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tríada cognitiva

estilo atribucional depresógeno sesgos atencionales y memoria hacia sucesos negativos en combinación con otras
estilo atribucional depresógeno
sesgos atencionales y memoria hacia
sucesos negativos
en combinación con otras
técnicas puede actuar sobre
excesiva autoobservación y autocrítica
estados emocionales positivos
ensayo en imaginación de futuro reestructuración atribucional entrenamiento en focalización de la atención
ensayo en imaginación de futuro
reestructuración atribucional
entrenamiento en
focalización de la atención
Estrategias sugestivas
control y reducción del nivel
de activación psicofisiológica
modificación de sesgos de memoria

1. Relaciones entre psicopatología e hipnotizabilidad:

 

en pacientes fóbicos que población normal

rasgo de ansiedad 

 
estado de ansiedad

estado de ansiedadfóbicos que población normal rasgo de ansiedad   evidencia empírica sugestionabilidad imaginan con

evidencia empírica

sugestionabilidad

imaginan con más realismo y se implican emoiconalmente con mayor intensidad ante el recuerdo de experiencias ansiógenas pasadas

ante el recuerdo de experiencias ansiógenas pasadas 4. Hipnosis y depresión Aplicaciones clínicas: trastornos

4. Hipnosis y depresión

Aplicaciones clínicas: trastornos emocionales 2. Hipnosis y terapia de conducta 3. Control y manejo de
Aplicaciones clínicas:
trastornos emocionales
2. Hipnosis y
terapia de
conducta
3. Control y manejo
de las reacciones
de ansiedad

Facilita/potencia otras estrategias terapéuticas (ej., cognitivo-conductuales)

aisladamente no es más eficaz que otras técncias convencionales conocidas Estudios sobre eficacia clínica señalan
aisladamente no es más eficaz que otras
técncias convencionales conocidas
Estudios sobre
eficacia clínica
señalan que la
hipnosis
combinada con otras técnicas ofrece
resultados teraéuticos exitosos en menos
tiempo y con menos esfuerzo
facilita y potencia la efectividad terapéutica
de las orientaciones clínicas establecidas
favorecen la respuesta de relajación en
pacientes
favorece cambios rápidos
en la conducta del paciente

Hipnosis como

coadyuvante

en la conducta del paciente Hipnosis como coadyuvante estrategia efectiva de reducción respuesta ansiedad

estrategia efectiva de reducción respuesta ansiedad

favorece inducción hipnótica posterior tensión-distensión Jacobson y variantes control de la respiración tipos
favorece inducción hipnótica posterior
tensión-distensión
Jacobson y variantes
control de la respiración
tipos
meditación
sugestión
Schultz

Similares

tipos meditación sugestión Schultz Similares Entrenamiento en relajación formal La inducción de la

Entrenamiento en

relajación formal

La inducción de la relajación por sugestión
La inducción de la
relajación por sugestión

Aumenta adherencia y motivación al tto.

por sugestión Aumenta adherencia y motivación al tto. modificar procesos psicofisiológicos que mantienen la

modificar procesos psicofisiológicos que mantienen la sintomatología y favorecer la mejoría del trastorno

cefaleas

sindrome de Raynaud colon irritable excesivo rascado en eczema
sindrome de Raynaud
colon irritable
excesivo rascado en eczema

reducir actividad psicofisiológica de los individuos

Mejor hipnosis
Mejor hipnosis
Técnicas de sugestión dirigidas a la modificación y/o extinción de conductas y/o síntomas prevenir conductas
Técnicas de sugestión
dirigidas a la modificación y/o extinción
de conductas y/o síntomas
prevenir conductas que
exacerben síntomas
dirigidas a
adecuado control de la ventilación pulmonar
en asma
control motor en tricotilomanía
demostrar existencia de cierto
control cognitivo sobre las
funciones psicofisiológicas
control/reducción
reacciones ansiedad
generar expectativas
de éxito terapéutico
Wolpe
desensibilización sistemática
Hipnosis como elemento
integrante de un determinado
procedimiento cognitivo-conductual
Cautela
utilidad hipnosis y
condicionamiento encubierto
Ellis
TRE bajo hipnosis
lo realizado dentro de hipnosis se puede
reproducir fuera de hipnosis
Hipnosis como marco flexible
de trabajo en terapia de conducta
posibilita aplicación de técnicas cog-cond.
simultánea o paralelamente con hipnosis
se aborda la cuestión del control sobre la situación
(aspecto central en trastornos de ansiedad)
se le enseña a enfrentarse
activamente con la situación problema

mayor grado relajación a partir autoinforme (subjetivo)

en sujetos altamente sugestionables Hipnosis y relajación Por su rapidez al utilizarse como coadyuvante de
en sujetos altamente
sugestionables
Hipnosis y relajación
Por su rapidez
al utilizarse como
coadyuvante de otras
técnicas
por no requerir
entrenamiento previo
Mejor relajación
en sujetos poco sugestionables
exposición gradual en imaginación a RR.de ansiedad controladamente, para que aprenda a manejarlas, controlarlas y
exposición gradual en imaginación a RR.de ansiedad
controladamente, para que aprenda a manejarlas,
controlarlas y reducirlas
Establecer una jerarquía de situaciones ansiógenas
realistas, de menor a mayor intensidad
no son situaciones altamente
estructuradas y jerarquizadas
el paciente experimenta ansiedad ante las
situaciones y aprende a controlarla o
reducirla durante exposición
Diferencias con
Exposición imaginada con manejo
de ansiedad en hipnosis
jerarquía D.S.
el nº de secuencias del guión empleadas en una
sesión terapéutica está enfunción capacidad
paciente para reducir y controlar sus reacciones de
ansiedad a través de sugestiones.
cognitivo
fisiológico
Sugestiones
motor
forma de condicionamiento de orden
superior que se produce en un solo
ensayo y elicitado verbalmente
sugestiones
posthipnóticas
estímulo neutro que elicitará RCs de control
y reducción de la ansiedad
atribución interna de los
éxitos terapéuticos
generalización resultados
Beneficios
Mantenimiento y
constatación de la
utilidad de la técnica
generalización
aplicación de la técnica de
autohipnosis entrenada previamente
autohipnosis
Formato
exposición imaginada a escenas
ansiógenas realizadas en consulta
práctica en
casa
aplicar sugestiones posthipnóticas
para obtener una reducción de la
ansiedad significativa
Aplicaciones clínicas: trastornos emocionales Módulo 8
Aplicaciones clínicas: trastornos emocionales
Aplicaciones clínicas:
trastornos emocionales
Módulo 8
Módulo
8

Aplicaciones clínicas: trastornos emocionales

Héctor González Ordi

Uno de los ámbitos de aplicación más importantes del uso de la hipnosis es el relativo a los trastornos de ansiedad. Esto es debido, principalmente, a la especial importancia que la ansiedad, en sus diversas formas, juega en los trastornos emocionales. El modo en que la hipnosis contribuye a mejorar las opciones terapéuticas, principalmente las técnicas de exposición en la imaginación, justifica su presencia. Hay, no obstante, un elemento adicional de carácter teórico. Históricamente la hipnosis, concretamente la hipnotizabilidad, ha tenido una relación entre este constructo y la psicopatología relacionada con los trastornos emocionales. Es por ello que antes de comenzar con los aspectos más instrumentales del uso de la hipnosis en el ámbito clínico de la terapia de conducta, se haga una consideración sobre la referida relación entre hipnotizabilidad y psicopatología.

Relaciones entre psicopatología e hipnotizabilidad: evidencia empírica

Diversos informes clínicos han evidenciado la existencia de correlaciones positivas entre hipnotizabilidad, trastornos de ansiedad y otros trastornos psicopatológicos. Así, Frankel (1974) planteó hace tiempo que los pacientes fóbicos eran más sugestionables que la población normal. Estudios posteriores han puesto de manifiesto que los pacientes fóbicos puntúan consistentemente más alto en sugestionabilidad que los controles (Frankel y Orne, 1976; Gerschman, 2001; Gerschman, Burrows, Reade y Foenander, 1979; Foenander, Burrows, Gerschman y Horne, 1980; John, Hollander y Perry, 1983; Kelly, 1984; Gerschman, Burrows y Reade, 1987; Crawford y Barabasz, 1993). Igualmente, se han encontrado similares resultados referidos a otros trastornos psicopatológicos.

FUENTE

 

HIPNOTIZABILIDAD

 

TRASTORNO

 

Frankel (1974); Frankel & Orne (1976); Crawford y Barabasz (1993); Gerschman, Burrows & Reade (1987); Gerschman

Fobia

Mayor que los sujetos controles

Específica

 
 

(2001).

Stutman & Bliss (1985); Spiegel (1983, 1993); Maldonado y Spiegel (1998); Spiegel (2001); Cardeña, Maldonado, van der Hart y Spiegel (2003).

Estrés Postraumático

Mayor que los sujetos controles

 

Spiegel y Cardeña (1991); Horewitz (1993); Putnam (1993); Putnam y Carlson (1998); Vermetten, Bremner y Spiegel (1998); Spiegel & Maldonado (2000); Kluft (2001); Merckelbach & Muris (2001).

Trastornos Disociativos

Mayor que los sujetos controles

 

Bakal, (1999); Wickramasekera (1988 y 1993); Hoodgduin y Roelofs (2001); Roelofs, Hoogduin, et al. (2002).

Trastornos Somatomorfos (conversivos)

Mayor que los sujetos controles

 
 

Vanderlinden (1993); Barabasz (1991); Torem (2001); Vanderlinden (2001).

 

Mayor que los sujetos controles

Trastornos Alimentarios

 

Por otro lado, los estudios realizados con población normal, con sujetos sin diagnóstico clínico previo, y fuera del contexto de la hipnosis, también han informado de la existencia de correlaciones positivas

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entre grado o nivel de sugestionabilidad, el rasgo y el estado de ansiedad (Gudjonsson. 1988; González Ordi y Miguel-Tobal, 2001; Wolfradt y Meyer, 1998).

En cuanto al rasgo de ansiedad se refiere, González Ordi (1994) encontró que los sujetos altamente sugestionables manifestaban significativamente un mayor rasgo de ansiedad, mayor ansiedad fisiológica autoinformada, mayor ansiedad de evaluación y mayores puntuaciones en ansiedad ante la vida cotidiana que los sujetos que presentaban un nivel bajo de sugestionabilidad. Posteriormente, esta tendencia fue confirmada en dos estudios correlacionales.

Se han obtenido los siguientes resultados, con instrumentos de evaluación de ansiedad diferentes (González Ordi,

2000):

 
 

1.

en el primero se encontraron correlaciones positivas y significativas entre nivel o grado de sugestionabilidad

y las puntuaciones obtenidas en el STAI-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970 y 1988) de 0,36 para el

total de la muestra, 0,51 para los varones y 0,30 para las mujeres;

2.

en el segundo estudio, realizado solamente con mujeres, se encontraron correlaciones positivas y

significativas entre grado o nivel de sugestionabilidad y las diferentes subescalas del ISRA (Miguel-Tobal y

Cano Vindel, 1994), siendo de 0,51 para el rasgo de ansiedad, 0,54 para la ansiedad cognitiva, 0,43 para la

ansiedad fisiológica, 0,42 para la ansiedad motora, 0,44 para la ansiedad de evaluación, 0,42 para la ansiedad

interpersonal, 0,47 para la ansiedad fóbica y 0,39 para la ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana.

En relación con el estado de ansiedad se refiere, González Ordi y Miguel-Tobal (2001) encontraron que ante una situación de evaluación (imaginarse diversas escenas), los individuos más sugestionables manifestaron mayores niveles de ansiedad estado que los individuos menos sugestionables antes de la realización de la tarea.

En general, la evidencia empírica apunta a la existencia de una relación sugestionabilidad-ansiedad, en el sentido en que los individuos más sugestionables tienden a manifestar mayores niveles de ansiedad tanto de rasgo como de estado. Recientemente, se ha encontrado evidencia de que esta relación sugestionabilidad-ansiedad podría ser bidireccional. González Ordi, Miguel-Tobal y López Ortega (2001) aportan evidencia preliminar de que el rasgo de ansiedad puede actuar como variable moduladora del nivel de sugestionabilidad, ya que los individuos con mayor rasgo de ansiedad muestran mayores puntuaciones en sugestionabilidad y presentan una mayor propensión a implicarse emocionalmente en las la mayoría de las situaciones de su vida cotidiana.

Finalmente, en cuanto a la experiencia de ansiedad se refiere, existe evidencia que los individuos más sugestionables tienden a imaginar con mayor realismo e implicarse emocionalmente con mayor intensidad cuando se les pide que recuerden experiencias ansiógenas pasadas que los individuos menos sugestionables (González Ordi y Miguel-Tobal, 2001).

Tomando todos estos datos en su conjunto, vemos que la ansiedad y la sugestionabilidad son constructos estrechamente relacionados. Consecuentemente, es probable que muchos de los pacientes con ansiedad clínica que acuden a consulta puedan ser lo suficientemente sugestionables para beneficiarse de intervenciones psicológicas que incluyan en su programación de tratamientos las técnicas de sugestión.

Hipnosis y terapia de conducta

La hipnosis aplicada al ámbito clínico es definida actualmente como "el uso de las técnicas de sugestión como coadyuvantes de los sistemas terapéuticos establecidos" (Kirsch, Lynn y Rhue, 1993, pág. 4).

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En las últimas décadas diversos autores han puesto de manifiesto el uso efectivo de las técnicas de hipnosis como coadyuvantes, potenciadoras y/o facilitadoras de otras estrategias terapéuticas (Smith, Glass y Miller, 1980); y más en concreto, las de orientación cognitivo-conductual (Wolpe, 1958; Wolpe y Lazarus, 1966; Dengrove, 1973; Lazarus, 1973; Cautela, 1975; Golfried y Davison, 1976; Kroger y Fezler, 1976; Spanos y Barber, 1976; Kroger, 1978 y 1988; Lazarus y Karlin, 1978; Bowers y Kelly, 1979; Kanfer y Golstein, 1986; Ellis, 1986; Spinhoven, 1987; Wickramasekera, 1988; Mallet, 1989; Dowd, 1993; Ellis, 1993; González Ordi y Miguel-Tobal, 1993; Ellis, 1995; Kirsch, Montgomery y Sapirstein, 1995; Kirsch, 1996; Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery y Pastyrnak, 1997; Capafons, 1998; Kirsch, Capafons, Cardeña y Amigó, 1999; Lazarus, 1999; Orne y Whitehouse, 2000).

Se han apuntado diversas razones por las cuales la hipnosis puede servir como facilitador para la puesta en marcha de las técnicas cognitivo-conductuales, entre ellas destacamos:

1. la economía de tiempo empleado en el tratamiento (Dengrove, 1973; Ellis, 1986),

2. las expectativas positivas de los pacientes hacía los potenciales logros producidos por la hipnosis (Lazarus, 1973),

3. el efecto placebo (Lazarus y Karlin, 1978),

4. el empleo de la imaginería vívida y realista (Cautela, 1975; Kroger, 1978, 1988; Kroger y Fezler, 1976),

5. la versatilidad en su adaptación a diversas situaciones clínicas (Karlin y McKeon, 1976),

6. el uso de sugestiones específicas dirigidas a una meta (Spanos y Barber, 1976),

7. la inclusión de instrucciones más o menos explícitas de relajación (Dengrove, 1973; Wickramasekera, 1988).

En general, los estudios sobre eficacia clínica revelan que:

1. La hipnosis como técnica utilizada aisladamente no tiene más eficacia terapéutica que otras técnicas convencionales conocidas y, si la tiene, ésta es esporádica y poco duradera en el tiempo.

2. Sin embargo, la hipnosis utilizada combinadamente con otras técnicas médicas y psicológicas permite obtener resultados terapéuticos exitosos en menos tiempo y con un menor esfuerzo por parte de los pacientes.

3. La hipnosis facilita y potencia la efectividad terapéutica de las orientaciones clínicas establecidas debido a que:

a. las sugestiones hipnóticas ponen énfasis en favorecer actitudes positivas hacia el afrontamiento y superación de los problemas; así mismo, incrementan las expectativas positivas en el paciente hacia éxito de un determinado procedimiento terapéutico.

b. las técnicas de hipnosis facilitan la posibilidad de cambio terapéutico, ya que inciden en que el paciente sea especialmente receptivo y flexible a modificar su conducta.

c. mejoran las habilidades de imaginación e implicación emocional en los pacientes, habilidades necesarias en muchos de los procedimientos psicológicos utilizados para el afrontamiento y solución de problemas.

d. las técnicas de hipnosis en su mayoría favorecen la respuesta de relajación en los pacientes, que puede ser utilizada como una eficaz estrategia antagonista a las reacciones de ansiedad, que comúnmente se aprecian en una amplia gama de problemas psicológicos.

e. la hipnosis favorece cambios rápidos en la conducta del paciente que incrementan considerablemente la motivación y adherencia al tratamiento, al no necesitar mucho tiempo (número de sesiones clínicas) para obtener mejoras significativas.

Siempre considerando que la hipnosis actúa más eficazmente como técnica coadyuvante y no como técnica única o aislada, el uso de la hipnosis en la programación de tratamientos cognitivo-conductual

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puede ejemplificarse en forma esquemática en tres apartados tal y como aparece en la siguiente figura (González Ordi, 2001):

Aplicación de las técnicas de sugestión dirigidas a la modificación y/o extinción de conductas y/o síntomas.

El uso de las técnicas de hipnosis como procedimientos dirigidos a la modificación y/o extinción de conductas es uno de los aspectos más antiguos y extendidos en la hipnosis clínica (Wolberg, 1948). Parece claro que el empleo efectivo de sugestiones específicas dirigidas a modificar tanto aspectos psicofisiológicos como subjetivos (reducción del ritmo cardíaco, aumento de la temperatura periférica de la piel, aumento de la sensación subjetiva de relajación, etc), convierte, a este nivel, a la hipnosis en una técnica rápida y efectiva, especialmente en el ámbito de los trastornos psicofisiológicos como los problemas dermatológicos, hipertensión, cefaleas, asma, úlceras duodenales, colon irritable, síndrome de Raynaud (Gibson y Heap, 1991). Aunque, como ya advirtieron De Piano y Salzberg (1979) y Wadden y Anderton (1982), muchos de los estudios a favor de la efectividad de la hipnosis clínica a este nivel tengan serias deficiencias metodológicas y persistan algunas dudas sobre la generalización de los efectos obtenidos mediante la manipulación directa de síntomas a través de la sugestión hipnótica. En cualquier caso, aunque la evidencia es prometedora sigue sin ser concluyente.

Gibson y Heap (1991) describen las principales estrategias de sugestión a este nivel:

(a) El empleo de sugestiones dirigidas a la mejoría del área u órgano afectado: típicamente

utilizadas en problemas dermatológicos como eczemas, quemaduras o ampollas. Básicamente se utilizan sugestiones generales como "imagínese tumbado en la playa mientras siente en [zona afectada] la sensación de frescor de la brisa marina que va reduciendo progresivamente ese desagradable picor "

(b) El empleo de sugestiones dirigidas a modificar los procesos psicofisiológicos que

mantienen la sintomatología y favorecer la mejoría del trastorno: utilizadas habitualmente en cefaleas, síndrome de Raynaud, colón irritable, etc. Básicamente se trata de administrar

sugestiones para provocar modificaciones en los procesos de carácter psicofisiológico subyacentes al trastorno. Por ejemplo, en el caso de las cefaleas tensionales, las sugestiones deben ir encaminadas

a reducir el tono muscular en las zonas afectadas; en le caso de síndrome de Raynaud, las

sugestiones se centran en provocar vasodilatación periférica; en el caso de dolores de etiología

muscular, las sugestiones se centran en provocar sensaciones de acorchamiento, entumecimiento, relajación muscular etc; en los casos de dolor de etiología vascular, las sugestiones pretenden provocar sensaciones de frescor, etc.

(c) Sugestiones posthipnóticas de autocontrol dirigidas a prevenir conductas que

exacerben los síntomas: se utilizan para prevenir conductas como el excesivo rascado de un eczema, un adecuado control de la ventilación pulmonar en asma, el control motor en casos de tricotilomanía, etc. Por ejemplo, en el caso del excesivo rascado de un eczema, podría sugerirse algo como "en el preciso momento en que note el contacto de sus dedos con la piel, usted será inmediatamente consciente de ello y podrá realizar el suficiente esfuerzo de autocontrol antes de que pueda dañar más la zona afectada".

(d) Sugestiones dirigidas a demostrar la existencia de cierto control cognitivo sobre las

funciones psicofisiológicas: utilizadas de forma general en el control y reducción de las reacciones de ansiedad, o simplemente para generar expectativas de éxito terapéutico. Por ejemplo,

si queremos demostrarle a un paciente con cefalea cómo nuestras cogniciones influyen en el

aumento o reducción del tono muscular, podemos realizar una catalepsia parcial de brazo, insistiendo en cómo a través de simples sugestiones podemos lograr que exista una tensión

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muscular diferencial en diversas partes del cuerpo: rigidez en el brazo derecho mientras que el izquierdo se encuentra totalmente distendido. Las sugestiones generales de relajación, como las que veremos posteriormente, ayudan a que el paciente comprenda que puede llegar a controlarse el nivel de activación psicofisiológica en un momento determinado.

El empleo de la hipnosis como elemento integrante de un determinado procedimiento cognitivo conductual.

Desde los comienzos de la terapia de conducta, la hipnosis ha sido utilizada como elemento integrante de los procedimientos cognitivo-conductuales (Wolpe y Lazarus, 1966). Wolpe (1958) expuso inicialmente el protocolo de la desensibilización sistemática combinando el entrenamiento en relajación, la relajación inducida por hipnosis y la presentación de la jerarquía estimular.

En la primera sesión de desensibilización, el paciente, ya entrenado en la relajación, es hipnotizado, y, una vez en trance, se le hace

relajar tan profundamente como se pueda. Entonces se le dice que se le va a pedir que imagine un cierto número de escenas y que

éstas se le presentarán muy vívidamente. Si se siente perturbado por alguna escena, debe alzar la mano como señal. A

continuación se le presentan, una detrás de otra, las escenas más débiles de la serie jerárquica, ordinariamente durante dos o tres

segundos cada una al comienzo. El hecho de levantar la mano izquierda o cualquier otra manifestación de creciente tensión

corporal, hacen que se acabe inmediatamente con la escena en cuestión. Cuando el terapeuta estima que el paciente ha imaginado

suficientes escenas, hace que éste despierte del trance y le pide que diga cómo eran de claras las escenas y si alguna de ellas le llegó

a alterar

(Wolpe, 1958, pág. 166 de la versión en castellano).

Posteriormente, Wolpe (1973) modificó este protocolo concediendo mayor importancia al entrenamiento en relajación muscular progresiva como estrategia antagonista a la respuesta de ansiedad ante la presentación de la jerarquía estimular, tal y como generalmente se conoce hoy en día. Sin embargo, siempre admitió la utilidad de la hipnosis para realzar los efectos del contracondicionamiento.

Pueden obtenerse efectos evidentes incluso al dar simplemente las instrucciones de relajarse; pero se incrementan

significativamente si las instrucciones se dan en un ambiente hipnótico, y aún más significativamente si hay antes un

entrenamiento en relajación.

(Wolpe, 1973, pág. 115 de la versión en castellano).

Otro buen ejemplo del uso de la hipnosis como parte integrante de las técnicas de terapia de conducta es su combinación con el condicionamiento encubierto. Cautela (1975) ha sugerido que la hipnosis y el condicionamiento encubierto pueden beneficiarse mutuamente si se utilizan de forma combinada.

El condicionamiento encubierto puede ser más efectivo mediante el empleo de las técnicas de inducción hipnótica.

¿Qué variables de la inducción hipnótica contribuyen a la efectividad del condicionamiento encubierto?. La

investigación nos dice que la inducción hipnótica puede ser utilizada para producir una imaginería más vívida y

realista. La viveza y el realismo en la imaginación es una variable muy importante en la efectividad del

condicionamiento encubierto y la intensidad de la estimulación es una variable relevante tanto para el

Algunos investigadores también plantean que la inducción

hipnótica facilita el rapport. Si esto es así, entonces probablemente el condicionamiento encubierto puede ser más

efectivo con el uso de la hipnosis porque el terapeuta se convierte en un poderoso agente reforzador. (Cautela, 1975,

págs. 197-198).

condicionamiento encubierto como manifiesto. [

]

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Finalmente, el propio Albert Ellis ha empleado en varias ocasiones la terapia racional-emotiva (TRE) bajo condiciones de hipnosis (Ellis, 1986 y 1993). El creador de la terapia racional-emotiva insiste en que esta combinación es poco habitual en la práctica de la TRE pero eficaz en pacientes muy resistentes al cambio cognitivo (Ellis, 1995). Ellis (1993) sugiere el empleo de su conocido sistema ABC durante la hipnosis con el fin de flexibilizar al paciente hacia el cambio cognitivo y discutir con éste las sesiones grabadas bajo hipnosis posteriormente para obtener una mejor generalización, bien escuchando las sugestiones del terapeuta grabadas durante la sesión repetidas veces, bien autoaplicándoselas en forma de autosugestión. Ellis (1993):

La TRE combinada con hipnosis puede ayudar significativamente a muchos pacientes, particularmente a aquellos que se resisten a utilizar las técnicas cognitivas, emotivas y comportamentales para ayudarse a si mismos (Ellis, 1993, pág. 183).

El uso de la hipnosis como marco flexible de trabajo en terapia de conducta.

La concepción actual de la hipnosis está bien lejos de la idea de que "estar hipnotizado" signifique "estar en otro estado de consciencia"; bien al contrario, la investigación básica revela que la hipnosis se trata de una suerte de procedimientos que provocan que el paciente sea más receptivo a las sugestiones y, por extensión, al cambio psicológico (González Ordi, 2001). Consecuentemente, al no haber diferencias significativas entre hipnosis y vigilia, todo lo que hagamos en hipnosis puede reproducirse igualmente fuera de hipnosis, y podemos utilizar el proceso hipnótico como un marco flexible de trabajo en el que se pueden introducir, de forma combinada, distintas estrategias cognitivo- conductuales en función de las características del trastorno en curso y de la evaluación psicológica realizada previamente.

Debido al carácter eminentemente flexible del contexto hipnótico, podemos aplicar diversas técnicas cognitivo-conductuales prácticamente de forma simultánea o paralela (v.g. relajación, exposición imaginada y reestructuración cognitiva en la misma sesión), lo que reduce considerablemente el número de sesiones necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos.

El formato de trabajo que propondremos a continuación queda bien reflejado en los planteamientos de Frankel (1988),

cuando afirma que

se puede demostrar a los pacientes hipnotizables, en el ambiente seguro de la consulta, que pueden, mediante hipnosis, alterar sus

percepciones y crear o incrementar sus síntomas, o bien, relajarse y aliviar dichos síntomas. Ellos no sólo convierten sus

experiencias de ansiedad en algo más familiar y menos temible, sino que además, pueden ejercer cierto control sobre los

mecanismos que crean o distorsionan esas experiencias. Esta estrategia de actuación permite a los pacientes enfrentarse a

situaciones que antes eran evitadas, facilitando la extinción de la probabilidad de ocurrencia de las respuestas de ansiedad, lo que

nos conduce a la resolución del problema. (Frankel, 1988, pág. 181).

Una de las características que, como terapeutas, nos parece más sobresaliente a la hora de abordar una intervención en la ansiedad es la pérdida del control de la situación por parte del paciente, bien sea en un trastorno por agorafobia, estrés postraumático, fobia específica, fobia social, etc., independientemente de otras características psicopatológicas asociadas a cada caso. Esto es, desde el punto de vista subjetivo del cliente, la situación ansiógena (salir a la calle, relacionarse con alguien del otro sexo, hablar en público, etc) es la que provoca que la persona tenga una crisis de angustia o unas reacciones de ansiedad excesivamente intensas, no pudiendo hacer nada o casi nada para controlarlas, excepto poner en marcha toda una serie de conductas de evitación. De alguna manera, el paciente siente y/o cree que la situación-problema "le controla a él" y él no puede o no sabe hacer nada para controlarla.

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Consecuentemente, nuestra experiencia clínica nos indica que si abordamos directamente la cuestión del control sobre la situación, proporcionando al paciente estrategias válidas para llevarlo a cabo ante la situación-problema, bien sea mediante imaginación o in vivo, podremos resolver uno de los factores de mayor peso en el mantenimiento del trastorno clínico. La hipnosis, por su rapidez y porque favorece la implicación emocional y el realismo de las situaciones imaginadas, constituye una valiosa herramienta de trabajo en este sentido (Burrows, 1978; Crawford y Barabasz, 1993; Frankel, 1988; Kroger y Fezler, 1976; Mallet, 1989; Spiegel y Spiegel, 1988).

Siguiendo con esta línea de pensamiento, parte del proceso de intervención sobre el control y reducción de las reacciones de ansiedad se dedica a enseñar al paciente a enfrentarse activamente con la situación problema. Dicho enfrentamiento puede hacerse de forma gradual (en varias sesiones) o intrasesión, y básicamente se basa en reproducir imaginativamente las situaciones ansiógenas para que el paciente experimente las reacciones de ansiedad que experimentaría en una situación real y aprenda a reducirlas y controlarlas progresivamente a través de estrategias de afrontamiento adecuadas a su caso.

En consecuencia, más que técnicas de hipnosis específicas para cada trastorno de ansiedad o trastorno donde la ansiedad juega en papel relevante, lo que presentamos aquí es un modelo de intervención genérico y flexible dirigido a que el paciente aprenda a manejar su ansiedad clínica (reacciones excesivamente intensas e incapacitantes de ansiedad) ante diversas situaciones. Las fases de este modelo de intervención son las siguientes:

(1) entrenamiento en relajación (2) exposición imaginada con manejo de ansiedad en hipnosis (3) mantenimiento y generalización: aplicación de sugestiones posthipnóticas y autohipnosis.

Antes de pasar a exponer cada una de dichas fases, es necesario advertir que, al igual que ocurre en otros ámbitos de intervención clínica, los pacientes más hipnotizables se verán más beneficiados por este tipo de actuación que los pacientes menos hipnotizables (González Ordi y Miguel-Tobal, 1993).

Control y manejo de las reacciones de ansiedad

Como es bien sabido, dentro del marco de la terapia cognitivo-conductual, las técnicas de relajación constituyen una pieza fundamental del arsenal terapéutico, hasta el punto que algunos autores han llegado a calificarlas como "la aspirina de la terapia" por su frecuencia y amplio rango de aplicación a multitud de problemas psicológicos, especialmente donde la ansiedad juega un papel relevante (Russo, Bird y Masek, 1980).

Entrenamiento en relajación formal

Antes de comenzar con el proceso hipnótico, el paciente es entrenado en relajación, lo que permite que: (1) aprenda una estrategia efectiva de reducción de la respuesta de ansiedad, que luego utilizará en la exposición imaginada en hipnosis y en la práctica real; y, (2) el entrenamiento en relajación favorece la inducción hipnótica posterior (Edmonston, 1981; Wolpe, 1958 y 1973). El entrenamiento en relajación a utilizar es preceptivo del terapeuta pero existen básicamente tres grandes estrategias utilizadas en el ámbito clínico:

1. tensión-distensión, característica del entrenamiento en relajación muscular progresiva y sus variantes;

2. control de la respiración, característica de las técnicas de carácter meditacional como la respiración condicionada de Benson; y

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3. sugestión, característica de métodos como el entrenamiento autógeno de Schultz o la hipnosis (si el lector desea profundizar en las ventajas e inconvenientes de cada una de estas técnicas, véase Fernández-Abascal, 1997; González Ordi, 1997; Lehrer y Woolfolk, 1993).

La inducción de la relajación por sugestión

Indudablemente, las técnicas de relajación pueden servirnos como eficaces estrategias de inducción hipnótica. Sin embargo, debido a que la mayoría de los entrenamientos en relajación son algo prolongados, en el ámbito de la hipnosis se han desarrollado diversas técnicas de relajación, apoyadas en la sugestión directiva, que reducen su aplicación a una sesión terapéutica como máximo (efectos intrasesión). Estas técnicas no pretenden facilitar estrategias específicas al paciente (de la forma en que lo hacen el entrenamiento en relajación progresiva o el entrenamiento autógeno, por ejemplo), sino servir como procedimientos de inducción hipnótica, mediante la reducción progresiva del nivel de activación psicofisiológica del paciente. En cualquier caso y como ya se ha mencionado, cualquier entrenamiento en relajación prolongado puede ser utilizado posteriormente como una técnica de inducción hipnótica si fuera necesario.

Entre los diversos métodos de relajación basados en la sugestión existentes (véase Hammond, 1990), incluimos el desarrollado por Milton J. Marmer (1959), debido a su sencillez y a que refleja claramente el efecto de la reducción gradual del nivel de activación, paso a paso.

El paciente deberá estar en una posición confortable (sentado o tumbado). El terapeuta comenzará diciendo:

Por favor, présteme mucha atención y trate de concentrarse totalmente en lo que yo le vaya diciendo. Permanezca con una actit ud

receptiva y pasiva. Trate de imaginarse lo más intensamente todo lo que le vaya diciendo. No intente analizar sus sensaciones y

deje que mi voz absorba toda su atención. Déjese llevar a partir de este momento:

Bien, por favor cierre sus ojos. Esto hará que se encuentre mucho más cómodo/a, sereno/a y relajado/a. Hará que se encuentre

mucho más tranquilo/a y en paz. La mayor parte de la tensión que usted puede sentir en este momento es de carácter muscular; de

forma que, si usted relaja todos los músculos de su cuerpo, podrá sentir que descansa más confortable y profundamente. Vamos a

comenzar relajando las piernas. Relaje los músculos de las piernas, desde los dedos de los pies hasta las caderas. Empiece relajando

los pies. Deje los músculos sueltos. Relaje cada uno de los dedos de los pies. Tal vez pueda resultar algo difícil y extraño al

principio, pero pronto verá que es muy fácil. Usted será capaz de hacerlo porque usted quiere hacerlo. Ahora relaje el resto de los

pies y de los talones. Es agradable ¿verdad? Parece como si acabara de quitarse unos zapatos muy ajustados. Está bien. Ahora,

relaje las pantorrillas, rodillas y muslos. Relaje totalmente los músculos desde las rodillas hasta las caderas. Lo está haciendo muy

bien. Sus piernas se encuentran ahora completamente relajadas. Toda la tensión acumulada en sus extremidades inferiores ha

desaparecido. Ahora, usted será capaz de hacer lo mismo con sus extremidades superiores. Comenzará relajando sus brazos desde

los dedos hasta los hombros. A medida que relaja cada uno de sus dedos y cada mano, usted comenzará a sentir una agradable

sensación de calor en sus manos que se mantendrá a medida que vaya relajando más y más sus brazos. Está bien, muy bien.

Ahora, relaje los músculos de su abdomen y su diafragma. Respire lenta y profundamente

expire

y con cada respiración, usted se va sintiendo más profunda y

profundamente

muy

lenta y profundamente

inspire

inspire

expire

sienta como el aire llega hasta la boca del estómago. Ahora está respirando muy profundamente

expirando

inspirando

expirando

inspirando

completamente relajado/a. Se siente muy bien, muy bien. Continúe respirando profunda y regularmente. Ahora intente relajar los

músculos del cuello. Los músculos del cuello suelen estar normalmente muy tensos. Parece como si uno tuviera la sensación de

tenerlos tan rígidos como si fueran los nudos de una cuerda. Usted quiere relajar los músculos de su cuello. Si lo hace, verá como

se libera toda la tensión del cuello proporcionándole una agradable sensación de alivio y bienestar. Piense que los nudos de la

cuerda se deshacen progresivamente. Ahora, relaje todos los músculos de su cara. Procure eliminar las arrugas de la frente. Relaje

un poco más los músculos de la cara, dejando caer la mandíbula de forma que la boca quede entreabierta. Ahora usted está

consiguiendo que todo su cuerpo quede completamente relajado. Ahora usted está consiguiendo sentirse mucho mejor. Lo está

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haciendo realmente bien y está consiguiendo un buen nivel de relajación. Se encuentra agradablemente relajado/a y se siente muy

bien. A partir de ahora, usted será capaz de relajarse de esta manera cada vez que se lo proponga. Ahora, quisiera que se

mantuviese en este estado de relajación profunda en el que se encuentra y disfrutara de él durante unos momentos. Después, le

daré una serie de instrucciones que le ayudarán a dormir mejor, mantenerse tranquilo/a y en paz, relajado/a y a gusto, y le

ayudarán a mejorarse muy rápidamente

propuestos).

(al llegar a este punto, hacer hincapié sobre los objetivos terapéuticos

Diversos estudios han comprobado que la hipnosis, como procedimiento de desactivación, influye especialmente a nivel cognitivo-subjetivo, favoreciendo las sensaciones de bienestar y autocontrol, y no tanto en términos de porcentaje de reducción de la activación psicofisiológica tónica de los individuos. Merece la pena detenernos unos momentos en precisar los efectos diferenciales de la hipnosis respecto a otras técnicas de relajación. Por ejemplo, los trabajos comparativos existentes entre hipnosis y relajación progresiva revelan que no existe tal superioridad de la hipnosis sobre la relajación progresiva (ver Spinhoven, 1987) o, al menos, los resultados son equivalentes (Fernández- Abascal, 1979). Es más, Edmonston (1981) afirma que los métodos de relajación hipnóticos y no hipnóticos son igualmente efectivos y producen similares efectos, y Paul (1969) encontró que el entrenamiento en relajación progresiva producía mejores efectos en cuanto a reducción de la activación psicofisiológica (tasa cardiaca y tono muscular) que la hipnosis. Resultado este corroborado por otros trabajos posteriores que se detallarán más adelante.

Bien es cierto que, la mayoría de los estudios comparativos existentes de carácter experimental basan sus conclusiones en la evaluación de diversos indicadores psicofisiológicos como variable dependiente. Sin embargo, ¿qué ocurre cuando evaluamos más de un sistema de respuesta al mismo tiempo?

Morse, Martin, Furst y Dubin (1977), llevaron a cabo un estudio en el que 48 sujetos fueron asignados

a diversas situaciones experimentales, que incluían: vigilia, relajación-hipnosis, heterohipnosis,

autohipnosis, meditación y relajación. En cada condición experimental se realizaron mediciones de diversos índices psicofisiológicos, así como evaluaciones subjetivas sobre el grado de relajación obtenido. Los resultados indicaban que se obtuvieron mayores reducciones psicofisiológicas en todas las condiciones excepto en vigilia. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las diversas condiciones de relajación, hipnosis y meditación. En cuanto a la evaluación subjetiva se refiere; en general, los grupos de meditación e hipnosis obtuvieron valores más altos en profundidad de relajación que el resto de las condiciones experimentales.

En esta línea, Fernández-Abascal y Miguel Tobal (1979) y Miguel Tobal y Fernández-Abascal (1980), trabajando con 32 sujetos distribuidos en las categorías de entrenamiento autógeno, relajación

progresiva, hipnosis y grupo control, encontraron que los dos primeros métodos, en cuanto a medidas

de respiración y conductancia electrodérmica se refiere, se mostraron más eficaces en la producción de

relajación que la hipnosis y el grupo control. Sin embargo, los resultados encontrados a partir de una

escala subjetiva en la que los sujetos evaluaban el grado de relajación alcanzado, mostraron que el grupo de hipnosis era el que más altamente evaluaba el grado de relajación obtenido (Fernández- Abascal y Miguel Tobal, sin publicar).

En general, de estos estudios parece derivarse que existe una escasa concordancia entre los distintos sistemas de respuesta (cognitivo-subjetivo y fisiológico) y/o entre los distintos métodos de medida (autoinforme y registro fisiológico); ya que, aunque la hipnosis es subjetivamente evaluada como método que produce un buen nivel de relajación, fisiológicamente, la evidencia experimental no concuerda con los informes subjetivos.

No obstante, es posible que variables anteriormente mencionadas como la sugestionabilidad también puedan jugar un papel importante en este asunto.

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En relación con este aspecto de la sugestionabilidad pero en otra área de intervención, algunos autores han obtenido resultados satisfactorios manipulando la temperatura periférica de la piel mediante hipnosis en el tratamiento de la migraña (Friedman y Taub, 1982). Sin embargo, este control cognitivo de funciones autonómicas sólo se ha conseguido, sin aplicar hipnosis, cuando se han utilizado técnicas de biofeedback apropiadas (Roberts et al., 1973). No obstante, como señalan Frischholz y Tryon (1980), considerando las técnicas de hipnosis y biofeedback termal como opciones terapéuticas más efectivas para el entrenamiento en modificación de la temperatura periférica de la piel, se recomienda el uso de la hipnosis en sujetos muy sugestionables y el entrenamiento en biofeedback termal para sujetos poco sugestionables; aunque, bien es cierto que, tanto los sujetos altos como bajos en sugestionabilidad aprenden igualmente a modificar su temperatura de la piel mediante biofeedback termal, la aplicación de las técnicas de hipnosis disminuye considerablemente el tiempo empleado en dicho aprendizaje.

Así parecen evidenciarlo estudios como el de Rickard, Crist y Barker (1985), donde se relacionaba el nivel de sugestionabilidad con el efecto de la administración del entrenamiento en relajación progresiva, por un lado y de sugestiones de relajación, por otro. Los resultados apuntaban a que los sujetos altamente sugestionables obtenían un mejor entrenamiento en relajación, evaluado mediante autoinforme, que los sujetos bajos en sugestionabilidad, respondiendo igualmente bien al entrenamiento en relajación progresiva y a las sugestiones de relajación. Sin embargo, los sujetos bajos en sugestionabilidad respondían mejor al entrenamiento en relajación progresiva que a las sugestiones de relajación.

Finalmente, de los datos expuestos anteriormente pueden plantearse algunas conclusiones tentativas que pueden tener cierto valor a la hora de realizar la selección de la técnicas de relajación más adecuada para una intervención terapéutica de carácter cognitivo-conductual. Por supuesto, se trata de conclusiones que aún debe ser empírica y experimentalmente comprobadas; no obstante, suponen a su vez líneas de investigación prometedoras:

1. La hipnosis no parece presentar mejoras respecto a otras técnicas clásicas de relajación en cuanto a producir reducciones significativas de la actividad psicofisiológica de los individuos. En el mejor de los casos, la balanza estaría equilibrada.

2. Sin embargo, a juzgar por la evaluación mediante autoinforme, los sujetos hipnotizados realizan valoraciones más elevadas de su grado de relajación obtenido. Por consiguiente, la hipnosis puede ser una buena estrategia para obtener resultados satisfactorios en cuanto a la relajación subjetiva se refiere, aunque no lo sean tanto a nivel fisiológico.

3. La sugestionabilidad podría ser una variable moduladora en los efectos obtenidos por distintos métodos de relajación. En este sentido, los sujetos altamente sugestionables obtendrían buenos resultados prácticamente con la mayoría de las técnicas de relajación, pero sin embargo, los bajos en sugestionabilidad se verían favorecidos por procedimientos donde se incidiera en aspectos físicos y fisiológicos, como la relajación progresiva, más que en aspectos sugestivos e imaginativos, como en la sugestión hipnótica.

4. Aunque la hipnosis es equivalente a otros métodos de relajación, al ser utilizada dentro de un paquete terapéutico combinado, proporciona algunas ventajas que pueden determinar su elección en un momento determinado: (1) la rapidez con que se obtienen resultados satisfactorios intrasesión, especialmente si se utilizan sugestiones posthipnóticas; y (2) no implica la necesidad de un entrenamiento previo por parte del paciente.

5. Debemos destacar que aunque la hipnosis puede dar lugar a un buen nivel puntual de relajación, no sustituye la eficacia de un entrenamiento en relajación cuyo objetivo se centra en el desarrollo y aprendizaje de estrategias para maximizar la capacidad de relajarse del paciente.

Como hemos visto, la hipnosis parece particularmente útil en la modificación de los aspectos cognitivo- subjetivos, especialmente si se trata de individuos altamente sugestionables, al favorecer las sensaciones subjetivas de relajación y autocontrol, la focalización de la atención y el incremento de habilidades imaginativas e implicación emocional, así como las expectativas de éxito terapéutico y

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adherencia al tratamiento y la percepción del control cognitivo sobre diversos indicadores psicofisiológicos (González Ordi, 1997).

Exposición imaginada con manejo de ansiedad en hipnosis

Una vez que el paciente ha aprendido a relajarse y se le han aplicado técnicas de inducción hipnótica con éxito, se procede a la exposición imaginada gradual, donde el paciente se expondrá a la respuesta de ansiedad de forma controlada con el fin de que aprenda a manejarlas, controlarlas y reducirlas.

Se trata básicamente de establecer una jerarquía de situaciones ansiógenas, de menor a mayor intensidad, y lo más realistas posible. Pero, a diferencia de las jerarquías características de la desensibilización sistemática:

1. No son situaciones altamente estructuradas y jerarquizadas; por ejemplo, no es necesario estructurarlas en una escala de cero a cien unidades subjetivas de ansiedad, como se hace habitualmente en la DS, sino que es suficiente con crear una "secuencia-guión realista" de aproximaciones sucesivas desde situaciones que provoquen una mínima respuesta de ansiedad hasta situaciones donde esta respuesta sea muy intensa. Esta "secuencia-guión realista" puede realizarse en colaboración con el paciente antes de iniciar las sesiones de hipnosis propiamente dichas.

Por ejemplo, si tenemos un paciente con ansiedad a hablar en público que debe impartir una conferencia dentro de

dos semanas, podríamos elegir una secuencia-guión como la siguiente:

(a) se encuentra usted preparando la documentación que utilizará en su conferencia dentro de dos semanas. ¿Cómo se siente? [el

paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

(b) se encuentra usted en su casa, pensando en la conferencia que debe impartir dentro de una semana. ¿Cómo se siente? [el

paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

(c) es el día de su conferencia y va de camino a la universidad mientras repasa mentalmente los aspectos que tratará en su

conferencia. ¿Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan

detalladamente como sea posible].

(d) entra usted en el salón de actos donde impartirá su conferencia; el público está empezando a llenar el anfiteatro. ¿Cómo se

siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

(e) se encuentra usted en la mesa de conferencias frente al público; está escuchando cómo le presentan y en breves segundo

empezará a hablar. ¿Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan

detalladamente como sea posible].

(f) está usted impartiendo su conferencia mientras el público le escucha atentamente. ¿Cómo se siente? [el paciente hipnotizado

debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

2. El paciente debe experimentar ansiedad ante dichas situaciones y aprender a controlarla y reducirla durante la exposición imaginada.

3. El número secuencias del guión empleadas en una sesión terapéutica (1 hora aproximadamente) dependerá de la capacidad del paciente de reducir y controlar sus reacciones de ansiedad a través de las sugestiones, teniendo en cuenta que, al igual que en la DS, debe siempre concluirse la sesión con una secuencia superada con éxito.

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En todo caso, las secuencias-guión deben incluir los siguientes aspectos, que pueden elicitarse a través de sugestiones específicas:

1. Aspectos de carácter cognitivo:

inducir una situación lo más realista, detallada e individualizada posible

insistir en la idea de que el paciente podrá enfrentarse con la situación y dominarla

hacer hincapié en la idea de que el paciente podrá controlar sus reacciones de ansiedad

proporcionarle feedback positivo de otros protagonistas de la situación inducida

reforzar positivamente los progresos en el afrontamiento de la situación

reducir los pensamientos catastrofistas y cogniciones negativas distorsionadas

favorecer los pensamientos de autoconfianza y autoeficacia

2. Aspectos de carácter fisiológico:

insistir en el uso de estrategias de relajación previamente aprendidas a la hora de enfrentarse con la situación problema

describir pormenorizadamente las reacciones fisiológicas de ansiedad y cómo se reducen a medida que el paciente se enfrenta con la situación

3. Aspectos de carácter motor:

describir las actividades y conductas correctas y concretas que el paciente debe llevar a cabo a lo largo de la situación ansiógena

feedback positivo por parte de otros protagonistas de la situación problema

feedback positivo por parte del terapeuta

Cada secuencia del guión es una exposición imaginada en sí misma. Durante dicha exposición debemos utilizar sugestiones para que la persona aprenda a controlar y reducir sus respuestas de ansiedad. En las primeras secuencias, el terapeuta suele ser muy directivo y es quién administra la mayoría de las sugestiones; pero, a medida que avanza el guión, el paciente va tomando protagonismo en el proceso, siendo él mismo el que aplica y desarrolla las estrategias propuestas por el terapeuta.

La secuencia es superada cuando el paciente no experimenta ninguna reacción de ansiedad significativa durante la exposición a dicha secuencia, exposición que siempre se mantiene y se refuerza durante el proceso de reducción de la ansiedad; entonces, se pasa a la siguiente secuencia del guión y así, sucesivamente.

Tomando como ejemplo la jerarquía que describíamos anteriormente, veamos el tipo de sugestiones que se

administran durante la exposición imaginada. El paciente se encuentra ya hipnotizado y se inicia la secuencia-guión:

Terapeuta.- se encuentra usted preparando la documentación que utilizará en su conferencia dentro de dos semanas.

¿Cómo se siente?

Paciente.- siento que no voy a poder hacerlo, me siento agarrotado, el corazón se acelera y mi cabeza está embotada.

No puedo pensar.

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Terapeuta.- Bien ahora quiero que mientras usted observa la documentación de su conferencia trate de relajarse lo más posible tal y como aprendió a hacerlo cuando entrenábamos la relajación progresiva. Note que a medida que se relaja el agarrotamiento disminuye, ¿es así?.

Paciente.- sí, lo noto; pero el corazón sigue yendo muy deprisa, no sé porque.

Terapeuta.- Siga observando su documentación, faltan dos semanas para su conferencia pero ahora usted está aprendiendo a controlar y reducir esas molestas reacciones de ansiedad. Mientras sigue relajándose, yo empezaré a contar despacio de 10 a 1, a medida que lo hago, notará que se relaja aún más profundamente, notará que su corazón va decelerándose progresivamente, notará que su cuerpo se siente más fláccido y usted va pensando con más claridad:

10

el

usted conoce la temática de su conferencia mejor que nadie ¿por qué no va a

hacerlo bien?

,

¿cómo se siente ahora, mientras observa la documentación de su conferencia?

9

su corazón late más despacio

4

8

sus músculos se relajan

2

7

6

va pensando con más claridad

5

corazón late tranquilo pero fuerte

3

está controlando y reduciendo su ansiedad

el corazón está tranquilo, usted está tranquilo

Paciente.- Bien, pero sigo pensando que no podré hacerlo. Seguro que algo fallará.

Terapeuta.- Se siente bien porque usted, a través de mi voz y su voluntad, ha controlado su ansiedad. Sin embargo, sigue pretendiendo predecir el futuro. Limítese a asegurar lo que usted puede controlar y deje que las cosas sucedan naturalmente. Usted podrá impartir su conferencia porque está manejando aquello que antes le impedía hacerlo: su ansiedad. Lo está haciendo muy bien. ¿Cómo se siente?

Paciente.- Bien, me encuentro mejor.

Terapeuta.- Observando la documentación de su conferencia a dos semanas de impartirla, ¿se siente usted bien?

Paciente.- Sí.

Terapeuta.- Bien, ahora avancemos en el tiempo: se encuentra usted en su casa, pensando en la conferencia que debe impartir dentro de una semana. ¿Cómo se siente?

Paciente.- Siento que de nuevo el corazón se acelera y me tenso.

Terapeuta.- Bien volvamos a controlarlo pero ahora, hágalo usted mismo. A medida que cuente de 10 a 1, sentirá los mismos efectos que antes se han producido cuando yo lo hacía.

Paciente.- 10

9

8

Terapeuta.- ¿Cómo se siente usted ahora?

Paciente.- Bien, es como si ocurriera automáticamente.

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Terapeuta.- Siempre que usted quiera es lo que ocurrirá. Ahora su cuerpo está bien. ¿Qué pasa con su cabeza? ¿Qué

piensa?

Paciente.- Es curioso pero ya no me preocupa tanto. Sin embargo, que pasará si me preguntan algo que no sé

responder. Se reirán de mí. Me criticarán.

Terapeuta.- ¿Es usted un ser perfecto?

Paciente.- ¡Claro que no!

Terapeuta.- Entonces, ¿por qué cree que su público si lo pensará? Nadie piensa que otra persona debe saberlo todo de

todo y su público tampoco lo hará. Van a escucharlo por lo que usted sabe, no por lo que no sabe. Si le preguntan algo

que no puede o no sabe responder, sea sincero y ofrezca soluciones alternativas como buscar información más

adelante y enviársela o algo parecido. La gente agradece que nos preocupemos de sus intereses aunque no podamos

solucionárselos en el momento.

Paciente.- Nunca se me había ocurrido verlo así.

Terapeuta.- Piense sobre ello mientras revisa su documentación a una semana de su conferencia. [Silencio] ¿Cómo se

siente?

Paciente.- Empiezo a ver las cosas de otra manera. Más positivas.

Terapeuta.- Bien, sigamos adelante

Este fragmento de una sesión terapéutica sirve para ilustrar el carácter flexible de la exposición imaginada en hipnosis,

donde se incluyen entremezcladamente el entrenamiento en relajación muscular progresiva, sugestiones específicas

para modificar respuestas psicofisiológicas, reestructuración cognitiva y modificación de las expectativas sobre el

rendimiento.

Mantenimiento y generalización

Al finalizar la secuencia-guión el paciente debe aprender a mantener y generalizar los logros obtenidos en consulta. Para ello, suelen utilizarse dos procedimientos (1) la sugestión posthipnótica y (2) la autohipnosis. Como afirma Mallet (1989) "a través de la sugestión posthipnótica el paciente puede ser condicionado a experimentar relajación o algún otro tipo de estrategia de afrontamiento durante los episodios estresantes. La autohipnosis puede utilizarse para estabilizar los logros obtenidos durante la sesión terapéutica en relación al control del estrés" (Mallet, 1989, pág. 220).

1. Sugestiones posthipnóticas. La sugestión posthipnótica puede considerarse como una forma de condicionamiento de orden superior que se produce en un sólo ensayo y es elicitado verbalmente (Barrios, 1973; Zimbardo, LaBerge y Butler, 1993). Sobre respuestas que ya han sido previamente condicionadas durante la sesión de hipnosis, el terapeuta describe un nuevo condicionamiento basado en un estímulo inicialmente neutro (cerrar el puño, una imagen representativa para el paciente, un sonido, etc), que pasará a elicitar las respuestas

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condicionadas de control y reducción de la ansiedad ya establecidas durante la hipnosis, convirtiéndose en el nuevo estímulo condicionado. El procedimiento incluye instrucciones específicas antes de finalizar la sesión de hipnosis.

Como ha podido ir comprobando, a medida que avanzábamos en la sesión, usted ha podido ir controlando sus reacciones de ansiedad físicas y mentales. Cada vez que éstas aparecían, a través de mi voz y su voluntad, iba aprendiendo a reducirlas más y más eficazmente. Ahora vamos a hacer que este proceso sea aún más fácil de producir. A partir de este momento, cada vez que usted cierre con fuerza su puño izquierdo, desencadenará toda una serie de procesos en su organismo que producirán que su ansiedad de reduzca rápidamente, en cuestión de segundos. Cada vez que cierre el puño, su ansiedad comenzará a reducirse. Debe mantener el puño cerrado hasta que compruebe que usted controla su ansiedad y no la revés. Sólo entonces dejará de apretar el puño. Compruébelo usted mismo en este momento: piense en algo que le angustie o atemorice, sienta la ansiedad y compruebe la efectividad de su nueva “arma psicológica”.

[Se permite que el paciente compruebe el efecto de las instrucciones; si el efecto no es el deseado se vuelven a repetir las instrucciones previas; si el efecto es el deseado, se continúa diciendo].

Ahora usted posee una poderosa arma para combatir su ansiedad que debe emplear en cualquier momento que considere necesario. Recuerde que cada vez que sienta ansiedad, cerrando el puño conseguirá automáticamente los logros que hemos producido a lo largo de esta sesión.

Tras finalizar la sesión de hipnosis completamente, debe realizarse una nueva prueba para comprobar que el condicionamiento esté bien establecido y pueda practicarse eficazmente fuera de la consulta. Si no fuera así, debe reinducirse al paciente nuevamente a hipnosis y volver a establecer el condicionamiento. 2. Auto hipnosis. Ninguna intervención clínica con hipnosis se completa definitivamente si no se le enseña al paciente ha utilizarla por su propios medios, permitiendo soslayar la dependencia respecto del terapeuta, favoreciendo la atribución interna de los éxitos terapéuticos obtenidos y la generalización de los resultados fuera de la consulta.

En nuestro caso además, facilita que el paciente siga exponiéndose por sí mismo a las situaciones ansiógenas de forma imaginaria en su domicilio, consolidando los aprendizajes propuestos en consulta. El formato de práctica en casa puede seguir el siguiente esquema:

1. aplicación de la técnica de autohipnosis entrenada previamente en consulta;

2. exposición imaginada a las escenas ansiógenas tal y como se realizó en consulta. Con el fin de prevenir recaídas, si por cualquier motivo la jerarquía aun no ha sido completada en consulta, debe insistirse en que sólo se reproduzcan las escenas tratadas con el terapeuta;

3. aplicar las sugestiones posthipnóticas para obtener una reducción de la ansiedad

significativa. Finalmente, la práctica real deberá ser la que determine si la intervención con hipnosis ha sido exitosa o no. Lo ideal es que ésta se produzca por aproximaciones sucesivas pero no siempre puede ser así. En ese caso, la práctica imaginada en casa funciona como aproximaciones sucesivas a la práctica real.

Hipnosis y depresión

Aunque tradicionalmente la hipnosis como estrategia terapéutica se ha considerado contraindicada para el tratamiento de la depresión, a partir especialmente de la última década del siglo XX se han desarrollado estrategias sugestivas terapéuticas que señalan un futuro más esperanzador respecto al

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uso de la hipnosis en los trastornos del estado de ánimo, particularmente en las reacciones depresivas (Alladin, 1994; Burrows y Boughton, 2001; Yapko, 1992).

A nuestro juicio, considerando siempre la hipnosis no como una técnica terapéutica aislada, sino como

parte integrante de la programación de tratamiento dirigida a aplicar las técnicas más pertinentes a objetivos terapéuticos específicos, las estrategias sugestivas pueden servir eficazmente para potenciar

y maximizar los efectos de las técnicas cognitivas empíricamente validadas.

En este sentido, la hipnosis puede utilizarse, en combinación con otras estrategias cognitivo- conductuales para abordar los siguientes objetivos:

Facilitar cambios en la percepción negativa de uno mismo, del mundo circundante y del futuro (triada cognitiva).

Facilitar cambios en el estilo atribucional depresógeno (atribuciones internas, estables y globales para los fracasos / atribuciones externas, estables y globales para los éxitos).

Modificar los sesgos atencionales y de memoria hacia los sucesos negativos.

Modificar la excesiva auto-observación y autocrítica.

Ayudar a generar estados emocionales positivos: relajación, tranquilidad, seguridad, confianza, etc.

Algunas estrategias sugestivas que pueden utilizarse para, en combinación con otras técnicas cognitivo-conductuales, abordar los objetivos mencionados anteriormente pueden ser las siguientes:

Ensayo en imaginación de futuro: De forma similar a la exposición en imaginación que referíamos con respecto al manejo de las reacciones de ansiedad, podemos establecer situaciones imaginarias futuras para el paciente con el fin de reducir la desesperanza y generar expectativas hacia la consecución de metas realistas.

Reestructuración atribucional: A través de la exposición imaginada a situaciones cotidianas del paciente y, utilizando sugestiones específicas para ofrecer claves atribucionales correctas, podemos favorecer el re-aprendizaje y la reestructuración del estilo atribucional del paciente.

Entrenamiento en focalización de la atención: Favoreciendo el cambio atencional respecto a los estímulos negativos o modificando la tendencia a la reinterpretación de estímulos ambiguos como negativos.

Control y reducción del nivel de activación psicofisiológica: Utilizando estrategias similares a las comentadas en la parte del texto dedicado a reducción de la ansiedad.

Modificación de sesgos de memoria: Se pueden utilizar estrategias de hipermnesia hipnótica para favorecer el recuerdo de acontecimientos o experiencias positivas pasadas de la vida del individuo, con

el fin de minimizar el sesgo de memoria hacia lo negativo, típico de los pacientes depresivos.

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