado equipaje haya sido debidamente despachado en la bodega del transporte areo
indicado.
3. Que la prdida del equipaje haya ocurrido entre el momento en que el mismo fue entregado a personal
autorizado de la compaa area para ser embarcado y el momento en que debi ser devuelto al
asegurado al nalizar el viaje.
4. Que la falta del equipaje haya sido informada de inmediato a la compaa area antes de abandonar
el recinto de entregas obteniendo el titular prueba por escrito de dicha falta, mediante el formulario
P.I.R (Property Irregularity Report)
5. Que la falta de localizacin del equipaje haya sido informada por el asegurado a la Central de
Asistencia antes de abandonar el aeropuerto en que se constat dicha falta.
6. Que la lnea area se haya hecho cargo de su responsabilidad por la prdida del mencionado equipaje
y haya abonado al asegurado la indemnizacin correspondiente prevista por la compaa area. El
asegurado deber probar la aceptacin de responsabilidad de la lnea area mediante la presentacin
de comprobantes fehacientes.
34
INSTRUCCIONES EN CASO DE EXTRAVIO DE EQUIPAJE
1. Apenas constate la falta de su equipaje, dirjase al mostrador de la compaa area o a la persona
responsable de la misma dentro del mismo recinto en el que llegan los equipajes.
2. Obtenga y complete el formulario P.I.R. (Property Irregularity Report), que deber ser provisto por la
compaa area.
3. Antes de abandonar el aeropuerto comunquese telefnicamente con la Central de Asistencia para
noticar el extravo de su equipaje
4. Informe a la Central de Asistencia su domicilio permanente, el domicilio del lugar donde estar los
prximos das y su prximo itinerario.
l) Cancelacin de viaje. Este servicio tiene vigencia desde la fecha de contratacin y naliza en el
momento del inicio del viaje.
MAPFRE, indemnizar al asegurado la cantidad de $3,000.00MN siempre que el viaje se cancele
antes de su inicio exclusivamente por una de las causas siguientes sobrevenidas despus de la
contratacin y que le impidan efectuar el viaje en las fechas programadas:
a. Fallecimiento, accidente o enfermedad grave del asegurado o familiar directo: padres, cnyuge,
hijos y hermanos del mismo.
Por enfermedad grave se entiende una alteracin de la salud no preexistente que implique
hospitalizacin, y que a juicio del Departamento Mdico de la Central de Asistencia del
proveedor, imposibilite al asegurado para iniciar el viaje en la fecha programada
Por accidente grave se entiende un dao corporal no intencional, con una causa externa, que
implique hospitalizacin, y que a juicio del Departamento Mdico de la Central de Asistencia,
imposibilite al asegurado para iniciar el viaje en la fecha programada.
b. Si la persona que acompaa al asegurado en el viaje (se entiende por acompaante la persona
que comparte la misma habitacin de hotel o la misma cabina de crucero) o un familiar directo:
padres, cnyuge, hijos y hermanos del mismo, se viese obligada a anular el viaje por alguna de
las causas enumeradas anteriormente y, debido a ello, tenga el asegurado que viajar solo o ser
el asegurado menor o discapacitado.
c. Operacin de emergencia del asegurado o padres, cnyuge, hijos y hermanos del mismo.
EXCLUSIONES ESPECFICAS DEL SERVICIO DE CANCELACIN DE VIAJE
Adems de las Exclusiones Generales, no se garantizan las cancelaciones de viaje
que tengan su origen en los siguientes hechos o sus consecuencias:
a) Tratamientos estticos, tratamientos por enfermedades o accidentes que no
se consideren graves, de acuerdo a las definiciones mencionadas en el punto
a inciso l), contraindicaciones de viaje o de vacunacin, la imposibilidad de
seguir en ciertos destinos el tratamiento mdico preventivo aconsejado.
b) Las enfermedades preexistentes del asegurado que hayan sido objeto de
tratamiento mdico en los 25 das previos a la contratacin de la pliza.
c) Complicaciones del embarazo desde el sptimo mes.
d) Epidemias.
e) Tratamientos odontolgicos no urgentes.
f) Rehabilitacin.
35
REQUISITOS PARA OBTENER LAS COMPENSACIONES
1. Dictamen mdico indicando la gravedad de la enfermedad o accidente.
2. En caso de fallecimiento el acta de defuncin correspondiente.
QUINTA. Exclusiones del servicio de Asistencia en Viaje:
a) Los causados por mala fe del asegurado.
b) Los fenmenos de la naturaleza de carcter extraordinario, tales como
inundaciones, terremotos, erupciones volcnicas y tempestades ciclnicas.
c) Hechos y actos derivados de terrorismo, motn o alboroto popular.
d) Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerzas o cuerpos de seguridad en
tiempos de paz.
e) Los derivados de la energa nuclear radioactiva.
f) Los servicios que el Asegurado haya contratado sin el previo consentimiento
de MAPFRE.
g) Los gastos mdicos u hospitalarios dentro del territorio mexicano.
h) Las lesiones derivadas de padecimientos crnicos y de las diagnosticadas
con anterioridad a la iniciacin del viaje.
i) La muerte producida por suicidio y las lesiones o secuelas que ocasione la
tentativa del mismo.
j) La muerte o lesiones originadas directa o indirectamente, de actos realizados
por el Asegurado con dolo o mala fe.
k) La asistencia y gastos producidos por accidentes que resulten por culpa
grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de
alcohol en sangre deber ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba
en aire espirado superior a 0.4 miligramos por litro, y a falta de estas una
evaluacin clnica para determinar el grado de intoxicacin etlica), drogas,
sustancias txicas, narcticos o medicamentos sin prescripcin mdica.
l) La asistencia y gastos derivados de enfermedades mentales.
m) Los relacionados con la adquisicin y uso de prtesis y anteojos.
n) Los gastos de asistencia por embarazo, parto y/o sus complicaciones.
o) La asistencia y gastos derivadas de practicas deportivas profesionales en
competencias.
36
p) Los alimentos, bebidas, llamadas telefnicas y otros gastos adicionales a los
de cargo de habitacin en el caso de hospedaje.
SEXTA. Cuando se produzca alguno de los hechos objeto de las prestaciones garantizadas por este servicio,
el asegurado solicitar a MAPFRE la asistencia correspondiente a los telfonos (55) 5480- 3814 (por cobrar
del extranjero) y 01-800-71 913 00 (dentro de la Repblica Mexicana) las 24 horas de los 365 das
del ao, e indicar su nmero de pliza, as como el lugar donde se encuentra y la clase de servicios que
precise. El importe de estas llamadas telefnicas ser por cuenta de MAPFRE.
SPTIMA. MAPFRE efectuar los pagos e indemnizaciones a que se reere este servicio siempre que ello
no acarree lucro para los asegurados.
OCTAVA. Los servicios se prestarn:
a) Directamente por MAPFRE o por terceros con quienes la misma contrate bajo su responsabilidad.
b) Salvo caso fortuito o fuerza mayor que lo impidan. Por ejemplo: Guerra o desastre natural.
NOVENA. Los salarios mnimos generales mensuales vigentes a los que se reere este servicio sern los
previstos por las autoridades y rganos competentes para el Distrito Federal.
DCIMA. Todo lo no previsto en este servicio se regir por las condiciones generales y, en su caso, las
especiales de la pliza.
10.3 SERVICIO DENTAL BSICO
Mediante este benecio, MAPFRE proporcionar por medio de un proveedor especializado con el cual
ha celebrado un contrato, los servicios dentales de carcter correctivo que a continuacin se mencionan,
siempre que se originen a causa de una patologa dental por enfermedad o accidente, excluyendo con esto
toda atencin de carcter preventivo.
MAPFRE anexar a la pliza: gua del asegurado y directorio de la red de odontlogos.
A. Los gastos amparados por este benecio son:
1.- Diagnstico y plan de tratamiento.
2.- Consulta de emergencia en horario normal (Horario de atencin regular en los consultorios de la
red de dentistas).
3.- Radiologa (Periapical, oclusal y aleta de mordida).
4.- Operatoria Dental (Amalgamas y resinas).
5.- Ciruga Dental (Extraccin simple y de restos radiculares expuestos).
B. Exclusiones del servicio DENTAL BSICO
a) Gastos cuya naturaleza sea exclusivamente preventiva.
b) Medicamentos, anestesia general o sedaciones.
c) Gastos hospitalarios.
d) Tratamientos y erogaciones fuera del territorio Nacional.
e) Cualquier complicacin derivada o que se manifieste durante o despus
del tratamiento odontolgico o quirrgico por las lesiones, afecciones o
intervenciones expresamente excluidas en el contrato.
f) Cualquier complicacin derivada o que se manifieste durante o despus
del tratamiento odontolgico o quirrgico por negligencia del paciente a las
indicaciones del odontlogo tratante.
37
g) Tratamientos o intervenciones quirrgicas de naturaleza experimental o de
investigacin.
h) Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico como
restauracin plstica, correccin o eliminacin de defectos.
i) Ningn tratamiento que no est especificado dentro de la cobertura del plan.
j) Resinas en dientes posteriores en adulto o las afecciones resultantes por la
aplicacin de este tratamiento.
k) Los tratamientos de las Especialidades no cubiertas como: Endodoncia,
Ciruga (Excepto la Extraccin simple y Extraccin de restos radiculares o
races expuestas), Prtesis, Ortodoncia, Cosmtica Dental, Periodoncia y
Ciruga Ortogntica.
C. Proceso para presentar una reclamacin:
1.- El Asegurado elige al Odontlogo de red de su preferencia y solicita una cita.
2.- El Asegurado acredita su identidad en el consultorio mostrando identicacin ocial (IFE) y su
credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores de MAPFRE.
3.- El Odontlogo recaba los datos generales del asegurado.
4.- El Odontlogo solicita conrmacin del servicio con el proveedor del servicio.
5.- El call center del proveedor conrma el servicio, da autorizacin y las caractersticas del plan
contratado.
6.- El Odontlogo realiza diagnstico y explica el plan de tratamiento.
7.- El Asegurado rma de conformidad en la cha Odontolgica por cada tratamiento realizado.
8.- El Odontlogo complementa su diagnostico y enva al proveedor los tratamientos realizados para su
pago.
Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza.
MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este
benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos
servicios.
10.3.1 DENTAL ESTANDAR
Mediante la contratacin expresa de este benecio y el pago de la prima correspondiente, el asegurado
podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numeral 10.3 SERVICIO DENTAL BSICO.
Los servicios correctivos amparados por este benecio sern cubiertos siempre que se originen a causa de
una patologa dental por enfermedad o accidente.
Ciruga Avanzada
Endodoncia
B. Exclusiones del servicio DENTAL ESTANDAR
En adicin a lo estipulado en la seccin 10 numeral 10.3 inciso B, Exclusiones
del servicio DENTAL BSICO, este beneficio no ampara:
Toda atencin de carcter preventivo.
38
servicios.
10.3.2 DENTAL PLUS
podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numerales 10.3 SERVICIO DENTAL BSICO y
10.3.1 DENTAL ESTANDAR.
Los servicios correctivos amparados por este servicio sern cubiertos siempre que se originen a causa de
una patologa dental por enfermedad o accidente.
Terceros Molares
Prtesis
B. Exclusiones del servicio DENTAL PLUS
del servicio DENTAL BSICO y numeral 10.3.1 inciso B, Exclusiones del
servicio DENTAL ESTANDAR, este beneficio no ampara:
Servicio de prtesis en retratamientos de endodoncia.
servicios.
10.4 SERVICIO VISIN ACCESO FCIL
Mediante ste benecio, MAPFRE proporcionar por medio de un proveedor especializado con el cual ha
celebrado un contrato, los servicios optomtricos correctivos que a continuacin se mencionan.
MAPFRE anexar a la pliza: gua del asegurado y directorio de la red de pticas.
1.- Consulta optomtrica.
2.- Paquete: Armazn oftlmico, incluye plsticos Ultralite CR-39 monofocales o bifocales Flat Top
L-28.
3.- Estuche de tela.
4.- Lentes de contacto oftlmicos graduados (producto para 1 ao de 1 par de suaves 4 cajas de
frecuent y no cosmticos).
5.- Solucin Multiplus Ultra 120ml.
6.- Estuche para lente de contacto bsico.
B. Exclusiones del servicio de VISIN ACCESO FCIL
a) Atencin fuera de la Repblica Mexicana.
b) Todos los gastos realizados por el asegurado por cualquier ciruga
practicada para efectuar alguna correccin visual.
c) Cualquier tratamiento adicional a las micas no indicado en la cobertura del
plan contratado.
39
d) Lentes de contacto denominados Gas Permeable.
e) Cualquier armazn mayor al tope en clave del plan contratado.
f) Cualquier reclamacin presentada, de servicios realizados en pticas
fuera de red.
g) Lentes Antisolares.
C. Proceso para presentar una reclamacin:
1.- El Asegurado elige la ptica de su preferencia.
2.- El Asegurado acredita su identidad en el consultorio mostrando identicacin ocial (IFE) y su
credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores de MAPFRE.
3.- El Optometrista recaba los datos generales del asegurado.
4.- El Optometrista solicita al proveedor conrmacin del servicio.
5.- El call center del proveedor conrma el servicio y las caractersticas del plan contratado.
6.- El Optometrista realiza la Consulta Optomtrica y recomienda el producto adecuado para el
asegurado.
7.- El Optometrista explica las condiciones del plan contratado y muestra los productos que cubre
el plan al asegurado.
8.- El Optometrista realiza la orden de trabajo y notica al asegurado la fecha de entrega del
producto adquirido.
9.- El plan de visin autoriza nicamente un (anteojos lentes de contacto) por asegurado por ao
pliza.
10.- No aplica reembolso.
servicios.
10.4.1 VISIN STANDARD
podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numeral 10.4 SERVICIO VISIN ACCESO FCIL.
B. Exclusiones del servicio VISIN STANDARD
del servicio VISIN ACCESO FCIL, este beneficio no ampara:

servicios.
10.4.2 VISIN PLUS
podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numerales 10.4 SERVICIO VISIN ACCESO FCIL
y numeral 10.4.1 VISIN STANDARD.
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B. Exclusiones del servicio VISIN PLUS
del servicio VISIN ACCESO FCIL, este beneficio no ampara:

servicios.
11. CLUSULAS GENERALES
11.1 Clusulas de inters para el Asegurado
11.1.1 Renovaciones
La primera y las ulteriores renovaciones que tenga este contrato se sujetarn a las condiciones de cobertura
y procedimientos que MAPFRE tenga registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas a la
fecha de expedicin de la pliza de renovacin respectiva.
Si el contratante desea cambiar a un plan con mayor cobertura deber solicitarlo por escrito, el cambio
estar sujeto a la presentacin y aceptacin de los requisitos de asegurabilidad que corresponda.
En caso de que en la renovacin se viesen incrementados los perodos de espera, se aplicarn los contratados
en la pliza original siempre que el asegurado haya mantenido su cobertura continua e ininterrumpida con
MAPFRE.
El pago de la prima acreditado mediante recibo extendido en las formas usuales de MAPFRE se tendr
como prueba suciente de tal renovacin.
Se perder el derecho a la renovacin en cualquier momento si MAPFRE descubre que hubo dolo o mala fe
de acuerdo a lo sealado en la seccin 11, numeral 11.3.5.
11.1.2 Renovacin Automtica
MAPFRE se obliga a otorgar al asegurado la renovacin de su contrato en forma automtica en las
condiciones que prevalezcan para la nueva vigencia. En cada renovacin la prima que deber pagarse
en trminos de la seccin 11, numeral 11.1.4, se aplicar de acuerdo a la edad y sexo del asegurado. El
incremento que se efectuar para cada renovacin ser el que corresponda, conforme a los procedimientos
y parmetros calculados con informacin homognea, suciente y conable, establecidos en la Nota tcnica
registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
11.1.3 Plan Vitalicio
Cuando el asegurado llegue a la edad de 65 aos y tenga al menos cinco aos completos de cobertura
continua e ininterrumpida con MAPFRE, ste podr continuar renovando su pliza de forma vitalicia en un
plan de igual o menor amplitud (suma asegurada, tipo de hospital y coberturas adicionales) en el cual estuvo
asegurado antes de iniciar con este benecio.
Eventualmente, la suma asegurada y el deducible podrn actualizarse consecuencia de la inacin
presentada en los servicios mdicos, publicada por el Banco de Mxico, de los ltimos perodos, siempre
y cuando, exista dentro de la oferta comercial de MAPFRE la opcin de suma asegurada y deducible
necesario de acuerdo al ndice de inacin antes mencionado. El perodo a considerar para el clculo de
la inacin para el ajuste de la Suma Asegurada de la cobertura bsica ser a partir de que el asegurado
cumpla con las caractersticas para tener derecho al plan vitalicio de la ltima actualizacin de suma
asegurada obtenida con el plan vitalicio.
41
11.1.4 Primas
La prima de esta pliza es la suma de las correspondientes a cada uno de los asegurados de acuerdo a su
ocupacin, zona de contratacin, suma asegurada, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, edad y sexo
y vence en el momento de inicio de vigencia del contrato.
En cada renovacin o inclusin(es) de asegurado(s), la prima se determinar de acuerdo a su ocupacin,
zona de contratacin, suma asegurada, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, sexo y edad alcanzada
por cada uno de los asegurados, aplicando las tarifas en vigor en esa fecha.
Si el contratante opta por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones pactadas vencern al inicio de
cada fraccin en que, para efecto del pago de la prima, se hubiere dividido el perodo del seguro.
Para el pago fraccionado de la prima (semestral, trimestral y mensual, ste ltimo con domiciliacin bancaria)
se aplicar la tasa de nanciamiento por pago fraccionado pactada a la fecha de celebracin del contrato.
En caso de que el contratante y/o asegurado hubiera manifestado su consentimiento previo y por escrito,
el importe de la prima podr ser pagado mediante depsito bancario o cargo a tarjeta de crdito o cargo
a cuenta de cheques. El estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente har prueba plena de
dicho pago.
El contratante gozar de un perodo de gracia de 30 das naturales para liquidar el total de la prima o cada
una de las fracciones pactadas en el contrato.
A las doce horas del ltimo da del perodo a que se reere el prrafo anterior, los efectos del contrato
cesarn automticamente si el contratante no ha cubierto el total de la prima o la fraccin pactada.
En caso de siniestro, MAPFRE podr deducir de la indemnizacin, el total de la prima pendiente de pago.
Si durante el perodo de gracia no ha sido pagada la prima correspondiente, no operar el pago directo. Si
las reclamaciones presentadas son procedentes, sern cubiertas por reembolso.
SOLICITUD DE INFORMACIN
Durante la vigencia de la pliza, el contratante podr solicitar por escrito a la institucin le informe el porcentaje
de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona
moral por su intervencin en la celebracin de este contrato. La institucin proporcionar dicha informacin,
por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la
fecha de recepcin de la solicitud.
11.1.5 Alta de Asegurados
Los hijos de asegurados que nazcan durante la vigencia de la pliza quedarn cubiertos desde su nacimiento,
sin necesidad de pruebas mdicas, siempre y cuando el nacimiento se notique a MAPFRE durante los 60
das naturales siguientes a la fecha del nacimiento, que la madre tenga al menos 10 meses continuos de
cobertura en la pliza al momento del nacimiento y se realice el pago de prima correspondiente del nuevo
asegurado.
Si no se cumple cualquiera de los requisitos anteriores, la aceptacin del recin nacido estar sujeta a la
aprobacin por parte de MAPFRE, una vez presentados los requisitos de asegurabilidad correspondientes,
y al pago de la prima.
Si el asegurado titular contrae matrimonio, su cnyuge quedar cubierto por la pliza siempre y cuando se
cumpla con los requisitos de asegurabilidad, de acuerdo a las polticas vigentes al momento de la solicitud.
En el caso de hijos adoptivos, quedarn cubiertos por la pliza siempre y cuando se cumpla con los
requisitos de asegurabilidad, de acuerdo a las polticas vigentes al momento de la solicitud.
Una vez que MAPFRE acepte incluir al cnyuge o al hijo adoptivo, segn sea el caso, deber pagarse la
prima correspondiente de acuerdo a la edad y sexo.
11.1.6 Baja de Asegurados
Causar baja de esta pliza cualquier asegurado que:
42
a) Fallezca.
b) Siendo cnyuge, concubina o concubinario, se separe legalmente del Asegurado Titular.
c) Siendo hijos asegurados contraigan matrimonio.
En cualquier caso, los asegurados que causaron baja, podrn contratar otra pliza a su nombre, hasta
por la misma suma asegurada, deducible, coaseguro, tope de coaseguro y coberturas adicionales, sin
requisitos de asegurabilidad, siempre que la nueva pliza se solicite dentro de los 30 das siguientes a su
baja respectiva. Si la pliza se solicita posteriormente a los 30 das de la fecha en que causaron baja, los
asegurados perdern la antigedad reconocida y debern presentar los requisitos de aceptacin vigentes.
La fecha de baja a considerar ser cuando se realice alguno de los eventos antes mencionados.
Tambin causarn baja de la pliza los Asegurados que solicite el Contratante, para lo cual se obliga a
comunicarlo por escrito a MAPFRE, entendindose que los benecios del seguro para estas personas
cesarn a partir de la fecha en que se reciba dicha noticacin.
En caso de baja de cualquier Asegurado durante la vigencia de la pliza, no operar el Perodo de Benecio
y MAPFRE devolver la prima total cobrada no devengada, descontando previamente el costo de los
derechos de pliza estipulados en la cartula de la misma, siempre y cuando no se tengan siniestros en
curso de pago.
11.1.7 Edad
El lmite de edad de aceptacin para nuevos Asegurados es hasta los 64 aos pudiendo renovarse hasta
los 69 aos.
Por lo que respecta a los hijos, stos se aceptarn desde el primer da de nacidos y hasta que cambien
su estado civil, siempre y cuando se cumpla con lo sealado en la seccin1, numeral 1.11. Dependientes
Econmicos.
Si a consecuencia de la inexacta declaracin la edad real de los asegurados, al tiempo de la celebracin o
en su caso la renovacin del Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de los lmites jados, los benecios
de la pliza quedarn rescindidos para los asegurados y MAPFRE reintegrar la prima no devengada
correspondiente que se hubiere pagado.
Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de admisin jados por la empresa
aseguradora, se aplicarn las siguientes reglas:
I. - Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la
que correspondera por la edad real, la obligacin de la empresa aseguradora se reducir en la
proporcin que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha
de celebracin del contrato;
II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la
inexactitud de la indicacin sobre la edad del asegurado, tendr derecho a repetir lo que hubiere
pagado de ms conforme al clculo de la fraccin anterior, incluyendo los intereses respectivos;
III. - Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando una prima ms
elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estar obligada a reembolsar la
diferencia entre la reserva existente y la que habra sido necesaria para la edad real del asegurado
en el momento de la celebracin del contrato. Las primas ulteriores debern reducirse de
acuerdo con esta edad; y
IV. - Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad
manifestada en la solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de admisin autorizados,
la empresa aseguradora estar obligada a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas
hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Para los clculos que exige el presente artculo se aplicarn las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo
de la celebracin del contrato . (Artculo 161, Ley sobre el Contrato de Seguro).
43
MAPFRE se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobacin de la fecha de nacimiento
de los asegurados. Una vez comprobada la edad, MAPFRE har la anotacin correspondiente en la pliza
o extender el comprobante respectivo y no podr exigir nuevas pruebas de edad.
11.1.8 Perodo del Seguro
Las partes convienen expresamente en que el perodo del seguro contratado inicialmente o por renovacin
ser de un ao y coincidir siempre con el plazo que cubre la prima respectiva y que se indica en la cartula
de la pliza.
11.1.9 Perodo de Benecio
Si la pliza no presenta un perodo al descubierto, se continuarn pagando los gastos complementarios por
cada enfermedad o accidente, sin que se aplique un perodo mximo de cobertura para estos pagos, hasta
el agotamiento de la suma asegurada y de acuerdo con las condiciones generales vigentes al momento de
ocurrir el primer gasto.
Si por causas atribuibles a MAPFRE se genera un perodo al descubierto, no ser aplicable en perjuicio del
asegurado.
Si la pliza se cancela por falta de pago, MAPFRE cubrir los gastos erogados a consecuencia de siniestros
cubiertos y ocurridos en la vigencia del contrato, incurridos en los treinta das siguientes al trmino de la
fecha de cancelacin o hasta agotar la Suma Asegurada, lo que ocurra primero.
En caso de cancelacin de la pliza con base a lo estipulado en el numeral 11.1.10. Cancelacin, o en caso
de baja de un Asegurado, MAPFRE quedar relevado de cualquier responsabilidad de pago por aquellos
gastos erogados posteriormente a la fecha de cancelacin de la pliza, o a la fecha de baja del Asegurado.
11.1.10 Cancelacin
En caso de que el Contratante solicite la cancelacin de la pliza, MAPFRE devolver la prima total cobrada
no devengada, descontando previamente el costo de los derechos de pliza estipulados en la cartula de la
misma, siempre y cuando no se tengan siniestros en curso de pago.
Sern causa de terminacin del presente contrato:
a) Omisiones o inexactas declaraciones. (Clusula 11 numeral 11.3.5)
b) Agravacin del Riesgo. (Clusula 11 numeral 11.1.11)
c) A solicitud del contratante.
d) Falta de pago de primas. (Clusula 11 numeral 11.3.1)
11.1.11 Agravacin del Riesgo
Si alguno de los asegurados inicia la prctica profesional de un deporte o inicia la
prctica de algn deporte expresamente excluido, cambia de ocupacin, comienza
a desempearse con alguna ocupacin adicional o inicia la exposicin a un riesgo
adicional o diferente al que tena al momento de contratar su pliza, deber avisar por
escrito a MAPFRE, quien se reserva el derecho de extender la proteccin para cubrir
el riesgo al que se expone el asegurado. Si MAPFRE acepta el riesgo, cobrar la prima
correspondiente, o bien excluir los siniestros derivados del nuevo riesgo.
Si el contratante no avisa por escrito a MAPFRE, cesarn de pleno derecho las
obligaciones de MAPFRE, de conformidad con el artculo 52 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro.
44
El asegurado deber comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales
que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas
siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si l
provoca una agravacin esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho las obligaciones
de la empresa en lo sucesivo. (Artculo 52, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
11.1.12. Rehabilitacin de Pliza
En caso de que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas como se prev
en la clusula 11.3.1, ste puede ser rehabilitado, siempre y cuando no hayan transcurrido ms de 90 das
desde la fecha de su ltima cancelacin y el CONTRATANTE lo solicite por escrito a MAPFRE, en cualquier
momento de dicho lapso.
Bajo estas circunstancias podr proceder la rehabilitacin del contrato implicando un periodo al descubierto
y prdida de benecios, por lo que en ningn caso MAPFRE pagar las reclamaciones por enfermedades
o accidentes cuyos sntomas o signos se hayan iniciado durante este periodo, ni los gastos erogados en
dicho periodo por cualquier padecimiento, despus de haber cesado los efectos del contrato de seguro.
Los periodos de espera indicados en la clausula 5 Gastos mdicos cubiertos con periodo de espera,
comenzaran a contar a partir del da y la hora en que surta efecto la rehabilitacin.
11.2 Clusulas Operativas
11.2.1 Territorialidad
Salvo pacto expreso en contrario, la presente pliza slo ser aplicable a los gastos mdicos realizados
dentro de los lmites territoriales de los Estados Unidos Mexicanos a consecuencia de un padecimiento
cubierto.
11.2.2 Residencia
Para efectos de este contrato, solo estarn protegidos bajo esta pliza los asegurados que residan
habitualmente dentro de la Repblica Mexicana.
11.3 Clusulas Contractuales
11.3.1 Pago de Primas
Si no hubiere sido pagada la prima, o cualquiera de las fracciones de ella en los casos de pago en
parcialidades, dentro del Perodo de Gracia (30 das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento), los
efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas del ltimo da del Perodo de Gracia.
El perodo anterior se establece de conformidad con el artculo 40 de la Ley Sobre el contrato de Seguro,
que a la letra dice:
Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fraccin de ella, en los casos de pago en parcialidades,
dentro del trmino convenido, el cual no podr ser inferior a tres das ni mayor a treinta das naturales
siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas
del ltimo da de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar el mayor previsto
en este artculo.
Salvo pacto en contrario, el trmino previsto en el prrafo anterior no ser aplicable a los seguros obligatorios
a que hace referencia el artculo 150 Bis de esta Ley. (Artculo 40, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En el Perodo de Gracia no operar el pago directo si la prima no est pagada.
11.3.2 Requerimiento de documentacin
MAPFRE podr solicitar al asegurado o beneciario la documentacin sobre los hechos relacionados con el
siniestro, de conformidad con los artculos 69 y 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, que a la letra citan:
45
La empresa aseguradora tendr el derecho de exigir del asegurado o beneciario toda clase de informaciones
sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
realizacin y las consecuencias del mismo. (Artculo 69, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneciario o los
representantes de ambos, con el n de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos
que excluiran o podran restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observar en caso de que, con igual
propsito, no le remitan en tiempo la documentacin de que trata el artculo anterior. (Artculo 70 Ley Sobre
el Contrato de Seguro).

11.3.3 Competencia
Si para los casos previstos en la clusula 11, numeral 11.3.10, el reclamante no opta por el arbitraje previsto
en la misma, as como para cualquier otro no contemplado en tal clusula, podr hacer valer sus derechos
en los trminos previstos por la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguros ser determinada, a eleccin del
reclamante, en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisin Nacional para la
Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo ser competente el Juez del
domicilio de dicha delegacin; cualquier pacto que se estipule contrario a lo dispuesto en este prrafo ser
nulo. En caso de juicio, se deber emplazar a MAPFRE en el domicilio que se indica en la cartula de la
pliza.
En caso de controversia, el reclamante tendr la prerrogativa de acudir a la Comisin Nacional para la
Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros en sus ocinas Centrales o en sus
delegaciones, a la Unidad de Atencin a Clientes de La Compaa, o acudir directamente ante los Tribunales
competentes.
11.3.4 Prescripcin
Todas las acciones que deriven de este Contrato de Seguro prescribirn en dos aos, contados desde la
fecha del acontecimiento que les dio origen, tal como lo previene el Artculo 81 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro, salvo los casos de excepcin consignados en el Artculo 82 de la misma Ley.
La prescripcin se interrumpir por las causas ordinarias y por aquellas a que se reere la Ley de Proteccin
y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirn:
I.- En cinco aos, tratndose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.
II.- En dos aos, en los dems casos.
En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
(Artculo 81, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
El plazo de que trata el artculo anterior no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones
sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de l; y si se trata
de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes
debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realizacin.
Tratndose de terceros beneciarios se necesitar, adems, que stos tengan conocimiento del derecho
constituido a su favor. (Artculo 82, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
11.3.5 Omisiones o Inexactas Declaraciones
El contratante y asegurados estn obligados a declarar por escrito a MAPFRE, de acuerdo con la solicitud
y cuestionario respectivos, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan inuir
46
en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin
del Contrato de Seguro.
La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes a que se reere el prrafo anterior facultar a
MAPFRE para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato de Seguro, aunque no hayan inuido en
la realizacin del siniestro.
El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el
cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan inuir en
las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del
contrato. (Artculo 8 Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, debern declararse todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado. (Artculo 9 Ley Sobre
el Contrato de Seguro).
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario. (Artculo 10 Ley
Sobre el Contrato de Seguro).
Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se reeren los artculos 8o, 9o y 10 de la
presente ley, facultar a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no haya inuido en la realizacin del siniestro. (Artculo 47 Ley Sobre el Contrato de Seguro).
11.3.6 Moneda
Todos los pagos relativos a este Contrato de Seguro, ya sean por parte del contratante, asegurado o
MAPFRE, sern en moneda nacional, conforme la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos en vigor
a la fecha de pago.
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta pliza,
sern reembolsados en el equivalente en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio vigente para
solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera, publicado en el Diario Ocial de la Federacin,
correspondiente al da en que se haga el pago.
11.3.7 Otros Seguros
Si al momento de la reclamacin las coberturas por accidente o enfermedad otorgados en esta pliza
estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras aseguradoras o instituciones,
el asegurado no podr recibir ms del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la
suma de varios.
11.3.8 Noticaciones
Tan pronto como el asegurado o el beneciario en su caso, tengan conocimiento de la realizacin del
siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, debern ponerlo en conocimiento
de la empresa aseguradora.
Salvo disposicin en contrario, el asegurado o el beneciario gozarn de un plazo mximo de cinco das
para el aviso que deber ser por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa. (Articulo 66 Ley Sobre el
Contrato de Seguro).
Cualquier reclamacin o noticacin realizada por el contratante y/o asegurado, relacionada con el presente
seguro, deber hacerse por escrito a MAPFRE en su domicilio social indicado en la cartula de la pliza.
Cualquier reclamacin o noticacin realizada por MAPFRE relacionada con el presente seguro, deber
hacerse por escrito en el ltimo domicilio que haya noticado el contratante para tal efecto.
11.3.9 Inters Moratorio
En caso de que MAPFRE, no obstante haber recibido los documentos e informacin que le permitan
conocer el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de
47
pagar la indemnizacin, capital o renta en los trminos del Artculo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro,
se obliga a pagar al asegurado, beneciario o tercero daado una indemnizacin por mora de conformidad
con lo establecido en el Artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros.
El crdito que resulte del contrato de seguro vencer treinta das despus de la fecha en que la empresa
haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin.
Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino despus de haber sido reconocido
por la empresa o comprobado en juicio. (Artculo 71, Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse
exigibles legalmente, deber pagar al acreedor una indemnizacin por mora de acuerdo con lo siguiente:
I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor de
stas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se har en moneda nacional al valor que las
Unidades de Inversin tengan a la fecha en que se efecte el mismo.
Adems, la empresa de seguros pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada
en Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual
al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en
Unidades de Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de
Mxico en el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que
exista mora;
II.- Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de
esa obligacin, la empresa de seguros estar obligada a pagar un inters moratorio que se
calcular aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por
1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados Unidos
de Amrica, de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico
en el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista
mora;
III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo del inters moratorio a
que aluden las fracciones I y II de este artculo, el mismo se computar multiplicando por 1.25 la
tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarn por da, desde aqul en que se haga
exigible legalmente la obligacin principal y hasta el da inmediato anterior a aqul en que se
efecte el pago. Para su clculo, las tasas de referencia debern dividirse entre trescientos
sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el nmero de das correspondientes a los meses en
que persista el incumplimiento;
V.- En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin por mora consistir
en el pago del inters correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligacin
principal conforme a las fracciones I y II de este artculo y se calcular sobre el importe del costo
de la reparacin o reposicin;
VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en
este artculo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtir efecto legal alguno. Estos
derechos surgirn por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de
la obligacin principal, aunque sta no sea lquida en ese momento.
Una vez jado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en
la resolucin denitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artculo debern ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto
de la obligacin principal as determinado;
VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se hubiere
demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo, el juez o
rbitro adems de la obligacin principal, deber condenar al deudor a que tambin cubra esas
prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y
48
VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no cumple con las obligaciones
asumidas en el contrato de seguro, la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas le impondr una
multa de mil a diez mil das de salario, y en caso de reincidencia se le revocar la autorizacin
correspondiente. (Artculo 135 Bis, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros).
11.3.10 Arbitraje Mdico
En caso de que MAPFRE rechace una reclamacin considerando que la enfermedad es preexistente, el
reclamante podr optar en acudir ante una persona fsica o moral que sea designada por el reclamante y
MAPFRE, a n de someterse a un arbitraje privado.
MAPFRE acepta que si el reclamante acude a esta instancia, se somete a comparecer ante este rbitro y
sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje, el cual vincula al reclamante, y por este hecho se
considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento de arbitraje ser establecido por la persona designada de comn acuerdo por el reclamante
y MAPFRE, quienes en el momento de acudir a ella debern rmar el convenio arbitral respectivo. El laudo
que emita, vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada. Este procedimiento no tendr costo
alguno para el reclamante, y en caso de existir ser liquidado por MAPFRE.
11.3.11 Subrogacin
La empresa aseguradora que pague la indemnizacin se subrogar hasta la cantidad pagada, en todos los
derechos y acciones contra terceros que por causa del dao sufrido correspondan al asegurado.
Si el dao fue indemnizado solo en parte, el asegurado y la empresa aseguradora concurrirn a hacer valer
sus derechos en la proporcin correspondiente.
El derecho a la subrogacin no proceder en el caso de que el asegurado tenga relacin conyugal o de
parentesco, por consanguinidad o anidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que haya causado
el dao, o bien si es responsable de la misma.
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A,
36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro
nmero PPAQ-S0041-0033-2012 de fecha 04/04/2012.
MAPFRE Tepeyac, S.A., hace de su conocimiento que los datos
personales recabados, se tratarn para todos los fines vinculados con la
relacin jurdica celebrada. Consulte el aviso integro en:
www.mapfre.com.mx
S
A
G
M
-
5
8
1
-
A
EN EL D.F.
5230 70 00
01 800 0 627373
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