TEMA 2.

MODELOS CAUSALES


INTRODUCCIN


Para comprender por qu se producen los fenmenos, las enfermedades o los problemas de
salud debemos entender la relacin dialctica entre el azar y la necesidad, entre lo casual y lo
causal. Frente al rgido determinismo y el mecanicismo que predominan en los anlisis de las
ciencias de la salud debemos considerar la aparente paradoja de que hay determinacin en la
indeterminacin e indeterminacin en la determinacin. Qu quiere decir esto? Si analizamos
un hecho o acontecimiento particular podemos comprobar que es debido a una o varias
conexiones casuales (azarosas) de entrecruzamientos o choques entre cadenas causales
(necesarias y determinadas). Pongamos el ejemplo de un accidente doble donde al seor Prez
se le cae un ladrillo a la cabeza cuando sale de su casa, y cuando est tendido en el suelo una
seora mayor se tropieza con l y se fractura el codo. En este accidente doble nos encontramos
que tanto el accidente primero, cada del seor Prez, como el segundo, cada de la seora
Martnez, son debidos a cadenas causales que se encuentran por azar. Tanto la cada del
ladrillo como el paso del seor Prez en ese momento y lugar son debidos a cadenas causales,
el primero por el estado de abandono de la cornisa del edificio y las lluvias del da anterior, el
segundo porque el seor Prez necesita estar en su trabajo a una hora y lugar que hace que
deba pasar por ese sitio donde se desprende el ladrillo. Es el encuentro de esas dos cadenas
causales (formado por eslabones necesarios unos de otros) lo que es azaroso, casual, porque
son independientes: No depende del seor Prez que le caiga el ladrillo, ni depende del
ladrillo estrellarse en la cabeza del seor Prez. Pero cuando el seor Prez se cae, ese efecto
con todas sus consecuencias posteriores es causa de la cada de la seora Martnez que se
encontraba all por otro proceso causal, el encuentro, y posterior tropiezo, de la seora
Martnez con el seor Prez vuelve a ser casual, por azar
1
.

Pero tambin tendremos que considerar otra importante relacin dialctica, la de la realidad y
la posibilidad. Los fenmenos o hechos se consideran reales porque son posibles que ocurran,
que aparezcan, frente a lo imposible. Y como hechos posibles, pueden que ocurran o que no
ocurran, y si no ocurren, ocurrirn otros hechos posibles en su lugar. Todas las leyes de la
naturaleza, todas las leyes de la realidad que descubrimos nos dicen exclusivamente lo que es
posible en cada caso en determinadas circunstancias, y lo que es imposible en las mismas
(Havemann R. Pg.: 136). Esas leyes nos dirn no lo que ocurre u ocurrir sino lo que puede
ocurrir. Para comprender mejor los fenmenos de la naturaleza en general, y sus legalidades
(leyes o patrones) tenemos, sin duda, que saber lo que ha ocurrido, pero lo que con ellos
aprendemos acerca de la esencia profunda de las cosas no es lo que ocurri, sino por qu
ocurri, por qu fue posible. Si en el inicio de un proceso causa-efecto apenas interviniera el
azar estara determinado con una altsima probabilidad (cercano al 100%) con necesidad
causal. En un ensayo experimental tratamos, o intentamos probar y acercarnos lo ms posible
a esa relacin causa- efecto necesaria de una enfermedad por lo que debemos controlar todos
los posibles acontecimientos causales que se pudieran dar en funcin del conocimiento que
tenemos de esa enfermedad y de sus otras posibles causas. En definitiva, arrinconamos el azar
controlando, y anulando, los diferentes condicionantes causales que pudieran interferir en ese
proceso causa-efecto (enfermedad) que queremos demostrar.

Por tanto, los acontecimientos reales no proceden unos de otros con necesidad causal absoluta
(100%), sino que solo las posibilidades de diversas conexiones causales estn determinadas
segn leyes de un modo necesario. Los modelos deterministas, como luego veremos, no dejan
libertad para la accin y la transformacin de la realidad, de los fenmenos. Ahora
comprendemos mejor nuestra real posibilidad de influir en ellos, modificarlos y
transformarlos. Pero negar las ideas mecanicistas de que el futuro est totalmente determinado
no significa declarar que el futuro est totalmente indeterminado. El que las intervenciones
humanas puedan aumentar o modificar la posibilidad, o probabilidad, de que ocurra un
fenmeno o que no ocurra, es debido al grado de la libertad o indeterminacin que acabamos
de comentar; podemos afirmar que conseguimos libertad modificando necesidades, creando
nuevas posibilidades y variando lo posible.

CAUSA Y EFECTO

Segn Susser
2
, la causa es la accin capaz de producir un cambio. Sin embargo, es preferible
definir la causa junto con el efecto, recordando la identidad que existe entre el efecto y la
causa. Cuando consideramos dos acontecimientos que se encuentran en conexin causal, uno
de ellos es causa solo porque produce el efecto. A la inversa, un efecto no es sino algo
producido. Causa y efecto son idnticos en el sentido de que la identidad duradera de un
proceso, su continuidad, se debe precisamente al cambio continuo de causa y efecto
3
. En el
efecto se supera la causa, queda sin vigor. Agota su actividad. En el concepto de efecto va
sin duda incluida la idea de transformacin por la accin humana, precisamente porque no
todo est determinado por una necesidad inamovible
4
.


MODELOS CAUSALES EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD

MODELOS DETERMINISTAS

Cuando se crea la ciencia de la mecnica en el siglo XVII (y dentro del pensamiento
emprico), el modelo causal hegemnico ha sido el de la fsica: modelo galileo-newtoniano.
Para Galileo los tipos de causa son: necesaria (siempre que existe el efecto debe estar presente
la causa); suficiente (siempre que existe la causa est presente el efecto); y necesaria y
suficiente: no existe uno sin la presencia del otro. Cumple con los criterios de especificidad de
causa: C es la nica causa de E y con la especificidad de efecto: E es el nico efecto de C.

Esta forma de analizar el mundo, que ha perdurado hasta finales del siglo XIX, tambin se
aplic a los seres vivos, que se analizaban como una mquina, -por ello tambin ha sido
llamado mecanicista-, y est representado en las ciencias de la salud en la teora del contagio
de Koch a finales del siglo XIX.

La teora del contagio de Koch (o teora del germen) es una teora unicausal agente infeccioso-
husped, donde el agente infeccioso es causa necesaria y suficiente cuando entra en contacto
con el husped. As, los postulados de Koch nos dice que, 1) el agente debe estar presente en
todos los casos de la enfermedad (causa necesaria), 2) el agente no debe encontrarse en otra
enfermedad (especificidad de efecto) y, 3) que el agente debe producir la enfermedad (causa
suficiente) y que solamente l debe ser aislado en un cultivo del paciente (especificidad de
causa). Sin embargo el mismo Koch modific el tercer postulado interpretando la causa
suficiente como causa que por s sola puede producir la enfermedad (en vez de causa que
siempre produce la enfermedad)
5
.

Dentro de este modelo unicausal se propuso el esquema modificado de la cadena
epidemiolgica compuesta de la interaccin del Agente Mecanismo de transmisin
Husped susceptible, en donde el medio ambiente tiene un papel pasivo como mero soporte en
donde tiene lugar la interaccin de estos tres eslabones de la cadena epidemiolgica, aunque
posteriormente (en los aos 40 y 50 del siglo XX) al medio ambiente se le dio una mayor
importancia e influencia sobre la mayor o menor susceptibilidad del husped y porque los
diferentes mecanismos de transmisin tiene lugar en, y forma parte del, medio ambiente
6
.

Pero la teora del contagio de Koch plantea, entre otros, algunos problemas:

- Por qu no todas las personas expuestas al germen se llegan a infectar?
- Por qu no todas las infectadas por el germen llegan a desarrollar la enfermedad?

Y es que en biologa existen muchas situaciones que demuestran la insuficiencia de este
modelo determinista, pues muchas enfermedades tienen varios factores causales (el clera lo
produce el germen, la desnutricin, la falta de agua potable, etc.) y existen factores causales
que producen diferentes efectos o enfermedades (el consumo excesivo de grasas saturadas
produce obesidad, arteriosclerosis, infarto agudo de miocardio, angina de pecho, etc.).


CRITERIOS DE CAUSALIDAD DE BRADFORD HILL

Bajo el modelo determinista se enunciaron los famosos criterios de causalidad de Hill que,
pese a todo, algunos siguen teniendo valor prctico y por ello, en mayor o menor medida, se
sigue utilizando
7
.

1.- Secuencia Temporal. Una asociacin causal requiere que el factor a estudio anteceda al
comienzo del efecto que provoca.

2.- Fuerza de la asociacin. Es la relacin entre la frecuencia de aparicin de la enfermedad en
los individuos expuestos a un factor de riesgo respecto a la misma en los no expuestos.

3.- Efecto dosis-respuesta. El incremento gradual del efecto al incrementar la magnitud de la
exposicin reafirma la interpretacin causal. A mayor intensidad (cantidad) y/o duracin de la
exposicin al factor de riesgo, mayor fuerza de la asociacin.

4.- Consistencia. Las asociaciones se repiten en poblaciones y circunstancias distintas, lo que
apoyara la interpretacin causal.

5.- Plausibilidad biolgica. La relacin entre la causa y el efecto es concordante con los
conocimientos que existen en ese momento del fenmeno estudiado.

6.- Coherencia. Es un aspecto del punto anterior e indica que la interpretacin de la causa y el
efecto en esa asociacin no debe entrar en conflicto con los conocimientos de la historia
natural y biolgica de la enfermedad.

7.- Especificidad. Indica que una causa produce un nico efecto y no varios. Es el criterio
menos evidente pero si puede ocurrir en personas con algn defecto biolgico congnito, por
ejemplo la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa hace a las personas que la padecen
muy vulnerables al estrs oxidativo de tal forma que frmacos con grupos sulfonilos (SO2)
provoque de forma muy especfica una anemia hemoltica.
8.- Evidencia experimental. La demostracin experimental es la prueba causal por excelencia
pero en muchos casos no es posible realizarlas sobre poblaciones por tica profesional aunque
puede apoyarse en estudios preliminares realizados en animales o realizando estudios con la
supresin del factor de riesgo para mostrar el descenso de la enfermedad. Por ejemplo la
erradicacin del Helicobacter pylori con la administracin de una triple antibioterapia conduce
a la desaparicin de las recurrencias de lcera duodenal.

9.- Analoga. Similitud del mecanismo patognico con hallazgos anteriores. Frmacos
similares a otros que producen malformaciones congnitas nos harn sospechar esos mismos
efectos secundarios.


MODELOS MULTICAUSALES

Las enfermedades tienen varias causas que de forma conjunta o independiente dan lugar a la
aparicin de las mismas. Igualmente una misma causa puede producir enfermedades
diferentes. Los modelos multicausales plantean que pueden existir varias causas
independientes que pueden producir un tipo de efecto o enfermedad (pluralidad disyuntiva de
causas) o varias causas que deben estar simultneamente o sucesivamente para que se
produzca el efecto (pluralidad conjuntiva de causas) o, en ambos casos, puede ocurrir que una
causa pueda producir una multiplicidad de efectos
5
.


C1 E1
C2 E C1+C2+C3 E C E2
C3 E3



De todas estas posibilidades nacen los conceptos de ruedas causales, cadenas
epidemiolgicas, maraas o redes causales como la tela de araa de Mac Mahon: Maraa de
causas (sinrgicas, aditivas, antagnicas) y maraa de efectos
8
. Desde un punto de vista
pragmtico se puede disminuir la incidencia de muchas enfermedades al interrumpir cadenas
causales mediante la interrupcin de algunos de sus eslabones aunque se desconozcan otros
posibles elementos de la red causal. En este sentido el modelo multicausal coincide
esencialmente con el determinista modificado de Rothman
9
.


MTODOS DE RELACIN CAUSAL (Mac Mahon y cols.
8
)

1.- El mtodo de la diferencia: Se basa en el siguiente principio: si la frecuencia de una
enfermedad vara significativamente bajo dos circunstancias diferentes, y en una de ellas se
identifican factores o circunstancias que estn ausentes en la otra, estas circunstancias (o su
ausencia) sern los condicionantes de la enfermedad. La diferente distribucin del cncer de
cuello de tero entre grupos de mujeres con diferentes comportamientos sexuales por sus
creencias religiosas orient hacia mecanismos causales relacionados con enfermedades de
transmisin sexual.

2.- El mtodo de la analoga: Si una enfermedad se distribuye y propaga de forma comn a
otra mejor conocida desde el punto de vista epidemiolgico, ello puede sugerir una causa o
causas comunes a ambas por analoga. La observacin de que la enfermedad del Sida se
presentaba con alta incidencia en personas que se administraban drogas por va parenteral
coincidiendo con la presencia de otras enfermedades en este subgrupo de poblacin como las
hepatitis B y C, orient la sospecha de que se trataba de una enfermedad transmisible con un
mecanismo de transmisin parenteral.

3.- El mtodo de la concordancia: Se basa en que si un factor o varios factores son comunes a
un nmero de circunstancias diferentes que se asocian positivamente a la enfermedad
estudiada, dichos factores pueden ser la causa de la enfermedad. La mayor frecuencia de
mesotelioma en zonas geogrficas muy distantes pero que comparten industrias que trabajan
con asbestos, orient a la sospecha de este material en el origen de la enfermedad. Es el caso,
en el estado espaol, de ciudades como Cdiz, Sevilla, Ferrol, Gijn o Bilbao con un
desarrollo de la industria de la construccin naval en las dcadas pasadas.


MODELO DETERMINISTA MODIFICADO DE ROTHMAN
10

Este modelo incorpora ideas de los dos modelos anteriores y facilita la explicacin de ciertos
fenmenos estudiados en epidemiologa, como son la fuerza de la asociacin, la interaccin
entre causas, la proporcin de enfermedad atribuible a una causa especfica y el periodo de
induccin
9
.

Supongamos una enfermedad que estuviera causada por tres mecanismos independientes que
llamamos causas suficientes I, II y III. Cada una de las causas suficientes requiere que se
interrelacionen varias causas, que llamamos componentes, para que se produzca la
enfermedad. Estos factores componentes o contribuyentes deben coincidir para que aparezca
la enfermedad. Igualmente ocurrir con las otras dos causas suficientes que a su vez tendr sus
correspondientes causas componentes. Segn este modelo la causa suficiente sera el conjunto
de sucesos o condiciones mnimas que inevitablemente producen la enfermedad, mnima en el
sentido de que ninguno de sus componentes es superfluo. Segn Rothman, una causa de una
enfermedad puede definirse como el suceso, situacin o caracterstica que antecede a la
ocurrencia de la enfermedad y que debe darse para que esta se produzca, siempre y cuando
estn presentes tambin otras condiciones o elementos que se combinan con ellas en ese
mecanismo causal. Esta sera la definicin de causa componente o contribuyente, no del
proceso causal completo. Segn Rothman una enfermedad habitualmente se produce por
varias causas suficientes, que se representan cada una por una tarta en donde las causas
componentes o contribuyentes (sectores) configuran los diferentes trozos hasta completar la
tarta, esto es, la causa suficiente. Cada causa componente es nica y necesaria dentro de una
misma causa suficiente pero pueden encontrarse en varias de las causas suficientes de la
enfermedad. Una causa componente se llamar necesaria cuando est presente en todas las
causas suficientes de una enfermedad. La interaccin o cooperacin en la generacin de una
enfermedad es el fenmeno subyacente entre las causas que forman parte de cada tarta
9,11
.

- Causa suficiente: grupo de condiciones y acontecimientos mnimos que,
inevitablemente, producen la enfermedad.
- Causa componente cada una de las condiciones y acontecimientos mnimos que
conforman una causa suficiente.

Pero pese a lo atractivo y prctico de este modelo no debemos olvidar que los normal es que
desconozcamos la mayora, e incluso a veces, todas las causas componentes de una causa
suficiente. Sin embargo, para prevenir la enfermedad no es necesario conocer todas las causas
componentes, con la eliminacin de una de ellas se eliminara un porcentaje mayor o menor,
segn su importancia relativa, de dicha enfermedad. Por ello desde la Salud Pblica y la
Epidemiologa se debe dar prioridad a evitar las causas componentes que estn en varias
causas suficientes para eliminar un porcentaje alto de enfermedad en la poblacin.

EJEMPLO

Supongamos que tres causas suficientes A, B y C se encuentran en el 50%, 30% y 20% de los
casos de diarrea.



A




B C



Cada causa suficiente est compuesta por las siguientes causas componentes:
* Causa A: germen patgeno (G), desnutricin (D) y edad joven (E).
* Causa B: germen patgeno (G), edad joven (E) y saneamiento insuficiente (S).
* Causa C: germen patgeno (G), desnutricin (D) y saneamiento insuficiente (S).



G-50% E-50%

CAUSA A:

D-50%


G-30% E-30%

CAUSA B:

S-30%



G-20% D-20%

CAUSA C:

S-20%



Fraccin etiolgica (F.E.): Es la porcin (o proporcin) de los casos de enfermedad que
provoca una causa en una poblacin.
- F.E. del germen: 50+30+20=100% (causa necesaria)
- F.E. del saneamiento insuficiente: 30+20=50%
- F.E. de la edad joven: 50+30=80%
- F.E. de la desnutricin: 50+20=70%

Causa suficiente: grupo de condiciones y acontecimientos mnimos que, inevitablemente,
producen la enfermedad.
.
Las causas de enfermedad de forma aislada raramente son causa suficiente, ya que suele estar
formada de causas componentes o complementarias.

Causa necesaria: es aquella que se encuentra en todos los casos de enfermedad (es necesario
que est presente).

Las causas componentes de una causa suficiente interactan. La suma de las fracciones
etiolgicas de todas las causas suficientes de una enfermedad es siempre del 100%. Sin
embargo, la fraccin etiolgica de cada una de las causas componentes equivale a la suma de
la fracciones etiolgicas de la o las causas suficientes de la que forman parte.

La mayor o menor frecuencia de las causas componentes de una causa suficiente en una
poblacin va a aumentar o disminuir la posibilidad de ocurrencia de la enfermedad al coincidir
ms o menos para configurar la causa suficiente como se muestran en las figuras.























: CAUSA a) (DISTRIBUIDA EN EL 10%)

: CAUSA b) (DISTRIBUIDA EN EL 20%)

: CAUSA c) (DISTRIBUIDA EN EL 30%)




















: CAUSA a) (DISTRIBUIDA EN EL 10%)

: CAUSA b) (DISTRIBUIDA EN EL 28%)

: CAUSA c) (DISTRIBUIDA EN EL 90%)

La frecuencia de la enfermedad en cada caso ser la multiplicacin de las frecuencias de cada
causa componente.

% Enf.
p1
= 10/100*20/100*30/100 = 0,6/100 (0,6%), 6 enfermos por 1000 habitantes.
% Enf.
p2
= 10/100*28/100*90/100 = 2,52/100 (2,52%), 25 enfermos por 1000 habitantes


MODELOS SOCIALES

En estos modelos se incluyen propuestas diversas que tienen en comn la importancia que sus
autores les dan en el proceso causal de las enfermedades a los condicionantes sociales y
econmicos en que las personas se desenvuelven. En primer lugar podemos citar la teora
psicosocial de Cassel que relaciona la vulnerabilidad a la enfermedad con el estrs, tanto
fsico como psicolgico, y cuyo argumento es explicar la distribucin de la enfermedad en la
poblacin investigando los factores que afectan a la susceptibilidad a travs de la funcin
neuroendocrina, como el estado nutricional, la fatiga, el exceso de trabajo, etc. Factores que, a
su vez, venan dados por la desorganizacin social y los rpidos cambios sociales, las
estructuras sociales jerrquicas, la marginacin o el aislamiento social. Estos condicionantes
psicosociales podran explicar las desigualdades sociales en problemas de salud como la
esquizofrenia, el suicidio o la tuberculosis
12
. Sin embargo, las propuestas de intervencin de
Cassel se limitaban al fortalecimiento de los apoyos sociales en lugar de reducir la exposicin
a dichos factores estresantes. Parafraseando a Aaron Antonovsky
13
: el estudio de por qu
una gente nada bien y otras se ahogan cuando se tiran a un ro desplaza el estudio de
averiguar quien est tirando a quin dentro de la corriente y qu otros factores podra haber
en el agua.
Por otro lado tenemos la corriente de la teora de la produccin social de la enfermedad o
economa poltica de la salud propuesta por autores como Vicente Navarro o Jaime Breilh.
Esta corriente se centra en la importancia de los determinantes econmicos y polticos sobre la
salud-enfermedad. Las instituciones polticas y econmicas, y las decisiones que crea,
refuerzan y perpetan los privilegios sociales y econmicos y las desigualdades que son
causas races (o fundamentales) de las desigualdades sociales en salud. Surge en los aos 60 y
70 del siglo XX como crtica a la proliferacin de la importancia de los estilos de vida, y a la
tendencia de responsabilizar al individuo de sus estados de salud, culpabilizando a la victima.
Sus propuestas de intervencin para mejorar la salud de las poblaciones es aplicar la justicia
social apoyada por una organizacin activa que cambie injustas polticas econmicas y
sociales. A pesar de las contribuciones indudables de los determinantes sociales de la salud de
las poblaciones, cuyos antecedentes los encontramos en los argumentos de Mc Keown
14, 15
,
esta perspectiva proporciona pocos principios para investigar lo que estos determinantes estn
determinando. La biologa es opaca
6
.

Para salvar estas limitaciones surgen las teoras ecosociales que tratan de relacionar los
determinantes sociales y biolgicos tratando de ser ms dinmicas y multidimensionales de tal
forma que los procesos causales puede producirse desde lo individual a lo poblacional y
ecolgico. El estudio de la salud, enfermedad y bienestar deben relacionarse a cada nivel de
organizacin biolgica, ecolgica y social (es decir, clula, rgano, organismo individual,
ecosistema, familia, comunidad, poblacin, sociedad, ecosistema), en la que la mayor o menor
amplitud del marco se producir tambin a mayores o menores velocidades. En definitiva,
buscan integrar los argumentos sociales y biolgicos con su dinmica histrica y ecolgica
arrojando nuevas luces en la investigacin de los determinantes de la distribucin de las
enfermedades en las poblaciones y en las desigualdades sociales en la salud
6, 16
.


CONCLUSIONES

Antes de explicar los diferentes modelos, teoras o corrientes causales hemos querido empezar
comentando y reflexionando sobre algunas de las categoras del materialismo dialctico,
especialmente: Azar-Necesidad y Realidad-Posibilidad para enmarcar, a travs de sus leyes
generales, los postulados que luego han surgido en la medicina y en la epidemiologa en
relacin con las causas de las enfermedades y sus medidas de prevencin.

A modo de conclusiones, una que destacamos es el carcter multicausal de las enfermedades y
problemas de salud. Que estas se producen por una relacin compleja entre los factores
intrnsecos al individuo y factores extrnsecos a l. Adems, los seres humanos, como seres
biolgicos y sociales, nacen, se reproducen, enferman y mueren por factores internos y
externos que actan a distintos niveles ms o menos amplios hacia el interior y exterior del
organismo. Por tanto, teniendo siempre en cuenta la relacin causal y casual de los
acontecimientos, en el tema que nos ocupa, debemos considerar en el anlisis de una
enfermedad particular los procesos causales que interactan casualmente con una posibilidad
mayor o menor para producir la enfermedad. Dichos procesos causales (y casuales) se
producen a nivel bioqumico, molecular, gentico, orgnico y de sistemas en el interior del
organismo biolgico y en procesos externos a nivel individual, familiar, comunal, social, etc.
El proceso de enfermar, sin embargo, es un todo que es bueno clasificar en sus diferentes
contextos para organizar e intervenir de forma ms exhaustiva y en definitiva para
comprender mejor- dicha enfermedad y su prevencin
17
.

Conocer los diferentes factores causales y su mayor o menor frecuencia o posibilidad de
interaccin para producir la enfermedad, y -en epidemiologa nos centraremos en los externos
y dentro de stos los que podemos modificar-, nos permite estimar la probabilidad no solo de
la ocurrencia de la enfermedad sin tambin de su disminucin cuando intervenimos sobre una
o varias causas en particular. El modelo de Rothman nos sirve si consideramos que el
conocimiento de las causas suficientes, componentes y no siempre- la causa necesaria, se
comprenden en una situacin particular de espacio y tiempo, en reas concretas y tiempos
concretos. Que lo que conocemos en ese lugar y periodo de tiempo cambiar en otro lugar o
en el futuro, porque cambian las circunstancias del espacio (la mayor o menor frecuencia de
los factores causales como vimos en el ejemplo), de los individuos (ms o menos resistentes a
la enfermedad) y de los conocimientos que tenemos de dicha enfermedad. En ese sentido
debemos acotar que las causas suficientes producen la enfermedad en una alta probabilidad
(en el mejor de los casos) pero no en el 100% y en ese sitio y momento particular. Y que la
interaccin entre las causas componentes mnimas de una causa suficiente produce la
enfermedad, no siempre, no inevitablemente, sino con una probabilidad muy alta.

En definitiva, debemos tener en cuenta las categoras dialcticas de lo concreto y lo general,
de la verdad relativa y la verdad absoluta, y de lo objetivo y lo subjetivo. Que la verdad es
relativa, no absoluta, porque depende del contexto, y de las circunstancias particulares y el
momento del tiempo; solo es absoluto el proceso de verdades relativas. Que la verdad es
objetiva es una realidad que se plasma en las posibilidades de ocurrencia de las enfermedades
y de sus posibles coincidencias causales, as como reales y objetivas son las intervenciones de
prevencin que disminuyen la aparicin de dichas enfermedades. Y, por ltimo, que solo
analizando una realidad concreta, una enfermedad, podemos generalizar en el conocimiento
de la enfermedad, solo cuando hemos analizado la cardiopata isqumica en los individuos y
sus lesiones etiopatognicas y fisiopatognicas en conexin con sus exposiciones y
determinantes externos (a posteriori) podemos generalizar su conocimiento y estimar la
probabilidad de su ocurrencia (a priori). Sabiendo que dicho conocimiento, como hemos
dicho antes, es dinmico y cambiante.

La causa necesaria de una enfermedad, aquella causa contribuyente que se encuentra en todas
las causas suficientes conocidas de la enfermedad, no siempre se conoce. La causa necesaria
del sarampin es el germen, es decir, es necesario que se encuentre el germen (virus) en el
organismo de una persona enferma de sarampin, aunque no es suficiente que est presente el
virus para producir dicha enfermedad, pues sera preciso que, con una posibilidad azarosa, se
encuentre con otros factores contribuyentes de la enfermedad. Existen muchas enfermedades
de las que desconocemos la causa necesaria, especialmente en las enfermedades crnicas, por
ejemplo el tabaco no es causa necesaria del cncer de pulmn o del infarto agudo de
miocardio, aunque aumenta en una alta proporcin la probabilidad de aparicin de esas
enfermedades. A pesar de ese desconocimiento y del desconocimiento de muchas causas
componentes, podemos intervenir como un todo, para disminuir la incidencia de la
enfermedad, en el conjunto de causas y determinantes que conocemos en los diferentes
contextos de riesgo social, econmico, cultural y de comportamientos individuales.







BIBLIOGRAFA


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