GUIA DE PRACTICA CLNICA EN

NIOS CON DIAGNOSTICO DE

ASMA
Elida Dueas Mesa
Neumloga Pediatra
Carlos E. Rodrguez M.
Neumlogo Pediatra

Rodolfo Dennis Verano
Asesor Nacional GPC ASMA

ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NEUMOLOGA PEDIATRICA
77 ASOCIADOS
Epidemilogos clnicos
Neumlogos clnicos
Experiencia en la realizacin de
GAI de consenso formal
Realizacin previa de GAI
Neumlogo -epidemilogo con
entrenamiento en frmaco-
economia
NO ES SUFICIENTE
Es necesario:
Tener iniciativa y ganas
Conocer, familiarizarse y aplicar la
metodologa propuesta
Rigurosidad acadmica
Habilidades de comunicacin escrita
GAI DIAGNOSTICO
DE ASMA
EN NIOS, NIAS

Atencin integral y
seguimiento de nias
y nios con asma

Conformacin
del grupo
ASMA
NEUMOLOGOS
PEDIATRAS
MEDICOS
GENERALES
ALERGOLOGOS
ESTUDIANTES
FISIOTERAPEUTAS
PEDAGOGOS
PACIENTES
GUIA DE PRACTICA CLNICA EN
NIOS CON DIAGNOSTICO DE
ASMA
Entidades participantes:

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica
Asociacin Colombiana de Asma Alergia e
Inmunologa
Sociedad Colombiana de Pediatra
Universidad de la Sabana
Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria


En nios el diagnostico de asma es
1. Clnico
2. La espirometra es el nico mtodo que hace el diagnostico
3. La oscilometria de impulso es el metodo ms indicado en la edad peditrica para hacer
diagnostico de asma
4. En nios es difcil e improbable hace un diagnostico de asma
5. Clnico y la espirmetra u oscilometria pueden confirmar el diagnostico
Generalidades
Diagnostico clnico y para-clnico
Tratamiento no farmacolgico
Prevencin primaria
Prevencin secundaria

Tratamiento farmacolgico

Situaciones especiales
Asma en pre-escolares y lactantes
Asma de ejercicio
Asma del adolescente

Cartilla para padres y nios con asma

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Prevencin primaria
Prevencin secundaria


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Prevencin primaria
Mujer de 26 aos con antecedente de asma en la niez,
primer hijo con asma , que recomendaciones se le deben
hacer para prevenir el asma en su prximo bebe?
1. Evitar aero-alergenos
2. Evitar el consumo de alimentos alergnicos
3. Consumir cidos grasos poli-insaturados y pro biticos
durante el embarazo
4. Ninguna medida puede prevenir o predecir totalmente la
presencia de asma en su prximo hijo
Por favor haga su seleccin ...
Cules recomendaciones debe hacer el pediatra para prevenir
el asma en la primera vista de control de nio sano?
1. Recomendar el uso de formulas de leche infantil modificadas
2. Utilizar aceite de pescado rico en cidos grasos poli-insaturados omega -3
3. Promover la lactancia materna por su efecto protector en los primeros aos de
vida
4. 2 y 3 son ciertas
5. 3 es cierta
Evitar aero-alergenos

Evitar aeroalrgenos
No se sugiere evitar
aeroalergenos durante la
gestacin y/o los primeros 6
meses de vida como una
estrategia para prevenir el
asma en la niez.

Sensibilizacin a alimentos

Sensibilizacin a
los alimentos
No se recomienda evitar
alrgenos alimentarios
durante la gestacin y la
lactancia, como estrategia
para prevenir el asma en
la niez.
B
Lactancia materna

Se recomienda promover la lactancia materna por los
mltiples beneficios que brinda.

En relacin con el asma, se recomienda promoverla
debido a que puede tener un efecto protector que se
presenta en los primeros aos de vida
C
Formulas de leche infantil modificadas

Frmulas de leche
infantil modificadas
No se sugiere el uso de
leches de frmulas infantiles
modificadas como estrategia
preventiva para evitar el
desarrollo de asma.

Ablactacin
Interrupcin de la
lactancia
No se sugiere hacer
modificaciones en los
esquemas rutinarios de la
interrupcin de la lactancia
practicados en el pas, como
estrategia preventiva del
asma.

Suplementacin nutricional
No se recomienda la ingesta de
aceite de pescado como suplencia
nutricional de cidos grasos poli-
insaturados omega-3 durante el
embarazo
B
Otros nutrientes
Otros nutrientes
No se sugiere la ingesta de
otro tipo de nutrientes durante
la gestacin y/o los primeros 6
meses de vida como una
estrategia para prevenir el
asma en la niez.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Prevencin secundaria
Edad 3 aos . Actualmente con diagnostico de asma.
Peso : 19 kg talla : 96cm
Adems del tratamiento que otras recomendaciones
debe hace usted como pediatra?
1. Evitar la exposicin a cigarrillo y humo de lea
2. Evitar el sobre-peso
3. Considerar intervenciones educativas multifacticas para el control de
alrgenos y aplicar vacuna contra Influenza
4. Todas son verdaderas
5. 1-2 son verdaderas


Control del polvo casero

Intervenciones en alergia a acaros :

Utilizar protectores de colchones
Eliminar las alfombras
Eliminar los juguetes de peluche de la cama de los
nios
Lavar regularmente la ropa de cama con agua
caliente
Utilizar acaricidas para tapiceras
Lograr una buena ventilacin

Otros alergenos
Se recomienda que los pacientes que tienen asma deben:

Ser interrogados acerca de la exposicin a alrgenos
inhalados, principalmente alrgenos intradomiciliarios

Reducir la exposicin a alrgenos a los cuales est
sensibilizado y expuesto.

Evitar los alrgenos mediante un enfoque multifactico y
comprensivo.

Considerar intervenciones educativas multifacticas para el
control de alrgenos en la casa
A
Exposicin a humo de cigarrillo
Consecuencias del tabaquismo.
Ningn nio, asmtico o no, debe fumar o
exponerse a ambientes con humo de cigarrillo
Programas anti-tabaquismo
C
Contaminacin ambiental
Se recomienda
No practicar ejercicio en el exterior cuando hay
altos niveles de contaminacin ambiental

No exponerse a estufas de gas, humo de
madera quemada o lea y olores fuertes en
lugares que no son ventilados
C
MANIPULACIN ALIMENTARIA
No se recomienda hacer cambios en la dieta del
paciente con asma. Los nios con asma deben recibir
una dieta balanceada semejante a la que ingieren los
nios sin asma.

Electrolitos
cidos grasos
Vitaminas oligoelentos
Probioticos
No se recomienda el uso de
probiticos para el manejo del
asma.
B
Reduccin de peso en nios obesos con asma

Se recomienda la reduccin de peso en
pacientes obesos con asma, para mejorar
su estado general de salud y mejorar el
nivel de control de su enfermedad.
C
Debe este nio recibir esquema de vacunacin
completo?
Debe recibir vacuna para Influenza?

Vacunacin
Se recomienda :
Administrar todas las vacunas en nios con asma
en su forma habitual, independiente de alguna
consideracin relacionada con la presencia de su
enfermedad

Aplicar anualmente la vacuna de Influenza
inactivada para pacientes con diagnostico de asma.
Es seguro administrarla en nios mayores de 6
meses y adultos
B
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

INMUNOTERAPIA
Inmunoterapia Subcutnea
Inmunoterapia Sublingual

Inmunoterapia sublingual
La inmunoterapia sublingual no puede ser
recomendada actualmente para el
tratamiento del asma en la prctica habitual.
B
No se recomienda la inmunoterapia para profilaxis
primaria

Por favor haga su seleccin ...
La madre de este nio no quiere darle tratamiento
usted tiene la evidencia cientfica suficientes para
darle otro tipo de terapia, cual de estas indicara por su
alta evidencia?
1. Promover especficamente la natacin
2. Homeopata
3. Acupuntura
4. Respiracin Buteyco
5. Ninguna de las anteriores tiene suficiente evidencia para recomendarla




MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA


Homeopata
Acupuntura
Hierbas y medicina tradicional china
No se recomiendan las hierbas y plantas chinas
para el tratamiento del asma
B
No se recomienda el uso rutinario de acupuntura
en nios con diagnstico de asma.
B
No se recomienda la homeopata como parte
del tratamiento.
A
Yoga y respiracin Buteyco
Se recomienda considerar la tcnica Buteyko
para ayudar a los pacientes a controlar los
sntomas de asma.
A
Hipnosis y terapia de relajacin
No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de
relajacin en forma rutinaria para el manejo del asma
en nios.
La relajacin muscular puede beneficiar la funcin
muscular.
A
GAI asma
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento Enfoque del escalonamiento
terapeutico
Se recomienda
Intentar alcanzar el control
del asma a largo plazo con la
menor cantidad de
medicacin y con mnimo
riesgo de efectos
secundarios
A Clasificar la gravedad de la
enfermedad,
Comenzar la terapia en el escaln
ms apropiado para el nivel inicial de
la enfermedad
Controlar tempranamente el asma y
mantener el escalonamiento
teraputico (o la intensificacin de la
terapia) el tiempo que sea necesario y
realizar una reduccin escalonada de
la terapia cuando el control es bueno.
Buscar un equilibrio entre los
objetivos del manejo de la
enfermedad y los potenciales
efectos secundarios derivados
de la administracin de
medicamentos necesarios
para obtener el control total
del asma.
Antes de iniciar un nuevo
medicamento el medico debe estar
seguro de que el paciente tiene
buena adherencia al tratamiento,
adecuada tcnica inhalatoria y
eliminar factores precipitantes
INDICACIN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR
Se recomienda en aquellos nios que requieren beta-2 de
accin corta en forma regular

Revisar el tratamiento

Administrar terapia de control.
.

Por favor haga su seleccin ...
Edad 3 aos . Actualmente con diagnostico de asma.
Peso : 19 kg talla : 96cm
Teniendo en cuenta la edad del nio que criterios tomara en
cuenta para darle tratamiento controlador a largo plazo?
1. Tener un ndice predictor de asma positivo
2. Requerir tratamiento ms de tres das por semana por un perodo de
ms de 4 semanas
3. Presentar una segunda exacerbacin que requiere tratamiento con
corticosteroides sistmicos durante un periodo de 6 meses
4. No le dara tratamiento controlador a un nio menor de 4 aos
5. 1,2,3 son verdaderas

Se recomienda administrar terapia de control en
nios de 0 a 4 aos cuando:

- Tienen un ndice predictor de asma positivo

- Requieren tratamiento ms de tres das por semana
por un perodo de ms de 4 semanas

- Presentan una segunda exacerbacin que requiere
tratamiento con corticosteroides sistmicos durante
un periodo de 6 meses,
-
A
- En nios de 5 a 12 aos cuando presentan asma
persistente, independiente del grado de gravedad. A
INDICACIN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR
Con respecto a la terapia controladora en asma todo lo
siguiente es cierto, excepto:
00:00
1. Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de control de primera lnea
2. Los antileucotrienos son una terapia alternativa en asma leve persistente y esta
indicada en preescolares con episodios de sibilancias por virus
3. Los beta -2 de accin prolongada siempre se deben utilizar en conjunto con un
corticoide inhalado.
4. La terapia combinada de un corticoide inhalado y beta -2 de accin prolongada o
corticoide inhalado y antileucotrieno no esta indicada en la edad peditrica
Eleccin del tratamiento de control
Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de
control de primera lnea
A
Se recomienda el uso de los corticosteroides inhalados
cuando:
- utilizan agonista beta-2 de corta accin tres veces o
ms a la semana

- presentan sntomas 3 veces o ms a la semana

- presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana

B
- 5 a 12 aos y mayores de 12 aos que han presentado
una crisis de asma en el ltimo ao.

B: >12 aos
C: 5-12 aos

EFICACIA COMPARATIVA
1. Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar
entre los diferentes corticoesteroides inhalados

2. Un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de
beclometasona

3. Un costo por ao de vida ajustado por calidad adicional
muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en
lugar del dipropionato de beclometasona,

Se recomienda utilizar este ltimo como esteroide inhalado
de eleccin para el tratamiento de los pacientes
peditricos con asma persistente.
A
EQUIVALENCIA DE DOSIS
Corticoesteroides
inhalados
Dosis
bajas
(g)
Dosis
intermedias
(g)
Dosis
altas
(g)
Dipropionato de beclometasona 100-200 >200 a 400 >400
Budesonida 100-200 >200 a 400 >400
Fluticasona 100-200 >200 a 500 >500
Ciclesonida 80-60 >160 a 320 >320
Mometasona 100-200 >200 a 400 >400
DOSIS DE INICIO
- Dosis apropiada para el nivel de gravedad de la
enfermedad.

- Dosis razonable para iniciar el tratamiento con
corticosteroides inhalados es 200 g/da de
beclometasona.


- Menores de 5 aos puede ser necesario
administrar dosis ms altas


FRECUENCIA DE LA DOSIS
- Dos veces al da, excepto la ciclesonida, la cual se
puede administrar una sola vez al da.

- El uso de budesonida una o dos veces al da se debe
individualizar para cada paciente.

- Ante buen control, continuar la administracin de
corticosteroides inhalados una vez al da, a la dosis total.
A

EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DEL USO DE
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
Aunque el uso de corticosteroides inhalados puede
asociarse con efectos secundarios, un adecuado ajuste de
su dosis reduce el riesgo frente al generado por la utilizacin
de cursos repetidos de corticosteroides orales.

El potencial efecto secundario de los corticosteroides
inhalados a dosis bajas e intermedias sobre el crecimiento
lineal est limitado a pequeas reducciones en la velocidad
de crecimiento, aproximadamente, 1 cm en el primer ao de
tratamiento, que no se mantienen a lo largo del tiempo .

ANTILEUCOTRIENOS
- Tratamiento alternativo para el asma leve persistente.

D

- Preescolares con episodios de sibilancias por virus.
B
- En nios menores de 5 aos que no pueden recibir
corticosteroides inhalados

CROMONAS-NEDOCROMIL-ANTIHISTAMINICOS
Cromonas: no hay una clara evidencia del
beneficio del cromoglicato de sodio en nios
menores de 5 aos.

Teofilina: pueden tener un efecto benfico

Los antihistamnicos y el
ketotifeno son inefectivos .

En un nio mayor de 5 aos en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis de 400 g al da
(dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un
adecuado control de su enfermedad la mejor opcin
de tratamiento sera

1. Aumentar la dosis de corticoide inhalado
2. Adicionar un Beta-2 accin prolongada
3. Adicionar un Antileucotrieno
4. Adicionar teofilina


En un nio menor de 5 aos en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis de 400 g al da
(dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un
adecuado control de su enfermedad la mejor opcin
de tratamiento sera

1. Aumentar la dosis de corticoide inhalado
2. Adicionar un Beta-2 accin prolongada
3. Adicionar un Antileucotrieno
4. Adicionar teofilina


Criterios para la introduccin de una terapia
combinada
Nios en tratamiento con corticosteroides inhalados
a dosis de 400 g al da (dosis intermedias) en
quienes no se haya alcanzado un adecuado control
Beta-2 accin prolongada
Antileucotrieno

INDICACIONES DE BETA-2 DE ACCIN
PROLONGADA
En nios mayores de 5 aos en tratamiento con
corticosteroides inhalados a dosis intermedias y que no
hayan obtenido un buen nivel de control del asma.

Se recomienda utilizar siempre la combinacin de
corticosteroide y agonista -2 de accin prolongada
inhalados en un solo dispositivo

En menores de 5 aos:
- Control inadecuado del asma con el uso de dosis
moderadas de esteroides inhalados

- Utilizar los antileucotrienos como segundo
medicamento de control.
B
Criterios para la introduccin de una terapia combinada
British Guideline on the Management of Asthma- 2009
Control inadecuado con dosis INTERMEDIAS
corticosteroides inhalados (400 mcg)
Antileucotrienos
Adicionar
Recomendacin grado B
ANLISIS
5-12 aos <5 aos
Beta-2 de
accin prolongada
Recomendacin grado B
Escaln 5:
uso continuo o frecuente de corticosteroides orales
Nios no controlados con dosis altas de corticosteroides
inhalados asociado a un agonista -2 de accin prolongada,
antileucotrienos o teofilina:

Corticosteroide sistmico en tabletas o jarabe a la dosis
ms baja posible

Escaln 5: Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab
- Asma grave persistente no controlada


- Pruebas cutneas positivas e IgE elevada

B

- Debe administrarse en centros especializados

REDUCCIN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)
La decisin se debe basar en:

La gravedad del asma

Los efectos secundarios de la terapia

El tiempo durante el cual se ha administrado

El beneficio logrado con su administracin

Las preferencias de los pacientes, padres y
cuidadores.


DESPUS DE 1 AO DE TRATAMIENTO ESTE NIO TIENE
CONTROL DE SNTOMAS Y CONTROL FUNCIONAL?
SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO?
COMO LO DEBO HACER?
REDUCCIN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)
Tratamiento con esteroides inhalados:

Dosis ms baja posible con la cual se mantenga un
adecuado control.

La tasa y la velocidad de reduccin se debe
individualizar:

Disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses.

En pacientes con asma leve con claro patrn
estacional de aumento de sus sntomas, se puede:

Reduccin ms rpida durante la estacin en la que no
suelen exacerbarse los sntomas.

Pacientes con asma leve persistente con adecuado control

- Considerar el uso intermitente de salbutamol con los
esteroides inhalados como terapia de rescate
A
En pacientes con asma persistente con esteroides
inhalados y agonistas beta-2 de accin prolongada:

- Disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de
suspender la administracin del agonista beta-2 de accin
prolongada.
A
REDUCCIN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)
Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO)
Segn la severidad inicial de su asma .
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala,
verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnstico
Asma leve
intermitente
B2 agonista de
accin corta
inhalado ante
sintomas
Terapia
controladora
Adicionar
corticosteroide
inhalado 200-
400 mcglda*
Otros
medicamentos
preventivos si el
esteroide no
puede ser usado:
Antileucotrienos
Teofilina
Iniciar terapia
combinada
Aumentar
corticosteroide
inhalado a dosis
intermedias 400 mcg

Determinar el control
Buena respuesta
Continuar corticoide
inhalado

Beneficio del
corticosteroide inhalado
control inadecuado
Adicionar beta-2
agonista de accin
prolongada
No respuesta
Adicionar otras terapias
como antileucotrienos o
tiofilina
Persistencia de
pobre control
Aumente la
dosis de corti-
costeroide a
800 mcgldia*
o ms
Uso de
corticosteroides
orales continuo o
intermitente
Usar diariamente
corticosteroide
oral en tabletas a
dosis bajas.

Mantener dosis
altas de
corticosteroide
inhalado a 800
mcgldia*

Referir a un
neumlogo
pediatra
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
SINTOMAS TRATAMIENTO
vs
Manejo escalonado en nios entre los 5 y los 12 aos
Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO)
Segn la severidad inicial de su asma .
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala,
verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnstico
Asma leve
intermitente
B2 agonista de
accin corta
inhalado ante
sintomas
Terapia
controladora
.
Adicionar un
corticosteroide
inhalado 200- 400
mcglda*
o
Antileucotrienos

Terapia
combinada
En nios
recibiendo
corticosteroide
inhalado
adicionar un
antileucotrieno

En nios
recibiendo
antileucotrienos
adicoonar un
corticosteroide
inhalado a 200-
400mcg/dia

En menores de 2
aos ir al paso 4
Persistencia de
pobre control

Referir a un
neumologo
pediatra

PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
SINTOMAS TRATAMIENTO
vs
Manejo escalonado en nios menores de 5 aos