REPUBLICA DOMINICANA

Ministerio de Interior y Polica

Consultora Jurdica
FORMULARIO SOLICITUD CERTIFICADO DE VIDA Y COSTUMBRE
No. Formulario_________
Fecha Solicitud
Da

Mes

Ao

DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombres_____________________________________ ________________________________________
Apellidos____________________________________ ________________________________________

1- Direccin habitual
Provincia: _______________________________ Municipio: _________________________________
Barrio/Paraje: _______________________________________________________________________
Calle: ___________________________________________________________________No.:________

2- Sexo:

3-Edad en aos

1- Masculino
2- Femenino

5-Tel. casa __________________

7- Estado Civil Actual:
1) Soltero(a)
2) Casado (a)
3) Unin Libre

4- Fecha de Nacimiento:
Da

Mes

Ao

6-Celular ________________________
8- Cdula:

9- Ocupacin________________________ Email:__________________________________________

____________________________
Firma del Interesado

Para uso exclusivo del Ministerio de Interior y Polica (favor no llenar).

* Figura el solicitante con antecedentes judiciales
* Si la pregunta anterior es positiva, maque el tipo de delito:
1) Robo
2) Estafa
3) Viajes Ilegales
4)Violencia
5) Trnsito
6) Otros, Especificar_____________________________________
* Se le otorg la certificacin:
1) Si
2) No
3) Todava no se decide.
* Fecha en que se le entreg la certificacin: Da
Mes
Ao
* Motivo del por qu no se le otorg la certificacin.
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