Nombre del Documento: Formato de Solicitud de

Inscripcin.
Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2,
7.2.3, 7.5.3

Cdigo: SNIT/D-AC--PO-001-02
Revisin: 4
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INSTITUTO TECNOLGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE ZAMORA

FECHA: _____de__________de________
_____

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
(Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) del alumno)
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ESTADO CIVIL: ________________________________
DIRECCIN:
CALLE: ______________________________________COLONIA:______________________________________
CIUDAD: ______________________________________ESTADO:______________________________________
CDIGO POSTAL: ____________________________TELFONO:_____________________________________
CURP:____________________________________________________________________

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
(Apellido paterno, apellido materno, nombre (s) del padre o tutor)
DIRECCIN:
CALLE: ______________________________________COLONIA:______________________________________
CIUDAD: ______________________________________ESTADO:______________________________________
CDIGO

POSTAL:

____________________________

TELFONO

DE

EMERGENCIA:

_____________________________________

ESCUELA DE PROCEDENCIA CBTIS ( ) CBTa( ) COBACH( ) Cecyte( ) Preparatoria( ) Sistema abierto( )

OTRO ( ) Especifique:_________________________________
NOMBRE DE LA ESCUELA:_________________________________________________PROMEDIO______
TIPO DE BACHILLERATO: ______________________________________________________________
ESTADO DONDE ESTUDIO EL BACHILLERATO: ___________________________________________
SECUNDARIA DONDE ESTUDIO:____________________________________________PROMEDIO______

CARRERA
CARRERA A CURSAR:
ESTADO CIVIL
CAPACIDAD DIFERENTE
(
(
(
(

) Soltero
) Casado
) Viudo
) Unin libre

SNIT-AC-PO-001-02

( ) No tengo
( ) Si tengo
Cul es?:

ZONA DE PROCEDENCIA
( ) Indgena
Especifique:___________________
Hablas alguna lengua Indgena?:
Cul es?:
( ) Rural
( ) Urbano marginado

Rev. 4

Nombre del Documento: Formato de Solicitud de

Inscripcin.
Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2,
7.2.3, 7.5.3
( ) Divorciado

Cdigo: SNIT/D-AC--PO-001-02
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( ) Urbano

CUENTA CON SEGURIDAD SOCIAL?:

NO ( )

SI ( )
( ) Por tu trabajo
( ) Por tus padres
( ) Por tu cnyuge
Institucin: ( ) IMSS (
No. de afiliacin:

) ISSSTE ( ) Seguro Popular

En caso de emergencia, Con quin nos podemos comunicar?___________________________________________

Domicilio si es distinto al del alumno(a):
_____________________________________________________________________________________________
Calle

Nmero

Colonia

C.P.

Municipio

Estado

Eres alrgico(a) a algn medicamento? _________________________________

A qu medicamento eres alrgico(a)? _____________________________________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

Original para cotejar y copiasDOCUMENTOS SOLICITADOSDOCUMENTOS ENTREGADOS1

1
1
1ACTA DE NACIMIENTO
CERTIFICADO DE SECUNDARIA
CARTA DE BUENA CONDUCTA
CERTIFICADO DE BACHILLERATO O EQUIVALENTE
( )
( )
( )1CURP ( )1
*1

RECIBI Y REVIS
( )

________________

*16 FOTOGRAFAS TAMAO INFANTIL

DICTAMEN DE REVALIDACIN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS
COPIA DE FORMA FM 9 (EN CASO DE SER EXTRANJERO) ( )
( )
( )
( )1

* Cuando aplique

*1
COPIA DE COMPROBANTE DE CUOTA POR CONCEPTO DE INSCRIPCIN
CERTIFICADO MDICO( )
( )

SNIT-AC-PO-001-02

Rev. 4