I N T R O D U C C I N

Se define com o N eum ona N osocom ial (N N )

aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el
ingreso hospitalario, siem pre que se haya exclui-
do un proceso infeccioso pulm onar presente o en
periodo de incubacin en el m om ento del ingre-
so, o aquella neum ona que se presenta en los 7
das tras el alta hospitalaria
1
. G lobalm ente es la
segunda causa de infeccin hospitalaria tras la infec-
cin urinaria y la prim era causa de infeccin en las
U nidades de Cuidados Intensivos (U CI). La inci-
dencia es variable dependiendo del grupo de edad,
siendo de 5 casos/1000 hospitalizados con edad
inferior a 35 aos y elevndose a m s de 15
casos/1000 en m ayores de 65 aos. Esta inci-
dencia se m ultiplica por 20 en pacientes conecta-
dos a Ventilacin M ecnica Invasiva (VM I), en los
que la m ortalidad puede llegar hasta el 50% . El
retraso en la instauracin de un tratam iento anti-
bitico adecuado para la N eum ona N osocom ial
G rave se acom paa de un peor pronstico
2
. La va
de entrada de grm enes al tracto respiratorio infe-
rior es la aspiracin de secreciones orofarngeas
en la m ayora de los casos, por lo que la etiolo-
ga de la N N depender de los m icroorganism os
colonizadores. Los patgenos m s frecuentes son
los bacilos gram negativos (BG N ) entricos (no
Pseudomona), Haemophilus influenzae, Staphy-
lococcus aureus m eticiln sensibles y Streptococ-
cus pneumoniae. Pueden ser polim icrobianas,
sobre todo las N N asociadas a ventilacin. Si la N N
se presenta precozm ente, el espectro m icrobia-
no es sem ejante a las N eum onas adquiridas en
la com unidad (N AC), m ientras que si aum enta el
tiem po de estancia hospitalaria la flora colonizan-
te de la orofaringe cam bia, por lo que predom ina
la etiologa por BG N . El diagnstico de N eum o-
na en general es sindrm ico en presencia de una
clnica sugestiva y un infiltrado radiolgico, pero la
especificidad de estos datos en las N N es baja,
sobre todo en las neum onas asociadas a ventila-
cin m ecnica (N AVM ), en las que pueden ser
necesarios m todos m icrobiolgicos y anatom o-
patolgicos para llegar a su diagnstico
1
. Adem s
en estas N AVM , la m odificacin de una terapia anti-
bitica inadecuada una vez se ha aislado el m icro-
organism o causante de la infeccin, no m ejora sig-
nificativam ente la m ala evolucin inicial
3
, por lo
que la eleccin de una antibioterapia em prica ade-
cuada es uno de los factores de las N N que pue-
den ser m odificados
2
. O tro factor que se ha rela-
cionado con el pronstico de la N N es la propia
etiologa, siendo m ayor la m ortalidad cuando la
infeccin es causada por Pseudomona aerugino-
sa, y m enor cuando el germ en aislado es H. Influen-
zae o cocos gram positivos
4
.
Neumona nosocomial
F.J. lvarez Gutirrez
457
40
D I AG N S T I C O
D i a g n sti co si n d r m i co
D e form a tradicional el diagnstico sindr-
m ico de N eum ona se basa en la com binacin
de signos clnicos y radiolgicos. As, los criterios
de N N com nm ente aceptados son: presencia
de un infiltrado de nueva aparicin en la radio-
grafa de trax, junto con fiebre y secreciones tra-
queobronquiales purulentas o leucocitosis
5
. Estos
criterios, en los pacientes que requieren ventila-
cin m ecnica son poco especficos, ya que otras
entidades de origen no infeccioso pueden sim u-
lar el m ism o cuadro clnico, m otivo por lo que se
aconseja diferenciar entre neum ona definitiva
y neum ona probable, segn los criterios siguien-
tes
5
:
Neumona definitiva
Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o per-
sistente, secreciones traqueobronquiales purulen-
tas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia
radiolgica, preferentem ente por tom ografa com -
putarizada, de abceso pulm onar con cultivo posi-
tivo del abceso m ediante puncin transtorcica aspi-
rativa; b) estudio anatom opatolgico de pulm n,
obtenido por biopsia y/o necropsia com patible con
neum ona, entendiendo por tal la presencia de
un abceso o rea de consolidacin con acum ula-
cin intensa de leucocitos polim orfonucleares, junto
con cultivo cuantitativo positivo del parnquim a pul-
m onar (> 10
4
m icroorganism os por gram o de teji-
do pulm onar).
Neumona probable
Existencia de infiltrado nuevo (progresivo) o
persistente, y secreciones traqueobronquiales puru-
lentas junto con alguno de los siguientes criterios:
a. Cultivo cuantitativo positivo de una m uestra de
secreciones del tracto respiratorio inferior, obte-
nida m ediante una tcnica que evite la conta-
m inacin por la flora del tracto respiratorio supe-
rior: cepillado bronquial con catter telescopa-
do (CBCT), lavado broncoalveolar (LBA) y LBA
protegido.
b. H em ocultivo positivo sin relacin con otro foco
y obtenido dentro de las 48 horas (antes o des-
pus) de la obtencin de m uestras respirato-
rias. Los m icroorganism os obtenidos deben ser
idnticos a los aislados m ediante cultivo de
secreciones del tracto respiratorio inferior.
c. Cultivo del lquido pleural positivo en ausencia
de instrum entalizacin pleural previa. Los m icro-
organism os obtenidos deben ser tam bin idn-
ticos a los aislados m ediante cultivo de secre-
ciones del tracto respiratorio inferior.
d. H istopatologa com patible con neum ona defi-
nitiva y cultivo cuantitativo del parnquim a pul-
m onar < 10
4
m icroorganism os /g de tejido pul-
m onar.
As, la presencia de una clnica infecciosa aguda
m s un infiltrado radiolgico tiene una alta sensi-
bilidad y especificidad, pero com o se puede obser-
var por los criterios m encionados, no es posible
hacer un diagnstico fiable de neum ona nosoco-
m ial sin una confirm acin m icrobiolgica o histo-
lgica. En la prctica habitual, la confirm acin his-
tolgica es casi im posible y por lo tanto la m ayora
de veces nos basarem os en la confirm acin m icro-
biolgica
5
. Aun m s, el diagnstico m icrobiolgico
no slo es im portante para confirm ar el diagnsti-
co, sino tam bin para conocer el germ en y sus posi-
bles resistencias a antibiticos. En la tabla I se reco-
gen los criterios clnicos y m icrobiolgicos para el
diagnstico de N N .
En el caso de N AVM se puede establecer un
diagnstico de sospecha si se com binan una serie
de criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio,
recogidos en la tabla II
6
. Los datos de sospecha de
N AVM basados en la radiologa fueron definidos
por los Centers for D isease Control (CD C) con la
presencia de nuevos y perm anentes infiltrados radio-
lgicos o progresin de infiltrados previos
7
. Sin
em bargo, en paciente crticos los infiltrados radio-
lgicos pueden estar originados por otras causas
no infecciosas com o atelectasias, edem a de pul-
m n, derram e pleural, sndrom e de distress respi-
ratorio del adulto, hem orragia alveolar o infartos
pulm onares
8
. En otros casos existen signos clnicos
de neum ona y no hay evidencia de infiltrados pul-
m onares. Esto es posible por la presencia de bron-
quiolitis purulenta (que se acom paa de recuen-
458
F.J. Alvarez G utierrez
tos elevados de colonias de bacterias y que pre-
cede a la aparicin de la neum ona radiolgica
9
) o
por la baja calidad de las radiografas realizadas con
aparatos porttiles (se ha dem ostrado que un 26%
de las opacidades alveolares identificadas en los
cam pos inferiores m ediante tom ografa com puta-
rizada, no se apreciaban en las radiografas de
trax
10
).
D i a g n sti co M i cro b i o l g i co
Para el diagnstico m icrobiolgico podem os
utilizar tcnicas no invasivas o invasivas. En la tabla
IIIse resum en estas tcnicas.
D entro de las tcnicas no invasivas la m s
im portante es el hem ocultivo que tiene un valor
pronstico independiente y alta especificidad, aun-
que la bacteriem ia slo aparece en aproxim ada-
m ente el 10-15% de las N N
1
. Se recom ienda siem -
pre la prctica de dos hem ocultivos seriados extra-
dos en lugares diferentes y cultivo del lquido pleu-
ral si se objetiva su presencia
5
. El estudio de espu-
to es poco rentable, aunque puede ser til en la
N N no ingresados en la U CI. Por otro lado la detec-
cin de antgenos de Legionella en orina para el
serotipo I es sensible, especfico y no se influencia
por el tratam iento antibitico
1
. Igualm ente puede
ser til la deteccin de antgeno de S. Pneumoniae
en orina. En pacientes intubados los cultivos cua-
litativos del aspirado traqueal (AT) tienen una alta
sensibilidad, ya que suelen identificar los organis-
m os que se recuperan m ediante tcnicas invasivas,
pero tienen un m oderado valor predictivo positivo
6
.
Los cultivos cuantitativos tienen unos m rgenes de
sensibilidad y especificidad m uy am plios, oscilan-
do entre un 38 y un 100% , y un 14-100% res-
pectivam ente
6
. La especificidad aum enta con el
procesado sem icuantitativo de los cultivos, con
un punto de corte de 10
6
U FC/m L
1
.
En cuanto a la puncin transtorcica, si no hay
tratam iento antibitico previo tienen una sensibili-
dad del 40-80% y especificidad m uy alta. Est indi-
cada en aqullos casos que se presentan con pato-
loga perifrica (abcesos, infiltrados...).
En los pacientes con respiracin espontnea y
en los que no exista alguno de los criterios de neu-
m ona grave que expondrem os posteriorm ente, no
Clnicos Microbiolgicos e histolgicos
Fiebre (P) CBCT> 103 U FC/m l (M P)
Secreciones Purulentas (P) LBA> 104 U FC/ m l (M P)
Leucocitosis (P) G IC> 2-5% (S)
Cavitacin (S) H em ocultivo o cultivo de lquido pleural (M P) +
Infiltrados pulm onares persistentes (M P) H istologa com patible con neum ona (S)
CBCT: cepillado bronquial con catter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: grmenes intracelulares.
P: Probable, MP: muy probable, S: seguro. *Modificada de referencia
5
.
Tabla I. Criterios clnicos y m icrobiolgicos en el diagnstico de N eum ona N osocom ial (N N )*.
1. Presencia de dos de tres de los siguientes
criterios mayores
- Fiebre (> 38,2C)
- Secreciones purulentas
- Infiltrado pulm onar (radiografa de trax, TAC
torcica)
2. Presencia de uno o ms de los criterios
menores
- Leucocitosis (> 12.000/m l)
- Leucopenia (< 4.000/m l)
- Presencia de form as inm aduras (> 10% )
- H ipoxem ia (PO 2/FiO 2< 250, en un paciente
agudo)
- Aum ento de > 10% de FiO 2 respecto a la
previa
- Inestabilidad H em odinm ica
* Modificada de referencia 6.
Tabla II. Criterios de sospecha de N eum ona
Asociada a Ventilacin M ecnica (N AVM )*.
459
N eum ona nosocom ial
ser recom endable la prctica de tcnicas invasi-
vas. Si existen criterios de gravedad debem os obte-
ner m uestras de las secreciones respiratorias para
su anlisis m icrobiolgico y tam bin en aqullos
casos en que el proceso neum nico, a pesar del
tratam iento em prico iniciado, evolucione m al. La
eleccin de una u otra tcnica depender, en cada
caso, de la situacin clnica del paciente y de la
experiencia personal en la utilizacin de las dife-
rentes tcnicas
5
.
En los pacientes ventilados m ecnicam ente
siem pre es aconsejable obtener m uestras m edian-
te aspirado endotraqueal (anlisis cuantitativo) o
fibrobroncoscopia (CBCT, LBA). El anlisis m icro-
biolgico requerir, en todos estos casos, cultivos
cuantitativos, lo cual perm itir distinguir entre aque-
llos m icroorganism os potencialm ente patgenos
que estn colonizando o que estn causando infec-
cin . Se acepta com o patgeno causal o infecta-
se aquel m icroorganism o que se encuentre en con-
centraciones > 10
3
unidades form adoras de colo-
nias (U FC)/m l para el CBCT, > 10
4
para el LBA y
> 10
6
para el aspirado endotraqueal. Adem s, la
presencia de m s de 2-5% de grm enes intrace-
lulares en los m acrfagos o polim orfonucleares del
lquido recuperado del LBA parece ser especfico
de neum ona, aunque esta especificidad dism inu-
ye si existe un tratam iento antibitico previo. Por
otra parte debern excluirse aquellas m uestras de
LBA con un porcentaje de clulas epiteliales esca-
m osas superior al 1% , lo que sera indicativo de
contam inacin por la flora del tracto respiratorio
superior. Si el resultado del cultivo del prim er CBCT
realizado ante la sospecha de N N aporta recuen-
tos > 10
2,
se aconseja repetir la Fibrobroncoscopia
si la sospecha clnica de neum ona persiste, pues
al m enos 1 de cada 3 pacientes con los grm enes
en las concentraciones antes descritas tendrn cul-
tivos positivos significativos y deben tratarse
5
.
En la figura 1 tenem os un algoritm o de actua-
cin para N eum ona N osocom ial.
En cuanto al diagnstico diferencial de las N N ,
otras etiologa que pueden cursar con fiebre o infil-
trados radiolgicos seran: insuficiencia cardaca con-
gestiva, atelectasia, trom boem bolism o pulm onar,
hem orragia alveolar, sndrom e del distrs respira-
torio del adulto, neum onitis qum ica tras aspiracin,
contusin pulm onar y derram e pleural.
T R ATA M I E N TO
En la m ayor parte de los casos el tratam iento
antibitico deber adm inistrarse inicialm ente de
form a em prica. Es fundam ental que se instaure lo
m s precoz posible, dada la elevada m ortalidad que
puede com portar la neum ona, especialm ente si la
antibioterapa no es la adecuada
5
. Para una correc-
ta eleccin del tratam iento deben tenerse en cuen-
ta diferentes factores, com o la flora bacteriana pro-
pia del hospital, las resistencias a los antibiticos,
tratam ientos previos y factores inherentes al hus-
ped que puede predisponer a uno u otro m icro-
organism o. Adem s si la infeccin se adquiri en
la U CI hay dos probables dificultades aadidas: el
posible alto grado de resistencia de los grm e-
nes, sobre todo en pacientes que han recibido anti-
biticos, y por otro lado, la etiologa polim icrobiana
presente en m uchas de estas neum onas
5
. Final-
m ente cualquier tratam iento em prico deber ajus-
tarse a los resultados m icrobiolgicos cuando se
disponga de los m ism os.
460
F.J. Alvarez G utierrez
Tcnicas no Invasivas
1.H em ocultivo
2.Cultivo de esputo
3.Antgeno en orina de Legionella (serotipo I) y
S. Pneum oniae
4.Pacientes intubados: Aspirado Traqueal (AT)
Tcnicas Invasivas
1.Puncin transtorcica
2.Tcnicas broncoscpicas:
- Cepillado bronquial m ediante catter
telescopado (CBCT)
- Lavado Broncoalveolar (LBA)
3.Tcnicas ciegas o no broncoscpicas
(pacientes intubados)
- Aspirado bronquial ciego
- M inilavado broncoalveolar
- Catter telescopado no broncoscpico
Tabla III. Tcnicas para el diagnstico de la
N eum ona N osocom ial.
461
N eum ona nosocom ial
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D esde la publicacin de la norm ativa de la Am e-
rican Thoracic Society en el ao 1996
11
, y un ao
m s tarde la norm ativa de la Sociedad Espaola de
N eum ologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
5
, se han
estratificado a los pacientes de acuerdo con las prin-
cipales variables que condicionan la etiologa de la
N N y, consecuentem ente, su tratam iento. As, para
la eleccin del tratam iento em prico es aconseja-
ble clasificar diferentes grupos de pacientes, segn
tres criterios clnicos:
1. G ravedad de la N eum ona (en dos categoras:
no grave y grave). Se entiende por neum ona
grave cuando estn presente alguno de los cri-
terios indicados en la tabla IV.
2. Presencia o ausencia de factores de riesgo espe-
cfico para determ inados m icroorganism os,
segn se expresan en la tabla V.
3. D uracin de la hospitalizacin o periodo de tiem -
po transcurrido desde el ingreso hasta el ini-
cio de la neum ona. El punto de corte escogi-
do ha sido de 5 das para clasificar las neum o-
nas en precoces (< 5 das) o tardas (> 5 das),
ya que se ha dem ostrado que la colonizacin
anm ala por flora intrahospitalaria de la orofa-
ringe se inicia a partir de los 5 das de ingreso.
Con estas 3 variables puede establecerse una
clasificacin de los pacientes en 3 grupos, a efec-
to de los m icroorganism os causales y, en conse-
cuencia, del tratam iento em prico a aplicar:
- G rupo I: pacientes con N N no grave y sin fac-
tores de riesgo, independientem ente del perio-
do de inicio, o bien pacientes con N N de ini-
cio tem prano.
- G rupo II: pacientes con N N no grave con fac-
tores de riesgo, independientem ente del perio-
do de inicio.
- G rupo III: pacientes con N N grave con factores
de riesgo e inicio tem prano o bien con N N
grave de inicio tardo.
En la figura 2 se detallan las caractersticas de
esta clasificacin .
En el prim er grupo los patgenos causales los
denom inarem os com o principales. En los dem s
grupos adem s de considerarse estos m icroorga-
nism os habr riesgo para adquirir otros patge-
nos adicionales.
En las tablas VI, VII y VIIIse indican los trata-
m ientos m s apropiados para cada grupo de neu-
m ona
1,2,5
. El prim er grupo (Tabla VI) podr ser tra-
tado en m onoterapia con una cefalosporina de ter-
cera generacin no antipseudom nica, o bien con
un betalactm ico con inhibidor de betalactam a-
sas (am oxicilina-cido clavulnico). La utilizacin de
fluorquinolonas de tercera generacin debe con-
tem plarse por el m om ento com o un tratam iento
alternativo hasta la aparicin de m s ensayos que
valoren su eficacia
2
. La asociacin de glucoppti-
cos y aztreonam es tam bin recom endada com o
tratam iento alternativo en caso de reacciones adver-
sas a betalactm icos
2
. Los pacientes del grupo II
(Tabla VII) podrn infectarse por otros grm enes,
adem s de por los m icroorganism os principales,
dependiendo de determ inados factores de ries-
go, lo que im plicar la eleccin de uno u otro anti-
bitico, adem s de cubrir a los prim eros m icroor-
ganism os. Finalm ente los pacientes del grupo III
(Tabla VIII) recibirn inicialm ente una terapia com -
binada con am inoglucsido y betalactm ico antip-
462
F.J. Alvarez G utierrez
- N ecesidad de ingreso en U CI
- Fallo respiratorio (necesidad de ventilacin
m ecanica o la necesidad de una fraccin
inspiratoria de oxgeno superior al 35% de
oxgeno para m antener una saturacin arterial de
oxgeno superior al 90% )
- Progresin radiogrfica rpida
- N eum ona m ultilobar
- Cavitacin de un infiltrado pulm onar
- Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o
disfuncin de algn rgano:
Shock (presin arterial sistlica< 90 m m H g,
presin arterial diastlica< 60 m m H g)
N ecesidad de Frm acos vasopresores durante
m s de 4 horas
D iuresis< 20 m l/h, o diuresis< 80 m l/4 h
(excepto si existe otra causa que lo justifique)
Insuficiencia Renal Aguda que requiera dilisis
* modificada de referencia
5
.
Tabla IV. Criterios de G ravedad de las N eum onas
N osocom iales*.
seudom nico, o bien una fluorquinolona, y des-
pus de 2 3 das, segn la respuesta clnica y los
resultados m icrobiolgicos, se decidir si se conti-
na con la terapia com binada o se pasa a la m ono-
terapia sin am inoglucsido. Esta ltim a opcin slo
ser factible si no se identifican P. aeruginosa, o S.
aureus m eticiln-resistente y, adem s, el paciente
presenta una buena evolucin clnica
5
.
F i g u ra 2 . Clasificacin de N eum onia nosocom ial.
No grave
Factores de Riesgo
INICIO
SI NO
Grupo I Grupo II
Precoz o tardo Precoz o tardo
Grave
Factores de Riesgo
SI NO
Grupo I Grupo III
Precoz Tarda
463
N eum ona nosocom ial
Microorganismos Factores de Riesgo
a. Anaerobios Ciruga abdom inal reciente
Aspiracin m asiva
b. Staphylococcus aureus Com a
Traum atism o craneal
D iabetes M ellitus
Fracaso Renal
Infeccin gripal reciente
c. Legionella spp. D osis altas de glucocorticoides
H ospitalizaciones prolongadas
d. Pseudomona aeruginosa, Estancia en U CI prolongada
Acinetobacter spp U tilizacin de glucocorticoides, antibiticos de am plio espectro
Enferm edad pulm onar estructural
Tabla V. Patgenos causales de N eum ona N osocom ial, segn factores de riesgo.
La vancom icina (o teicoplanina) debe form ar
parte del tratam iento em prico en aquellos hospi-
tales en los que S. Aureus m eticiln-resistente es
endm ico
5
.
En el caso de neum onas por P. aeruginosa
es necesario indicar que suponen un alto porcen-
taje de las N AVM . As, en el estudio EN VIN de 2001,
su incidencia fue del 15,9% de estas neum onas
de la U CI
12
. Su evolucin es a m enudo trpida, con
frecuentes recidivas, persistencia de la coloniza-
cin e infecciones recurrentes debido al dao pro-
vocado en el parnquim a pulm onar
13
. Asim ism o
es destacado su capacidad para desarrollar resis-
tencias, inclusive en el curso de una antibioterapia
apropiada. Por lo tanto para su tratam iento se reco-
m ienda la utilizacin de antibiticos con efecto
sinrgico, preferentem ente un betalactm ico anti-
pseudom onas de am plio espectro con un am ino-
glucsido, o en su defecto con ciprofloxacino. La
com binacin de 2 betalactm icos no es reco-
m endable, por la potenciacin de la induccin
de betalactam asas y de efectos secundarios
14
. En
cualquier caso el tratam iento de la neum ona por
P. aeruginosa sigue siendo controvertido por la
gran capacidad de adquisicin de resistencias del
m icroorganism o y por su elevada m ortalidad rela-
cionada. D iferentes com binaciones se han m os-
trado activas in vivo, sin em bargo el fracaso tera-
putico en casi todas las series se sita en torno
al 20% . El ensayo de otras opciones, com o la per-
fusin continua de betalactm icos o la adm inis-
tracin de am inoglucsidos en aerosoles, no se
han acom paado hasta la actualidad de m ejoras
significativas en el pronstico
2
. En la tabla IX se
indican las dosis de antibiticos en N AVM por P.
aeruginosa.
D u ra ci n d e l Tra ta m i e n to
La duracin debe individualizarse en funcin
de la gravedad, la rapidez de la respuesta clnica
y el m icroorganism o causal. Si el patgeno causal
es S. aureus m eticiln-sensible o H. Influenzae,
una duracin de 7-10 das puede ser suficiente
5
.
En los casos en que la neum ona sea m ultilobar,
exista m alnutricin, m al estado general o neu-
m ona necrosante por BG N o cavitacin radiol-
464
F.J. Alvarez G utierrez
Organismos principales Antibiticos centrales
BG N entricas (no pseudomonas) M onoterapia con cefalosporinas de tercera generacin no
Enterobacter spp* antipseudom nica:
E. coli Cefotaxim a 2g/8h, Ceftriaxona 1g/12 h
Klebsiella spp
Proteus spp
S. marcescens
Betalactmicos con inhibidor de betalactamasas
H. Influenzae Am oxicilina-clavulnico 2g/8 h,
S. aureus meticilin sensible Ticarcilina-clavulnico 75 m g/kg/6h,
S. pneumoniae Piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h
Alternativas
Fluorquinolona de tercera generacin (levofloxacino, m oxifloxacino)

Clindam icina + Aztreonam

*Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de tercera generacin deber combinarse con otro antibitico, por la
posibilidad de induccin de betalactamasas in vivo.
Tabla VI. Pacientes sin factores de riesgo para patgenos especficos con N eum ona no grave con N eum ona
grave precoz (G rupo I).
465
N eum ona nosocom ial
Organismos principales ms... Antibiticos centrales
Anaerobios Betalactm icos con inhibidor de betalactam asas antibiticos
centrales + clindam icina 600 m g/8h
S. aureus Antibiticos centrales + Vancom icina* 1g/12 h teicoplanina*
6 m g/kg/12 h 3 dosis, luego 3-6 m g/kg/24 h
Legionella Antibiticos centrales + claritrom icina 500 m g/12 h + rifam picina
10 m g/kg/24 h
Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter spp (ver tabla IX)
*Hasta exclusin de S. aureus meticiln resistente.
Tabla VII. Pacientes con N eum ona no grave y factores de riesgo para patgenos especficos (G rupo II).
Organismos principales ms... Antibiticos centrales
Terapia com binada:
Cefepim e o piperacilina-tazobactam (favorecer si hay ciruga digestiva
o aspiracin) o carbapenem
+
Am inoglucsidos (tobram icina o am ikacina, segn sensibilidad
del hospital)
P.aeruginosa Terapia com binada con am inoglucsidos* + Betalactm ico
Acinetobacter spp** antipseudom ona
S. aureus meticiln resistente Terapia com binada con am inoglucsidos + betalactm icos
antipseudom ona + Vancom icina o teicoplanina
Considerar linezolid.
*Sustituir los aminoglucsidos por ciprofloxacino en caso de Insuficiencia Renal
** Usar inicialmente carbapnicos si Acinetobacter spp es multiresistente.
Tabla VIII. Pacientes con N eum ona grave (tarda) y sin factores de riesgo o aquellos con N eum ona grave
(precoz o tarda ) y con factores de riesgo (G rupo III).
Betalactmicos anti-Pseudomonas.
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g. iv/ 6-8 h
Ceftazidim a 2 g. iv/ 6-8 h
Cefepim e 2 g. iv/ 6-8 h
Im ipenem 1 g. iv/ 6-8 h
M eropenem 1-2 g. iv/8 h
Aminoglucsicos
Am ikacina 15 m g/kg/da iv una vez al da
Tobram icina 5-7 m g/kg/da iv una vez al da
G entam icina 5-7 m g/kg/da iv una vez al da
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino 400 m g iv. / 8 h
Tabla IX. D osificacin de antibiticos en N eum ona asociada a ventilacin m ecnica por P. aeruginosa.
466
F.J. Alvarez G utierrez
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gica y tam bin en los casos en que el germ en cau-
sal sea P. aeruginosa o Acinetobacter spp, se acon-
seja un m nim o de 14-21 das de tratam iento
5
.
En general, la eficacia del tratam iento antibitico
no puede evaluarse hasta pasadas las prim eras
48-72 horas, por lo que no es necesario m odifi-
carlo si inicialm ente estaba bien planteado; puede
estar justificado el cam bio de antibitico si el dete-
rioro es m uy m arcado, si el paciente entra en otro
grupo de riesgo por gravedad o por nueva infor-
m acin clnica o si hay inform acin bacteriolgi-
ca orientativa hacia un germ en no cubierto
1
. El
cam bio de la va iv a oral puede ser apropiado en
aquellos casos en que el organism o sea suscep-
tible in vitro al antibitico que debe adm inistrarse
por va oral, la m ejora clnica sea evidente, y pueda
asegurarse una absorcin oral adecuada. En este
contexto, las fluorquinolonas orales ofrecen una
cobertura de am plio espectro, alcanzan niveles
altos en las secreciones broncopulm onares,
pudiendo ser utilizadas. El tratam iento de la N N
com prende, adem s de la antibioterapia, las m edi-
das de soporte cardiocirculatorio y el control de
las posibles com plicaciones sistm icas, tales com o
dficits nutricionales, la inestabilidad hem odin-
m ica, la insuficiencia renal y la coagulacin intra-
vascular disem inada
5
.
N e u m o n a n o so co m i a l co n m a la
re sp u e sta a l tra ta m i e n to
La respuesta clnica al tratam iento depende de
factores del propio husped, tales com o la edad y
enferm edades concom itantes. Adem s, deben con-
siderarse factores relacionados con el m icroorga-
nism o, com o virulencia y la resistencia antibitica.
Ante una N N con m ala evolucin (persistencia
o progresin de las m anifestaciones clnicas, radio-
lgicas o biolgicas secundarias a la neum ona)
habr que realizar un diagnstico diferencial m eti-
culoso, incluyendo la sospecha de una etiologa no
cubierta o el em pleo de un antibitico inadecuado.
As, si a partir de las 72 horas del inicio de la
antibioterapia no se objetiva m ejora clnica, con
la persistencia de fiebre o deterioro del estado gene-
ral, es necesario plantearse varias posibilidades que
justificaran esta falta de respuesta.
La prim era es que se trate de un proceso no
infeccioso que asem eje una neum ona com o, por
ejem plo, una em bolia pulm onar con infarto sub-
siguiente, neum onitis qum ica secundaria a aspi-
racin, insuficiencia cardiaca congestiva, atelecta-
sia y hem orragia pulm onar, entre los m s fre-
cuentes. Para confirm ar o descartar estas posibi-
lidades puede realizarse una gam m agrafa pul-
m onar o una arteriografa pulm onar, un cateteris-
m o de la arteria pulm onar y una fibrobroncosco-
pia con LBA para descartar hem orragia a este
nivel
5
.
O tra posibilidad puede deberse a que el pro-
pio germ en causante de la neum ona sea resistente
al antibitico, o bien que se haya hecho resisten-
te en el curso del tratam iento. Antes de cam biar el
tratam iento es necesario obtener nuevas m uestras
respiratorias.
La m ala respuesta tam bin puede ser debi-
da a que el germ en causal sea un virus u hongo.
Por ltim o otro hecho a tener en cuenta es que
el antibitico no cubra el germ en causante de
la neum ona. Por otra parte, si existe derram e
pleural habr que descartar la existencia de em pie-
m a, m ediante la prctica de toracocentesis para
valorar el aspecto del lquido y efectuar el estu-
dio bioqum ico y m icrobiolgico. D e confirm arse
el em piem a, la colocacin del tubo de drenaje
pleural es indispensable. La tom ografa axial com -
puterizada (TAC) de trax puede ayudar a evi-
denciar la presencia de un derram e pleural, abce-
so o bien la existencia de una m asa pulm onar.
LA TAC extratorcica tam bin podra ser de ayuda
para identificar otros focos de infeccin. Si el
paciente est intubado por via nasotraqueal o es
portador de una sonda nasogstrica, la TAC cra-
neal podra objetivar una sinusitis que puede ser
el origen de la fiebre. O tras causas de fracaso tera-
putico que no deben olvidarse en am biente hos-
pitalario son la existencia de un foco infeccioso
extrapulm onar (flebitis, m eningitis, infeccin uri-
naria, etc). Finalm ente en otras ocasiones la per-
sistencia o reaparicin de la fiebre puede ser debi-
do al propio antibitico
5
. En la figura 3 se pro-
pone un algoritm o de actuacin ante una N N con
m ala evolucin.
467
N eum ona nosocom ial
B I B L I O G R A F A
1. Prez Rojo R, M oreno Zabaleta R, Alvarez G onzlez CJ.
N eum ona N osocom ial. En Patologa Respiratoria. M anual
de Actuacin. M adrid 2004.Captulo 27. Pags 189-199.
2. Jord M arcos R, Torres M art A, Ariza Carcenal FJ et al.
Recom endaciones para el tratam iento de la neum ona
intrahospitalaria grave. Arch Bronconeum ol 2004; 40
(11): 518-33.
3. Alvarez Lerm a F: M odification of em piric antibiotic tre-
atm ent in patients w ith pneum onia acquired in the inten-
sive care unit. ICU -Acquired Pneum onia Study G roup.
Intensive Care M ed 1996; 22: 387-94.
4. N icols Snchez FJ, Vil Justibr M , M erino Laborda M T,
Rubio Caballero M .Valor de la puncin transtorcica aspi-
rativa en el diagnstico etiolgico de la neum ona noso-
com ial de los pacientes no ingresados en la U CI. Arch
Bronconeum ol 200; 36: 429-35.
5. Torres A, D e Celis M R, Bello S, Blanquer J, D orca J, M oli-
nos L, Verano A, Zalacan R. D iagnstico y tratam iento
de la neum ona nosocom ial. Arch Bronconeum ol 1997;
33: 346-50.
6. Alvarez Lerm a F, Torres M art A, Rodrguez de Castro F.
Recom endaciones para el diagnstico de la neum ona
asociada a ventilacin m ecnica. Arch Bronconeum ol
2001; 37: 325-34.
7. G arner JS, Jarvis W R, Em ori TG , H oran TC, H ughes JM .
CD C definitions for nosocom ial infections. Am J Infect
Control 1988; 16: 128-40.
8. M eduri G U , M auldin G L, W underik RG , Leeper KV, Tolley
E, M ayhall G . Causes of fever and pulm onary densities
in patients w ith clinical m anifestations of ventilator-asso-
ciated pneum onia. Chest 1994; 106: 221-35.
9. Rouby JJ, D e Lassale EM , Poete P, N icolas M H , Bodin L,
Jarlier V et al. N osocom ial bronchopneum onia in the cri-
tically ill: H istologic and bacteriologic aspects. Am Rev
Respir D is 1992; 146: 1059-1066.
10. Beydon L, Saada M , Liu N , Becquem in JP H arf A, Bon-
net F et al. Can portable chest x-ray exam ination accu-
rately diagnose lung consolidation after m ajor abdom i-
nal surgery?: a com parison w ith com puted tom ography
scan. Chest 1992; 101: 1698-1703.
11. C am pbell G , N iederm an M , Broughton W , C raven
D , Fein A, Fink M et al. H ospital-acquired pneum onia
in adults: diagnosis, assesm ent of severity, initial anti-
m icrobial therapy, and preventive strategies. A con-
sensus statem ent. Am erican Thoracic Society, N ovem -
ber 1995. Am J Respir C rit C are M ed 1996; 153:
1711-25.
12. Alvarez-Lerm a F, Palom ar M , O laechea P, Insausti J, Ber-
m ejo B, Cerd E. Estudio nacional de vigilancia de infec-
cin nosocom ial en unidades de cuidados intensivos.
Inform e del ao 2001. M ed Intensiva 2003; 27: 13-
23.
13. G rossm an RF, Fein A. Evidence-based assessm ent of
diagnostic tests for ventilator-associated pneum onia.
Executive sum m ary. Chest 2000; 117: 177S-81S.
14. Fraim ow H S, Abrutyn E. Pathogens resistant to antim i-
crobial agents. Epidem iology, m olecular m echanism s,
and clinical m anagem ent. Infect D is Clin N orth AM 1995;
9: 497-530.
468
F.J. Alvarez G utierrez