Manual LASH Manual LASH de de Farmacoterapia Antihipertensiva Farmacoterapia Antihipertensiva
Editores: Ariel J. Reyes 1 , Rafael Hernndez-Hernndez 2
Autores: Ariel J. Reyes 1 , Ayrton P. Brando 3 (pacientes peditricos), Otavio C.E. Gebara 4 (mujeres postmenopusicas), Beatriz Grunfeld 5 (pacientes peditricos), Rafael Hernndez-Hernandez 2 (antagonistas del calcio), Antonio A. Lopes 6 (pacientes negroides), Patricio Lpez-Jaramillo 7
(hipertensin durante el embarazo), Emma Schwedt 8 (pacientes que presentan insuficiencia renal), Liliana S. Voto 9 (hipertensin durante el embarazo), Mauricio Wajngarten 4 (pacientes ancianos y muy ancianos).
Revisores: Giuseppe Crippa 10 , Luigi Cubeddu 11 , Walmor C. De Mello 12 , Edgardo Escobar 13 , Carlos A. Feldstein 14 , Otavio Gebara 4 , Zafar Israili 15 , Antonio A. Lopes 6 , Mrio F.C. Maranho 16 , Guillermo Morales-Stiglich 17 , Jos Z. Parra 18 , Ramiro A. Snchez 19 , Ivn Soltero 11 , Mauricio Wajngarten 4 .
1 Institute of Cardiovascular Theory, Montevideo, Uruguay; 2 Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto, Venezuela; 3 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 4 Universidade de So Paulo, SP, Brasil. 5 Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, Buenos Aires, Argentina; 6 Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil; 7 Corporacin Instituto Colombiano de Investigaciones Biomdicas, Bucaramanga, Colombia; 8 Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay; 9 Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Buenos Aires, Argentina; 10 Ospedale Civile, Piacenza, Italia; 11 Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela 12 Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico; 13 Universidad de Chile, Santiago, Chile; 14 Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Buenos Aires, Argentina; 15 Emory University, Atlanta, GA, USA; 16 Faculdade Evangelica de Medicina, Curitiba, PR, Brasil; 17 Universidad Privada San Juan Bautista, Lima, Per; 18 Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Mxico; 19 Fundacin Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Este Manual es una obra acadmica independiente, realizada sin patrocinio comercial. El objetivo general principal del Manual es servir como fuente de informacin actualizada y gil para los profesionales mdicos que atienden pacientes hipertensos. El Manual no pretende pautar la conducta mdica y no debe ser considerado una gua teraputica. Se ha hecho un esfuerzo mximo por presentar datos fiables y certeros sobre los frmacos considerados, pero la informacin que proporcionan los fabricantes y que cuenta con aprobacin oficial en cada pas constituye la referencia fundamental sobre cada sustancia. Esta obra no tiene derechos de autor reservados (copyright); por consiguiente, el Manual debe considerarse en el dominio pblico y puede ser libremente reproducido, archivado, transmitido, y difundido total o parcialmente por cualquier medio adecuado.
2001 2
Contenido
Pgina Frmacos antihipertensivos de uso oral....................................................................... 5 Diurticos.......................................................................................... 5 Bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta (betabloqueadores). 6 Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA)............. 7 Antagonistas del calcio...................................................................... 8 Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II (antagonistas de la angiotensina II)..............................................
9 Alfa-betabloqueadores................................................................. 9 Bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1 (bloqueadores alfa-1).......................................................................................................
10 Sustancias con accin principal en el sistema nervioso central.......... 10 Reserpina................................................................................................. 10 Vasodilatadores directos.......................................................................... 11 Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas.................... 11 Frmacos antihipertensivos de uso parenteral............................................................. 12 Farmacoterapia antihipertensiva................................................................................... 12 Principios generales fundamentales del tratamiento farmacolgico de la hipertensin...............................................
12 Factores generales que importan para la seleccin del frmaco antihipertensivo........................................................................
12 Factores diversos que dependen del paciente y que importan para la individualizacin del tratamiento de la hipertensin no complicada.....
13 Pacientes que presentan otro(s) factor(es) de riesgo cardiovascular.......................................................................
13 Pacientes negroides........................................................ 13 Pacientes ancianos......................................................... 13 Pacientes muy ancianos....................................................... 15 Pacientes peditricos...................................................... 15 Hipertensin durante el embarazo................................... 15 Mujeres postmenopusicas............................................. 16 Pacientes que presentan alguna caracterstica cardiovascular relevante o enfermedad cardiovascular concomitante..........................
17 Pacientes que presentan insuficiencia renal crnica..................... 17 Pacientes no tratados con dilisis............................... 17 Pacientes tratados con dilisis......................................... 19 Pacientes portadores de trasplante renal..................... 19 Pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales concomitantes...........................................
20 Hipertensin difcil de controlar farmacolgicamente............................... 20 Crisis hipertensivas.................................................................................. 20 Adhesin al tratamiento............................................................................ 21 Investigacin y drogas futuras...................................................................................... 21 Tabla 1.1 Diurticos para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis......................................................................................................
22 Tabla 1.2 Diurticos para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales.................
24 Tabla 1.3 Diurticos para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas...................................
25 Tabla 2.1 Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias, algunas propiedades de importancia en teraputica y dosis......................................................................................................
27 3 Tabla 2.2 Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
28 Tabla 2.3 Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas.....................
29 Tabla 3.1 Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis..................................................................................
30 Tabla 3.2 Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
31 Tabla 3.3 Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................
32 Tabla 4.1 Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias, curso temporal del efecto hipotensor y dosis.....................
34 Tabla 4.2 Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
35 Tabla 4.3 Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................
36 Tabla 5.1 Antagonistas de la angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis.........................
37 Tabla 5.2 Antagonistas de la angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...................................................
37 Tabla 5.3 Antagonistas de la angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones establecidas y potenciales con nutrientes y con otras drogas..............
38 Tabla 6.1 Alfa-betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias, algunas propiedades de importancia en teraputica y dosis......................................................................................................
40 Tabla 6.2 Alfa-betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
40 Tabla 7.1 Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis.................................................................................
41 Tabla 7.2 Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
41 Tabla 7.3 Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................
42 Tabla 8.1 Drogas con accin principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis.........................
43 Tabla 8.2 Drogas con accin principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...................................................
43 Tabla 8.3 Drogas con accin principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas................................................................
44 Tabla 9 Reserpina para el tratamiento oral de la hipertensin: dosis, algunas contraindicaciones, algunos efectos adversos potenciales y algunas interacciones con otras drogas................................................
44 Tabla 10.1 Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis.................................................................................
45 Tabla 10.2 Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
45 Tabla 11.1 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: vasodilatadores directos..................................................................................................
46 Tabla 11.2 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: enalaprilat y nicardipina.............................................................................................
48 Tabla 11.3 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: clonidina.................... 49 Tabla 11.4 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: bloqueadores adrenrgicos..........................................................................................
50 4 Tabla 11.5 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: diurticos de asa....... 52 Tabla 12 Principios fundamentales del tratamiento farmacolgico de la hipertensin...........................................................................................
52 Tabla 13 Factores que importan para las decisiones sobre farmacoterapia antihipertensiva..............................................................................
54 Tabla 14 Sugerencias para el tratamiento farmacolgico de la hipertensin esencial no complicada en general.......................................................
56 Tabla 15 Tratamiento farmacolgio de la hipertensin en pacientes que presentan ciertos factores de riesgo cardiovascular establecidos, o condiciones consideradas desfavorables para el pronstico cardiovascular o renal...........................................................................
58 Tabla 16 Tratamiento oral prolongado de la hipertensin arterial en pacientes peditricos: sustancias y dosis..............................................................
59 Tabla 17 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial durante el embarazo.......................................................................................
60 Tabla 18 Tratamiento farmacolgio de la hipertensin en pacientes que presentan alguna otra enfermedad o condicin cardiovascular relevante para la teraputica antihipertensiva.......................................
61 Tabla 19 Tratamiento farmacolgio de la hipertensin en pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales concomitantes.......................................................................
65 Tabla 20 Causas frecuentes de dificultad real (descartada la pseudorresistencia) para el control farmacolgico de la hipertensin...........................................................................................
68 Tabla 21.1 Componentes de la adhesin del paciente al tratamiento antihipertensivo.....................................................................................
69 Tabla 21.2 Algunos factores que pueden mejorar el cumplimiento con el tratamiento farmacolgico de la hipertensin........................................
70 Tabla 21.3 Algunos factores que frecuentemente disminuyen la adhesin de los pacientes ancianos al tratamiento antihipertensivo...............................
71 Tabla 21.4 Algunos mtodos posibles para la evaluacin de la adhesin del paciente al tratamiento farmacolgico oral de la hipertensin..............
5 Una vez que el tratamiento no farmacolgico de la hipertensin ha probado no ser suficiente para descender los valores de presin arterial a los niveles deseados, corresponde instituir trata- miento farmacolgico porque ste reduce la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares cuando reduce la presin arterial elevada [1, 2]. El tratamiento farmacolgico de la hipertensin debe ser individualizado, para que no ponga en riesgo la vida humana ni resulte en detrimento de la salud del paciente en sentido alguno, y para que satisfaga el objetivo operacional del tratamiento (respuesta de la presin arterial) y su objetivo de largo plazo (proteccin de la salud cardiovascular) con uso mnimo de medicamentos y costo mnimo. El carcter biolgico, psicolgico y social singular de cada ser humano, el carcter multi- factorial de la gnesis de la hipertensin esencial, y los diversos recursos farmacolgicos dispo- nibles requieren que se ejerza toda la sutileza del arte clnico para individualizar el tratamiento medicamentoso en cada paciente con hipertensin. Esta actitud clnica debe fundarse en todos los conocimientos mdicos ortodoxos disponibles, incluyendo los generados en el mbito de la inves- tigacin bsica, los proporcionados por los estudios clnicos planeados, ejecutados y evaluados conforme a criterios cientficos rigurosos, las observaciones clnicas, la opinin de expertos, la opi- nin de consultores directos, y la propia experiencia del mdico. La primera parte de este Manual versa sobre los medicamentos antihipertensivos. A conti- nuacin, se considera la farmacoterapia antihipertensiva en diversas situaciones. La informacin que se expone ha sido seleccionada y los comentarios que se formula han sido concebidos tenien- do presente los principios generales expuestos en el prrafo anterior.
Frmacos antihipertensivos de uso oral
El tratamiento farmacolgico prolongado de la hipertensin se hace por la va oral. Las sustan- cias usadas (Tablas 1.1-10.2) son los diurticos, los bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta (betabloqueadores), los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (inhibidores de la ECA), los bloqueadores del canal L de entrada de calcio a travs de la membrana celular externa (antagonistas del calcio), los bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II (antagonistas de la angiotensina II), los bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1 y beta (alfa-betabloqueadores), los bloqueadores del receptor adrenrgico alfa-1 (bloqueadores alfa-1), los agonistas de los receptores adrenrgicos alfa-2 y del receptor imidazolnico I-1 (sustancias con accin principal en el sistema nervioso central) , la reserpina y los vasodilatadores directos.
Diurticos
Los diurticos (Tablas 1.1-1.3) son antihipertensivos eficaces cualesquiera sean la edad y la ra- za, y reducen la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes hipertensos [3]. La tera- putica antihipertensiva con diurticos requiere slo una toma diaria. Son diurticos antihipertensivos todos aquellos que han probado reducir la presin arterial elevada en valores sustantivos cuando han sido usados como monofarmacoterapia en pacientes afectados de hipertensin esencial. Satisfacen este criterio las tiacidas y todos los otros diurticos que tienen su sitio principal de accin renal en el tubo distal del nefrn, y el diurtico de asa torasemida [4]. El mecanismo del efecto antihipertensivo de los diurticos en la hipertensin esencial an no ha sido dilucidado. La accin natriurtica y diurtica de las dosis elevadas de diurticos da cuenta de la velocidad con la cual la presin arterial elevada desciende durante las primeras semanas de monoterapia [5]. Las dosis muy bajas (no incrementan la natriuresis de 24 horas en ciertas condiciones de definicin [6]) y las dosis bajas (incrementan levemente la natriuresis de 24 horas) [7] ejercen accin antihipertensiva manifiesta, la que alcanza su magnitud mxima entre 12 y 15 semanas despus del inicio de la monofarmacoterapia con un diurtico [8]. Las dosis muy bajas y bajas no provocan las alteraciones bioqumicas, como los descensos de la concentracin srica de potasio y del magnesio corporal y los trastornos de los lpidos plasmticos y del metabolismo hidrocarbonado, que en promedio usualmente acompaan a la 6 administracin de dosis abiertamente diurticas [9], o las provocan con baja frecuencia y de escasa magnitud y principalmente cuando concurren otros factores. Sin embargo, todos los diurticos antihipertensivos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la concentracin srica de cido rico, aunque sean empleados en dosis bajas o muy bajas [7]; el incremento de la uricemia provocado por las dosis menores es habitualmente modesto. Cuando la hipertensin est acompaada de retencin renal de sodio que da cuenta de ella en grado importante (p. ej. en cierta etapa de la insuficiencia renal crnica) o que debe ser resuelta (p. ej. en la insuficiencia cardaca congestiva) o cuando existe hipertensin con expansin de volumen por accin de medicamentos diversos de los diurticos, suele ser necesario el empleo de dosis de diurticos de tipo tiacdico mayores que las mximas enumeradas en la Tabla 1.1.1 y/o el uso de diurticos de asa (Tabla 1.1.2). Cuando la depuracin de creatinina es menor de 50 ml.min -1 debe usarse diurticos de asa necesariamente. Los diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (Tabla 1.2.3) no deben ser asociados a los diurticos antihipertensivos en el tratamiento de la hipertensin esencial no complicada. Si la dosis del diurtico antihipertensivo es muy baja o baja, en general no es necesario reducir la kaliuresis; adems, la adicin de un diurtico retenedor de potasio e hidrgeno puede resultar en incremento marcado de la natriuresis y as elevar el riesgo de hiponatremia [10]. Cuando se requiere usar dosis diurticas de diurticos, la coadministracin de un diurtico retenedor de potasio e hidrgeno ayuda a preservar el nivel de potasio srico y favorece promedialmente el pronstico cardiovascular de los pacientes hipertensos [11], pero debe tenerse presente que favorece el desa- rrollo de hiponatremia y que este sndrome es una complicacin posible muy grave del tratamiento con diurticos a nivel del paciente individual, particularmente en mujeres de edad avanzada. El agregado de espironolactona en dosis relativamente baja (25 mg.da -1 ) al rgimen farmacolgico habitual de pacientes que presentan insuficiencia cardaca congestiva avanzada con disfuncin sistlica tiene un efecto beneficioso [12]; se desconoce si esto se debe al efecto de la espiro- nolactona sobre las excreciones renales [7], a antagonismo de acciones de la aldosterona a nivel del corazn y los vasos, o a otros mecanismos.
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta (betabloqueadores)
Los betabloqueadores (Tablas 2.1-2.3) reducen eficazmente la presin arterial elevada y dismi- nuyen la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares en pacientes hipertensos [3]. La eficacia anti- hipertensiva de los betabloqueadores es menor en pacientes ancianos que en adultos [13] y en ne- groides que en caucasoides [14]. Algunos betabloqueadores (sustancias cardioselectivas, Tabla 2.1) pueden bloquear ms los receptores adrenrgicos beta-1 que los beta-2 cuando se usan en dosis habituales (no muy eleva- das). Ciertos betabloqueadores poseen actividad simpaticomimtica intrnseca (Tabla 2.1), esto es pueden ejercer moderado agonismo sobre algunos receptores adrenrgicos beta. Debe tenerse presente ambas caractersticas diferenciales de los betabloqueadores en ciertas indicaciones de estas sustancias [15]. Los betabloqueadores tienen indicacin preferencial en algunos pacientes, incluyendo aquellos que tambin presentan enfermedad coronaria sintomtica y/o insuficiencia cardaca con disfuncin sistlica [16, 17], quienes presentan hipertiroidismo, y quienes presentan cierto tipo de glaucoma. Los betabloqueadores son en general bien tolerados. El efecto indeseado potencial que ms frecuentemente limita la prescripcin de las sustancias de esta clase farmacolgica es su capa- cidad para producir broncoconstriccin. Todos los betabloqueadores, an los denominados cardioselectivos, tambin bloquean los receptores adrenrgicos beta-2 de los bronquios en funcin creciente de la dosis. El efecto indeseado real que limita el uso de los betabloqueadores ms fre- cuentemente es su accin reductora de la capacidad fsica. Otros efectos indeseados potenciales de los betabloqueadores (Tabla 2.2) incluyen reduccin de la capacidad mental e impotencia se- xual. Cuando se decide finalizar el tratamiento con un betabloqueador, debe reducirse la dosis en for- ma lenta y progresiva, en el curso de varios das. Si la teraputica con betabloqueadores es sus- 7 pendida en forma abrupta, los receptores adrenrgicos beta del corazn quedan hipersensibles al simptico, lo que conlleva un riesgo aumentado de arritmias cardacas, de sndromes coronarios agudos y de infarto de miocardio.
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA)
Los inhibidores de la ECA (Tablas 3.1-3.3) son antihipertensivos eficaces [18, 19], pero su accin antihipertensiva dependiente de la dosis es menos intensa en ancianos que en adultos y en pacientes negroides que en pacientes caucasoides. Los inhibidores de la ECA parecen satisfacer el objetivo general esencial del control de la hipertensin, esto es aparentemente reducen el riesgo cardiovascular [20, 21]; sin embargo, esto slo podr afirmarse de modo concluyente cuando se disponga de los resultados de varios estudios en curso que tienen la investigacin de este punto como objetivo especfico [22]. Adems, estas sustancias reduciran el riesgo renal (de necesidad de dilisis y de trasplante) en pacientes hipertensos. La absorcin de algunos inhibidores de la ECA es disminuida por los alimentos (Tabla 3.3). Otras caractersticas y propiedades que diferencian a estas sustancias entre s incluyen su carcter de prodroga o no, el grupo qumico que se une al cinc de la ECA y la lipofilicidad. En la prctica, la influencia que estas propiedades podran tener sobre las acciones, las indicaciones y las contraindicaciones de los inhibidores de la ECA es escasa cuando se siguen las dosificaciones enumeradas en la Tabla 3.1. Los inhibidores de la ECA ejercen acciones que los hacen indicacin preferencial en ciertos pa- cientes. En lo que respecta a los metabolismos hidrocarbonado y lipdico, los inhibidores de la ECA son sustancias neutras. Los procesos de remodelacin cardaca y vascular que acompaan a la hipertensin y el pronstico de pacientes que presentan hipertensin e insuficiencia cardaca responden ventajosamente al tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la ECA [22-24], posiblemente debido a una accin de estos frmacos sobre el sistema renina-angiotensina car- daco [25]. En adicin, estos frmacos parecen ejercer un efecto beneficioso sobre el rin en pa- cientes diabticos y no diabticos. El captopril, el enalapril y el ramipril tienen efecto uricosrico, el cual puede ser til en muchos pacientes que presentan hiperuricemia debido a excrecin renal de cido rico disminuida [26, 27]. Los inhibidores de la ECA producen tos en alrededor de 12-20 por ciento de los pacientes y pueden provocar angioedema (edema angioneurtico). Los inhibidores de la ECA pueden disminuir la presin arterial en forma inconveniente (reduc- cin sintomtica o fisiopatolgicamente significativa) y/o reducir la tasa de filtracin glomerular. Es- tos efectos son ms probables cuando los inhibidores de la ECA son administrados a pacientes en quienes la presin arterial y la tasa de filtracin glomerular dependen crticamente de la angio- tensina II (p.ej. pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, pacientes que siguen un rgimen diettico hiposdico intenso, pacientes que reciben diurticos en dosis diurticas [24]). Adicionalmente, los inhibidores de la ECA pueden producir retencin renal de potasio y elevar la concentracin srica de este in. Es necesario medir la creatininemia y/o la potasemia con la fre- cuencia necesaria en pacientes que por su condicin basal y/o por circunstancias intercurrentes pueden responder con elevaciones marcadas de estas variables a los inhibidores de la ECA. Por todas las razones expuestas en el prrafo anterior, cuando el tratamiento con un inhibidor de la ECA se agrega a un tratamiento diurtico en curso debe suprimirse el tratamiento diurtico o reducirse la intensidad del mismo uno o dos das antes de comenzar el tratamiento con el inhibidor de la ECA, para evitar que el volumen intravascular est muy reducido. Posteriormente, debe reins- tituirse el tratamiento diurtico necesario y/o posible [24]. Por las mismas razones, en pacientes que sufren hipertensin e insuficiencia cardaca el tratamiento con inhibidores de la ECA debe iniciarse con una dosis muy baja y debe llegarse a la dosis de mantenimiento a travs de incrementos progresivos que deben estar separados por unos 7 das en promedio, por cuanto estas sustancias pueden provocar hipotensin sintomtica o fisiopatolgicamente relevante y/o de- terioro significativo de la funcin renal [16, 24].
8 Antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio (Tablas 4.1-4.3) reducen eficazmente la presin arterial elevada en pacientes caucasoides y negroides [14] y en adultos y ancianos. Hay estudios prospectivos en mar- cha para dilucidar si algunas formulaciones orales de estos frmacos reducen la morbilidad y mor- talidad cardiovasculares en pacientes hipertensos en general. Los antagonistas del calcio son sustancias qumica y farmacodinmicamente heterogneas que tienen la propiedad comn de bloquear los canales L de entrada de calcio de la membrana celular externa de, entre otras, las clulas miocrdicas y las clulas musculares de los vasos [14, 28]. Adems de la heterogeneidad qumica y farmacodinmica, existe heterogeneidad farmacocintica relevante entre los antagonistas del calcio. Esta ltima se origina en las propiedades intrnsecas de las sustancias y en las caractersticas galnicas de las presentaciones orales. La heterogeneidad qumica (Tabla 4.1) y farmacodinmica de los antagonistas del calcio se relaciona con la ubicacin de los canales de calcio que bloquean con mayor intensidad. Algunas sustancias actan ms sobre los canales de calcio cardacos que sobre los vasculares (fenilalquilaminas), otros lo hacen ms sobre los canales de las membranas de los miocitos de los vasos de resistencia (dihidropiridinas), y otros lo hacen proporcionadamente a nivel del corazn y de las arteriolas (benzotiacepinas). Los derivados de la fenilalquilamina y las benzotiacepinas deprimen el automatismo, la conductibilidad, la excitabilidad y la contractilidad cardacas. Por este motivo, estas subclases farmacolgicas son tiles en el tratamiento de ciertas arritmias cardacas supraventriculares, y tambin por tener estos efectos sobre el corazn no deben ser usadas en pacientes hipertensos que presentan condiciones como bradicardia o insuficiencia cardaca manifiesta o de desarrollo posible previsible, p. ej. despus de un infarto de miocardio. El descen- so de la presin arterial provocado por las dihidropiridinas, sustancias eminentemente dilatadoras de los vasos de resistencia, activa reflejamente el sistema simptico. Entre otras consecuencias se incrementan la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la frecuencia cardaca. La heterogeneidad farmacocintica entre los antagonistas del calcio y entre diferentes formu- laciones galnicas de la misma sustancia en algunos casos (Tabla 4.1) tiene importancia para la seguridad de estos frmacos. Existe una correlacin directa entre el nivel sanguneo y el efecto farmacodinmico de los antagonistas del calcio. Cuando un antagonista del calcio de tipo dihidro- piridnico se absorbe rpidamente, como ocurre con la nifedipina y la felodipina a partir de sus for- mulaciones orales clsicas (Tabla 4.1), se generan niveles plasmticos elevados en corto tiempo y la presin arterial desciende en forma rpida y marcada. Este descenso pone en juego los mecanismos regulatorios ya considerados, los cuales incluyen activaciones neurohormonales no deseadas y un incremento de la frecuencia cardaca. Por este motivo son preferibles los agentes dihidropiridnicos que tienen un comienzo de accin lento (Tabla 4.1), sea intrnsecamente o debido a su formulacin galnica. Debe evitarse el uso de dihidropiridinas en formulaciones que se absor- ben rpidamente (Tabla 4.1) en el tratamiento crnico de la hipertensin en general, ya que incre- mentaran el riesgo de infarto de miocardio [29] y, comparativamente con otras clases frmaco- lgicas, la mortalidad por cualquier causa [30, 31]. La velocidad del comienzo de la accin es una variable diferente de la duracin de la accin de los antagonistas del calcio sobre la presin arterial (Tabla 4.1). Un metaanlisis reciente ha mostrado que el riesgo de infarto de miocardio, de insu- ficiencia cardaca y de eventos cardiovasculares mayores en pacientes hipertensos tratados con formulaciones orales de accin intermedia y prolongada de los antagonistas del calcio fue mayor que en pacientes hipertensos en quienes la presin arterial fue controlada al mismo nivel pero con diurticos, betabloqueadores, inhibidores de la ECA o clonidina [32]. Los antagonistas del calcio han demostrado ejercer cierta accin antiaterosclertica en situa- ciones experimentales y clnicas [33]. Las sustancias de tipo dihidropiridnico tienen algunos efectos farmacolgicos singulares en el hombre. Estos frmacos normalizan la agregacin plaque- taria elevada que existe en los pacientes hipertensos, por lo que podran contribuir a reducir el ries- go aterosclertico y trombognico [34-36]. Adems, reducen modestamente el peso corporal (aproximadamente en un kilogramo) durante tratamiento prolongado, posiblemente por activacin simptica refleja sostenida, secundaria a la vasodilatacin que provocan, y estmulo de los recep- tores adrenrgicos beta-3 [37, 38]. La significacin a largo plazo de estos hallazgos requiere eva- luacin en estudios diseados especficamente. 9 Las formulaciones orales ms seguras son aquellas que descienden la presin arterial lenta- mente despus de ser ingeridas (Tabla 4.1). En adicin, debe privilegiarse el uso de formulaciones con efecto de larga duracin (Tabla 4.1) sobre la presin arterial porque stas son de una toma diaria, y as se facilitara la adhesin al tratamiento necesaria para asegurar la eficacia, y porque en algn caso estas formulaciones proveen cierta cobertura con respecto al control de la presin arte- rial cuando se omite una dosis [39]. Los antagonistas del calcio son particularmente tiles en pacientes que presentan angina va- riante (angina de Prinzmetal) y en pacientes coronarios en quienes los betabloqueadores estn contraindicados. Los efectos adversos ms relevantes que limitan el uso de los antagonistas del calcio (Tabla 4.2) son edema gravitario, cefalea y enrojecimiento del cuerpo (dihidropiridinas), estreimiento (ve- rapamil), bradicardia, bloqueo aurculo-ventricular y depresin de la funcin cardaca (fenilalquila- minas y benzotiacepinas).
Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II (antagonistas de la angiotensina II)
Los antagonistas de la angiotensina II (Tablas 5.1-5.3) reducen efectivamente la presin arterial elevada por el bloqueo del receptor AT-1 de la angiotensina II que realizan
[40]. An no se conoce si el efecto antihipertensivo de los antagonistas de la angiotensina II se acompaa de reduccin en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Hay estudios en curso para dilucidar este extremo. La sustancia losartan ejerce un dbil efecto uricosrico como consecuencia del cual desciende la concentracin srica de cido rico [41]. Se ha encontrado que el irbesartan atena la elevacin dosis-dependiente de la uricemia provocada por el diurtico hidroclorotiacida [42]. Los antagonistas de la angiotensina II, a diferencia de los inhibidores de la ECA, producen tos con muy baja frecuencia. Los antagonistas de la angiotensina II parecen ser ms benignos que otros medicamentos antihipertensivos en lo que respecta a la actividad sexual masculina. La absorcin de uno de los antagonistas de la angiotensina II es disminuida por los alimentos, y dos de estas sustancias (irbesartan y losartan) son metabolizadas por enzimas del citocromo P450, por lo que presentan interacciones medicamentosas potenciales (Tabla 5.3) cuya importancia real no est dilucidada [43]. Por el momento, los antagonistas de la angiotensina II tienen su mayor indicacin en aquellos pacientes en quienes los inhibidores de la ECA estn especialmente indicados pero no son tole- rados debido a edema angioedema, tos o exantema. Las precauciones que deben ejercerse en el manejo de los antagonistas de la angioitensina II son similares a las requeridas para el manejo de los inhibidores de la ECA.
Alfa-betabloqueadores
Los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol (Tablas 6.1 y 6.2) son sustancias con accin bloqueadora no selectiva de los receptores adrenrgicos beta, carecen de actividad simpati- comimtica intrnseca, y tambin bloquean los receptores adrenrgicos alfa-1. Estas sustancias son a veces clasificadas como betabloqueadores con accin sobre los receptores alfa-1, puesto que su accin beta bloqueadora es ms intensa y duradera que su accin bloqueadora alfa-1, so- bre todo en el caso del carvedilol [44]. El bloqueo de los receptores adrenrgicos alfa-1, al producir vasodilatacin e hipotensin, da lugar a activacin refleja del sistema simptico, con incremento de la frecuencia cardaca e incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona entre otras consecuencias. El bloqueo de los receptores adrenrgicos beta por los alfa-betablo- queadores anula los efectos de esta reaccin indeseada del sistema simptico que se mediatiza a travs de receptores adrenrgicos beta de tipo 1 y 2. Por otra parte, ciertas consecuencias adver- sas del bloqueo de los receptores adrenrgicos beta, como alteraciones de los lpidos plasmticos e hiperuricemia, son atenuadas, evitadas o revertidas direccionalmente por el bloqueo concomi- tante de los receptores adrenrgicos alfa-1. 10 El carvedilol est indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardaca en ciertos pacientes que presentan hipertensin y este sndrome [16, 17].
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1 (bloqueadores alfa-1)
Los bloqueadores alfa-1 (Tablas 7.1-7.3) disminuyen la presin arterial a travs de una reduc- cin de la resistencia vascular perifrica sistmica total (vasodilatacin), y tambin causan dila- tacin de los vasos de capacidad [45]. Como consecuencia, existe una activacin refleja de los sistemas simptico y renina-angiotensina-aldosterona que resulta en retencin hidrosalina y en tolerancia (resistencia) al efecto hipotensivo de los bloqueadores alfa-1. Esta reaccin puede contribuir al desarrollo o a la expresin sintomtica de insuficiencia cardaca en pacientes hiper- tensos [46]. La reduccin de la presin arterial elevada producida por los bloqueadores alfa-1 puede tener magnitud y velocidad relativas elevadas y por ende puede resultar en ms accidentes isqumicos, que los que ocurren en el curso de otras teraputicas antihipertensivas, particular- mente en el territorio cerebrovascular [46]. Estos hechos limitan el uso de los bloqueadores alfa1, a pesar de que estas sustancias tienen efectos metablicos positivos (incremento del colesterol HDL y reduccin del colesterol LDL) [47]. Los bloqueadores alfa-1 estn electivamente indicados en pacientes hipertensos que requieren tratamiento farmacolgico y que presentan sndrome pros- ttico, pero deben ser usados con cautela particularmente porque estos pacientes, por su edad, frecuentemente presentan compromiso de su circulacin enceflica y/o un retardo en el ajuste de la presin arterial al acto de ponerse de pie. La primera dosis de bloqueador alfa-1 puede producir hipotensin ortosttica, particularmente en pacientes que siguen una dieta hiposdica estricta y/o que reciben tratamiento con diurticos y/o betabloqueadores. Por ello su utilizacin de inicio siempre debe hacerse con la dosis ms baja posible y debe evaluarse la respuesta de la presin arterial a la misma.
Sustancias con accin principal en el sistema nervioso central
La mayora de las drogas con accin principal en el sistema nervioso central (Tablas 8.1-8.3) estimula receptores adrenrgicos alfa-2 e imidazolnicos I-1 en estructuras enceflicas, y esto re- sulta en una disminucin del eflujo simptico del sistema nervioso central y en una reduccin de la presin arterial [48]. Estas sustancias, muchas de las cuales ejercen efectos indeseados sintom- ticos y fisiopatolgicos marcados (Tabla 8.2), no han sido en general estudiadas con criterios mo- dernos y no se conoce si su efecto antihipertensivo se acompaa de reduccin en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Las sustancias de sntesis ms recientes (moxonidina y rilmenidina) tienen accin predominante sobre los receptores imidazolnicos I-1 [48], y por ende son mejor tole- radas que las sustancias clsicas (p. ej., metildopa, clonidina). Es indudable la utilidad de estas sustancias en casos en los que conviene reducir la actividad simptica total, ms que bloquear re- ceptores adrenrgicos determinados. La metildopa tiene una posicin especial en el tratamiento de cierta(s) forma(s) de hipertensin del embarazo.
Reserpina
La reserpina (Tabla 9) acta a nivel de las terminaciones nerviosas del sistema simptico y en el sistema nervioso central. Esta sustancia est cayendo en desuso por su capacidad para producir efectos indeseados, notablemente depresin y obstruccin nasal.
11 Vasodilatadores directos
Los vasodilatadores directos (Tabla 10.1 y 10.2) incluyen varias sustancias que actan en los vasos de resistencia provocando vasodilatacin, fundamentalmente por facilitacin de la transfe- rencia de potasio a travs de membranas de las clulas, y por consiguiente descenso de la presin arterial elevada. A pesar de que estas sustancias no dilatan los vasos de capacidad, la intensa vasodilatacin arteriolar que provocan resulta en activacin simptica. El uso de los vasodilatado- res directos se limita a la teraputica combinada en casos que requieren ms de una clase de sus- tancia antihipertensiva, una de las cuales debe ser un diurtico en dosis diurtica (dosis mximas recomendadas en la Tabla 1.1 o superiores) y otra de las cuales conviene que sea un betabloquea- dor sin actividad simpaticomimtica intrnseca, para compensar respectivamente el efecto retene- dor de sodio y agua y la elevacin refleja de la frecuencia cardaca causadas por los vasodilatado- res directos.
Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas
Algunas combinaciones de uso oral de dos sustancias antihipertensivas en cantidades fijas comprenden sustancias que pertenecen a clases farmacolgicas que han probado disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando son usadas como monoterapia. Otras combina- ciones incluyen dos sustancias una de las cuales por lo menos no pertenece a una clase frmaco- lgica que haya probado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando se usa aisla- damente. Las combinaciones de cantidades muy bajas de dos sustancias que han probado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando se usan aisladamente, esto es las combinaciones de un diurtico y un betabloqueador, pueden ser consideradas una alternativa vlida a la monofar- macoterapia antihipertensiva de inicio. Esto es as porque la cantidades muy bajas de los compo- nentes de estas combinaciones, las cuales tienen eficacia antihipertensiva mnima o son ineficaces cuando se usan aisladamente, reducen eficazmente la presin arterial cuando se administran jun- tas y no producen efectos indeseados dependientes de la dosis o los producen con mnima intensi- dad y con muy baja frecuencia. Por ejemplo, la hidroclorotiacida 6.25 mg una vez por da no es efi- caz como farmacoterapia antihipertensiva nica [42, 49], pero s es eficaz su combinacin fija con el beta bloqueador bisoprolol 2.5 mg [50]. Las combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas en cantidades bajas o muy bajas uno de cuyos componentes pertenece a una clase farmacolgica que no ha probado reducir la morbi- lidad y mortalidad cardiovasculares, pero que puede llegar a probarlo, incluyen un diurtico y un inhibidor de la ECA, p. ej. la combinacin de hidroclorotiacida 6.25 mg y benacepril 5 mg [51] y la combinacin de 0.625 mg del diurtico indapamida y 2 mg del inhibidor de la ECA perindopril [52]. Tambin incluye esta categora combinaciones de un diurtico y un antagonista de la angiotensina II [42]. Las combinaciones de antihipertensivos en cantidades fijas iguales o superiores a las mnimas de cada droga enumeradas en las Tablas 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 9 y 10.1 no tienen in- dicacin racional. En teraputica inicial no satisfacen el criterio de minimizacin de la dosis de co- mienzo. Cuando es necesario recurrir a ms de una sustancia antihipertensiva en las instancias de segundo orden y superiores del tratamiento farmacolgico, la dosis de cada frmaco debe ser indi- vidualizada y corregirse a demanda de circunstancias diversas [53]. Se ha argumentado que el uso de estas combinaciones puede facilitar la adhesin al tratamiento medicamentoso, pero esta opi- nin carece de fundamento investigativo por el momento y bien puede no corresponder a los he- chos cuando se prescribe las dos sustancias para ser tomadas juntas. Ms aun, no es racional el uso de combinaciones medicamentosas en cantidades fijas con el objeto de cancelar acciones ad- versas de sentido opuesto, dado que el ptimo de neutralizacin vara de paciente a paciente y depende, en muchos casos, de interacciones entre los frmacos y algunos nutrientes, de la edad del paciente, de la funcin renal y de otros factores que el buen manejo clnico debe considerar.
12
Frmacos antihipertensivos de uso parenteral
Resulta necesario tratar parenteralmente las crisis hipertensivas propiamente dichas o emer- gencias hipertensivas. En adicin, suele recurrirse a la teraputica antihipertensiva parenteral en otros casos, p. ej. en pacientes en coma en quienes es necesario descender la presin arterial o en pacientes en quienes se desea mantener control estricto de la intensidad y duracin de teraputica hipotensora necesaria transitoriamente. Los medicamentos para el tratamiento parenteral de la presin arterial elevada incluyen formu- laciones de los vasodilatadores directos diazxido, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina e hidrata- cina (Tabla 11.1), del inhibidor de la ECA enalaprilat (Tabla 11.2), del antagonista del calcio nicar- dipina (Tabla 11.2), del beta bloqueador esmolol (Tabla 11.3), del alfa-beta bloqueador labetalol (Tabla 11.3), de la sustancia con accin principal en el sistema nervioso central clonidina (Tabla 11.4), y de los diurticos de asa bumetanida, furosemida y torasemida (Tabla 11.5).
Farmacoterapia antihipertensiva
Principios generales fundamentales del tratamiento farmacolgico de la hipertensin
Una serie de principios fundamentales, considerados en el exordio de este Manual y enumera- dos en la Tabla 12, debe guiar las decisiones sobre tratamiento farmacolgico de la hipertensin.
Factores generales que importan para la seleccin del frmaco antihipertensivo
Conviene comenzar el tratamiento antihipertensivo con una sustancia nica en dosis baja, en particular en individuos con hipertensin no severa. Esto permite evaluar si existe algn efecto ad- verso no dependiente de la dosis. Cuando se selecciona el tratamiento inicial debe tenerse presente los principios generales del tratamiento farmacolgico de la hipertensin (Tabla 12) y debe considerarse, adems, un conjunto de factores relativos al paciente, a la medicacin y a las condiciones en las que se presta la asis- tencia (Tabla 13). Todos estos factores (Tabla 13) son importantes y se deben ser tenidos en cuenta. La Tabla 14 incluye una orientacin general sobre el tratamiento de la hipertensin esencial no complicada. Esta orientacin se aplica tpicamente a pacientes adultos, no negroides, varones o mujeres que practican anticoncepcin eficaz (preferentemente no hormonal) o que no son capaces de concebir, y que no presentan otros factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades que por s mismos o por su teraputica diettica o farmacolgica presente o potencial ameriten consi- deraciones especiales con respecto al tratamiento farmacolgico de la hipertensin. Se sugiere comenzar con un frmaco de una clase medicamentosa que haya demostrado ser eficaz como reductora de la presin arterial, ser segura, ser eficaz en reducir la morbilidad y mortalidad cardio- vasculares, y cuyo costo directo y el costo agregado que su uso conlleva (costo de los controles especficos necesarios) sean bajos. Debe esperarse que el primer tratamiento farmacolgico con las dosis recomendadas (Tablas 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1 y 8.1) que resulta bien tolerado ejer- za su efecto antihipertensivo mximo, el cual demora ms cuanto menor es la dosis. No existe habitualmente prisa en bajar la presin arterial a las cifras deseadas. Si se aumenta la dosis o se introduce un segundo frmaco conservando la dosis del primero sin cambio antes de que el trata- miento inicial ejerza su efecto pleno podra elevarse transitoriamente la mortalidad cardiovascular durante el primer trimestre al considerarse conjuntos de pacientes, aunque esta variable disminuya por efecto de la teraputica en los plazos mediano y relativamente largo. 13 En el caso de la hipertensin sistlica aislada, se sugiere comenzar el tratamiento con un diur- tico. Debe complementarse el tratamiento farmacolgico con medidas no farmacolgicas adecua- das; completada la primera instancia, se procede a las instancias siguientes conforme a los crite- rios expuestos en la Tabla 14.
Factores diversos que dependen del paciente y que importan para la individualizacin del tratamiento de la hipertensin no complicada
Pacientes que presentan otro(s) factor(es) de riesgo cardiovascular
Cuando el paciente presenta otros factores de riesgo cardiovascular susceptibles a la accin de ciertos medicamentos antihipertensivos (p. ej. diabetes, dislipemia, frecuencia cardaca basal ele- vada) es necesario que esos factores sean tenidos en cuenta en las decisiones sobre tratamiento farmacolgico. En la Tabla 15 se enumera los frmacos que se encuentran especialmente indica- dos y los que estn contraindicados o requieren precaucin en su empleo. Los medicamentos no mencionados en esta tabla pueden ser usados para comenzar la terapia o como frmacos agrega- dos en funcin de situaciones clnicas diversas.
Pacientes negroides
Los pacientes negroides desarrollan hipertensin de mayor magnitud y tienen un riesgo ms elevado de desarrollar complicaciones, sobre todo accidentes cerebrovasculares enceflicos e in- suficiencia renal, que los pacientes caucasoides [54-56]. El agregado de diabetes es particularmen- te nocivo en estos pacientes [57]. Por consiguiente, los pacientes negroides requieren un con-trol ms intenso de su hipertensin. En la monofarmacoterapia de la hipertensin en pacientes negroides, los diurticos y los anta- gonistas del calcio son, en general, ms eficaces que los inhibidores de la ECA [58] y que los anta- gonistas de la angiotensina II. Los betabloqueadores son menos eficaces en pacientes negroides que en caucasoides [59]. Sin embargo, la respuesta a los frmacos antihipertensivos tiene varia- bilidad interindividual elevada. As, algunos pacientes negroides pueden tener un buen control de su hipertensin con un betabloqueador o con un inhibidor de la ECA. Los efectos antihipertensivos de las combinaciones de un diurtico y un betabloqueador [59] o de un diurtico y un inhibidor de la ECA [60] tienen magnitud similar en negroides y en caucasoides.
Pacientes ancianos
El control de la hipertensin en pacientes ancianos resulta en beneficio sobre el pronstico car- diovascular. El objetivo operacional inmediato del tratamiento antihipertensivo, en trminos de los valores de presin arterial a ser alcanzados, no difiere del establecido para los adultos [13, 61, 62]. En pacientes ancianos existe una reduccin de la distensibilidad de la pared arterial, lo que favore- ce el incremento de la presin arterial sistlica y podra vincularse a la elevada prevalencia de la hipertensin sistlica aislada en este grupo etario. En lo que se refiere a la hipertensin sistlica aislada, el objetivo operacional de la teraputica en ancianos consiste en la reduccin de la presin arterial sistlica a menos de 160 mmHg [63]. Los pacientes ancianos tienen algunas caractersticas biolgicas que importan para la seleccin de frmacos antihipertensivos y para las decisiones sobre dosificacin [64]. Los diurticos en dosis bajas (Tabla 1.1) constituyen un tratamiento farmacolgico eficaz y seguro en ancianos [8, 65]. La hipertensin sistlica aislada en ancianos tambin puede ser tra- tada con diurticos [64]. Adems del positivo efecto de los diurticos sobre la sobrevida y el pro- 14 nstico cardiovascular en los ancianos [8], la teraputica antihipertensiva eficaz con estas sustan- cias tambin reduce la hipertrofia ventricular izquierda [66, 67], cofactor cardiovascular de riesgo que se agrega ms frecuentemente y cuya magnitud progresa en el curso de la hipertensin a me- dida que aumenta la edad. En los ancianos hay una disminucin de la actividad y concentracin de renina en el plasma, lo que podra explicar en parte la alta sensibilidad promedio de la presin arte- rial elevada de los ancianos a los diurticos y su baja sensibilidad promedio a los betabloqueadores y a los inhibidores de la ECA. En el corazn, la cantidad de receptores adrenrgicos beta disminuye con la edad; como con- secuencia, los pacientes ancianos dependen ms de cambios en la precarga y menos de cambios en la frecuencia cardaca para enfrentar necesidades de variacin del gasto cardaco. Esto hace que la diuresis copiosa secundaria a dosis innecesariamente elevadas de diurticos pueda resultar en una reduccin inconveniente del gasto cardaco o en el desenmascaramiento o desencadena- miento de insuficiencia ventricular izquierda por reduccin inadecuada de la precarga del ventrculo izquierdo [64]. A nivel renal, la edad conlleva reducciones progresivas del flujo sanguneo, de la tasa de filtra- cin glomerular y de la funcin microtubular [64]. Estas disminuciones de reserva funcional hacen a los pacientes hipertensos ancianos, particularmente a las mujeres, proclives al desarrollo de hipo- natremia inducida por diurticos, sobre todo cuando reciben dosis incorrectamente elevadas de estas sustancias y/o cuando coexiste algn otro factor predisponente al descenso de la concen- tracin srica de sodio [9, 10]. Anloga consideracin cabe para el desarrollo de azotemia por accin de dosis elevadas de diurticos [64]. En aquellos ancianos en quienes coexisten la hipertensin y la insuficiencia cardaca conges- tiva, al igual que en adultos en condiciones similares, es obligatorio el uso de diurticos como dro- gas antihipertensivas de inicio [68]. En esas circunstancias, debe individualizarse estrictamente el uso de diurticos, y debe evitarse el uso de combinaciones de cantidades fijas de un diurtico co- mn y un diurtico retenedor de potasio e hidrgeno (p. ej. hidroclorotiacida 50 mg y amilorida 5 mg), debido al riesgo de hiponatremia que conlleva el uso de estas combinaciones [68]. La diuresis forzada puede resultar molesta en pacientes ancianos con sndrome prosttico; es necesario evitar que el efecto diurtico mximo coincida con las horas del sueo y adoptar otras medidas tendien- tes a atenuar el impacto del incremento de orina sobre la miccin. Los betabloqueadores tienen baja eficacia antihipertensiva en ancianos [8], y los inhibidores de la ECA tienen eficacia menor que en adultos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA son eficaces como antihipertensivos en ancianos si se usan en las dosis adecuadas y se facilita su accin antihi- pertensiva mediante la institucin de una dieta con contenido adecuado de sal (unos 80-100 mmol diarios). Los inhibidores de la ECA tienen eficacia marcada cuando se administran junto con un diu- rtico, ambas sustancias en dosis muy bajas [52]. Los inhibidores de la ECA podran ser particular- mente beneficiosos en ancianos con arteriosclerosis [69]. Procede considerar el posible uso de antagonistas del calcio de tipo dihidropiridnico de accin prolongada como teraputica antihipertensiva en ancianos. A las reservas que merece el uso de estas sustancias cualquiera sea la duracin de su accin y la edad de los pacientes [30-32], debe agregarse consideraciones que se refieren a los ancianos en particular. A diferencia del sistema simptico beta, el sistema simptico alfa-1 no disminuye su rol con la edad [64]. Por consiguiente, las vasodilataciones inducidas por los antagonistas del calcio, al igual que por los otros frmacos reductores de la resistencia perifrica por accin sobre la pared arteriolar (bloqueadores alfa-1, alfa-betabloqueadores y vasodilatadores directos), dan lugar a estimulacin simptica refleja con efectos alfa-1 intensos y efectos beta de menor magnitud relativa. En adicin, el decremento de la distensibilidad de los vasos de conduccin arterial en el anciano [64] hace que la vasodilatacin ar- teriolar resulte en un descenso marcado, dependiente de la dosis, de la presin diastlica. Estos procesos pueden constituir noxas importantes con mayor frecuencia en ancianos que en adultos cuando se usa antagonistas del calcio. La vasodilatacin ejercida por accin farmacolgica sobre las arteriolas provoca hipotensin postural ms frecuentemente en ancianos que en adultos, pre- suntamente debido a un peor estado de la circulacin enceflica en el grupo de mayor edad. Todas estas posibilidades llaman a ejercer prudencia en el uso de los antagonistas del calcio en los ancia- nos, no obstante lo cual las sustancias de tipo dihidropiridnico de comienzo de accin no rpido y de efecto prolongado tienen un lugar en el tratamiento de la hipertensin (comn y sistlica aislada) en el anciano dentro de la individualizacin de la farmacoterapia antihipertensiva (Tablas 15, 18 y 15 19). Es conveniente iniciar la terapia con antagonistas del calcio en ancianos con dosis bajas, usualmente la mitad de las dosis indicadas para el adulto, y proseguir conforme a lo sugerido en la Tabla 14. En muchos ancianos coexisten con la hipertensin condiciones que requieren tratamiento far- macolgico. Esto deber ser tenido presente para evitar respuestas adversas de la presin arterial a medicaciones utilizadas para tratar otras entidades, para evitar posibles acciones nocivas de la medicacin antihipertensiva sobre otros sndromes y enfermedades, y para evitar interacciones desfavorables entre medicamentos o entre medicamentos y nutrientes (Tablas 1.3, 2.3, 3.3, 4.3, 5.3, 7.3, 8.3 y 9) [70].
Pacientes muy ancianos
No se conoce si los pacientes mayores de 80 aos que padecen de hipertensin esencial o de hipertensin sistlica aislada se benefician del control de su presin arterial por medios frmaco- lgicos en lo que respecta a su pronstico cardiovascular. Est en curso un estudio dirigido a res- ponder esta interrogante. Entre tanto, parece razonable tratar a la hipertensin en pacientes mayo- res de 80 aos teniendo presente que las modificaciones biolgicas de la senectud descritas antes, la prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares y los problemas es- pecficos de adhesin al tratamiento son funciones crecientes de la edad.
Pacientes peditricos
La decisin de tratar farmacolgicamente la hipertensin en el nio implica observar las consi- deraciones aplicables al adulto para asegurarse de que se est frente a hipertensin verdadera y no controlable slo por medios no farmacolgicos. En adicin, debe tenerse presente durante el proceso diagnstico que en el nio es frecuente que la presin arterial se eleve como consecuen- cia de otras enfermedades o sndromes como el dolor, la ansiedad o la cefalea, y que los hijos de hipertensos pueden responder al estrs con elevaciones importantes de la presin arterial sin por esto padecer hipertensin. El objetivo principal del control de la hipertensin en el nio (reduccin del riesgo cardiovas- cular) no difiere del objetivo principal en el adulto. El objetivo operacional en el nio es la reduccin de la presin arterial a cifras dentro del intervalo de normalidad para la edad (principalmente) y constitucin somtica. En la Tabla 16 se encuentran las drogas y las dosis ms frecuentemente usadas para el trata- miento oral prolongado de la hipertensin en nios. El manejo general del tratamiento y las contra- indicaciones y precauciones, los efectos no deseados, las interacciones con alimentos y medica- mentos, y las indicaciones preferenciales de estos frmacos en nios no difieren de los enumera- dos para el adulto (Tablas 1.1-4.3). Como ocurre en los adultos, es frecuente que en los nios se agreguen a la hipertensin otros factores de riesgo cardiovascular (sedentarismo, obesidad, alteraciones metablicas, etc.) [71], los cuales deben ser motivo de intervencin especfica y deben ser considerados al seleccionar la tera- putica farmacolgica. La hipertensin secundaria o con enfermedades asociadas requiere selec- cin de la teraputica ms adecuada conforme a las mismas. Las emergencias hipertensivas en nios pueden ser tratadas por la va oral con captopril (0.3 mg.kg -1 ) o con nifedipina (0.25-0.5 mg.kg -1 , puede repetirse hasta dos veces), o por va parenteral con nitroprusiato de sodio (Tabla 11.1) o con esmolol (Tabla 11.4).
Hipertensin durante el embarazo
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin en el embarazo ha disminuido marcadamente la mortalidad materna y perinatal, no obstante lo cual las sustancias empleadas para lograr este obje- tivo no estn exentas de efectos indeseados reales o potenciales sobre la madre y/o el feto [72-75]. 16 Existen dos tipos fundamentales de hipertensin durante el embarazo. Se considera hiperten- sin crnica de la gestante a la hipertensin primaria o secundaria definida en trminos convencio- nales y conocida antes de la gestacin o diagnosticada durante las primeras 20 semanas de la gestacin. El otro tipo fundamental, la hipertensin especfica del embarazo, se presenta despus de la vigsima semana de la gestacin y puede desarrollarse sobre el primero. La hipertensin especfica del embarazo tiene varias formas cuya caracterizacin y diagnstico importan para el tratamiento farmacolgico: La hipertensin gestacional no proteinrica es el aumento de la presin sistlica por encima de 140 pero sin alcanzar 170 mmHg y de la presin diastlica por encima de 90 pero sin alcanzar 100 mmHg, sin sintomatologa materna, sin proteinuria mayor de 300 mg.da -1 , y sin compromiso de la salud fetal. Si los valores de presin arterial sistlica y/o diastlica igualan o superan 170/100 mmHg, la condicin es considerada como hipertensin gestacional no proteinrica severa y tratada como se trata la preeclampsia. La hipertensin de la preeclampsia es la hipertensin gestacional acompaada de proteinuria mayor de 300 mg.da -1 . Se constituye hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta cuando a la hipertensin crnica se agrega proteinuria mayor de 300 mg.da -1 . Esta entidad debe ser tratada ambulatoria- mente [73, 74], salvo que existan condiciones dirimentes para la adhesin al tratamiento u otras razones que requieran internacin hospitalaria. Existe emergencia hipertensiva en el embarazo cuando la presin arterial presenta valores su- periores a 170/100 mmHg (o presin arterial media > 125 mmHg) y hay manifestaciones clnicas de sufrimiento de rgano blanco, p. ej. cefalea o fotofobia. Eclampsia. La convulsin tnico-clnica marca la transicin de la preeclampsia a la eclampsia durante la gestacin y hasta algunos das despus del parto [75]. El tratamiento farmacolgico tiene por objetivo general minimizar el riesgo cardiovascular que la hipertensin conlleva para la madre durante la gestacin y por ende maximizar la salud del binomio madre-feto [72]. La elevacin de la presin arterial especfica del embarazo podra deberse a una demanda perfusional fetoplacentaria incrementada. Por consiguiente, el tratamiento farmacolgico de esta condicin podra reducir el flujo sanguneo placentario y resultar en una reduccin del creci- miento fetal, particularmente si la presin arterial cayera por debajo del nivel mnimo compatible con la autorregulacin de la circulacin en alguna regin cuantitativamente relevante de la placenta. En la Tabla 17 se enumera los frmacos total y parcialmente indicados en la hipertensin du- rante el embarazo y los criterios de tratamiento farmacolgico en los diferentes tipos de hiperten- sin que se presentan durante el embarazo [73-77].
Mujeres postmenopusicas
En la mujer, la incidencia y la prevalencia de la hipertensin aumentan progresivamente despus de la menopausia [78]. Esta elevacin puede explicar parcialmente el incremento en la incidencia de eventos cerebrovasculares y cardacos que ocurre despus de la menopausia. Estudios de larga duracin han probado que el control de la hipertensin es igualmente eficaz para reducir el riesgo cardiovascular en mujeres de cualquier edad y en hombres, y que el nivel de presin arterial considerado objetivo operacional del tratamiento antihipertensivo debe ser el mismo en ambos sexos [79]. La hipertensin no constituye una contraindicacin primaria para la terapia de reemplazo hor- monal. Se encontr en estudios controlados que la presin arterial no se increment por efecto de tres aos de terapia de reemplazo hormonal [80], y en algunos estudios se asoci un descenso de la presin arterial con esta terapia [81]; sin embargo, la presin arterial puede elevarse en algunas mujeres (menos de 5 por ciento), quizs por efecto de los estrgenos. Este incremento ha sido atri- buido a una induccin de la sntesis de angiotensingeno durante el primer pasaje heptico de los estrgenos luego de su administracin oral o a una reaccin idiosincrsica [82]. Por esta razn, cuando se decide instituir teraputica hormonal de reemplazo en mujeres postmenopusicas hiper- tensas est indicado usar la va transdrmica para la administracin de hormonas. Es necesario 17 seguir de cerca la evolucin de la presin arterial en pacientes hipertensas sometidas a terapia hormonal de reemplazo.
Pacientes que presentan alguna caracterstica cardiovascular relevante o enfermedad cardiovascular concomitante
En la Tabla 18 se enumera los frmacos de eleccin y/o contraindicados o cuyo manejo se de- saconseja (o debe hacerse con precaucin) en pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades cardiovasculares que por s mismas o por sus tratamientos especficos requieren consideracin especial en la seleccin del tratamiento farmacolgico de la hipertensin. Los medi- camentos no mencionados en la Tabla 18 pueden ser usados como frmacos agregados, o even- tualmente para comenzar la terapia, en funcin de situaciones clnicas diversas. Se considera algu- nas arteriopatas sectoriales, formas de la insuficiencia cardaca, formas de la enfermedad corona- ria, el postinfarto de miocardio, la hipertrofia ventricular izquierda, algunas arritmias cardacas, al- gunos trastornos de la conduccin cardaca y la estenosis artica.
Pacientes que presentan insuficiencia renal crnica
Pacientes no tratados con dilisis
La patogenia de la hipertensin que acompaa a la insuficiencia renal crnica es compleja, y los mecanismos predominantes pueden variar durante la progresin de la enfermedad. Hay evi- dencia de que en las fases tempranas el aumento en la resistencia vascular, el cual puede estar precedido por un incremento del gasto cardaco, es el principal determinante de hipertensin [83]; despus, la expansin de volumen puede volverse el mecanismo predominante. El control de la hipertensin acompaada de insuficiencia renal crnica tiene dos objetivos prin- cipales en los pacientes que presentan enfermedad renal parenquimatosa: la disminucin del ries- go cardiovascular, el cual es mayor cuando existe insuficiencia renal, y el retardo del proceso pro- gresivo de prdida de la funcin renal. El nivel de presin arterial a ser alcanzado debe ser ms bajo cuando existe insuficiencia renal, particularmente en pacientes negroides, diabticos, o con proteinuria mayor de 1 g.da -1 . El objetivo operacional del tratamiento antihipertensivo, esto es el nivel de presin arterial de- seado, vara en funcin de la magnitud de la proteinuria. En pacientes con proteinuria menor de o igual a 1 g.da -1 , la presin arterial debe ser reducida a 130/85 mmHg o menos. La satisfaccin de este objetivo con cualquier frmaco no contraindicado redunda en renoproteccin mxima [84]. En pacientes con proteinuria mayor de 1 g.da -1 , la presin arterial debe ser reducida a 125/75 mmHg o menos [84]. Debe corregirse farmacolgicamente la expansin de volumen, para lo que se usa diurticos tiacdicos en dosis diurticas y/o diurticos de asa. La progresin de la insuficiencia renal requiere dosis cada vez mayores de diurticos. Cuando la creatinina plasmtica es superior a 0.265 mmol.L - 1 (3 mg.dL -1 ) o la depuracin de la creatinina es menor de 50 ml.min -1 , los diurticos tiacdicos no son eficaces y es necesario recurrir a los diurticos de asa. Los diurticos de asa son usados en dosis que son funcin creciente del deterioro de la funcin renal, pero no en dosis superiores a ciertos niveles que constituyen dosis mximas por encima de las cuales no se obtiene un efecto teraputico mayor y se eleva el riesgo de efecto txico de estas sustancias sobre el octavo par craneal. Cuando se produce resistencia a dosis mximas de un diurtico de asa, el agregado de un diurtico tiacdico puede resultar en la natriuresis buscada, por bloqueo sucesivo de la reabsorcin del sodio filtrado en segmentos diferentes del nefrn. Adems, los diurticos tiacdicos disminuyen la calciuresis y por consiguiente su uso concomitante con diurticos de asa permite disminuir o compensar totalmente, dependiendo de la relacin entre las respuestas tubulares del nefrn a cada clase, la hipercalciuresis provocada por los diurticos de asa. La hipercalciuresis por diurticos de asa contribuye notablemente al hiperparatiroidismo que habitualmente se presenta en los pacientes 18 con insuficiencia renal que son tratados con estos frmacos. En general, debe prescindirse de los diurticos retenedores de potasio e hidrgeno porque el uso de estas sustancias conlleva riesgo de desarrollo de hiperpotasemia [85]. La reduccin del volumen extracelular causada por la teraputica eficaz con diurticos de cual- quier tipo resulta en un descenso de la presin arterial que se suma al debido a otras sustancias indicadas, como los inhibidores de la ECA. Es necesario cuidar que el volumen circulatorio efectivo no disminuya exageradamente por accin de los diurticos, para que no se reduzca innecesaria- mente la tasa de filtracin glomerular. Para esto no debe usarse dosis innecesariamente elevadas y debe aconsejarse la adopcin de la posicin corporal supina durante el perodo de mxima diure- sis forzada por los diurticos. La reduccin del volumen intravascular causada por los diurticos da lugar a un incremento en la cantidad de urea reabsorbida desde el contenido tubular del rin y subsecuentemente a un aumento en la concentracin de urea en la sangre [86]. Cuando esta elevacin es muy marcada, corresponde plantear que se ha reducido exageradamente el volumen circulatorio efectivo. En pacientes con insuficiencia renal crnica no tratados con dilisis, aparentemente se obtiene el mayor nivel de renoproteccin para descensos determinados de la presin arterial mediante el uso de inhibidores de la ECA. La respuesta renal a corto plazo a los antagonistas de la angioten- sina II es similar a la respuesta a los inhibidores de la ECA. Cuando los inhibidores de la ECA es- tn contraindicados o son mal tolerados o rechazados por el paciente debe recurrirse a los antago- nistas de la angiotensina II. Si no puede emplearse esta clase medicamentosa y es necesario agre- gar un frmaco diverso de los diurticos para controlar la presin arterial, se puede utilizar un beta- bloqueador, un antagonista del calcio, o una sustancia de otra clase. Algunos frmacos antihipertensivos son usados en las mismas dosis en pacientes que presen- tan insuficiencia renal y en pacientes que presentan funcin renal normal. Entre estas sustancias se encuentran los betabloqueadores metoprolol, propranolol y timolol, el inhibidor de la ECA fosi- nopril, los antagonistas del calcio verapamil, diltiacem, amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, nifedipina, nisoldipina y nitrendipina, los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol, los bloquea- dores alfa-1 doxazosin, prazosin y terazosin, y las drogas con accin principal en el sistema ner- vioso central guanabenz y guanfacina. Las dosis de muchas otras sustancias antihipertensivas debe ser adaptada al nivel de funcin renal estimada por la depuracin de la creatinina. En este sentido, se sugiere consultar las especificaciones actualizadas por el fabricante correspondiente y aprobadas por la autoridad sanitaria jurisdiccional. El componente diettico del tratamiento no farmacolgico es fundamental para la farmacote- rapia antihipertensiva. La dieta diaria ideal de estos pacientes contiene entre 85 y 100 mmol de sodio. Esta cantidad contribuye a reducir el progreso del deterioro renal, en general no transforma al sistema renina-angiotensina en regulador dominante del tono vascular al extremo de que ocurra una cada importante de la presin de filtracin glomerular en respuesta a los inhibidores de la ECA, y maximiza el efecto antihipertensivo de los diurticos. La restriccin proteica puede retardar la progresin de la insuficiencia renal y contribuye al mejor control de la presin arterial. La ingesta de potasio con los alimentos debe ser baja, particularmente si la depuracin de la creatinina es menor de 30 ml.min -1 , para evitar el desarrollo de hiperpotasemia, natural o facilitada por los inhibidores de la ECA o por los antagonistas de la angiotensina II [85]. La hiperpotasemia puede causar trastornos cardacos severos. Tambin debe ser baja la ingesta de fsforo, como medida tendiente a prevenir o atenuar el hiperparatiroidismo secundario. La hormona paratiroidea es un poderoso vasoconstrictor arteriolar. Si es necesario instituir tratamiento con eritropoyetina, debe corregirse la anemia lentamente debido al riesgo de elevacin de la presin arterial que conlleva la administracin de esta hormona [86]. En principio, no es necesario modificar el tratamiento antihipertensivo en el momento de iniciar el tratamiento con eritropoyetina. Conviene evaluar la uricemia porque sta puede elevarse marcadamente por efecto del trata- miento con diurticos [87] .
19 Pacientes tratados con dilisis
La retencin de sodio y agua es un determinante fundamental del valor de la presin arterial en pacientes tratados con dilisis. Por este motivo, el control del incremento de peso en el perodo interdialtico constituye un objetivo operacional los pacientes tratados con hemodilisis. Como mximo, ese incremento debe ser menor de 7 por ciento del peso al final de la hemodilisis; si es menor de 5 por ciento se lograr un mejor control de la presin arterial. Algunas medidas que favo- recen este logro son una ingestin diaria de sodio menor de 70 mmol, la optimizacin de la fre- cuencia y de la duracin de las sesiones de hemodilisis, una dosis adecuada de dilisis, la ultra- filtracin controlada, y el dializado con bicarbonato y filtros biocompatibles. En algunos pacientes, la concentracin decreciente de sodio en el dializado puede ayudar a extraer volumen. Si el paciente no tiene los valores de presin arterial deseados durante los perodos que se- paran sesiones consecutivas de hemodilisis, a pesar de una dilisis ptima y de una buena adhe- sin al tratamiento no farmacolgico adicional, debe instituirse teraputica farmacolgica. En los pacientes tratados con dilisis peritoneal continua ambulatoria, se intenta el control de la hiperten- sin arterial mediante un programa dialtico eficiente desde el punto de vista del control urmico y, sobre todo, del balance hdrico, llevando al paciente al "peso seco" ideal. Si con lo anterior no se logra el adecuado control de la presin arterial, se procede a instituir farmacoterapia antihiperten- siva. Los diurticos no tienen lugar en el tratamiento de estos pacientes. Puede usarse betablo- queadores, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, antagonistas de la angiotensina II u otras clases medicamentosas. Las dosis de los antihipertensivos son similares a las dosis usadas en pacientes no tratados con dilisis que tienen una depuracin de creatinina menor de 30 ml.min -l . En adicin a la atencin a prestar a la dosis de mantenimiento, es necesario indicar una cantidad suplementaria despus de cada sesin de dilisis en el caso de algunos frmacos. Las drogas que no requieren modificacin de las dosis con respecto a las definidas en las Tablas 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1 y 7.1 y que no requieren dosis postdilisis incluyen al betabloqueador propranolol, al inhibidor de la ECA fosinopril, a los antagonistas del calcio enumerados en la Tabla 4.1, a los alfa-betablo- queadores carvedilol y labetalol, y a los bloqueadores alfa-1 doxazosin, prazosin y terazosin. Cuando estos pacientes presentan hipertensin resistente, puede considerarse cambiar la mo- dalidad de tratamiento sustitutivo de la funcin renal y/o el uso de minoxidil. El minoxidil debe usar- se en dosis 50 por ciento menor que las indicadas en la Tabla 10.1, y debe administrarse una dosis suplementaria despus de la dilisis. La nefrectoma debe constituir el ltimo recurso.
Pacientes portadores de trasplante renal
La prevalencia de hipertensin en pacientes con trasplante renal es elevada. En el perodo in- mediato despus del trasplante, la presin arterial puede elevarse bruscamente debido a rechazo agudo, isquemia o toxicidad por ciclosporina. Crnicamente puede desarrollarse estenosis arterial renal. Entre los mecanismos de la hipertensin crnica en pacientes con trasplante renal se en- cuentran la sobrecarga de volumen por funcin renal reducida, la vasoconstriccin agravada por la medicacin inmunosupresora (ciclosporina, tacrlimus, corticosteroides) y la secrecin de renina por el rin nativo. Si bien la hipertensin se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes portadores de trasplante renal, no hay estudios concluyentes que evalen el efecto del control de la presin arterial sobre la enfermedad cardiovascular. Est demostrado que la hipertensin se asocia con una progresin ms rpida de la prdida del injerto. Habitualmente se sigue criterios similares a los usados para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crnica. La reduccin de la presin arterial debe ser compatible con una perfusin mxima del rin trasplantado. Los inhibi- dores de la ECA disminuyen la eritropoyesis en pacientes con eritrocitosis, lo que ventajoso, pero potencian la hiperpotasemia asociada con ciclosporina. El cotratamiento con dihidropiridinas y ci- closporina causa hiperplasia gingival en muchos pacientes. Existen otras interacciones entre los frmacos antihipertensivos y los inmunosupresores (corticosteriodes, ciclosporina y tacrlimus).
20 Pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales concomitantes
En la Tabla 19 se resume los frmacos de eleccin y/o contraindicados o cuyo manejo se desa- conseja (o debe hacerse con precaucin) en pacientes que presentan algunos sndromes o enfer- medades no cardiovasculares ni renales que por s mismas o por sus tratamientos especficos re- quieren consideracin especial en la seleccin del tratamiento farmacolgico de la hipertensin. Los medicamentos no mencionados en la Tabla 19 pueden ser usados para comenzar la terapia y como frmacos agregados, y eventualmente para comenzar la terapia, en funcin de situaciones clnicas diversas. El conjunto de condiciones consideradas incluye la diabetes tipo 1, la gota, la hiperuricemia, la acidosis, la enfermedad reumtica de tipo crnico degenerativo, la enfermedad broncospstica, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el sndrome prosttico, la migraa, el temblor esencial, la depresin, el edema heptico, el hipertiroidismo, la hiponatremia, la hiperpotasemia, el volumen intravascular disminuido, la constipacin crnica, la diarrea crnica y los problemas cognitivos. En pacientes diabticos conviene descender la presin arterial a cifras menores a 130/85 mmHg.
Hipertensin difcil de controlar farmacolgicamente
Cuando resulta difcil alcanzar el objetivo deseado en trminos de reduccin de la presin arte- rial, debe considerarse un conjunto de posibles factores causales (Tabla 20).
Crisis hipertensivas
En las emergencias hipertensivas la elevacin de la presin arterial conduce a dao grave de algn rgano vital. Estas situaciones incluyen los incrementos, habitualmente intensos, de la pre- sin arterial que pueden presentarse en coincidencia con infarto agudo de miocardio, sndrome coronario agudo, insuficiencia cardaca con edema agudo de pulmn, aneurisma disecante de aor- ta o de arteria coronaria, trasplante cardaco o renal reciente, hemorragia intracraneal, encefalo- pata hipertensiva, y eclampsia inminente o desarrollada. Menos frecuentemente, existe premura por abatir la presin arterial muy elevada debido a ciruga no postergable. Cuando est indicado descender la presin arterial en el curso de algunas horas en situaciones que no constituyen emer- gencias hipertensivas, el tratamiento con medicamentos antihipertensivos por va oral es habitual- mente suficiente. Sin embargo, por diversas razones a veces es necesario o conviene tratar algu- nas elevaciones bruscas e intensas de la presin arterial con frmacos antihipertensivos adminis- trados por va parenteral. Estas elevaciones rpidas de la presin arterial incluyen a las que pueden ocurrir en las crisis de feocromocitoma, por el uso de drogas (cocana, LSD, crack o anfe- taminas), antes de o durante la ciruga en general, despus de ciertos accidentes como trauma- tismo craneoenceflico y quemaduras, y despus de la suspensin brusca de ciertos frmacos antihipertensivos (especialmente de clonidina). Las emergencias hipertensivas requieren que la presin arterial sea descendida rpidamente, en alrededor de 20 por ciento con respecto al valor de partida, en un plazo de pocos hasta 120 mi- nutos. Esta necesidad debe satisfacerse de manera que el efecto hipotensor de los frmacos admi- nistrados est bajo control en cuanto a su intensidad y duracin. Por este motivo se usa la va pa- renteral. Las Tablas 11.1-11.5, en las que siguiendo en lneas generales el formato de una tabla dedicada a un propsito similar [88] se ha ampliado considerablemente y modificado en parte el contenido de sta, se resumen las propiedades y usos de los frmacos usados para tratar 21 parenteralmente las emergencias hipertensivas (vase la Tabla 17 para la crisis hipertensiva de la preeclampsia-eclampsia). Cuando est indicado descender la presin arterial en forma rpida y no se dispone de facilidades para la administracin parenteral de frmacos, puede recurrirse transito- riamente al dinitrato de isosorbida 5 mg por va sublingual. No debe utilizarse la formulacin oral clsica de nifedipina en el tratamiento de emergencias hipertensivas, porque puede causarse hipo- tensin sintomtica o fisiopatolgicamente relevante. Los diurticos de asa pueden ser usados por va parenteral (Tabla 11.5) o por va oral (Tabla 1.1.2), dependiendo de las circunstancias, cuando estn indicados en las crisis hipertensivas porque existe retencin importante de sodio o se espera que sta sea provocada por el antihipertensivo principal usado para yugular la crisis (p.ej. diazxido o nitroprusiato de sodio). Cuando los diurticos de asa son usados en crisis hipertensivas acompa- adas de edema agudo de pulmn deben ser administrados por va parenteral (Tabla 11.5), para que provoquen dilatacin de los vasos de capacidad en adicin a su efecto natriurtico. La velocidad a la cual conviene reducir la presin arterial en las emergencias hipertensivas y la magnitud deseada de la reduccin dependen, entre otros factores, del dao orgnico ya ocurrido o potencial atribuible a las cifras elevadas de presin arterial, de la velocidad inicial de las respuestas a las teraputicas posibles, y del estado de los vasos de conduccin en los territorios coronario, ce- rebrovascular y renal. Debe evitarse la isquemia en estas reas, para lo cual es necesario tener presente que la reaccin del sistema simptico al descenso de la presin arterial es proporcional a la magnitud del descenso de la variable y fundamentalmente a su tasa de cambio, y tambin debe considerarse que los mecanismos de autorregulacin de los flujos locales requieren niveles mni- mos de presin de perfusin, por debajo de los cuales puede operar el mecanismo de presin cr- tica de cierre en ciertos territorios [89]. Se ha propugnado el uso de nitroprusiato de sodio en todas las emergencias hipertensivas en las cuales no est contraindicado y para las cuales no existe una indicacin electiva diversa [73]. Sin embargo, tambin se ha controvertido el uso de esta sustancia debido a su toxicidad, y consi- guientemente se ha aconsejado el empleo de otros frmacos [90].
Adhesin al tratamiento
La adhesin al tratamiento comprende varios aspectos (Tabla 21.1). Existe opinin casi un- nime de que el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, el cual es influido por diversos factores (Tabla 21.2,) [91], se beneficia de una excelente relacin entre el mdico y el paciente como uno de sus determinantes positivos fundamentales. Algunos de los otros factores enumerados en la Tabla 21.2 han sido identificados a travs de estudios ms o menos adecuados, y otros son el producto de opinin. Se acepta en general que la necesidad de tomar medicacin oral una vez por da favorece el cumplimiento. En pacientes ancianos debe tenerse presente factores que son parti- cularmente importantes en este grupo etario y que han sido considerados en dos excelentes revi- siones [92, 93]. En la Tabla 21.3 se enumera un conjunto de factores que pueden disminuir la adhesin a la farmacoterapia antihipertensiva por parte de los ancianos. Conviene evaluar la adhesin al tratamiento farmacolgico de la hipertensin en forma sistema- tica como una forma de incrementar la adhesin al mismo y de decidir e implementar medidas que lo faciliten frente a situaciones cambiantes. Existen varias tcnicas para la evaluacin de la adhe- sin al tratamiento farmacolgico de la hipertensin (Tabla 21.4).
Investigacin y drogas futuras
El progreso de la investigacin sobre hipertensin y sobre medicamentos permitir disponer de nuevas clases de antihipertensivos, entre los que se podran incluir en el futuro prximo inhibidores de la renina, inhibidores de la vasopeptidasa, ciertos antagonistas de las endotelinas, y ciertos an- tagonistas de la vasopresina. La investigacin sobre los determinantes de las respuestas a la farmacoterapia antihipertensiva debe constituir una prioridad contextualizada dentro del dominio de la farmacogenoprofilaxis cardio- vascular [94]. 22 Tabla 1.1. DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS Y DOSIS
1.1.1. Algunos diurticos para el tratamiento oral prolongado de la hipertensin con una toma diaria
Tipo de diurtico Sustancia Dosis antihipertensiva diaria
Diurticos de tubo contorneado distal (tiacidas y sustancias similares)
Bendrofluacida (bendroflumetiacida) 1.25-2.5 mg
Ciclopentiacida 0.125-0.25 mg
Clortalidona 12.5-25 mg
Hidroclorotiacida* 12.5-25 mg
Indapamida 1.25-1.5 mg
Xipamida 5-10 mg
Diurtico de asa Torasemida 2.5-5 mg
* Tambin conocida como dihidroclorotiacida.
1.1.2. Diurticos de asa para tratamiento oral a trmino de incrementos transitorios de la presin arterial debidos a exceso de sal tratamiento oral de ciertas crisis hipertensivas tratamiento oral prolongado en pacientes que presentan hipertensin acompaada de insuficiencia cardaca congestiva y/o de insuficiencia renal crnica no tratada por medio de dilisis
Sustancia Dosis oral diaria
Bumetanida 1-4 mg
Furosemida 40-240 mg
Piretanida 6-24 mg
Torasemida 10-80 mg
23
1.1.3. Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno para uso en combinacin con dosis elevadas de diurticos de tubo distal (tiacidas y similares) o con diurticos de asa en pacientes que presentan hipertensin e insuficiencia cardaca congestiva
Tipo de diurtico Sustancia Dosis oral diaria
Bloqueadores de los canales de sodio Amilorida 2.5-10 mg
Triamtereno 25-100 mg
Antagonista de la aldosterona Espironolactona 12.5-100 mg
24
Tabla 1.2. DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Tipo de diurtico Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentarios
Todas las sustancias de todas las clases enumeradas en la Tabla 1.1.1 Gota Hiperuricemia severa (la hiperuricemia leve debe ser motivo de precaucin) Hiperuricemia Los diurticos elevan la concentracin srica de cido rico aun en las dosis enumeradas en la Tabla 1.1
Diurticos de tipo tiacdico y diurticos de asa Hipopotasemia Hipomagnesemia Hipopotasemia Dficit de magnesio Hipercoles-terolemia Hipertrigliceri- demia Hiperglucemia Disminucin de la tolerancia a la glucosa La intensidad y la frecuencia de los efectos adversos son funciones crecientes de la dosis En ausencia de otros factores concurrentes, los efectos adversos no ocurren o son poco intensos a las dosis sugeridas en la Tabla 1.1
Diurticos de tipo sulfonamdico (todos los de tubo distal y de asa enumerados en la Tabla 1.1.1) Hipersensibilidad a las sustancias de tipo sulfonamdico
Diurticos de tipo tiacdico Hiponatremia Hipercalcemia Hiponatremia
Diurticos de asa Hipocalcemia Hipocalcemia Ototoxicidad
Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno Hiponatremia Insuficiencia renal avanzada Hiperpotasemia Hipermagnesemia Acidosis Hiponatremia Insuficiencia renal avanzada Hiperpotasemia Hipermag-nesemia Acidosis
Tabla 1.3. DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Tipo de diurtico Sustancia Incrementan la eficacia antihiper- tensiva Reducen el efecto antihiper- tensivo Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que reducen los efectos indeseables Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihiper- tensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos Ingestin ptima de sodio Ingestin elevada de sodio Antiinfla- matorios no esteroi- deos Esteroi- des Resinas de inter- cambio catinico Incremento de la concentracin srica de litio
Diurticos de tipo tiacdico y de asa Ingestin ptima de sodio (reduce la hiperka- liuresis) Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (previenen o atenan la hipopota- semia y la hipomag- nesemia) Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (incremen- tan el riesgo de hipo- natremia)
Diurticos de tipo tiacdico Diurticos retenedo- res de potasio e hidrgeno Todas las sustan-cias antihiper- tensivas Diurticos de asa (previenen o atenan la hipercal- cemia) Reduccin del efecto de los hipogluce- miantes orales
Contina 26
Tabla 1.3 (continuacin). DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Tipo de diurtico Sustancia Incrementan la eficacia antihiper- tensiva Reducen el efecto antihiper- tensivo Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que reducen los efectos indeseables Nutrientes y otras sustancias antihiper- tensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihiper- tensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno Diurticos de tipo tiacdico Diurticos de tipo tiacdico y de asa (reducen la hiperpo- tasemia y la acidosis) Supletores de la sal de mesa (hiperpo- tasemia) Diurticos de tipo tiacdico y de asa (incremen- tan el riesgo de hiponatre- mia) Incremento de la hiponatre- mia provocada por los diurticos tiacdicos Incremento de la hiperpotase- mia provocada por los inhibidores de la ECA Incremento de la hiperpotase- mia provocada por los antagonistas de los receptores de la angiotensina II Potenciacin del efecto reductor de la tasa de filtracin glomerular de los inhibidores dela ECA
Espirono- lactona Incremento de la accin de la digoxina
27
Tabla 2.1. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS, ALGUNAS PROPIEDADES DE IMPORTANCIA EN TERAPUTICA Y DOSIS
Sustancia
Actividad simpatico- mimtica intrnseca Selectividad por los receptores adrenrgicos beta-1 (cardioselec- tividad) Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Acebutolol* S S 200-600 mg 1
Atenolol No S 25-100 mg* 1
Betaxolol No S 5-20 mg 1
Bisoprolol No S 2.5-10 mg 1
Carteolol S No 2.5-10 mg 1
Metoprolol No S 50-200 mg 2
Nadolol No No 40-280 mg 1
Nebivolol No S 5-10 mg 1
Oxprenolol S No 80-320 mg 2
Oxprenolol formulacin de accin prolongada
S
No
80-160 mg
1
Penbutolol S No 10-20 mg 1
Pindolol S No 10-40 mg 2
Propranolol No No 40-160 mg 2
Propranolol formulacin de accin prolongada
No
No
60-120 mg
1
Sotalol No No 160-480 mg 1-2
Tertatolol No No 5 -10 mg 1
Timolol No No 20-40 mg 2
*25-150 mg en la hipertensin especfica del embarazo.
28 Tabla 2.2. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Bloqueo aurculo- ventricular de segundo o tercer grado Enfermedad del ndulo sinusal Sndrome del seno carotdeo y sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo Frecuencia cardaca de reposo en posicin sentada menor de 50 ciclos por minuto Enfermedad broncospstica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Adiccin a la cocana Bradicardia Retardo o bloqueo de la conduccin intracardaca Insuficiencia cardaca* Reduccin del flujo sanguneo perifrico Broncospasmo Enmascaramiento de la hipoglucemia inducida por la insulina Incremento de los triglicridos sricos Incremento del colesterol srico Insomnio Sueos vvidos Pesadillas Depresin Fatiga Reduccin de la tolerancia al esfuerzo fsico Impotencia Hiperuricemia Disfuncin gastrointestinal La suspensin del tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis
* Los betabloqueadores usados como teraputica antihipertensiva conforme a las sugerencias contenidas en este Manual pueden provocar insuficiencia cardaca o agravar una insuficiencia cardaca preexistente. Algunos betabloqueadores estn indicados en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardaca, por razn de este sndrome. Sin embargo, las condiciones para el uso de betabloqueadores y las dosificaciones establecidas en este Manual se refieren al uso de estas sustancias como antihipertensivos.
29 Tabla 2.3. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Subclase farmacolgica Incremen- tan la eficacia antihiper- tensiva Reducen el efecto antihiper- tensivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos los betabloqueadores Ingestin elevada de sodio Antiinfla- matorios no esteroideos Retirada de la clonidina Antagonistas del calcio no dihidropiridni- cos (facilitan la bradicardia y el bloqueo aurculo- ventricular) Agonistas adrenrgicos alfa-2 de tipo clonidina (facilitan la bradicardia) Reserpina (facilitan la bradicardia y el sncope) Facilitacin del efecto hipertensor de los vasoconstrictores nasales (efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina) Bloqueadores alfa-1 (previenen o atenan el incremento de la frecuencia cardaca) Vasodilatadores directos (previenen o atenan el incremento de la frecuencia cardaca) Enmascaramiento de la hipoglucemia inducida por frmacos Efecto anginoso de la cocana
Betabloquea- dores metabolizados en el hgado (todos excepto el atenolol y el nadolol) Cime- tidina Quini- dina Rifampicina Fenobarbital Fumar cigarrillos
30 Tabla 3.1. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia
Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Benacepril 5-30 mg 1
Captopril 12.5-100 mg 2-3
Cilazapril 1-5 mg 1
Delapril 30-90 mg 2
Enalapril 5-40 mg 1-2
Fosinopril 10-30 mg 1
Imidapril 5-15 mg 1
Lisinopril 5-30 mg 1
Moexipril 5-20 mg 1-2
Perindopril 4-12 mg 1-2
Quinapril 5-50 mg 1-2
Ramipril 2.5-10 mg 1
Trandolapril 1-4 mg 1
31 Tabla 3.2. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Contraindicaciones Posibles efectos adversos
Embarazo, particularmente durante el segundo y el tercer trimestres Antecedentes de angioedema Hiperpotasemia Estenosis bilateral de las arterias renales Estenosis de la arteria renal del nico rin funcionante Disminucin del volumen sanguneo intravascular Insuficiencia renal muy avanzada en etapa de predilisis (creatinina srica > 0.3 mmol.L -1 ) Hipotensin relevante Reduccin de la tasa de filtracin glomerular Hiperpotasemia Insuficiencia renal aguda Tos Angioedema
32 Tabla 3.3. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva Reducen el efecto antihipertensivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos los inhibidores de la ECA Ingestin ptima de sodio Diurticos de tipo tiacdico y de asa Cloroproma-cina Clozapina Ingestin elevada de sodio Antiinflamatorios no esteroideos
Supletores de la sal de mesa (hiperpotasemia) Suplementos de potasio (facilitan la hiperpotasemia) Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (facilitan la hiperpotase-mia) Inhibidores de los receptores de la angiotensina II (facilitan la hiperpotasemia) Facilitacin o elevacin de la concentracin srica de litio Incremento de la hiperpotasemia debida a ingestin de suplementos de potasio o de supletores de la sal de mesa, o a la coadministracin de diurticos retenedores de potasio e hidrgeno o de inhibidores de los receptores de la angiotensina II Disminucin de la tasa de filtracin glomerular cuando existe descenso del volumen sanguneo intravascular causado por diurticos
Captopril Absorcin reducida por la comida Incremento de la hipersensibilidad (sndrome de Stevens-Johnson) cuando se combina con alopurinol Atenuacin del incremento de la concentracin srica de cido rico provocada por diurticos
Contina
33 Tabla 3.3 (continuacin). INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva Reducen el efecto antihipertensivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Enalapril Atenuacin del incremento de la concentracin srica de cido rico provocada por diurticos
Imidapril Absorcin reducida por la ingestin de grasas.
Lisinopril Concentracin sangunea elevada por la digoxina
Moexipril Absorcin reducida por la comida
Quinapril Absorcin reducida por la comida Reduccin de la absorcin de la tetraciclina
Ramipril Absorcin reducida por la comida
34 Tabla 4.1. ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS, CURSO TEMPORAL DEL EFECTO HIPOTENSOR Y DOSIS
Subclase farmacolgica Sustancia Formula- cin Efecto hipotensor postingestin Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Verapamil Bloqueo aurculo-ventricular Enfermedad del ndulo sinusal Sndrome del seno carotdeo y sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo Frecuencia cardaca en posicin sentada menor de 50 ciclos por minuto Insuficiencia cardaca Bradicardia Retardo o bloqueo de la conduccin intracardaca Cefalea Enrojecimiento facial Constipacin Retencin urinaria
Diltiacem Bloqueo aurculo-ventricular Enfermedad del ndulo sinusal Sndrome del seno carotdeo y sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo Frecuencia cardaca en posicin sentada menor de 50 ciclos por minuto Insuficiencia cardaca Bradicardia Nuseas Cefalea Retencin urinaria
Dihidro- piridinas Arritmias supraventriculares recurrentes sintomticas o fisiopatolgicamente significativas Sndromes coronarios agudos (especialmente agentes de comienzo de accin rpido) Insuficiencia cardaca* Taquicardia Edema perifrico Cefalea Enrojecimiento facial Hipertrofia gingival
* Precaucin.
36 Tabla 4.3. ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Subclase farmaco- lgica Sus- tancia Incrementan la eficacia antihipertensiva Reducen el efecto antihipertensivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensi- vas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihiperten- siva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos los antagonis- tas del calcio Jugo de pomelo/toronja Eritromicina Vigilar posible interaccin con otros inhibidores de las enzimas del citocromo P450, incluyendo amiodarona, ciprofloxacina, claritromicina, cloranfenicol, eritromicina, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, metronidazol, indinavir, ritonavir y saquinavir Rifampicina Fenobarbital Vigilar posible interaccin con otros inductores de las enzimas del citocromo P450, incluyendo carbamacepina, fenitona y ritonavir Incremento del nivel srico de: ciclosporina, digoxina, quinidina
No dihidro- piridnicos Cimetidina Ranitidina
Betabloquea- dores (facilitan o incrementan la depresin del automatismo, de la conduccin y de la contractilidad cardacos) Incremento del nivel srico de: carbamaze- pina, sulfonil- ureas, teofilina
Verapa- mil Prazosin Reduccin del nivel srico de litio Incremento del nivel srico de prazosin
37 Tabla 5.1. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Candesartan 8-24 mg 1
Eprosartan 200-400 mg 1
Irbesartan 75-300 mg 1
Losartan 25-100 mg 1
Telmisartan 40-120 mg 1
Valsartan 80-160 mg 1
Tabla 5.2. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Contraindicaciones Posibles efectos adversos
Embarazo (particularmente durante el segundo y el tercer trimestres) Antecedentes de angioedema Hiperpotasemia Estenosis bilateral de las arterias renales Estenosis de la arteria renal del nico rin funcionante Disminucin del volumen sanguneo intravascular Insuficiencia renal avanzada en etapa predilisis Hipotensin relevante Reduccin de la tasa de filtracin glomerular Hiperpotasemia Insuficiencia renal aguda Tos Angioedema
38 Tabla 5.3. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES ESTABLECIDAS Y POTENCIALES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva Reducen el efecto antihiperten- sivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efectos de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos los antagonistas de la angiotensina II Ingestin ptima de sodio Diurticos de tipo tiacdico y de asa Ingestin elevada de sodio
Supletores de la sal de mesa (facilitan la hiperpotasemia) Suplementos de potasio (facilitan la hiperpotasemia) Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (facilitan la hiperpotasemia) Inhibidores de la ECA (facilitan la hiperpotasemia) Facilitacin o elevacin de la concentracin srica de litio Incremento de la hiperpotasemia debida a ingestin de suplementos de potasio o de supletores de la sal de mesa, o a la coadministra- cin de diurticos retenedores de potasio e hidrgeno o de inhibidores de los receptores de la angiotensina II
Irbesartan Vigilar posible interaccin con los inhibidores de las enzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450, incluyendo amiodarona, claritromicina, cloranfenicol, eritromicina, indiravir, ketoconazol, metronidazol, ritonavir y saquinavir
Contina 39
Tabla 5.3 (continuacin). ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES ESTABLECIDAS Y POTENCIALES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia Incrementan la eficacia antihipertensiva Reducen el efecto antihiperten- sivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efectos de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Losartan Vigilar posible interaccin con los inhibidores de las enzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450, incluyendo amiodarona, claritromicina, cloranfenicol, eritromicina, indiravir, ketoconazol, metronidazol, ritonavir y saquinavir Moxonidina (facilita la hipotensin) Atenuacin de la elevacin de la uricemia provocada por los diurticos
Telmisartan Incremento de la concentracin plasmtica de digoxina
Valsartan Absorcin reducida por la comida Indometacina Reduccin del efecto de la warfarina sobre el tiempo de protrombina
40
Tabla 6.1. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS, ALGUNAS PROPIEDADES DE IMPORTANCIA EN TERAPUTICA Y DOSIS
Sustancia Actividad simpaticomimtica intrnseca Selectividad por los receptores adrenrgicos beta-1 (cardioselec- tividad) Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Carvedilol No No 12.5-50 mg 2
Labetalol S No 200-800 mg 2
Tabla 6.2. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Todas las contraindicaciones generales de los betabloqueadores (Tabla 3.2) y de los bloqueadores alfa-1 (Tabla 7.2) Retardo o bloqueo de la conduccin intracardaca Insuficiencia cardaca* Reduccin del flujo sanguneo perifrico Broncospasmo Insomnio Fatiga Reduccin de la tolerancia al esfuerzo fsico La suspensin del tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis
Los alfa-betabloqueadores usados como teraputica antihipertensiva conforme a las sugerencias contenidas en este Manual podran provocar insuficiencia cardaca o agravar una insuficiencia cardaca preexistente. El carvedilol est indicado en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardaca, por razn de este sndrome. Sin embargo, las condiciones para el uso de carvedilol y las dosificaciones establecidas en este Manual se refieren al uso de estas sustancias como antihipertensivo.
41
Tabla 7.1. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Doxazosin 1-8 mg 1
Prazosin 1-10 mg 2-3
Terazosin 1-5 mg 1
Tabla 7.2. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Embarazo (primeras 20 semanas) Lactancia Efecto de primera toma (descenso exagerado de la presin arterial) Hipotensin postural Sncope Taquicardia Cefalea Retencin hidrosalina Priapismo Empeoramiento fisiopatolgico y sintomtico de la insuficiencia cardaca coexistente Conviene que la primera toma sea ingerida en posicin de decbito y que se mida la presin arterial cada 30 min durante las primeras 4 h despus de su administracin (posibilidad de hipotensin postural marcada)
42
Tabla 7.3. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia Incrementan la eficacia antihiperten- siva Reducen el efecto antihipertensivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efectos de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos los bloqueadores alfa-1 Ingesta con bajo contenido de sodio Diurticos en dosis diurticas Ingestin elevada de sodio Antiinflama- torios no esteroideos Corticoides Diltiacem, verapamil, agonistas alfa-2 (facilitan o incrementan la hipotensin)
Prazosin Reduccin de la depuracin de verapamil
43
Tabla 8.1. DROGAS CON ACCIN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Clonidina 0.1-0.6 mg 2
Guanabenz 4-12 mg 2
Guanfacina 0.5-2 mg 1
Moxonidina 0.2-0.4 mg 1
Rilmenidina 1-2 mg 1
Metildopa* 250-2000* mg 2
* Hasta 3000 mg/da en la hipertensin del embarazo.
Tabla 8.2. DROGAS CON ACCIN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Todas las sustancias Frecuencia cardaca en posicin sentada menor de 50 ciclos por minuto Enfermedad del ndulo sinusal Depresin Lactancia Bradicardia Hipotensin ortosttica Hipertensin postretirada Sedacin Somnolencia Depresin Sequedad de boca
Clonidina Embarazo (uso oral) La suspensin del tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis
Guanabenz Embarazo
La suspensin del tratamiento debe hacerse reduciendo gradualmente la dosis
Metildopa Enfermedad heptica Feocromocitoma Sndrome febril de retirada Alteraciones hepticas Prueba de Coombs positiva Anemia hemoltica Sndrome lupoide
44
Tabla 8.3. DROGAS CON ACCIN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia Incrementan la eficacia antihiperten- siva Reducen el efecto antihipertensivo Nutrientes y otras sustancias antihipertensivas que incrementan los efectos indeseables o que los producen Efecto de la clase, subclase o sustancia antihipertensiva sobre otras drogas y sobre sus efectos
Todos los agonistas alfa-2 Ingestin ptima de sodio Ingestin elevada de sodio Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la monoamino- oxidasa Alcohol (facilita la sedacin y la depresin) Depresores del sistema nervioso central (facilitan la sedacin y la depresin)
Metildopa Sales de hierro (reducen la absorcin) Haloperidol Incremento del nivel srico de litio
Clonidina Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la monoamino- oxidasa Betabloqueadores (incrementan la magnitud del sndrome de retirada) Potenciacin de varios anestsicos
Tabla 9. RESERPINA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: DOSIS, ALGUNAS CONTRAINDICACIONES, ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES Y ALGUNAS INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS
Dosis diaria total Nmero de tomas por da Contraindicaciones Posibles efectos adversos Interacciones medicamentosas
0.05- 0.25 mg 1 Depresin Apnea del sueo lcera pptica Esofagitis pptica en pacientes con hernia hiatal Depresin Sedacin Obstruccin nasal Activacin de gastritis Empeoramiento de la esofagitis pptica en pacientes con hernia hiatal Betabloqueadores (facilitan la bradicardia y el sncope) Depresores del sistema nervioso central (facilitan la sedacin y la depresin)
45
Tabla 10.1. VASODILATADORES DIRECTOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia Dosis diaria total Nmero de tomas por da
Hidralacina 50-200 mg 2
Minoxidil 2.5-50 mg 2-3
Tabla 10.2. VASODILATADORES DIRECTOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Todos los vasodilatadores directos Enfermedad coronaria Infarto de miocardio Diseccin artica Taquicardia Cefalea Retencin hidrosalina
Hidralacina Lupus eritematoso sistmico
Sndrome lupoide Trombocitopenia fetal
Minoxidil Feocromocitoma
Hirsutismo Obstruccin nasal
46 Tabla 11.1. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: VASODILATADORES DIRECTOS
Sustancia Va de adminis- tracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin(es) electiva(s) Posibles efectos adversos Contraindicaciones Comentarios
Todas Nuseas Taquicardia Cefalea Enrojecimiento facial Retencin de fluido Conviene coadministrar un diurtico de asa por va intravenosa
Diazxido (vasodilatador principalmente de los vasos de resistencia) Bolo intravenoso: 50- 100 mg cada 10-15 min hasta un mximo de 300 mg o Infusin intravenosa: 15-30 mg.min -1
2-4 min 6-10 Puede ser usado en todas las situaciones en las cuales no est contraindicado Alternativa al nitroprusiato de sodio Dolor precordial Isquemia miocrdica Insuficiencia cardaca con gasto elevado (p. ej. fstula arteriovenosa, carencia de vitamina B1) Debe administrarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cerebrovascular Hiperglucemia Muy buena alternativa al nitroprusiato de sodio cuando no se dispone de ste o de las facilidades necesarias para administrarlo
Nitroprusiato de sodio (vasodilatador de los vasos de resistencia y de capacidad) Infusin intravenosa: 0.25-4 g.kg -1 .min -1 , durante un mximo de 10 min
Inmediato 1-2 min Puede ser usado en todas las situaciones en las cuales no est contraindicado
Nuseas Vmitos Fasciculaciones Sobredosis: Hipotensin Acidosis metablica Intoxicacin por tiocianato (cuadro clnico similar al de la intoxicacin por cianuro (acfenos, visin borrosa, convulsiones Acidosis metablica Insuficiencia cardaca con gasto elevado (p. ej. fstula arteriovenosa, carencia de vitamina B1) Debe administrarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cerebrovascular Debe administrarse con precaucin en pacientes con acidosis o proclives a desarrollarla (p. ej. diabticos dependientes de la insulina) Embarazo: uso muy limitado, como ltimo recurso Debe usarse solucin con menos de 4 h de preparada Debe protegerse el frasco de la luz Debe infundirse con bomba Existe riesgo elevado de toxicidad cuando la dosis es mayor de 15 g.kg -1 .min -1 y cuando se infunde durante ms de 48 h La insuficiencia renal incrementa el riesgo de intoxicacin
Sobredosificacin: Suspender la infusin y monitorizar la presin arterial, administrar nitrito de amilo por va inhalatoria seguido de tiosulfato de sodio por va intravenosa
Contina 47
Tabla 11.1 (continuacin). SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: VASODILATADORES DIRECTOS
Sustancia Va de adminis- tracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin(es) electiva(s) Posibles efectos adversos Contraindicaciones Comentarios
Nitroglicerina (vasodilatador principalmente de los vasos de capacidad) Infusin intravenosa: 5-100 g.min -1
1-3 min 2-10 min Isquemia coronaria Infarto agudo de miocardio
Cefalea Nuseas Vmitos Taquicardia Meta hemo- globinemia Hipertensin endocraneana Debe infundirse con bomba Puede ocurrir tolerancia
Intramuscular: 10-50 mg
10-20 min Hidralacina (vasodilatador de los vasos de resistencia) Bolo intravenoso lento: 5-20 mg 15-30 min
3-6 h Eclampsia Flebitis local Cmbiese el sitio de la infusin cada 12 h (prevencin de la flebitis)
48
Tabla 11.2. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: ENALAPRILAT Y NICARDIPINA
Sustancia Va de admi- nistracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin(es) electiva(s) Algunos posibles efectos adversos Contraindica-ciones Comentario
Enalaprilat (inhibidor de la ECA) Bolo intravenoso lento (en no menos de 5 minutos): 0.625-2.5 mg cada 6 h, hasta 20 mg en 24 h 15-30 min 6-8 h Pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular isqumico Hipotensin en pacientes con renina elevada Embarazo Insuficiencia cardaca severa Estenosis artica severa Estenosis bilateral de las arterias renales Estenosis de arteria renal nica Disminucin del volumen sanguneo intravascular Insuficiencia renal avanzada en etapa de predilisis En general, la respuesta es poco predecible (es ineficaz o poco eficaz en pacientes con actividad de renina plasmtica no elevada)
Nicardipina (antagonista del calcio) Infusin intravenosa: 5-15 mg.h -1 5-10 min 1-4 h Taquicardia Cefalea Enrojeci- miento facial Flebitis local Angina de pecho Insuficiencia cardaca Enfermedad coronaria Infarto agudo de miocardio
49 Tabla 11.3. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: CLONIDINA
Va de administracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin electiva Contraindicaciones Comentario
Intramuscular: 0.15-0.3 mg 20-30 min
Infusin intravenosa: 15-30 g.min -1 infundidos durante 10 min 5-10 min 4-6 h Crisis hipertensiva de la preeclampsia Enfermedad del ndulo sinusal Bloqueo aurculo-ventricular de segundo o tercer grado Conviene coadministrar un diurtico de asa por va intravenosa
50 Tabla 11.4. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: BLOQUEADORES ADRENRGICOS
Sustancia Va de administracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin(es) electiva(s) Algunos posibles efectos adversos Contraindica- ciones Comentarios
Labetalol (alfa-beta- bloqueador) Bolo intravenoso: 20-80 mg; puede repetirse cada 10 min
o
Infusin intravenosa: 0.5-2 mg.min -1
5-15 min 3-6 h Insuficiencia cardaca Frecuencia cardaca en posicin supina menor de 50 por minuto Bloqueo aurculo- ventricular de segundo o tercer grado Sndrome del seno carotdeo o sndrome de hipersensibildad del seno carotdeo Enfermedad broncospstica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Eficacia disminuida en pacientes en tratamiento con un betabloqueador o con un bloqueador alfa-1
durante 2 min (administracin de carga), seguido de 200 g.kg -1 .min -1 , incrementndose 50-100 g.kg -1 , hasta una cantidad mxima infundida total de 1 mg.kg -1
1-2 min 10-20 min Diseccin artica Perioperatorio Paroxismos del feocromocitoma (en combinacin con un bloqueador alfa; ajustar las dosis de ambas sustancias) Taquicardia por vasodilatadores Hipo- tensin Nuseas Insuficiencia cardaca Frecuencia cardaca en posicin supina menor de 50 por minuto Bloqueo aurculo- ventricular de segundo o tercer grado Sndrome del seno carotdeo o sndrome de hipersensibildad del seno carotdeo Enfermedad broncospstica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Droga con escaso efecto hipotensor, pero til para evitar la taquicardia refleja causada por vasodilatadores
Sobredosificacin: Suspender la administracin (el efecto pasa en 20-30 min)
Contina 51 Tabla 11.4 (continuacin). SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: BLOQUEADORES ADRENRGICOS Sustancia Va de administracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin(es) electiva(s) Algunos posibles efectos adversos Contraindica- ciones Comentarios
Fentolamina (bloqueador alfa) Bolo intravenoso: 5-10 mg cada 5-10 min 1-2 min 3-10 min Paroxismos del feocromocitoma Sndrome de rebote postsuspensin brusca de clonidina Hipertensin por efecto tiramnico Hipoten- sin Taqui- cardia Cefalea Angina de pecho
Urapidil (bloqueador alfa-1) Bolo intravenoso lento: 25 mg; puede repetirse a los 5 min, seguido de infusin intravenosa a 10-30 mg.h -1
1-3 min Debe infundirse Hipoten- sin ortost- tica Taqui- cardia Reten- cin hidro- salina Pria- pismo Insuficiencia cardaca
52
Tabla 11.5. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: DIURTICOS DE ASA
Sustancia Va de administracin y dosis Comienzo de la accin Duracin de la accin Indicacin(es) electiva(s) Algunos posibles efectos adversos Contraindicaciones
Todos los diurticos de asa 20-30 min 4-6 h Insuficiencia cardaca Insuficiencia renal con retencin de fluido Administracin de nitroprusiato, de diazxido, de nitroglicerina o de hidralacina Administracin de clonidina Sordera Trastornos del equilibrio Reduccin del llenado ventricular Reduccin del volumen sanguneo intravascular
Bumetanida Bolo intravenosos lento: 1-5 mg
Furosemida Bolo intravenoso lento: 40-160 mg
Torasemida Bolo intravenoso lento: 20-80 mg
53 Tabla 12. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN
1. El tratamiento no farmacolgico debe acompaar al tratamiento farmacolgico y debe ser ajustado en funcin de ste si procede, particularmente en lo que respecta a la dieta.
2. El tratamiento farmacolgico de la hipertensin no debe poner en peligro la vida. Ciertos tratamientos de la hipertensin no complicada no resultan admisibles (p. ej. con diurticos en dosis elevada o con ciertas formulaciones de ciertos antagonistas del calcio).
3. Debe lograrse el objetivo observable del tratamiento farmacolgico, esto es debe lograrse la reduccin de los valores de presin arterial a las cifras deseadas.
4. El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado. Cada ser humano es una entidad biolgica, psicolgica y social nica y dinmica, y la hipertensin y las condiciones que con su tratamiento se trata de prevenir incluyen un conjunto de factores cuya presencia, magnitud, relevancia y curso temporal son propios de cada individuo.
5. El tratamiento farmacolgico no debe ser perjudicial para la salud, y en lo posible debe concurrir a la disminucin de factores de riesgo cardiovascular diversos que la hipertensin y al control de otras enfermedades presentes en el paciente.
54
Tabla 13. FACTORES QUE IMPORTAN PARA LAS DECISIONES SOBRE FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Satisfecho el factor relativo al diagnstico, los dems factores que importan para las decisiones sobre farmacoterapia antihipertensiva deben ser considerados unitariamente y con relacin a cada uno de los otros.
Factor relativo al diagnstico
Certeza de que el tratamiento no farmacolgico posible o la combinacin de ste y un tratamiento farmacolgico anterior llevados correctamente y bien tolerados durante un perodo adecuado ha(n) probado ser insuficiente(s) para alcanzar el nivel deseado de presin arterial.
Factores relativos al paciente
Edad. Raza. Presencia o posibilidad de gravidez. Valor y estabilidad (variabilidad) del nivel de partida de la presin arterial. Sensibilidad de la presin arterial a la sal. Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 15). Presencia de otras enfermedades cardiovasculares (Tabla 18). Presencia de enfermedad renal. Presencia de otras enfermedades cuyo tratamiento requiere o puede requerir el uso de medicaciones que elevan la presin arterial o que interactan con la medicacin antihipertensiva. Presencia de estrs prolongado, no solucionable por asistencia psicolgica o social o cambio de la actividad laboral, que requiere teraputica medicamentosa. Hbitos (incluyendo horarios) alimentarios del paciente, particularmente los relativos a aquellos nutrientes con los que pueden interactuar algunas drogas antihipertensivas. Posibilidad del paciente de adherir al tratamiento (Tablas 21.1-21.3). Nivel cultural y caractersticas psicolgicas del paciente. Esto importa para valorar la informacin que el paciente brinda sobre adhesin al tratamiento precedente o superveniente; efectos adversos de la medicacin posible; acceso potencial del paciente a diversas fuentes de informacin (fiables y no fiables) sobre el tratamiento; motivos de eventual rechazo de la medicacin por parte del paciente. Nivel socioeconmico. Esto importa para el diseo de la dieta ptima para el tratamiento farmacolgico; cuando el paciente deber pagar personalmente los costos de su asistencia mdica y/o de la medicacin, en forma total o parcial, y cuando debe adelantar el pago de costos que le son total o parcialmente reembolsables; con relacin a costos como el transporte al lugar de asistencia que pueden ser dirimentes para una adhesin satisfactoria a ciertos planes de tratamiento. Actividad laboral. Disponibilidad de tiempo para asistir a la consulta mdica, para la ejecucin de estudios de laboratorio y para otros actos necesarios para el plan teraputico. Compromisos con horario fijo, laborales o no, que pueden afectar el tratamiento (p. ej. que pueden servir para que el paciente recuerde ms fcilmente la toma de la medicacin, o que puedan facilitar o dificultar la medida frecuente de la presin arterial fuera de la consulta mdica). Contina 55 Tabla 13 (continuacin). FACTORES QUE IMPORTAN PARA LAS DECISIONES SOBRE FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Factores relativos al paciente
Entorno humano inmediato del paciente (familiares y otros allegados que puedan interesarse en la salud del paciente). Inminencia de ciruga. Inminencia de viajes (importan el motivo, el medio de transporte, la duracin y el lugar).
Factores relativos a la medicacin
Historia de la eficacia, tolerancia, aceptabilidad por el paciente y adhesin a tratamientos farmacolgicos anteriores de la hipertensin. La medicacin debe ser potencialmente eficaz por va oral. Debe poderse administrar la medicacin en el menor nmero posible de tomas diarias. La medicacin debe ser aceptada por el paciente despus de una explicacin clara y suficiente, esto es, que incluya todos los aspectos pertinentes (p. ej. el objetivo teraputico, el horario de la(s) toma(s), los efectos adversos potenciales, el tipo y frecuencia de los controles clnicos e instrumentales que sern necesarios). La medicacin debe ser potencialmente bien tolerada. La medicacin no debe causar un descenso rpido y marcado de la presin arterial despus de cada toma (debe evitarse la posible hipoperfusin tisular y la activacin de los sistemas reactivos a la hipotensin). En general, la medicacin debe causar un descenso suave de la presin arterial durante las primeras semanas de tratamiento. Habitualmente no es necesario y puede no ser conveniente que la respuesta mxima de la presin arterial a un tratamiento determinado ocurra antes de 6-12 semanas de iniciado el mismo.
Factores relativos a la prestacin de asistencia a la salud Sistema sanitario en el que se atiende al paciente. Facilidades y limitaciones con respecto a varios factores relevantes, incluyendo los siguientes: Frecuencia posible de las consultas clnicas. Facilidades para la ejecucin de mediciones diarias o muy frecuentes de la presin arterial. Laboratorios de bioqumica clnica y de otros estudios instrumentales. Existencia y accesibilidad a dietistas, asistentes sociales y mdicos especialistas diversos. Medicaciones ofrecidas por el sistema.
56 Tabla 14. SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ESENCIAL NO COMPLICADA EN GENERAL
Primera instancia
Cuando no se ha llegado a los valores de presin arterial deseados por medios no frmaco- lgicos debe continuarse el tratamiento no farmacolgico e iniciarse tratamiento farmacolgico.
Medidas complementarias: continuacin del tratamiento no farmacolgico general; correccin necesaria de las prescripciones sobre dieta en funcin de la clase de droga y dosis prescritas; implementacin de medidas para maximizar la adhesin al tratamiento (Tablas 21.2 y 21.3); medicin frecuente de la presin arterial, evaluacin clnica frecuente y evaluacin instrumental de posibles efectos no deseados de la medicacin utilizada; cambio de la medicacin en caso de efectos no deseados o de rechazo, por parte del paciente, del tratamiento farmacolgico prescrito.
Si no existe premura impuesta por las circunstancias clnicas, debe esperarse varias semanas para considerar la respuesta de la presin arterial a la farmacoterapia de inicio bien tolerada como respuesta mxima estable final. Este lapso no debe ser menor de 12-15 semanas si la droga utilizada es un diurtico o una combinacin fija de diurtico e inhibidor de la ECA en dosis muy bajas, y no menor de 6-12 semanas si se utiliza otra droga.
Segunda instancia
Si la presin arterial se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia inicial, se sugiere ajustar la dosis en funcin de circunstancias cambiantes si fuera necesario, continuar el mismo tratamiento durante un ao, y ensayar la respuesta de la presin arterial a una dosis menor.
Si la presin arterial no se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia inicial se sugiere evaluar posibles causas de la respuesta insuficiente, y si se identifica alguna corregirla y reintentar el control con el primer tratamiento. Si no se logra reducir la presin arterial al nivel deseado, se sugiere:
Si la droga inicial produjo un descenso apreciable de la presin arterial aunque no de la magnitud deseada, hay dos opciones en funcin de algunas de las circunstancias enumeradas en la Tabla 13: elevar la dosis de la droga inicial; mantener la droga inicial en la misma dosis o en dosis menor (p. ej. mantener hidroclorotiacida 12.5 mg.da -1 o reducir la dosis a 6.25 mg.da-1) y agregar una segunda droga de otra clase (un diurtico si la droga inicial no lo era). Si la respuesta a la droga inicial fue muy pobre y la droga inicial no era un diurtico, conviene cambiar el medicamento inicial por una droga de otra clase.
Medidas complementarias: Debe ajustarse las medidas complementarias (no farmacolgicas especficamente coadyuvantes de las farmacolgicas) de la primera instancia en lo necesario, en funcin del nuevo tratamiento farmacolgico.
Si no existe premura impuesta por las circunstancias clnicas, debe esperarse entre 6 y 10 semanas para considerar la respuesta de la presin arterial a la farmacoterapia bien tolerada de segunda instancia como respuesta mxima estable final. Contina
57 Tabla 14 (continuacin). SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ESENCIAL NO COMPLICADA EN GENERAL
Instancias ulteriores (de orden tercero y mayor)
Si la presin arterial se reduce al nivel deseado con farmacoterapia de segunda instancia, se sugiere ajustar la dosis en funcin de circunstancias cambiantes si fuera necesario, continuar el mismo tratamiento durante un ao, y ensayar la respuesta de la presin arterial a una dosis menor de una de las drogas, o a dosis menores de ambas drogas.
Si la presin arterial no se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia de segunda instan- cia, recrrase a alguno de los siguientes procedimientos:
Incremntese la(s) dosis de la(s) droga(s) usadas en la segunda instancia (tiene prio- ridad el incremento de la dosis del diurtico hasta el mximo recomendado (Tabla 1.1). Agrguese una droga de otra clase. En esta instancia, debe considerarse las siguien- tes clases de antihipertensivos: betabloqueadores, alfa-betabloqueadores, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, antagonistas de la angiotensina II, agonistas de los receptores adrenrgicos alfa 2, hidralacina y reserpina.
Medidas complementarias:
Debe ajustarse las medidas complementarias (no farmacolgicas especficamente coadyuvantes de las farmacolgicas) de la segunda instancia en lo necesario, en funcin del nuevo tratamiento farmacolgico.
58 Tabla 15. TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN CIERTOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESTABLECIDOS, O CONDICIONES CONSIDERADAS DESFAVORABLES PARA EL PRONSTICO CARDIOVASCULAR O RENAL
Factor de riesgo o condicin desfavorable Clase de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) se indica expresamente o cuyo uso se desaconseja
Diabetes tipo 2, tolerancia a la glucosa disminuida o resistencia a la insulina Inhibidor de la ECA
Relacin colesterol total/HDL > 5 o relacin colesterol LDL/HDL > 3 Inhibidor de la ECA Bloqueador alfa-1 Precaucin: Diurticos
Hipertrigliceridemia Inhibidor de la ECA Precaucin: Diurticos Betabloqueadores
Hiperuricemia Inhibidor de la ECA Antagonistas de la angiotensina II con accin hipouricemiante: losartan o irbesartan Contraindicado/precaucin (dependiendo de la uricemia): Diurticos Precaucin: Betabloqueadores
Microalbuminuria Inhibidor de la ECA
Frecuencia cardaca de reposo en posicin sentada mayor de 85 por minuto Betabloqueador Antagonista del calcio de tipo fenialquilamnico (verapamil)
Precaucin: Bloqueadores alfa-1 Antagonistas del calcio con accin predominantemente vascular (p. ej. nifedipina) Vasodilatadores con accin directa sobre los vasos de resistencia (p. ej. hidralacina)
Apnea del sueo Contraindicados: Reserpina Drogas con accin en el sistema nervioso central
59
Tabla 16. TRATAMIENTO ORAL PROLONGADO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN PACIENTES PEDITRICOS: SUSTANCIAS Y DOSIS
Tabla 17. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO
Frmacos antihipertensivos contraindicados en el embarazo Inhibidores de la ECA (Tabla 3.1) y antagonistas de la angiotensina II (Tabla 5.1). Estas sustancias pueden causar malformaciones o muerte fetal.
Frmacos antihipertensivos parcialmente contraindicados en el embarazo (su uso debe contextualizarse con relacin a la presencia de otras condiciones tales como insuficiencia cardaca, etc.): Beta bloqueadores y alfa-betabloqueadores durante las primeras 20 semanas (pueden alterar el desarrollo del producto de la concepcin). Diurticos en dosis diurticas (pueden disminuir el volumen intravascular materno, lo que es rele- vante despus de la vigsima semana de la gestacin). Nitroprusiato de sodio (puede causar toxicidad fetal).
Hipertensin crnica en pacientes embarazadas Pacientes medicadas antes del embarazo que presentan presin arterial inferior a 140/90 mmHg y no presentan dao orgnico atribuible a la hipertensin: se suspende la medicacin, y se reinicia tratamiento farmacolgico slo si la presin arterial se eleva posteriormente por encima de 150/100 mmHg. Pacientes no medicadas o medicadas y no controladas antes del embarazo que presentan presin arterial superior a 150/100 mmHg o dao orgnico atribuible a la hipertensin: se trata farmacolgicamente con metildopa (Tablas 8.2 y 8.3), y alternativamente con atenolol (Ta- blas 2.1-2.3), labetalol (Tablas 6.1 y 6.2), o amlodipina (Tablas 4.1-4.3). Si no se obtiene la respuesta mnima buscada de la presin arterial, se trata con combinacin de drogas.
Hipertensin gestacional no proteinrica Pacientes con presin arterial diastlica mayor de 100 mmHg: se trata farmacolgicamente como la hipertensin crnica del embarazo.
Preeclampsia e hipertensin gestacional no proteinrica severa Presin arterial diastlica mayor de 100 mmHg (105 mmHg en adolescentes): se trata farmacolgicamente como la hipertensin crnica del embarazo.
Emergencia hipertensiva de la preeclampsia Se trata parenteralmente con hidralacina por va intramuscular o intravenosa (Tabla 11.1), o con clo- nidina por va intravenosa (Tabla 11.3), o con labetalol por va intravenosa (Tabla 11.4). Si no se logra reducir la presin arterial al nivel deseado, puede recurrirse al nitroprusiato de sodio, pero esta sustancia debe usarse slo como ltimo recurso y en la menor dosis por minuto y durante el menor tiempo posible (Tabla 11.1).
Eclampsia
La crisis eclmptica convulsiva puede ser controlada con sulfato de magnesio intravenoso. Se inicia con un bolo de 1-3 g administrado lentamente y se contina con una infusin de 1-3 g.h -1 . El sulfato de magnesio puede causar hipotensin marcada cuando se administra a pacientes tratadas con amlodipina con un antagonista del calcio.
61 Tabla 18. TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Enfermedad cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) se indica expresamente o cuyo uso se desaconseja
Insuficiencia cerebrovascular Diurticos
Enfermedad arterial obstructiva de miembros inferiores y/o pelvis Inhibidores de la ECA Diurticos Contraindicado: Betabloqueadores (disminucin del flujo sanguneo por los lechos arteriales afectados)
Estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal del nico rin funcionante Betabloqueadores Diurticos Contraindicados: Inhibidores de la ECA (riesgo de disminucin marcada de la tasa de filtracin glomerular) Antagonistas de la angiotensina II (riesgo de disminucin marcada de la tasa de filtracin glomerular)
Enfermedad coronaria asintomtica Betabloqueadores Antagonistas del calcio de comienzo de accin lento en pacientes en quienes estn contraindicados los betabloqueadores Precaucin: Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por accin sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio dihidropiridnicos de comienzo de accin rpido y la hidralacina (activacin simptica marcada; riesgo de mayor hipoperfusin coronaria)
Enfermedad coronaria con sntomas habituales Betabloqueadores Antagonistas del calcio de comienzo de accin lento en pacientes en quienes estn contraindicados los betabloqueadores
Precaucin: Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por accin sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio dihidropiridnicos de comienzo de accin rpido y la hidralacina (activacin simptica marcada; riesgo de hipoperfusin coronaria)
Enfermedad coronaria con angina de Prinzmetal (variante) Antagonistas del calcio de tipo dihidropiridnico (formulaciones de comienzo de accin no rpido y de efecto prolongado)
Contina
62 Tabla 18 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Enfermedad cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) se indica expresamente o cuyo uso se desaconseja
Hipertrofia ventricular izquierda Inhibidores de la ECA Diurticos Contraindicados: Vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil (activacin simptica muy marcada) Betabloqueadores con actividad simpaticomimtica intrnseca (activacin simptica) Precaucin: Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por accin sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, y los antagonistas del calcio de comienzo de accin rpida (activacin simptica marcada; riesgo de hipoperfusin coronaria)
Postinfarto de miocardio Betabloqueadores sin actividad simpaticomimtica intrnseca Inhibidores de la ECA Precaucin: Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por accin sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio dihidropiridnicos de comienzo de accin rpido y la hidralacina (activacin simptica marcada; riesgo de hipoperfusin coronaria)
Insuficiencia cardaca en etapa precongestiva, con disfuncin sistlica Inhibidores de la ECA
Precaucin: Antagonistas del calcio (efecto inotrpico negativo en caso de los no dihidropiridnicos; activacin simptica marcada en el caso de los dihidropiridnicos de comienzo de accin rpido) Betabloqueadores en dosis elevadas (efecto inotrpico negativo)
Insuficiencia cardaca en etapa congestiva Diurticos en dosis diurticas
Precaucin: Antagonistas del calcio (efecto inotrpico negativo en caso de los no dihidropiridnicos; activacin simptica marcada en el caso de los dihidropiridnicos de comienzo de accin rpido) Betabloqueadores en dosis elevadas (efecto inotrpico negativo)
Contina 63 Tabla 18 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Enfermedad cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) se indica expresamente o cuyo uso se desaconseja
Frecuencia cardaca de reposo en posicin sentada menor de 50 por minuto Diurticos
Contraindicados: Betabloqueadores (efecto bradicardizante) Alfa-betabloqueadores (efecto bradicardizante) Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (efecto bradicardizante) Drogas con accin en el sistema nervioso central (efecto bradicardizante)
Arritmia cardaca no bradicrdica crnica Betabloqueadores cuando estn indicados por su efecto antiarrtmico Antagonistas del calcio con accin predominantemente cardaca (p. ej. verapamil) cuando estn indicados por su efecto antiarrtmico Contraindicados: Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos en pacientes con fibrilacin o aleteo auricular y sndrome de preexcitacin ventricular Precaucin: Diurtico de tipo tiacdico o de asa en dosis elevada (riesgo de hipopotasemia y de dficit de magnesio) Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por accin sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa- 1, los antagonistas del calcio de tipo dihidropiridnico (nifedipina, etc.) y la hidralacina (riesgo de activacin simptica marcada)
Contina 64 Tabla 18 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Enfermedad cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) se indica expresamente o cuyo uso se desaconseja
Ciertas arritmias cardacas no crnicas y no bradicrdicas, sintomticas o fisiopatolgicamente relevantes Betabloqueadores cuando estn indicados por su efecto antiarrtmico Antagonistas del calcio con accin predominantemente cardaca (p. ej. verapamil) cuando estn indicados por su efecto antiarrtmico Contraindicados: Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos en pacientes con fibrilacin o aleteo auricular y sndrome de preexcitacin ventricular Precaucin: Diurtico de tipo tiacdico o de asa en dosis elevada (riesgo de hipopotasemia y de dficit de magnesio) Algunos dilatadores de los vasos de resistencia por accin sobre su pared, p. ej. los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del calcio de tipo dihidropiridnico (nifedipina, etc.) y la hidralacina (riesgo de activacin simptica marcada)
Bloqueo aurculo- ventricular de segundo o de tercer grado sin marcapaso cardaco artificial Inhibidores de la ECA Diurticos Contraindicados: Betabloqueadores Alfa-betabloqueadores Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (p. ej. diltiacem, verapamil)
Enfermedad del ndulo sinusal Contraindicados: Betabloqueadores (efecto bradicardizante) Alfa-betabloqueadores (efecto bradicardizante) Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (efecto bradicardizante)
Sndrome del seno carotdeo y sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo Contraindicados: Betabloqueadores (efecto bradicardizante) Alfa-betabloqueadores (efecto bradicardizante) Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (efecto bradicardizante)
Estenosis artica Diurticos Precaucin: Inhibidores de la ECA (riesgo de hipotensin sintomtica o fisiopatolgicamente significativa)
65
Tabla 19. TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNOS SNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES CONCOMITANTES
Enfermedad no cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) antihipertensiva recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo uso debe tenerse precaucin
Diabetes tipo 1 (insulina dependiente) sin o con proteinuria Inhibidores de la ECA Contraindicado: Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno, p. ej. la amilorida, el triamtereno, y la espironolactona (riesgo de acidosis). Precaucin: Diurticos de tipo tiacdico o de asa en dosis elevadas (dificultan el control de la glucemia) Betabloqueadores (enmascaran la hipoglucemia)
Acidosis Diurticos de tipo tiacdico o de asa Contraindicado: Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (causan retencin renal de hidrgeno)
Gota Contraindicado: Diurticos (todos los diurticos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la uricemia aun en dosis muy bajas) Precaucin: Betabloqueadores (pueden elevar la uricemia)
Hiperuricemia Precaucin: Diurticos (todos los diurticos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la uricemia aun en dosis muy bajas) Betabloqueadores (pueden elevar la uricemia)
Enfermedad reumtica de tipo crnico degenerativo Betabloqueadores Antagonistas del calcio de comienzo de accin lento en pacientes en quienes estn contraindicados los betabloqueadores
Precaucin: Diurticos (su eficacia antihipertensiva es reducida por los corticoides y por las drogas antiinflamatorias no esteroideas) Inhibidores de la ECA (su eficacia antihipertensiva es reducida por los corticoides y por las drogas antiinflamatorias no esteroideas) Antagonistas de la angiotensina II (su eficacia antihipertensiva es reducida por los corticoides y por las drogas antiinflamatorias no esteroideas) Contina 66 Tabla 19 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNOS SNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES CONCOMITANTES
Enfermedad no cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) antihipertensiva recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo uso debe tenerse precaucin
Enfermedad broncospstica o enfermedad pulmonar obstructiva crnica Diurticos
Contraindicados: Betabloqueadores (causan broncoconstriccin en forma dosis dependiente) Alfa-betabloqueadores (pueden causar broncoconstriccin) Precaucin: Inhibidores de la ECA (pueden causar tos)
Sndrome prosttico Bloqueadores alfa-1 Precaucin: Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, p.ej. el verapamil y el diltiacem (pueden causar retencin urinaria)
Migraa Betabloqueadores no cardioselectivos y sin actividad simpaticomimtica intrnseca Clonidina Precaucin: Hidralacina
Temblor esencial Betabloqueadores no cardioselectivos y sin actividad simpaticomimtica intrnseca
Depresin Diurticos Inhibidores de la ECA Antagonistas del calcio Contraindicado: Reserpina (puede incrementar la depresin) Precaucin: Betabloqueadores (pueden incrementar la depresin) Drogas con accin en el sistema nervioso central (pueden incrementar la depresin)
Hipertiroidismo Betabloqueadores sin actividad simpaticomimtica intrnseca
Hiponatremia Inhibidores de la ECA Contraindicado: Diurticos de tubo contorneado distal (de tipo tiacdico) y retenedores de potasio e hidrgeno
Contina 67 Tabla 19 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNOS SNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES CONCOMITANTES
Enfermedad no cardiovascular concomitante Clase(s) de droga(s) antihipertensiva recomendada(s) para el tratamiento inicial a menos que exista contraindicacin Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo uso debe tenerse precaucin
Hiperpotasemia Diurticos de tipo tiacdico en dosis elevadas Contraindicados: Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno Inhibidores de la ECA Antagonistas de la angiotensina II
Volumen intravascular disminuido Betabloqueadores Contraindicados: Inhibidores de la ECA (posible hipotensin relevante y/o reduccin de la tasa de filtracin glomerular) Antagonistas de la angiotensina II (posible hipotensin relevante y/o reduccin de la tasa de filtracin glomerular)
Constipacin crnica Contraindicados: Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, p. ej. verapamil (relajan el msculo liso intestinal) Diurticos (disminuyen el contenido acuoso del colon)
Diarrea crnica Contraindicado: Diurticos (riesgo de disminucin marcada del volumen intravascular)
Problemas cognitivos Contraindicados: Betabloqueadores (pueden empeorar el dficit cognitivo) Agonistas alfa 2 (pueden empeorar el dficit cognitivo) Reserpina (pueden empeorar el dficit cognitivo)
68
Tabla 20. CAUSAS FRECUENTES DE DIFICULTAD REAL (DESCARTADA LA PSEUDORRESISTENCIA*) PARA EL CONTROL FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN
Tratamiento farmacolgico incorrecto (frmacos inadecuados), insuficiente (dosis insuficiente por indicacin errnea o por eliminacin incrementada de uno o ms frmacos), o incompatible (interaccin relevante con alimentos u otros medicamentos). No cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Exceso de sodio. Ingestin exagerada de sal. Presin arterial sensible a la sal e ingestin de sal relativa elevada. Uso de medicamentos retenedores de sodio (p. ej. ciertos antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides). Pacientes que estn desarrollando insuficiencia renal progresiva. Uso de sustancias que pueden elevar la presin arterial (p. ej. anorexgenos, descongestionantes nasales, cocana, anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrlimus, eritropoyetina). Incremento de peso. Sndrome de apnea del sueo. Dolor crnico. Estrs crnico.
*Causas frecuentes de pseudorresistencia: Medicin incorrecta de la presin arterial (instrumento inadecuado, posicin corporal inadecuada, etc.) Efecto del consultorio mdico (efecto de la vestimenta blanca).
69 Tabla 21.1. COMPONENTES DE LA ADHESIN DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Cumplimiento con la agenda de asistencia programada. Consultas clnicas. Instancias de medicin de la presin arterial. Anlisis de laboratorio clnico y evaluaciones instrumentales. Obtencin de medicacin.
Cumplimiento con el tratamiento no farmacolgico. Cumplimiento con el rgimen diettico prescrito. Cumplimiento con las indicaciones sobre el estilo de vida.
Cumplimiento con el tratamiento farmacolgico.
Cumplimiento con las prescripciones sobre el cuidado de otros factores de riesgo cardiovascular.
Cumplimiento con las prescripciones sobre el cuidado de otras enfermedades coexistentes.
70
Tabla 21.2. ALGUNOS FACTORES QUE PUEDEN MEJORAR EL CUMPLIMIENTO CON EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN
Excelencia de las relaciones: entre el paciente y el mdico; entre el paciente y el resto del personal involucrado en su asistencia.
Educacin: del paciente; de los familiares del paciente o de otras personas prximas al mismo. Los contenidos de la educacin deben incluir: la importancia del control de la hipertensin; los objetivos operacionales del tratamiento (valores de presin arterial que se desea alcanzar y mantener); la(s) caractersticas del (de los) medicamento(s) prescrito(s), incluyendo los efectos beneficiosos esperados, los no deseados posibles y las interacciones con los alimentos y con otras drogas; las razones de las medidas no farmacolgicas especficamente coadyuvantes al tratamiento farmacolgico y las consecuencias del no cumplimiento de estas medidas.
Medicin frecuente de la presin arterial en el hogar o en un medio diverso que el consultorio del mdico, por el paciente, por un allegado al paciente o por personal paramdico.
Individualizacin de la teraputica medicamentosa para maximizar su eficacia y minimizar sus efectos no deseados, satisfacindose tambin, en lo posible, los siguientes extremos: optimizacin del horario y de la frecuencia de la dosificacin; uso de envases de medicacin de tipo calendario; optimizacin de la frecuencia de las consultas clnicas y de los anlisis de laboratorio y diagnsticos instrumentales necesarios para evaluar la respuesta al tratamiento; optimizacin de la cantidad de medicacin para ser dispensada que se prescribe.
Facilitacin de las consultas clnicas y de las evaluaciones de laboratorio e instrumentales: minimizacin de las gestiones administrativas que debe hacer el paciente en relacin con las consultas y evaluaciones; minimizacin de los tiempos de espera en el consultorio o la clnica, en los laboratorios y en las farmacias institucionales; minimizacin del costo del tratamiento que debe ser pagado por el paciente o satisfecho por el paciente en primera instancia.
Evaluaciones continuas y/o peridicas destinadas a diagnosticar posibles factores dirimentes para la adhesin al tratamiento: evaluacin continua del cumplimiento; evaluacin de la calidad de vida.
Uso de ciertos recursos profesionales cuando se considere necesario o conveniente: participacin de nutricionista dietista para el diseo personalizado y actualizacin de la dieta adecuada para el tratamiento farmacolgico instituido; consulta con psiclogo mdico o con psiquiatra; participacin de asistente social.
Afiliacin del paciente a un club de hipertensos.
71
Tabla 21.3. ALGUNOS FACTORES QUE FRECUENTEMENTE DISMINUYEN LA ADHESIN DE LOS PACIENTES ANCIANOS AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Insuficiencia motora: de desplazamiento fsico; de destreza manual.
Acentuacin de caractersticas de personalidad que conducen al no cumplimiento intencional.
Depresin.
Multiplicidad de factores de riesgo cardiovascular y/o coexistencia de enfermedades diversas que requieren tratamiento no farmacolgico y/o farmacolgico.
Sensibilidad aumentada a las condiciones climticas.
Aislamiento social.
Cuidado inadecuado por parte de familiares o del personal de hogar para ancianos.
Exceso de tareas: trabajo (ausencia de voluntad o imposibilidad para el retiro o pensin de retiro insuficiente); cuidado de nietos (padres de los nietos separados, padres de los nietos muchas horas fuera del hogar, etc.); cuidado del cnyuge o de otro familiar enfermo o discapacitado.
72
Tabla 21.4. ALGUNOS MTODOS POSIBLES PARA LA EVALUACIN DE LA ADHESIN DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ORAL DE LA HIPERTENSIN
Informe verbal o escrito por parte del paciente.
Informe verbal o escrito por parte de familiares del paciente o de otras personas cercanas al mismo.
Cuestionario para ser respondido por el paciente.
Cuestionario para ser respondido por familiares del paciente o por otras personas cercanas al mismo.
Conteo de la medicacin no usada entre dispensaciones consecutivas.
Uso de envases calendarizados con memoria.*
Evaluacin de la presencia o de la concentracin de la(s) droga(s) utilizada(s) o de un metabolito de la(s) misma(s) en plasma o en orina.*
Respuesta de la presin arterial en el contexto (considerando la adhesin a las prescripciones dietticas).**
Efectos sistmicos de la(s) droga(s) antihipertensiva(s).**
* Evaluacin til pero de alto costo. Se usa sobre todo en investigacin. ** Evaluacin no especfica.
73 Referencias
1. Sytkowski PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment, and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation 1996; 93: 697-703. 2. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126: 761-767. 3. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, Lemaitre RN, Wagner EH, Furberg CD. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-745. 4. Luft FC. Torasemide in the treatment of essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22 (Suppl. 3): S32-S39. 5. Reyes AJ, Olhaberry JV, Crippa G. The decrease in the volume factor as a possible determinant of the antihypertensive effect of diuretics. En: Puschett JB, Greenberg A (eds). Diuretics IV: chemistry, pharmacology and clinical applications. Excerpta Medica: Amsterdam, 1993, pp 535-538. (International Congress Series No. 1023). 6. Reyes AJ. Effects of diuretics on renal excretory function. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl. G): 15-21. 7. Reyes AJ, Taylor SH. Diuretics in cardiovascular medicine: the new clinicopharmacological bases that matter. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 371-378. 8. Reyes AJ, Leary WP, Alcocer L. The antihypertensive effect of diuretics: overview and formal evaluation by the Montevideo Mathematical Model. En: Reyes AJ, Leary WP (eds). Clinical pharmacology and therapeutic uses of diuretics. Gustav Fischer: Stuttgart, 1988, pp 193-243. (Progress in Pharmacology, vol. 6/3). 9. Greenberg A. Diuretic complications. Am J Med Sci 2000; 319: 10-24. 10. Spital A. Diuretic-induced hyponatremia. Am J Nephrol 1999; 19: 447-452. 11. Hoes AW, Grobbee DE, Lubsen J, Man in't Veld AJ, van der Does E, Hofman A. Diuretics, beta blockers and the risk for sudden cardiac death in hypertensive patients. Ann Intern Med 1995; 123: 481-487. 12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Prez A, Palensky J, Wittes J, for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709- 717. 13. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-1907. 14. Cubeddu LX, Aranda J, Singh B, Klein M, Brachfeld J, Freis E, Roman J, Eades T. Comparison of verapamil and propranolol for the initial treatment of hypertension: racial differences in response. JAMA 1986; 256: 2214-2221. 15. Prichard B, Graham B, Cruickshank J. Nuevos enfoques sobre los usos de los frmacos bloqueadores beta en la hipertensin. En: Velasco M, Hernndez R (eds). Manual de hipertensin arterial al da. McGraw-Hill Interamericana: Caracas, 2000, pp. 201-245. 16. Guideline Committee Members and the Executive Council for the Heart Failure Society of America. HFSA guidelines for the management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction. J Cardiac Fail 1999; 5: 357-382. 17. Packer M, Cohn JN. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol 1999; 21: 1A-38A. 18. Piepho RW. Overview of the angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Am J Health Syst Pharm 200; 57 (Suppl. 1): S3-S7. 19. Parra-Carrillo JZ, Alcocer Diaz-Barreiro L, Olvera S, Verdejo J, Campos E, Aspe J, Aguirre L, Hernandez H, Bahena JH, Sanchez S. Multicentric study of quinapril, an angiotensin coverting enzyme inhibitor, in the treatment of mild to moderate essential hypertension. Curr Ther Res Clin Exp 1992; 31: 185-196. 74
20. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-converting- enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-616. 21. Hoogwerf BJ, Young JB. The HOPE study. Ramipril lowered cardiovascular risk, but vitamin E did not. Cleve Clin J Med 2000; 67: 287-293. 22. Wright JM. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 3: Angiotensin-converting-enzyme inhibitors. CMAJ 2000; 163: 293-296. 23. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-753. 24. Reyes AJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in the clinical setting of congestive heart failure. Am J Cardiol 1995; 75: 50F-55F. 25. Leary WP, Reyes AJ. Angiotensin I converting enzyme inhibitors and the renal excretion of urate. Cardiovasc Drugs Ther 1987; 1: 29-38. 26. Reyes AJ. Uric acid in cardiovascular diseases and the uricosuric and hypouricaemic actions of angiotensin-converting enzyme inhibitors. En: Reyes AJ, Maranhao MFC (eds). Cardiovascular pharmacotherapy. Proceedings of the 9th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherappy. Monduzzi: Bologna 2000, pp 235-240. 27. De Mello WC, Danser AH. Angiotensin II and the heart : on the intracrine renin-angiotensin system. Hypertension 2000; 35: 1183-1188. 28. Halperin A, Cubeddu LX. Role of calcium channel blockers in the treatment of hypertension. Am Heart J 1986; 111: 363-382. 29. Opie LH, Yusuf S, Kubler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular disease: a critical analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis 2000; 43: 171-196. 30. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunathan TE, Weiss NS, Rosendaal FR, Lemaitre RN, Smith NL, Wahl PW et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620-625. 31. Pahor M, Guralnik JM, Corti M, Foley DJ, Carbonin P, Havlik RJ. Long-term survival and use of antihypertensive medications in older persons. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1191- 1197. 32. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, Williamson JD, Cavazzini C, Furberg CD. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2000; 356: 1949-1954. 33. Soltero, I. Calcium channel blockers: do they have pleiotropic effects on atherosclerosis? J Human Hipertens 2000; 14 (Suppl. 1): S96-S99. 34. Hernndez-Hernndez R, Armas-Hernndez MJ, Velasco M, Armas-Padilla MC, Carvajal AR. Calcium channel blockers: their platelet actions. En: Velasco M, Hernndez R (eds). New advances in cardiovascular physiology and pharmacology. Elsevier: Amsterdam, 1988, pp 59-65. (International Congress Series No. 1184.) 35. Hernndez Hernndez R, Armas Padilla MC, Velasco M, Carvajal AR, Armas-Hernandez MJ, Guerrero-Pajuelo J, Pacheco B. Effects of amlodipine and enalapril on platelet function in patients with mild to moderate hypertension. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1999; 37: 323-331. 36. Hernndez-Hernndez R. The pharmacokinetics of calcium antagonists that matter for practice. En: Reyes AJ, Maranhao MFC (eds). Cardiovascular pharmacotherapy. Proceedings of the 9th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherappy. Monduzzi: Bologna 2000, pp 287-291. 37. Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, Friedman CP, and The Modern Approach to the Treatment of Hypertension (MATH) Study Group. Nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the treatment of hypertension. Results of a multicenter trial. Am J Hypertens 1990; 3: 318S- 325S.
75 38. Velasco M, Reyes AJ, Alcocer A, Meny MG. For the LASTLHY group. Late decrease in body weight during antihypertensive treatment with fixed doses of calcium antagonists. J Am Coll Cardiol 1998; 31; 63C (abstract). 39. Hernndez-Hernndez R, Armas-Hernndez MJ, Armas Padilla MC, Carvajal AR, Guerrero J. The effects of missing a dose of enalapril versus amlodipine on ambulatory blood pressure. Blood Press Monit 1996; 1: 121-126. 40. Hernandez-Hernandez R, Velasco M, Armas-Hernandez MJ, Armas-Padilla MC. Angiotensin II receptor antagonists in arterial hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14 (Suppl. 1) :S69-72. 41. Nakashima M, Uematsu T, Kosuge K, Kanamuro M. Pilot study of the uricosuric effect of DuP-753, a new angiotensin II receptor antagonist, in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42: 333-335. 42. Kochar M, Guthrie R, Triscari J, Kassler-Taub K, Reeves RA. Matrix study of irbesartan with hydrochlorothiazide in mild-to-moderate hypertension. Am J Hypertens 1999; 12: 797-805. 43. Cheng JWM. Cytochrome P450-mediated cardiovascular drug interactions. Heart Dis 2000; 2: 254-258. 44. Cubeddu LX, Fuenmayor N, Vari, F, Villagra VG, Colindres RE, Powell JR. Mechanism of the vasodilatory effect of carvedilol in normal volunteers: a comparison with labetalol. J Cardiovasc Pharmacol 1987; 10 (Suppl 2): 581-584. 45. Cubeddu LX. New alpha 1 adrenergic receptor antagonists for the treatment of hypertension: Role of vascular alpha receptors in the control of peripheral resistance. Am Heart J 1988; 116: 133-146. 46. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-1975. 47. Cubeddu LX, Pool JL, Bloomfield R, Klotman PE, Pickering BI, Wombolt DG, Nelson EB, Halperin A. Effect of doxazosin monotherapy on blood pressure and plasma lipids in patients with essential hypertension. Amer J Hypertens 1988; 1: 158-167. 48. Prichard BN, Graham BR. I1 imidazoline agonists. General clinical pharmacology of imidazoline receptors: implications for the treatment of the elderly. Drugs Aging 2000; 17: 133-159. 49. Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, DeQuattro VL, Vlachakis ND, Mroczek WJ, Dukart G, Goldberg JD, Alemayehu D, Koury K. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Arch Intern Med 1994; 154: 1461-1468. 50. Frishman W H. Results of hypertension treatment with low dose combinations of a - adrenergic blocker and a diuretic. Am J Hypertens 1997: 10: 17S-23S. 51. Fogari R, Zoppi A, Tettamanti F, Tettamanzi D, Lusardi P, Motolese M. Fixed combination of benazepril and very low dose hydrochlorothiazide in the treatment of mild to moderate essential hypertension: evaluation by 24-hour non invasive ambulatory blood pressure monitoring. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1994; 32: 606-611. 52. Chalmers J, Castaigne A, Morgan T, Chastang C. Long-term efficacy of a new, fixed, very- low-dose angiotensin-converting enzyme-inhibitor/diuretic combination as first-line therapy in elderly hypertensive patients. J Hypertens 2000; 18: 327-337. 53. Alcocer L, Campos E, Bahena JH, Nacaud A, Parra Carrillo J, Calvo C, Weber C, Lerebours G, Mickalonis L, and Villahermosa MT. Clinical acceptability of ACE inhibitor therapy in mild to moderate hypertension. A comparison between perindopril and enalapril. Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9: 431-436. 54. Lopes AA, Hornbuckle K, James SA, Port FK. The joint effects of race and age on the risk of end-stage renal disease attributed to hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 24: 554- 560. 55. Lopes AA, Port FK, James SA, Agodoa L. The excess risk of treated end-stage renal disease in blacks in the United States. J Am Soc Nephrol 1993; 3: 1961-1971. 56. Lopes AA. Raa e hipertenso arterial. Rev Bras Hipertens 1996; 3: 153-162. 57. Lopes AA, Port FK. Differences in the patterns of age-specific black/white comparisons between end-stage renal disease attributed and not attributed to diabetes. Am J Kidney Dis 1995; 25: 714-721. 76
58. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. Department of Veterans Affairs single-drug therapy of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens 1995; 8: 189-192. 59. Prisant LM, Mensah GA. Use of beta-adrenergic receptor blockers in blacks. J Clin Pharmacol 1996; 36: 867-873. 60. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Racial differences in response to low-dose captopril are abolished by the addition of hydrochlorothiazide. Br J Clin Pharmacol 1982; 14 (Suppl. 2): 97S-101S. 61. Amodeo C, Giorgi DMA, Mion D, Nobre F, Atie CS, Paschoal I, Malachias MV, Zanella MR, Santelmo JL, Wajngarten M, Lima EG, Ribeiro JM, Lima Jr. E, Nascimento R, Introcaso L, Kosh V II Brazilian Consensus of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Arq Bras Cardiol 1997; 69: 359-367. 62. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999; 354: 1751-1756. 63. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, Coope J, Ekbom T, Gueyffier F, Liu L, Kerlikowske K, Pocock S, Fagard RH. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865-872. 64. Alcocer L, Reyes AJ. Antihypertensive treatment with diuretics in elderly patients. En: Reyes AJ (ed). Diuretics in hypertension and in heart failure. Gustav Fischer: Stuttgart, 1995, pp 105-118. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 10/3). 65. Atallah AN, Brando A, Paschoal I, Cordovil I, Mariz LAH, Ramos LR, Zanella MR, Wajngarten M, Haidar MA, Koch V. Hipertenso arterial. Tratamento em grupos especiais. III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998; 24: 262-268. 66. Sheridan DJ. Regression of left ventricular hypertrophy: do antihypertensive classes differ? J Hypertens Suppl 2000; 18 (Suppl.): S21-S27. 67. Liebson PR. Left ventricular hypertrophy. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1: 219- 230. 68. Reyes AJ. Optimal diuretic therapy in congestive heart failure. En: Reyes AJ (ed). Diuretics in hypertension and in heart failure. Gustav Fischer: Stuttgart, 1995, pp 61-74. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 10/3). 69. OKeefe JH, Wetzel M, Moe RR, Bronsnahan K, Lavie CJ. Should an angiotensin- converting enzyme inhibitor be standard therapy for patients with atherosclerotic disease? J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1-8. 70. Scalco MZ, Almeida OP, Hachul DT, Castel S, Serro-Azul JB, Wajngarten M. Comparison of risk of orthostatic hypotension in elderly depressed hypertensive women treated with nortriptyline and thiazides versus elderly depressed normotensive women treated with nortriptyline. Am J Cardiol 2000; 85: 1156-1158. 71. Magalhaes ME, Pozzan R, Brandao AA, Cerqueira RC, Rousoulieres AL, Szwarcwald C, Brandao AP. Early blood pressure level as a mark of familial aggregation of metabolic cardiovascular risk factors the Rio de Janeiro Study. J Hypertens 1998; 16: 1885-1889. 72. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000 ;183: S1-22. 73. Twaddle S, Harper V. Day care and pregnancy hipertension. Lancet 1992; 339: 813-814 74. Voto LS , Illia R, Darbon Grosso HA, Uranga Imaz F, Margulies M. Uric acid levels. A useful index of the severity of preeclampsia and perinatal prognosis. J Perinat Med 1988; 16: 123- 126. 75. Voto LS, Quiroga CA, Lapidus AM, Neira J, Snchez R. Effectiveness of antihypertensive drugs in the treatment of hipertension in pregnancy. Clin Exp Hypertens 1990; B9: 339-348. 76. Sibai BM. Magnesium sulfate is the ideal anticonvulsivant in preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1141-1145.
77 77. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsivant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative Eclampsia Trial. Lancet. 1995; 345: 1455-1463. 78. Wenger NK, Speroff L, Packard B. Cardiovascular health and disease in women. N Engl J Med 1993; 329: 247-256. 79. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E for the INDANA Investigators. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men: a meta- analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1997; 126: 761-767. 80. The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA 1995; 273: 199-208. 81. Proudler AJ, Hasib Ahmed AI, Crook D, Fogelman I, Rymer JM, Stevenson JC. Hormone replacement therapy and serum angiotensin-converting-enzyme activity in postmenopausal women. Lancet 1995; 346: 89-90. 82. Schunkert H, Danser AHJ, Hense HW, Derkx FHM, Kurzinger S, Riegger GAJ. Effects of estrogen replacement therapy on the renin-angiotensin system in postmenopausal women. Circulation 1997; 95: 39-45. 83. Navis G, de Jong PE, de Zeeuw D. Renal Disease. En: Oparil S, Weber MA (eds). Hypertension. A companion to Brenner and Rectors The Kidney. W.B. Saunders: St Louis, 2000, pp 524-531. 84. Suzuki H. Treatment of hypertension in chronic renal insufficiency. Intern Med 2000; 39: 773-777. 85. Preston RA, Hirsh MJ, Oster JR, Oster HR. University of Miami Division of Clinical Pharmacology therapeutic rounds: drug-induced hyperkalemia. Am J Ther 1998; 5: 125- 132. 86. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT Jr. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis 1998; 32: 853-906. 87. Andreucci VE, Russo D. The use of loop diuretics in chronic renal failure: positive effects and drawbacks. En: Reyes AJ (ed). Diuretics: clinical pharmacology and uses in cardiovascular medicine, nephrology and hepatology. Gustav Fischer: Stuttgart, 1992, pp 577-595. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 9). 88. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446. 89. Feldstein CA, Lucentini M. El manejo de las emergencias hipertensivas. Pren Med Arg 2000; 87: 117-126. 90. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118: 214-227. 91. Ferreira MI, Alcocer L, Leary WP, Reyes AJ. Patient compliance with antihypertensive therapy with diuretics; critical reappraisal. En: Reyes AJ (ed). Diuretics: clinical pharmacology and uses in cardiovascular medicine, nephrology and hepatology. Gustav Fischer: Stuttgart, 1992, pp 497-514. (Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology, vol. 9). 92. Meagher F, OBrian E, OMalley K. Compliance in elderly hypertensives. J Hypertens 1985; 3 (Suppl.1): 41-44. 93. Tuck ML. Clinical care of the aging hypertensive patient. J Cardiovasc Pharmacol 1988; 12 (Suppl. 8): S40-S48. 94. Maranhao MFC. Lifestyle and behaviour modifications and cardiovascular chemoprophylaxis: the trends ahead. Cardiovasc Drugs Ther 2000; 14: 134 (abstract).