AVC HEMORRAGICO

1.-Factores de riesgo en patologa vascular enceflica hemorrgica

A los factores de riesgo los podemos dividir en modificables o no.
El principal factor de riesgo y que es modificable, es la hipertensin
arterial ya por ser desconocida, por no realizar tratamiento adecuado o por
adhesiones irregulares al tratamientos y controles mdicos De los ACV
hemorrgicos internados en la Ctedra de Neurologa mas del 87% eran
hipertensos
Otros factores modificables son:
Diabetes, especialmente la tratada en forma ireregular y
discontinua
Obesidad
Dislipidemias
Tabaquismo
Stress
Sedentarismo
Factores no modificables:
Edad
Sexo
Constitucin
Antecedentes familiares
Raza

2.- Etiologa y fisiopatologa de la hemorragia intracraneal

Mas del 85% de los ACV hemorrgicos y 45% de los isquemicos estn
vinculados de algn modo con la hipertensin arterial, la cual produce serios
daos en la pared arterial ( arterioesclerosis) que aparece engrosada, con
dilataciones segmentarias especialmente en el territorio de la arteria silviana y
muy especialmente en las tlamo-estriadas
Al aumentar la rigidez las arterias se tornan tortuosas y se presentan placas
duras y blandas, que a la vez se pueden complicar con obstrucciones o
migraciones de elementos provenientes de su ulceracin, generando embolias ha
distancia
Las rupturas, que siempre obedecen a lesiones de la pared, producen
extravasacin infiltrativa (infartos)o colectada (hematomas) especialmente en la
cpsula interna y ganglios basales.
Un viejo aforismo en Neurologa dice que: La hipertensin arterial prepara
y ejecuta la hemorragia cerebral .
Otros factores etiolgicos ha considerar son:
Ateromatosis arterias tlamo-capsulares
Aneurismas arteriales del polgono de Willis
Aneurismas arteriales micoticos (ramas secundarias)
Malformaciones arterio-venosas
Vasculitis
Traumas
Discrasias sanguneas
Tumores
Anticoagulacion
Uso de cocana


3. Formas clnicas mas frecuentes de los ACV hemorrgicos

Se caracterizan por ser de comienzo sbito y por comprometer seriamente la
vida de los pacientes que la sufren

A) Intra parenquimatosas: Afecta quinta y sexta dcada de la vida, evocan el
clsico derrame cerebral, agudo, fulminante, sorprende al paciente en
plena actividad o esfuerzo, con hemipleja, alteraciones de la conciencia, y
en el 87% se recoge el antecedente de hipertensin arterial desconocida, no
tratada o mal tratada
B) Subaracnoideas Es la variedad de adolescentes y adultos jvenes, consiste
en la irrupcin aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo, predomina
en las rupturas de aneurismas del polgono de Willis Se inicia con una
cefalea aguda de gran intensidad con sndrome menngeo, vmitos
centrales, fotofobia y raquialgia. Para su valoracin se aplica la escala de
Hunt-Hess
C) Mixtas: Es una combinacin de las dos formas anteriores y son por lo
general formas intra parenquimatosas volcadas al espacio subaracnoideo o
malformaciones arteriovenosas


4.- Cuadro clnico de las hemorragias intra parenquimatosas

Cuadro fulminante, agudsimo (ictus) que sorprende al individuo en plena
actividad, por lo general diurno, con severos trastornos de conciencia, hemiplejas
facio braquio crurales, parlisis de la mirada conjugada mira hacia la lesin, etc.
En el 87% se recoge el antecedente de hipertensin arterial desconocida, no
tratada o mal tratada
Afecta fundamentalmente quinta y sexta dcadas de la vida
Por lo general obliga a un traslado urgente a una unidad de cuidados
intensivos; en mas del 75% de los casos son afectadas estructuras profundas tales
como la cpsula interna y ganglios basales


5.- Diagnostico inicial de las hemorragias intra parenquimatosas

El diagnostico es fundamentalmente clnico y generalmente, dependiendo
del tamao y la localizacin, se basa en:
Quinta o sexta dcada de la vida
Antecedentes de varios aos de hipertensin arterial
Diurno en plena actividad o esfuerzo:
Comienzo agudo, fulminante
Frecuentemente cefalea inicial
Hipertensin arterial al ingreso
Alteracin de conciencia
Dficit motor evidente, hemipleja facio braquio crural
Ausencia de trauma o intoxicaciones


6.-Hemorragias intra parenquimatosas de topografa menos frecuente

La mayora de las hemorragias intra parenquimatosas se localizan en
cpsula interna y ncleos basales ( ap. 75%)
Localizaciones menos frecuentes son:
Frontales: Aqu predominan la confusin, excitacin
psicomotriz, alucinaciones, foco motor parcializado y
atenuado (paresia) Apraxia motriz
Parietales: Hemiparesias con trastornos sensitivos
Asomatognosia Alteraciones de conciencia de menor
cuanta
Occipitales Hemianopsia homnima contralateral
Temporal dominante: Afasia
Tronco enceflico Severas alteraciones de conciencia,
trastornos respiratorios Hemiplejas alternas
Cerebelo: Trastornos de conciencia, ataxia y dismetria
ipsilaterales Posibilidad de Sndrome de hipertensin
endocraneana por Hidrocefalia obstructiva



7.-Mtodos complementarios en las hemorragias intracraneales: Concepto

Fondo de ojo: Sencillo, al alcance del medico general nos permitir
evaluar el estado del rbol vascular
Laboratorio: Hemograma, hematocrito, glucemia, creatinina
ionograma y gases en sangre
Puncin lumbar: Solo indicada para el diagnostico diferencial de los
sndromes menngeos o para certificar la hemorragia subaracnoidea,
tras haber descartado hipertensin endocraneana
Imagenologia: El examen auxiliar por excelencia, mandatorio, no
negociable, es la TAC Dada la hiperdensidad de la sangre ( Fe) es
posible ver la topografa, el volumen y las estructuras comprometidas,
sin contraste iodado
La RMN es de segunda eleccin y se la reserva para las
hemorragias de tronco o cerebelo
Angiografa por cateterismo: Preferentemente digital y de los cuatro
vasos, indicada en
1. Toda hemorragia subaracnoidea,
2. Localizaciones no clsicas ( cpsula interna, ganglios basales),
3. Personas jvenes
4. Ante la sospecha de malformaciones arterio venosas


8.-Tratamiento inicial de las hemorragias intracraneales (Medico Gral.)

Los mejores resultados se obtienen cuando el paciente es manejado en
forma multidisciplinaria y oportunamente, siendo fundamental que el aviso al
especialista sea lo ms precoz posible.

Los objetivos fundamentales son
1. Salvar la vida
2. Atenuar la magnitud del dao enceflico
3. Evitar nuevas hemorragias
4. Prevenir secuelas

A este efecto el Medico Generalista, que habitualmente presta la primera
atencin debe:

Asegurar las funciones bsicas: Reanimacin, masaje cardiaco,
respiracin boca a boca, intubacin aspiracin de secreciones, etc.-
Canalizacin pluriorificial
Cabecera elevada a 30 grados del plano horizontal
Sintomtico ( Analgesia, antitrmicos, sedacin, etc.)
Tratar la hipertensin arterial solo si supera los 220 mm de Hg.
Evaluar derivacin a centro de mayor complejidad. Sobre todo si hay
compromiso de conciencia, progresin del dao neurolgico,
anisocoria, fracaso en el control de la hipertensin arterial o
dificultades respiratorias
Manitol al 15% Solo se justifica ante la demora de evacuacin a un
centro especializado (100-150 cc a goteo libre)
Valorar posibilidad quirrgica en caso de conflicto continente
contenido ocasionado por coleccin ( hematoma)


9.-Pronostico de las hemorragias intra parenquimatosas

El pronostico en general es grave (Mortalidad de casi el 50% a las 48 hs.)
Se relaciona con:
1. Ubicacin de la lesin (pronostico peor para las profundas, para las
del tronco y las volcados a ventrculos y/o que produzcan
hidrocefalia)
2. Tamao de la misma
3. Trastorno de conciencia grave (Mortalidad 90% ingreso en coma)
4. Intensidad y duracin de la crisis hipertensiva.



10.-Aneurismas arteriales congnitos: Tipos, frecuencia y localizacin

Los aneurismas arteriales congnitos son dilataciones debidas a
ausencia congnita de la capa media y o remanentes embriologicos, que por lo
general son pediculados y asientan en su mayora en el polgono de Willis
Se considera que entre el 1 al 2% de la poblacin poseen esta
malformacin(autopsias); mientras que la incidencia de Hemorragia subaracnoidea
por aneurismas es de 10-20 pacientes por 100.000 habitantes y por ao
Predomina en la cuarta y quinta dcada de la vida, con leve
predominio del sexo femenino 3:2
La localizacin ampliamente preponderante es en el polgono de
Willis, situado en la base del crneo y dentro de el:
33 % Complejo cerebral-comunicante anterior
33 % Sifn carotideo
33% Otras localizaciones
Es de hacer notar que entre 15-20 % tienen aneurismas mltiples

11.- Hemorragia subaracnoidea: Aspectos clnicos y estadificacin


Cuadro grave con ap. 30 % de mortalidad inicial
Aparicin sbita, hiperaguda y en plena salud
Cefalea muy intensa (brutal pualada)
Aparicin asociada a esfuerzos fsicos frecuentemente
Nucalgia y raquialgia inmediata
Vmitos fciles en chorro
Hiperestesia cutnea y fotosonofobia
Sndrome menngeo agudo
Trastornos de conciencia variables: Desde una simple
somnolencia a un coma profundo
Posible dficit motor, desde una leve paresia a una parlisis
completa
Posible parlisis de pares craneanos (III Par)

Para su valoracin se recurre a la escala de Hunt-Hess ( hay otras) y debe
ser trasladado a un centro especializado en el menor plazo posible y que cuente
con disponibilidades de realizar TAC y angiografa

Escala de Hunt-Hess:

Grado 0 Aneurisma no roto. Hallazgo incidental
Grado I a I Asintomtico, leve cefalea, ligera rigidez de nuca
Grado I b Sin reaccin menngea o cerebral aguda pero con dficit
neurolgico fijo
Grado II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, parlisis de
nervio craneal
Grado III Dficit focal discreto, letargia o confusin
Grado IV Estupor, dficit motor moderado a severo, rigidez de
descerebracin inicial
Grado V Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia
moribunda.

Aadir un grado por enfermedad sistmica seria (HTA, Diabetes
mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva, Ateroesclerosis, enfermedad
cardiaca o vaso espasmo severo en angiografa.

12.- Ruptura de aneurismas arteriales congnitos: Tratamiento y
complicaciones
Dada la gravedad es necesario su tratamiento en centro especializado en
Unidades de cuidados intensivos
1.-Tratamiento inicial:
Estabilizar la funcin cardiorrespiratoria
Regularizar la tensin arterial solo si supera los 220 mm Hg.
Triple canalizacin ( Venosa, gstrica y vesical)
Anticonvulsivantes si hay antecedentes de crisis previas
Analgesia generosa
Eventual sedacin
Reposo absoluto con cabecera elevada 30, sin excesiva
iluminacin
Dieta 0 las primeras 36 horas
En caso de hematomas con efecto de masa INTERCONSULTA URGENTE con
Neurocirujano


2.-Tratamiento definitivo:
Microciruga: Clipado en el cuello del aneurisma (ideal) si no
es posible reforzamiento de la pared (embarrilar)
Endovascular: Colocacin en el saco aneurismtico de
elementos metlicos denominados coils, que generan
coagulacin intra sacular

13.- Sntomas de presencia de los aneurismas arteriales congnitos
En algunas oportunidades y dado el crecimiento de estas malformaciones
congnitas pueden dar sntomas neurolgicos que resulten evocadores de su
presencia
Dado que la mayora asientan en el polgono de Willis lo ms frecuente son
dficit de pares craneanos. Especialmente el motor ocular comn
Otra situacin son hallazgos incidentales con motivo de practicarse un
estudio imagenologico por otra razn; estos pacientes deben ser referidos al
especialista que evaluara el contexto anatmico, forma, tamao, edad, estado
general, etc. y recomendara una opcin teraputica personalizada

14.-Hemorragia subaracnoidea: Diagnostico diferencial

1.-Con etiologas infecciosas causantes de sndrome menngeo,
especialmente meningitis purulentas:
Iniciacin ms brusca
Buen estado de salud previo
Cefalea muy intensa
Ausencia de sndrome general infeccioso
TAC revela presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
Puncin lumbar LCR hemorrgico

2.- Con cuadros productores de dficit de conciencia con o sin signos
focales neurolgicos:
Hematomas intra parenquimatosos espontneos del hipertenso:
Aqu predominan los signos de dficit neurolgico y los trastornos
graves de conciencia, pero no hay Sndrome menngeo
Procesos infecciosos tales como menningoencefalitis o abscesos:
Aqu predomina lo sptico, no hay un comienzo hiperagudo y la
cefalea no es brusca y de tan marcada intensidad, faltan los
antecedentes vasculares
TEC: Si bien la causa ms frecuentes de hemorragia
subaracnoidea es provocada por el TEC, los signos de violencia
por lo general, circunstancias, y los antecedentes hacen descartar
esta posibilidad

3.-Con cefaleas benignas tales como migraas y cefaleas tensinales
Cronicidad y reiteracin del cuadro cefaleico
No hay rigidez de nuca y columna, a lo mximo reduccin de la
movilidad
Por lo general conflictos y stress
Frecuente contractura muscular de otras regiones
No hay compromiso neurolgico



15.- Actitud del Medico Generalista ante la hemorragia subaracnoidea

LO MS IMPORTANTE PENSAR EN SU EXISTENCIA

Estar muy atento a:
Cefaleas moderadas a severas en personas jvenes de
comienzo brusco
Cefaleas en las que se detecta un compromiso neurolgico
aunque sea mnimo
No atribuir etiologas vagas, como de origen heptico o
psquico
Sndromes menngeos mnimos
Ante la duda internar al paciente, realizar tratamiento sintomtico y sobre
todo OBSERVAR la evolucin, si persisten las dudas TAC standard y si no es
posible puncin lumbar
Si la deteccin es tarda o retrospectiva se debe aconsejar la consulta
inmediata a un centro especializado con traslado en ambulancia con el paciente en
reposo absoluto



16.-Pronostico general de los aneurismas arteriales congnitos cerebrales

Sin tratamiento:
Recidiva de la hemorragia; en general mas grave que la inicial
Se estima entre el 3 y el 5% el riesgo anual
Dficit neurolgico agregado por embolias generadas en el
saco aneurismtico que se impactan a distancia
Oclusiones vasculares de vasos donde asienta el aneurisma
Epilepsia parcial o focal
Con tratamiento
Dependiente de la gravedad del cuadro inicial:
Dependiente del trastorno de conciencia inicial
Dependiente de la localizacin y tamao
Experiencia del centro especializado
Experiencia de los neurocirujanos tratantes
Experiencia en la eleccin del mtodo teraputico
Como referencia:
Entre 15-30% no llega al Hospital
Coma profundo inicial: 87 % de mortalidad con o sin ciruga
Hallazgos incidentales con tratamiento en frio: 0,5% mortalidad
y 2% morbilidad



17.-Malformaciones arterio-venosas: Definicin, epidemiologa, clasificacin y
etiopatogenia

Se trata de malformaciones, provocadas por la detencin del desarrollo
vascular cerebral o anomalas en la embriogenesis vasculocerebral sin
interposicin de la red capilar entre el sector arterial y el venoso
De aspecto ovillar, son cortico-subcorticales, a veces con forma piramidal,
con la base cortical y el vrtice interno hacia el ventrculo, de tamaos muy
variables
De esto resulta una conexin anormal entre las arterias y las venas sin la
presencia de capilares o parnquima cerebral de naturaleza congnita.
Datos epidemiolgicos bsicos:
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales se presentan
aproximadamente en 3 de cada 10.000 personas. Aunque la
lesin est presente en el momento del nacimiento, los
sntomas se pueden presentar en cualquier etapa de la vida. Las
dos terceras partes de los casos presentan los sntomas antes de
los 40 aos.
Prevalencia probablemente algo mayor del 0,14 % y leve
preponderancia masculina.
El riesgo de sangrado de una MAV es aproximadamente de 2 a
4% anual.
El 64 % se diagnostican antes de los 40 aos
Las MAV pequeas tienen mayor tendencia al sangrado
debido a que puedan tener mayor presin.
Ms de la mitad de los pacientes con MAV presentan una
hemorragia de la malformacin como primer sntoma.
Es ms frecuente entre los 15- 20 aos de edad con un 10 % de
mortalidad y un 30-50 % de morbilidad.

La clasificacin mas usada es la de Spetzler Martn que tiene en cuenta:
Tamao
Elocuencia o importancia de la zona en que asienta
Caractersticas de los drenajes venosos



18.-Clnica de las malformaciones arteriovenosas ( MAV).
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales se presentan
aproximadamente en 3 de cada 10.000 personas. Aunque la lesin est presente en
el momento del nacimiento, los sntomas se pueden presentar o no, en cualquier
etapa de la vida.
Las dos terceras partes de los casos presentan los sntomas antes de los 40
aos.
Clsicamente se ha esquematizado la sintosintomatologia:
1. Presencia: Ocasionados por fenmenos de isquemia de zonas vecinas
robo vascular y de masa intracraneal La manifestacin ms
frecuente son crisis epilpticas parciales o focales, cefaleas
localizadas. Dficit focal; en casos excepcionales el paciente percibe
un soplo
2. Ruptura: Las efracciones de estas malformaciones pueden provocar
hemorragias intra parenquimatosas o subaracnoideas o ventriculares
dependiendo de su ubicacin y del sector que se rompe Los primeros
sntomas con frecuencia incluyen:
Cefalea, por lo general aguda
Crisis convulsivas o no
Signos neurolgicos focales repentinos.
.



19.-Exmenes auxiliares ha solicitar ante la sospecha de MAV
Sin duda que la angiografa es la prueba diagnostica de eleccin y hoy
tenemos dos variantes tecnolgicas:
La TAC con contraste intraarterial se usa como un mtodo prctico y
til para la deteccin de las MAV, por ahora no es muy sensible
Angioresonancia Se trata de una magnifica adquisicin tecnolgica,
no invasiva, de expresa indicacin en casos de intolerancia a los
medios de contrastes; es bastante sensible y seguramente ira
aumentando el valor de la informacin que proporciona que por ahora
es esttica y no selectiva
Cateterismo: Es un mtodo invasivo, consiste en la introduccin de
substancias yodadas en los vasos cerebrales, de gran especificidad,
permite un estudio dinmico y selectivo de los cuatro vasos afluentes
Actualmente es nuestra eleccin porque no solo sus imgenes son
de gran nitidez sino porque la informacin que brinda es esttica
y dinmica o funcional


20.-Opciones de tratamiento de las MAVs
Las 4 opciones de tratamiento son:
1. Extirpacin microneuro quirrgica: Tiene como objetivo extraer la
malformacin como si fuera un tumor. Es importante mantener la
posicin elevada de la cabeza (aprox. 30) durante todo el procedimiento
quirrgico ya que se logra disminuir la presin en venas yugulares y por
tanto el sangrado durante la micro diseccin.
Se realiza el abordaje de acuerdo con la localizacin de la lesin y su
relacin con reas elocuentes. Las craneotomas en caso de MAV deben
ser lo suficientemente amplias como para permitir al cirujano llegar a las
cisternas de LCR y exponer no slo el nido sino tambin las arterias
nutricias y las venas de drenaje. Se realiza el abordaje de acuerdo con la
localizacin de la lesin y su relacin con reas elocuentes.
2. Tcnica endovascular: Se practica por cateterismo, tiene como objetivos
anular funcionalmente a la malformacin mediante la oclusin de los
vasos aferentes y el rellenado del nido con substancias inertes
3. Radio ciruga estereotaxica: Consiste en provocar cambios en la
malformacin mediante el uso de energa radiante (Co90) Los
resultados no son inmediatos y los mecanismos de obliteracin son la
transformacin de fibroblastos a miofibroblastos
4. Asociaciones de tcnicas: Por lo general de uso secuencial


21.- Pronostico de las MAVs
Sin tratamiento:
Recidiva de la hemorragia (2-3% anual)
Isquemias progresivas con aumento del dficit neurolgico
(fenmeno de robo)
Hematomas intra parenquimatosos expansivos
Hidrocefalia obstructiva (Aracnoiditis reaccional)
Estado de mal convulsivo: Por lo general de difcil tratamiento
Con tratamiento:
Se evitan recidivas hemorrgicas
Epilepsia: Crisis parciales, en gral. de fcil control
Eventual aumento de dficit neurolgico