Urgencias Médicas

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Urgencias Mdicas
Gua de
primera atencin
Urgencias Mdicas
Gua de
primera atencin
3
Ciudad de La Habana, 2004
d
DR. LVARO SOSA ACOSTA
Urgencias Mdicas
Gua de
primera atencin
Urgencias Mdicas
Gua de
primera atencin
MT
Edicin: Marta Elizabet Ferrer Cuti
Diseo interior: Ac. Luciano O. Snchez Nez
Diseo de cubierta: Edgar H. Arias Vidal
Composicin: Isabel M. Noa Rivern y Marta Elizabet Ferrer Cuti
Realizacin: Manuel Izquierdo Castaeda
lvaro Sosa Acosta, 2004
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2004
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado,
Ciudad de La Habana, C.P. 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax: 336063. Tlex: 0511202
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CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Urgencias Mdicas. Gua de primera atencin.
lvaro Sosa Acosta... [y otros]. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas; 2004.
192 p. Tab. Cuadros.
ndice general. Contiene 8 captulos. Bibliografa
al final de la obra.
ISBN: 959-212-101-X
1. SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA
2. ENFERMERIA DE URGENCIA I. Sosa Acosta lvaro
WB105
5
Dr. Rafael Negrn de la Rosa
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Dr. Ricardo Pereda Gonzlez
Segundo Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica
Dra. Berta Lidia Castro Pacheco
Especialista de I Grado en Pediatra
Mdico Intensivista.
Profesora Auxiliar de Pediatra.
Jefa Nacional de Cuidados Intensivos Peditricos.
Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital
Militar Central Dr. Luis Daz Soto.
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Mario Callejo Hernndez
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos.
Profesor Titular de Pediatra.
Profesor Consultante UTI Peditrica del Hospital Juan M. Mrquez.
Dr. Francisco Alfonso del Pino
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Dra. Mercedes Garca Yraola
Especialista de I Grado en Oncologa.
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Lzaro Oscar Ruiz Surez
Dr. Ernesto Gonzlez Ramos
Especialista de la Direccin Provincial del SIUM.
Dr. Joel lvarez Gonzlez
Mdico Emergencista.
Dr. Jorge Luis Herrera Varela
Director del SIUM Provincial de Ciudad de La Habana.
Dra. Anarelys Gutirrez Noyola
Dra. Dalilis Druyet Castillo
Especialista de I Grado en Anestesiologa.
Lic. Norka Chong Molleda
Licenciada en Psicologa.
Coautores
Autor principal
Dr. lvaro Sosa Acosta
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM-H.
Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro del Comit Cardaco de Urgencia (ACU) de la Fundacin
Interamericana del Corazn (FIC).
Miembro del Comit Latinoamericano de Resucitacin.
Dra. Berta Lidia Acevedo Castro
Especialista de I Grado en Pediatra.
Mdico Intensivista.

Dr. Rafael Moya Daz
Mster en Toxicologa. Asistente de Toxicologa.
Director del Centro Nacional de Toxicologa
(CENATOX). Miembro de la Sociedad
Cubana de Toxicologa.

Dr. Rafael Prez Cristi
Especialista en Toxicologa.
Director del CERMED.

Dr. Leopoldo Arajo Praderes
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mdico
Intensivista. Asistente. Hospital
Hermanos Ameijeiras.

Dr. Alejandro Bello Mndez
Mdico Emergencista.

Dra. Iliana Trevio
Especialista de I Grado en Psiquiatra.

Dr. Ulises Castillo Sanz
Especialista Medicina Interna
Verticalizado Cuidados Intensivos

Dr. Nelson Rodrguez Hidalgo
Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Obstetricia y
Ginecologa.

Dr. Julio Gmez Sardias
Mdico Emergencista e Intensivista.

Dr. Guillermo Barrientos de Yano
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Psiquiatra. Profesor Titular. Jefe del Grupo
Nacional de Psiquiatra. Presidente de la Comisin
Nacional de Salud Mental. Jefe del Servicio de
Psiquiatra del Hospital Universitario10 de Octubre.

Dr. Roberto Sabina Martnez
Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro
Colaborador de la Ctedra de Urgencia
y Medicina Crtica.

Dra. Marlen Sosa Garca
Mdico Intensivista y Emergencista. Hospital de San
Jos de las Lajas.

Dr. McS ngel Surez Escandn
Mster en Toxicologa Clnica
7
Captulo 1. Introduccin
Cmo clasificar la urgencia mdica? / 11
Principios de la urgencia mdica / 11
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia mdica / 12
Principios para un traslado / 13
Componentes de un sistema integral de emergencia mdica / 14
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave
y su evacuacin / 14
El Equipo de Salud frente al paciente moribundo y a su familia / 16
Papel de la enfermera en la urgencia mdica y la emergencia / 18
Captulo 2. Urgencias respiratorias
Crisis de broncospasmo agudo / 21
Problemas de sepsis respiratoria en la primera urgencia / 26
Criterios de alto riesgo de gravedad en neumonas / 26
Orientacin teraputica en neumonas / 27
Gua para el uso de antibiticos / 29
Anafilaxia / 31
Reaccin alrgica y anafilaxia / 33
Disnea y peligro vital / 34
Disnea y conducta mdica / 35
Disnea inspiratoria o larngea / 36
Medidas para proteger y permeabilizar la va area / 37
Secuencia para optimizar la va area / 37
Efectos de la oxigenoterapia / 39
Comprobacin de la efectividad de la ventilacin / 39
Sndrome de distrs respiratorio agudo / 40
Ahogamiento incompleto / 41
Tromboembolismo pulmonar / 41
Hemoptisis con riesgo vital / 42
Sndromes pleurales agudos / 42
Ventilacin no invasiva / 43
Captulo 3. Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio / 44
Cadena de supervivencia / 45
Por qu y cmo realizar la secuencia del ABCD
en la reanimacin bsica? /46
Sostn vital bsico y avanzado. Visin general / 46
Soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral / 47
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica y avanzada / 47
Secuencia de la reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica / 48
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso / 51
Desfibrilacin semiautomtica / 52
Asistolia / 52
Actividad elctrica sin pulso / 53
Contenido
Parada cardiorrespiratoria en el nio / 53
Mtodos mecnicos que aumentan la eficacia de la reanimacin
cardiopulmonar y cerebral bsica / 54
Factores predictivos de mal pronstico en la reanimacin / 54
Terapia con lquidos / 54
Sostn vital bsico y avanzado integrado en la urgencia mdica
primaria / 56
Hiperresucitacin, proteccin cerebral y sndrome
de hipoperfusin / 57
Arritmias. Manifestaciones clnicas / 59
Identificacin de ritmos rpidos / 60
Identificacin de ritmos lentos / 60
Conducta que se debe seguir en los ritmos lentos / 61
Conducta que se debe seguir en los ritmos rpidos / 62
Taquicardia e insuficiencia cardaca / 64
Terapia elctrica / 65
Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares / 66
Principios elementales para la interpretacin
de un electrocardiograma normal / 70
Diagnstico electrocardiogrfico de las arritmias ms frecuentes
en nuestro medio / 72
Sndrome coronario agudo / 76
Electrocardiograma en la cardiopata isqumica aguda / 84
Urgencia y emergencia hipertensiva / 84
Shock en la primera urgencia mdica / 88
Hipotensin, shock, gua diagnstica
y teraputica que se debe seguir / 89
Hipotensin sostenida / 91
Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente / 92
Hipotensin sin peligro clnico de muerte inminente / 94
Shock. Comentarios finales / 95
Edema agudo del pulmn. Insuficiencia cardaca izquierda / 97
Isquemia arterial perifrica / 99
Crisis hipxica / 101
Captulo 4. Urgencias neuropsiquitricas
Injuria enceflica aguda / 103
Evaluacin del ARIP en inconciencia / 105
Escala de coma de Glasgow e inconciencia / 107
rbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia / 108
rbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada / 109
Resumen de la degradacin de la conciencia y el coma
en la urgencia mdica / 111
rbol de decisiones ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular
desde la atencin primaria de salud hasta el hospital / 112
Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva
con la sospecha de enfermedad cerebrovascular / 113
Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes
con sospecha de enfermedad cerebrovascular / 114
MT
Cundo el paciente cumple los criterios para el tratamiento
fibrinoltico? / 114
rbol de decisiones para la crisis convulsiva / 116
Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas / 117
Mareos. Guas diagnsticas / 118
Cefalea vascular / 120
Sndrome confusional agudo / 122
Urgencias psiquitricas en la primera atencin / 122
Captulo 5. Miscelneas
Fiebre / 126
Dolor abdominal y abdomen agudo / 127
Mujeres con ms riesgos para tener un embarazo ectpico / 127
Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir / 129
Enfermedad diarreica aguda e infeccin gastrointestinal / 130
Paciente bien hidratado / 131
Tratamiento de la deshidratacin leve en el ingreso domiciliario / 132
Problemas de deshidratacin / 133
Sangramiento digestivo alto / 133
Medidas generales para la primera atencin al paciente diabtico
descompensado / 134
Problemas de descompensacin aguda del paciente diabtico / 136
rbol de decisiones para tratar la diabetes / 137
Emergencias obsttricas / 139
Emergencias radiolgicas / 147
Captulo 6. Intoxicaciones agudas
Intoxicado agudo / 148
Conducta general que se debe seguir ante un paciente intoxicado/ 149
Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso / 150
Tratamiento de las intoxicaciones agudas / 151
Captulo 7. Trauma y desastres
Politrauma / 154
Sistema integral de la resucitacin al paciente politraumatizado / 157
Actuacin mdica desde el sitio del accidente y durante
el traslado hasta unidades de urgencia mdica y centros
con sistemas para traumas / 159
Va area en caso de trauma / 163
Trauma con hipotensin o con shock / 164
rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado / 165
Resumen de la conducta prehospitalaria en politraumatismos / 166
Trauma de las extremidades y de la mano / 168
Trauma y abuso sexual / 169
Primera urgencia mdica al paciente lesionado por quemadura / 169
Qu hacer y qu no hacer en accidentes y desastres en el terreno? / 170
Cmo organizar un sistema para la atencin a vctimas en masa? / 170
Triage / 173
Prioridades / 174
Captulo 8. Urgencias mdicas en lactantes
La fiebre como problema en el lactante / 178
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica en el lactante / 185
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante / 186
Trauma en el lactante / 187
Crisis de sibilancia en el lactante / 188
Bibliografa / 192
9
Prefacio
El presente manual, que ser una gua prctica para la primera actuacin mdica de urgencia, tiene el objetivo de
ofrecer, de forma general y sintetizada, las diferentes conductas mdicas que se deben seguir en dependencia de
los recursos disponibles que existan en el lugar de ocurrencia.
Los esquemas y algoritmos son el canal informativo que es necesario interpretar. No obligan a utilizar un
frmaco, sino alternativas en un orden prioritario a partir del criterio general que el doctor tenga sobre el estado
de afeccin del paciente en ese momento. La esencia diagnstica fundamental del mdico, ser el problema
funcional y/o anatmico del paciente, no el diagnstico exacto. As, se podr definir una conducta mdica con
vistas a mejorar o remediar la situacin del enfermo en ese instante y que se puedan concluir los criterios
diagnsticos en un segundo momento. Por estas razones, todas las conductas mdicas que aparecen, se
explican a partir de los problemas del afectado y no sobre un diagnstico preciso. La urgencia mdica no siem-
pre permite definir el diagnstico nosolgico para actuar, porque en el tiempo que se emplee para realizar
investigaciones, puede empeorar el paciente y hasta peligrar su vida.
En las urgencias mdicas no se puede olvidar que el tiempo es vida y calidad de vida. En esencia, el tiempo y la
adecuada conducta mdica conservarn cerebro, corazn, rin, satisfaccin de oxgeno, respuesta inmune,
etctera. Con el tiempo, la deuda oxidativa se vuelve impagable y la liberacin de mediadores, constante. Tampoco
se puede olvidar que por ganar tiempo de evacuacin, no se puede atrasar la conducta mdica mnima necesaria.
Tambin es incorrecto completar toda la conducta mdica en una primera etapa, y perder tiempo de evacuacin y
calidad en el tratamiento integral del paciente por dejar esto para un segundo momento. El tiempo por etapa y la
conducta mdica correspondiente, son el secreto de la mejor prctica en la urgencia mdica.
Si con los enfoques del presente manual, logramos trasmitir conductas para una buena prctica mdica,
nuestro grupo estar satisfecho.
Dr. lvaro Sosa Acosta
MT
A Fidel, por su incesante enseanza de la necesidad de trabajar y de crear para el pueblo.
A nuestros mdicos de la familia, porque son el primer eslabn de la salud del pueblo.
A nuestro pueblo, porque a l nos debemos.
Dedicatoria
11
Cap tul o 1 I ntroducci n Cap tul o 1 I ntroducci n Cap tul o 1 I ntroducci n Cap tul o 1 I ntroducci n Cap tul o 1 I ntroducci n
Introduccin
Cmo clasificar la urgencia mdica?
1. Urgencia de primera prioridad o emergencia:
problemas que ocasionan fallas de los ndices vitales
o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que
generan un peligro vital inmediato (color rojo).
2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sin
peligro inmediato, pero que potencialmente puede
afectar los ndices vitales y tener peligro vital en un
tiempo mediato, en dependencia de la evolucin; por
ejemplo, la apendicitis (color amarillo).
3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudos
sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de
asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia,
etctera (color verde).
4. Urgencia sentida: problema urgente solo para el
paciente o la familia (estos casos deben ser trata-
dos y, a su vez, orientados hacia la consulta que les
corresponde). Esta es la mal llamada no urgencia;
pero, en el orden social, no es adecuado llamarle
no urgencia ante las expectativas de los pacientes
y de sus familiares (estos casos pudieran clasificarse
como de color blanco; pero no hay un consenso
internacional).
Nota 1: la prioridad de los problemas crnicos y se-
veros que tienen peligro vital constante y que es impreci-
so el momento de su descompensacin, se determina por
la severidad en el momento de la agudizacin.
Nota 2: en la atencin a vctimas en masa por lesio-
nes, intoxicaciones e infecciones, se aplican los cdigos
de colores (rojo, amarillo o verde) para la seleccin de
los pacientes o vctimas, con vistas a su tratamiento y
evacuacin (vase el captulo 7).
Principios de la urgencia mdica
1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y
anatmicos (sndromes y estados fisiopatolgicos).
2. Circunscribirse al problema que motiv la urgencia.
3. No desviar la atencin hacia aquellos problemas que
no sean de urgencia ni peligren la vida.
4. No investigar la causa nosolgica. Si se diagnostica,
es por evidencia clnica; pero esta no es la esencia
de ese momento. El diagnstico nosolgico se reali-
za durante el proceso de atencin y puede llevar a
errores de conducta que lo conviertan en el primer
problema para la actuacin mdica de urgencia.
5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o me-
jorar el problema de urgencia. El diagnstico exacto
se realizar despus.
6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el pro-
blema fundamental, no interesa la enfermedad que
lo causa. Si hay dolor anginoso, ese es el problema
como cardiopata aguda, no importa la variedad. Si hay
signos de edema cerebral o convulsin o falla respi-
ratoria, esos son los primeros problemas a tratar.
7. La urgencia requiere una conducta mdica inmedia-
ta con reflejos condicionados, por medio de protoco-
los, segn los diferentes casos.
8. Se deben tomar las decisiones necesarias para el
sostn vital y la evacuacin, que garanticen la su-
pervivencia y la calidad de vida en el primer mo-
mento. Los dems procederes, que tambin son
fundamentales, se llevarn a cabo despus.
9. Es necesario observar los signos vitales y los estados
de la conciencia del paciente, con acciones mdicas
de evaluacin prioritarias y, si hay alguna alteracin,
se debe llevar a cabo la conducta correspondiente
segn los protocolos preestablecidos.
10. Al disear los protocolos de urgencia, se estudia, se
piensa y se discute; pero en el momento de una ur-
gencia mdica, se aplican como si el mdico fuera
un robot que piensa y evala, nunca como un robot
mecnico.
Captulo
Captulo
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Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia mdica
La organizacin en sistema

para la urgencia implica
definir las tareas de cada perfil
en cada situacin.

Proyeccin de calidad
- Acreditacin y categorizacin:
A cada nivel de asistencia.
A cada perfil de asistencia y las
personas que actan.
A cada proceso de asistencia.
Al resultado final del paciente y
sus problemas patolgicos agudos
(es la esencia).
- Registros confiables para medir
los resultados y tomar decisiones
por una mejora constante.
Proyeccin asistencial
- Estratificacin de los servicios
con asistencia protocolizada.
- Asistencia primaria,
secundaria y terciaria de
urgencia.
- Asistencia de emergencia y
urgencia protocolizada en
ambulancias.
- Protocolizacin de la urgencia
y emergencia en los servicios
estacionarios (primarios y
secundarios).
- Protocolizacin de la atencin
continuada del paciente en las
terapias.
- Asistencia por socorristas
voluntarios previamente
entrenados.
Proyeccin organizativa
- Centros de coordinacin mdica
de emergencia y de urgencia por
niveles:
Nacional.
Provincial.
Intermunicipal.
Municipal.
Local.
(Estos pueden fusionarse segn
los territorios.)
- Estratificacin de los servicios
de urgencias y las unidades
mdicas mviles (ambulancias
y otras).
- Coordinacin de servicios no
sanitarios.
- Coordinacin para desastres.
- Capacitacin mdica y de la
poblacin (formacin,
entrenamiento y evaluacin
peridica).
Proyeccin docente
- Preparacin sobre la
formacin (pregrado).
- Preparacin en cursos de
emergencias (posgrado).
- Entrenamiento en sesiones
especiales en el trabajo.
- Enseanza popular en
socorrismo. Es importante la
evaluacin y seguimiento para
obtener resultados en la
asistencia.
- Evaluaciones peridicas de
reacreditacin de actores.
El grupo de calidad a cada
nivel debe saber evaluar el
resultado del proceso y el
papel de cada perfil o servicio
en este proceso.
Proyeccin logstica
- Medios necesarios en los
centros de coordinacin.
- Comunicaciones.
- Servicios tcnicos de las
ambulancias (intensiva,
intermedia, bsica, ligero).
- Sistema de control por
coordinaciones para las
ambulancias y las urgencias.
- Personal y salario.
- Medicamentos.
- Equipos y medios mdicos.
- Medios para la enseanza.
- Logstica para los locales
asistenciales y servicios.
- Logstica especial para la atenci
masiva.
El sistema se prepara
para la asistencia de
urgencias y se pueden
hacer consultas mdicas;
pero un sistema de
consultas no puede
brindar igual asistencia
de urgencia.
El sistema docente
impartir y evaluar los
protocolos y las
destrezas de la
asistencia.
La logstica debe

funcionar para el
proceso asistencial y
docente, lo que
corresponde con los
controles de calidad.
13
Principios para un traslado
Primero: No agravar el dao preexistente.
Acciones que se han de realizar por:
Mdico remitente:
- Identificar al paciente.
- Anamnesis y examen fsico.
- Garantizar ABC inicial.
- Procederes, tratamiento mdico y observacin de la
respuesta.
- Comunicacin con el centro coordinador para la so-
licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter-
media o bsica), segn el estado vital del paciente.
- Remisin adecuada al hospital.
Personal de traslado:
- Mantener permeable la va area y garantizar una
ventilacin adecuada.
- Continuar la administracin de drogas y lquidos.
- Realizar la historia clnica de traslado (HCT).
- Monitorizacin continua de parmetros vitales.
- Mantener comunicacin con el centro coordinador.
- Exigir la entrega de pacientes y la remisin a un
especialista que firme la HCT, la que se archivar
en el centro coordinador.
Mdico receptor:
- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT.
- Recibir la documentacin establecida.
- Continuar la reanimacin vital adecuada.
- Documentacin de ingreso.
- Ingreso directo.
Nota: lo adecuado es que el centro coordinador haya
hecho la regulacin adecuadamente, y se abrevien pasos
antes de la llegada al hospital.
Segundo: Realizar la remisin y la historia clnica de
traslado.
Remisin:
1. Nombre, apellidos, edad y direccin particular del
paciente.
2. Impresin diagnstica inicial.
3. Antecedentes de enfermedades previas.
4. Anamnesis y situacin clnica al ingreso en el servi-
cio de urgencia primaria.
5. Procederes practicados y tratamientos recibidos.
6. Resumen de los complementarios realizados y re-
sultados obtenidos.
7. Nombre del mdico remitente y del mdico receptor.
Historia clnica de traslado:
1. Datos generales.
2. Mdico que realiza el traslado.
3. Evolucin de parmetros vitales durante el traslado
(ABC).
4. Mdico receptor.
5. Procederes teraputicos utilizados.
Tercero: Garanta respiratoria, cardiovascular y
neurolgica.
Respiratoria:
1. Va area permeable:
a) Espontnea.
b) Cnulas nasofarngeas u orofarngeas.
c) Tubo endotraqueal.
d) Cricotiroidotoma.
e) Otros mtodos.
2. Oxigenacin adecuada: siempre con el oxgeno a 50
o a 100 %.
3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.
Cardiovascular:
1. Control de la hemorragia.
2. Va venosa perifrica segura.
3. Restaurar prdida de lquidos.
4. Vigilar y controlar frecuencia cardaca y tensin
arterial.
5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h
para ese periodo.
Neurolgica:
1. Control cervical en todo paciente traumatizado.
2. Evaluacin neurolgica somera: alerta, respuesta
ante el estmulo verbal y ante el dolor, inconciencia
y pupilas (ARIP). Lo ideal es medir con la escala
de Glasgow.
3. Proteccin neurolgica ininterrumpida. Sostn vital
segn la evaluacin neurolgica.
4. Vigilar la va area y la ventilacin segn el estado
neurolgico:
a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).
b) Controlar en un documento las acciones
(tarjetear).
c) No correr, mantener el sostn vital y marchar
con seguridad (transportar).
En esencia: tratar, tarjetear, transportar de forma ade-
cuada, en el momento adecuado y al lugar adecuado.
14
U UU UURGENCI AS RGENCI AS RGENCI AS RGENCI AS RGENCI AS M MM MMDI CAS DI CAS DI CAS DI CAS DI CAS
Componentes de un sistema integral
de emergencia mdica
1. Red de urgencia y emergencia con sus centros de
coordinacin.
2. Informacin del sistema y capacitacin socorrista a
la poblacin.
3. Formacin del personal del sistema para la urgencia
y la emergencia:
a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de
la emergencia y todas las especialidades que
hacen guardia).
b) De las unidades de cuidados intensivos (UCI),
de las unidades de cuidados intermedios (UCIM),
de las unidades de atencin a quemados, etctera.
c) De las ambulancias intensivas, intermedias y
bsicas.
d) De las ambulancias areas, si existen.
e) De la red de telecomunicaciones.
f) De la red de urgencia en atencin primaria.
g) De la poblacin, en socorrismo.
4. Coordinacin con otros servicios para la atencin de
emergencias:
a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja.
b) Servicios de emergencias de otros sectores, que
no pertenecen al Ministerio de Salud Pblica:
Polica Nacional Revolucionaria, bomberos,
Aeronutica Civil, Defensa Civil y Servicios M-
dicos Militares.
c) Servicios de emergencias de regiones o pases
vecinos.
d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes
concentraciones en coordinacin con los medios
de transporte y lugares correspondientes: avio-
nes de pasajeros, trenes, mnibus, cines, tea-
tros, hoteles, y otros.
5. Colaboracin con los planes para catstrofes en to-
dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de
catstrofe y todos los sectores).
6. Control de la calidad y de la eficiencia de las pres-
taciones asistenciales desde la comunidad hasta el
hospital. Evaluar la satisfaccin por niveles tcni-
cos y el resultado por afecciones, desde la comuni-
dad y hasta la comunidad, adems de hacerlo por
niveles.
7. Participacin de la poblacin en el sistema integral
de emergencia. Organizacin en clubes, grupos o
brigadas de primeros auxilios con seguimiento en la
atencin, para mantener habilidades y conocimien-
tos, de manera que sea un programa de primeros
auxilios con resultados seguros. Si no hay entrena-
miento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del
10 % de las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
a) Logstica de equipos y material mdico en cada
nivel.
b) Logstica de las ambulancias.
c) Logstica de servicio al sistema: uniforme, alimen-
tacin, descanso, mantenimiento, entre otros.
d) Logstica de comunicaciones (incluye la informa-
tizacin de la red).
Sistemtica para la evaluacin rpida
de un paciente grave y su evacuacin
Aspectos y secuencias que se deben evaluar:
1. Evaluacin primaria:
- ABCD y reevaluar ABCD.
2. Evaluacin secundaria:
a) Cabeza:
- Degradacin de conciencia (ARIP).
- Lesin del cuero cabelludo y crneo.
- Crepitacin o depresin o ambas.
b) Ojos:
- Color, movimientos, pupilas.
- Cuerpo extrao, sangre.
c) Nariz y odos:
- Drenaje de lquido o sangramiento.
d) Cara:
- Paresia, deformidad.
e) Cuello:
- Ingurgitacin yugular.
- Posicin de la traquea.
- Crepitacin, lesiones.
f) Trax:
- Movimiento paradjico.
- Ruidos respiratorios, crepitacin. Ausencia de
murmullo vesicular.
- Hemodinamia clnica.
g) Abdomen:
- Rigidez, distensin, dolor.
h) Pelvis:
- Dolor, movimiento, deformidad.
i) Regin lumbar.
j) Extremidades:
- Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar.
Posteriormente, debe haber un seguimiento del
paciente y su preparacin para la evacuacin.
15
Seguimiento de la evaluacin en pacientes
traumatizados y no traumatizados
A. Repetir la evaluacin inicial ABC y D (ARIP):
1. Reevaluar la va area (se debe tener presente las
particularidades en pacientes traumatizados).
2. Monitorizar la ventilacin.
3. Reevaluar la circulacin (sangrado externo en pa-
cientes traumatizados).
4. Monitorizar la piel.
5. Confirmar la prioridad clnica (y de lesiones en
trauma).
B. Registrar los signos vitales:
1. Repetir la evaluacin, dirigida especialmente a las
molestias principales y a las lesiones.
2. Chequear todas las intervenciones:
- Asegurar la oxigenacin adecuada.
- Chequear si hay sangramiento.
- Chequear las intervenciones.
- Chequear la posicin del paciente.
- Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
- Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
- Asegurar la oxigenacin adecuada.
- Chequear la estabilizacin del cuello.
- Chequear si hay sangramiento.
- Chequear las intervenciones.
- Chequear la posicin del paciente.
- Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
- Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
Considerar si el paciente necesita apoyo vital avanzado,
ejecutar intervenciones y transportar.
16
El Equipo de Salud frente al paciente
moribundo y a su familia
El paciente en estadio terminal presenta un estado
de enfermedad que se caracteriza por el deterioro pro-
gresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones y
sobrevivencia limitada en el tiempo.
Los cuidados mdicos a los pacientes en estadios ter-
minales requieren apoyo vital bsico y avanzado como:
resucitacin y procedimientos intervencionistas e
invasivos.
Desde el momento en que al paciente se le brindan
los cuidados mdicos especializados, comienzan a llegarle,
de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen que
se ponga sospechoso y aprehensivo. De ah que genere
mecanismos de defensa. l puede preguntar: Voy a
morir?. Entonces, por lo general, la familia le deja la
respuesta a la enfermera, esta al mdico, y quizs, des-
pus de un gran sufrimiento emocional, el paciente llega
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin
Paciente traumatizado Paciente no traumatizado
Mecanismo Mecanismo Paciente Paciente
de lesin significativo de lesin no significativo inconsciente consciente
Evaluar rpidamente el trauma: Determinar la afeccin principal: Examen fsico rpido: Obtener historia de los episodios:
Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.
- Crepitacin. al sitio de la lesin y a las reas Cuello: - Provocacin.
Trax: compatibles con el mecanismo - Distensin yugular. - Caractersticas.
- Crepitacin. de la lesin. - Alerta al dispositivo mdico. - Radiacin.
- Respiracin. Trax: - Severidad.
- Movimientos paradjicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Tiempo.
- Ruidos respiratorios. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
Abdomen: de la historia clnica. - Rigidez y distensin. Luego, se deben evaluar:
- Rigidez y distensin. - Signos y sntomas. Pelvis: - Signos vitales obtenidos
Pelvis y aparato genitourinario: - Alergias. - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clnica.
- Dolor a los movimientos. - Medicamentos. Extremidades: - Signos y sntomas.
- Sangre en orina y heces fecales. - Antecedentes patolgicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. - Alergias.
Extremidades: personales y familiares. - Alerta al dispositivo mdico. - Medicamentos.
- Pulso, movimientos - ltima ingestin. - Antecedentes patolgicos
y sensibilidad. - Eventos previos. Posteriormente, se debe obtener personales y familiares.
historia de los episodios: - ltima ingestin.
- Comienzo. - Eventos previos.
Posteriormente, se deben evaluar: - Provocacin.
- Signos vitales obtenidos - Caractersticas. Examen fsico profundo:
de la historia clnica. - Radiacin. Cabeza.
- Signos y sntomas. - Severidad. Cuello:
- Alergias. - Tiempo. - Distensin yugular.
- Medicamentos - Alerta al dispositivo mdico.
- Antecedentes patolgicos Trax:
personales y familiares. Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios.
- ltima ingestin. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
- Eventos previos. de la historia clnica. - Rigidez y distensin.
- Signos y sntomas. Pelvis y aparato genitourinario:
- Alergias. - Sangre, orina y heces fecales.
- Medicamentos. Extremidades:
- Antecedentes patolgicos - Movimiento, sensibilidad y pulso.
personales y familiares. - Alerta al dispositivo mdico.
- ltima ingestin.
- Eventos previos. Posteriormente, chequear las reas
afectadas por el mecanismo
de la lesin, y actualizar la
historia clnica.
17
a recibir la respuesta que ya presuma. Esta situacin es
denominada por muchos expertos como la conspiracin
del silencio, y no es solo con respecto a la informacin,
sino tambin, a los sentimientos.
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes
peditricos, resulta mucho ms difcil, pues el nio mori-
bundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad
de separacin). Durante este periodo es necesario traba-
jar con los padres, ya que se sentirn solos y necesitarn
informacin y apoyo emocional. Las reacciones que ms
han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de
un hijo son:
Retirada silenciosa y aislamiento.
Llanto a gritos.
Remordimiento y culpabilidad.
Ira y rabia.
El personal mdico y de enfermera debe conocer y
estar preparado para todas estas reacciones, puesto que
pueden verse en cualquier paciente. Con una comunica-
cin eficaz mdico-familia y enfermero-familia, pueden
atenuarse.
Cmo ayudar al paciente moribundo o potencial-
mente moribundo?
Estar disponible a la comunicacin con el paciente:
no hacerse el sordo y mantener una actitud de
escucha con l y con su familia.
Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente:
cortas, concretas, comprensibles, centradas en l, no
engaarlo innecesariamente, comunicarle lo nece-
sario de la verdad (pero todo lo que se diga debe
corresponderse con esta).
Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle
soledad y aislamiento.
Inspirarle confianza, cercana. Evitar el distancia-
miento, las evasiones dainas y los sufrimientos que
l pueda percibir.
No reprimirle las reacciones emocionales de ira o
clera. Se le debe permitir expresar culpabilidades,
comprender su depresin y dejarlo solo cuando lo
desee.
Prestar atencin a su dolor, a sus quejas, no negar
sus sufrimientos y ponerse en su lugar, sin con-
fundirse con l.
Compartir con naturalidad los sentimientos de la
familia, orientarla y darle apoyo emocional autn-
tico, no formal.
Concebir el equipo mdico como grupo de ayuda
en el que cada miembro asume la responsabilidad y
los sentimientos por igual.
A cada familiar, particularmente, se le debe dar es-
peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
A los familiares se les debe hablar con claridad, con
voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.
Estos principios deben cumplirse con la familia del
paciente moribundo; y si el paciente fallece, deben
realizarse de forma especial.
No solo en el paciente se generan reacciones emo-
cionales, tambin en el equipo mdico se producen
reacciones ante el paciente moribundo, como son:
Identificacin con su propio futuro.
Separacin del paciente. Interpretacin de prdida y
fracaso profesional.
Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas,
con la familia del fallecido.
En el personal de enfermera se describen:
El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo y
aislamiento fsico. El enfermero deja de responder o
es ms lento para responder las llamadas del pa-
ciente; abandona frecuentemente la habitacin; man-
tiene relaciones ms superficiales y menos compro-
metidas con l, y se observa un abandono de sus
cuidados, que deja en manos del personal auxiliar.
El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
observa en la comunicacin, hay un silencio pro-
tector, angustia para manejar la verdad, no soporta
la rebelda del paciente, y lo trata como si ya estu-
viera muerto.
Otra arista de esta compleja situacin son los fami-
liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrenta-
miento de la muerte de un ser querido constituye un evento
psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
muerte:
Negacin: barrera de silencio artificial e incmodo
entre los familiares, y entre ellos y el paciente.
Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el
mdico que hizo el primer diagnstico.
Depresin: dolor preparatorio con interpretacin de
rechazo del enfermo hacia sus familiares, como jus-
tificacin del despegue emocional.
Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
enojo, desesperacin, aislamiento y soledad. Los fa-
miliares se muestran abrumados por los recuerdos
del fallecido como si estuviera vivo.
18
Luego de la muerte del paciente, se produce una
disfuncin familiar, una crisis por desmembramiento, que
atraviesa las etapas de luto y de duelo.
Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta-
miento al paciente moribundo, es una tarea para la cual
todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible
garantizar la comunicacin eficaz entre el equipo de tra-
bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la prdi-
da del paciente. Con este fin, se utilizarn todos los re-
cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
esta se asle del mundo circundante, y para que pueda
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar-
co social donde se desenvuelve.
En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea-
dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra-
bajo con el paciente moribundo: T importas por ser t,
importas hasta el ltimo momento de tu vida y haremos
todo lo que est a nuestro alcance, no solo para ayudarte
a morir en paz, sino tambin, a vivir hasta el da en que
mueras.
Papel de la enfermera en la urgencia
mdica y la emergencia
La enfermera, a lo largo de las ltimas dcadas, ha
logrado incorporar a sus multifacticas actividades, un
papel principal en la actuacin de primera urgencia en las
instituciones asistenciales y en las ambulancias, que es
en muchos casos decisivo para lograr la completa satis-
faccin en el servicio.
Papel o acciones del personal de enfermera
en la clasificacin de la urgencia mdica
Recepcin. El enfermero, desde la posicin de en-
fermera, o el enfermero clasificador debe estar en un
lugar estratgico en el rea de urgencia, para ser la pri-
mera persona que reciba y clasifique al paciente, y ade-
ms, debe dirigir una atencin por prioridades. Para ello,
debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencade-
nar la alarma ante una emergencia. En los servicios de
urgencias de grandes dimensiones, el rea de emergen-
cia debe tener una entrada independiente, en la que haya
otro enfermero y un mdico.
Evaluacin. En esta etapa el enfermero es el en-
cargado de evaluar todos aquellos sntomas y signos
que refiere el paciente y realizar un diagnstico de las
verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la de-
cisin correcta, el enfermero debe disponer de la capaci-
tacin adecuada acerca de las principales afecciones que
pueden presentarse en los servicios de urgencias.
Accin. Los enfermeros deben estar capacitados
para ejecutar las prioridades vitales por problemas de
presentacin, y para orientar su atencin en el rea que
corresponda.
Papel de la enfermera en los servicios de urgencias
de los policlnicos principales de urgencias,
policlnicos y consultorios de urgencias
El personal de enfermera tendr la responsabilidad
de mantener el local listo para la recepcin del paciente
que recibir los primeros auxilios. Esto incluye los me-
dios y recursos necesarios para brindar la primera actua-
cin de urgencia, ya sea: tratamientos, curacin u otra
accin que se imponga:
El enfermero debe estar capacitado para asistir la
reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) b-
sica y participar en la RCPC avanzada. De antemano
debe considerar el proceder necesario, desde el pun-
to de vista asistencial, para el cumplimiento de los
algoritmos, con vistas a una mejor sincrona con el
mdico actuante.
Tambin debe tener preparado el local y dispuestos los
equipos y medios necesarios en la sala de reanimacin
o de apoyo vital, que incluyen:
Todos los equipos y materiales que se van a utilizar,
con una correcta esterilizacin.
Materiales y medios para garantizar la permea-
bilizacin de la va area.
Disponer de los medios para la oxigenacin.
Tener listo el material para realizar la canalizacin
venosa lo ms rpido que sea posible.
Estar en condiciones de poder brindar RCPC bsica
y acompaar al mdico en la RCPC avanzada.
Tener listos los medios para la reposicin de lquidos
o fluidos.
Tener condiciones para brindar la primera asistencia
al paciente politraumatizado.
Tener el control de todos los medios, y que estos se
encuentren listos para su uso en cantidad y calidad.
19
Papel de la enfermera en la atencin
a la emergencia clnica
El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-
riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-
lizacin, para garantizar la primera asistencia a un pa-
ciente con una parada cardiorrespiratoria:
Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e
incluso iniciar la RCPC en ausencia del mdico: cono-
cer los elementos tcnicos bsicos para poder brindar-
la, as como conocer las principales arritmias y su tra-
tamiento, segn los algoritmos.
Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los me-
dios para la permeabilizacin de la va area.
Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea
permisible, para garantizar la va de acceso a los medi-
camentos de urgencias.
Debe avisar al laboratorio.
Tener listos los equipos de electrocardiograma (ECG),
desfibrilacin y monitorizacin.
En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero
debe disponer de los conocimientos necesarios para su
atencin:
Permeabilizacin de la va area.
Oxigenacin.
Control y monitorizacin del paciente.
Garantizar una va venosa segura.
Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colo-
car levine, si es necesario.
Si no existe contraindicacin, el enfermero debe co-
locar una sonda vesical para la monitorizacin de la
diuresis.
Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda
la asistencia mdica.
Informar con rapidez al mdico, de la presencia de
una emergencia clnica.
Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar.
Mantenerse en el sitio donde se brinda la asistencia,
todo el tiempo que sea necesario.
Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del
lugar.
Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece-
sarios para la asistencia al paciente.
Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita-
les y de los sntomas del paciente, con el objetivo de
prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pue-
da presentar.
Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para
el establecimiento de la terapia segn el protocolo
establecido.
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los
pacientes que estn bajo su atencin y mantener la higie-
ne, el confort y las normas epidemiolgicas del lugar.
Reconocer y actuar ante cualquier complicacin que
se produzca, mediante el control de los signos vitales y
la vigilancia estricta del paciente, para prevenir cual-
quier complicacin o tomar medidas rpidamente en el
caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando sea po-
sible.
Tener preparado el carro de reanimacin ante un paro
cardaco.
Papel de la enfermera en la atencin
de la emergencia por trauma
El personal de enfermera debe disponer de la capa-
citacin prctica y docente necesaria para la atencin al
paciente politraumatizado.
Tambin debe estar preparado para su recepcin, y
ser capaz de garantizar:
Mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical.
Tener listos los medios para la permeabilizacin de la
va area y para la oxigenacin.
Garantizar el abordaje venoso por dos venas perifricas
a la vez e iniciar la reposicin de fluidos.
Control de la hemorragia.
Inmovilizacin de todas las fracturas.
Inmovilizacin o empaquetamiento del lesionado y mo-
verlo en bloque o como un tronco.
Exponer y prevenir una hipotermia.
Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X,
segn el lugar.
Avisar al resto del personal necesario para la reanima-
cin del paciente politraumatizado.
Mantenerse en el rea de atencin al paciente y man-
tener una vigilancia estricta ante cualquier seal que
indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra
complicacin.
Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es
posible.
Pasar sonda vesical y levine, con indicacin mdica
previa.
20
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los
pacientes que estn bajo su atencin y mantener la
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del
local.
Reconocer al paciente y actuar ante cualquier com-
plicacin que se produzca, mediante el control de los
signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir
cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente
en el caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando es posible.
Tener preparado el carro de reanimacin por si se pro-
duce un paro cardaco.
Medios que son necesarios en el rea de atencin a
la emergencia clnica en la urgencia primaria:
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos.
2. Monitor para realizar electrocardiogramas.
3. Desfibrilador.
4. Medios para la oxigenacin.
5. Medicamentos de primeros usos (medicacin de ur-
gencia):
a) Adrenalina.
b) Atropina.
c) Lidocana, procainamida, amiodarona.
d) Bicarbonato de sodio.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringos-
copio con esptulas de varios tamaos.
7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes).
8. Sondas nasogstricas y vesicales.
9. Suturas.
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
11. Equipo de aspiracin.
Medios que son necesarios en el rea de atencin a
la emergencia por trauma en la urgencia primaria:
1. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin.
2. Resucitadores con caretas de tres tamaos.
3. Medicacin de urgencias.
4. Soluciones para la reposicin de lquidos, principal-
mente soluciones salinas, isotnicas e hipertnicas.
5. Diurticos osmticos.
6. Equipos y medios para realizar cricotiroidotoma
quirrgica.
7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular
y la monitorizacin.
8. Equipos y medios para abordaje venoso o para
realizar venodiseccin.
9. Medios para iniciar o mantener la inmovilizacin cer-
vical.
10. Medios para la inmovilizacin de extremidades.
Papel del personal de enfermera
en la satisfaccin del paciente
Los enfermeros deciden la satisfaccin porque:
Son los primeros o unos de los primeros en contactar
con el paciente.
Son los que ms tiempo estn con los pacientes.
Son los que cumplen las indicaciones mdicas que de-
cidirn el resultado tcnico.
Son los que evalan constantemente el resultado tcnico.
Son los que ms roce tienen con el paciente y su
familia, por lo que podrn conocer ms fcilmente sus
insatisfacciones e incomprensiones.
Por principio, el personal de enfermera clasificar a
los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,
y que mantengan sintomatologa (dolor, disnea, etctera),
y los llevar al mdico principal.
21
Cap t u l o 2 Ur g en ci as r esp i r at or i as Cap t u l o 2 Ur g en ci as r esp i r at or i as Cap t u l o 2 Ur g en ci as r esp i r at or i as Cap t u l o 2 Ur g en ci as r esp i r at or i as Cap t u l o 2 Ur g en ci as r esp i r at or i as
Urgencias respiratorias
Crisis de broncospasmo agudo
Broncospasmo agudo: es el espasmo de los msculos
bronquiales que produce una broncoconstriccin o
cierre de la luz bronquial.
Crisis de broncospasmo agudo en el asmtico
y en la insuficiencia respiratoria crnica
Episodio agudo de asma: se caracteriza por una
hiperreactividad bronquial y por la obstruccin reversible
al flujo areo. Es un cuadro clnico de empeoramiento
progresivo, caracterizado por una inspiracin corta, con
espiracin prolongada, tos, sibilancias y presin torcica.
El cuadro clnico avanza hacia el agotamiento respirato-
rio, en minutos, horas o das. Es imprescindible evaluar
la severidad y riesgo vital en cada momento, para
decidir la conducta mdica.
La caracterstica fundamental es la disminucin del
flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el
grado de broncospasmo es mediante la espirometra for-
zada en un segundo o la medicin del flujo pico (PEF o
FEV1). En ausencia de estos recursos, es posible reali-
zar la valoracin clnica y definir la severidad (vanse
ms adelante las caractersticas clnicas).
Las crisis asmticas reflejan una respuesta ante
alergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortali-
dad se asocia a la subvaloracin de la severidad de la crisis
y a algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio.
Enfermedad respiratoria crnica descompensada: el
diagnstico se establece mediante la espirometra, que
demuestra una disminucin de los flujos respiratorios que
no se modifican hasta pasados varios meses de evolu-
cin. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) tienen hiperreactividad bron-
quial, muchos pacientes asmticos evolucionan hacia la
EPOC. Esta afeccin debe tratarse, en sus inicios, como
el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que
aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el
factor precipitante ms frecuente de la descompensacin
de estos enfermos, adems de los alergenos, los gases o
polvos txicos, en menor medida.
Clasificacin y caractersticas clnicas
de los episodios agudos de asma leve,
moderada y severa
Episodio leve
La dificultad respiratoria aparece al caminar y al
hablar unos pocos minutos. El paciente tolera la po-
sicin de decbito.
Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por
minuto.
Sibilancias moderadas, solo al final de la espiracin.
Frecuencia cardaca: menos de 100 latidos por minuto.
Flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del
valor personal. Se calcular el porcentaje teniendo
en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse
con el equipo de medicin, se debe hacer solamente
la evaluacin clnica.
Saturacin de oxgeno mayor de 95 %.
Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En
todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar
la existencia de sepsis.
Episodio moderado
La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases
cortas. Los nios tienen dificultad para ingerir alimentos
y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa
cuando est sentado.
Usualmente, el paciente se muestra ansioso.
Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por
minuto.
Sibilancias fuertes.
Frecuencia cardaca entre 100 y 120 latidos por minuto
o incremento similar, segn la edad.
El pulso paradjico puede estar presente (no impres-
cindible).
Capt ul o
Capt ul o
2
2
22
Uso moderado de los msculos accesorios para la ven-
tilacin. Tiraje bajo.
Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
estar entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo
contrario, se har una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %.
Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode-
rado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis y
el broncospasmo es moderado, el episodio es severo.
Episodio severo
La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente
est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza
el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es
encorvada, hacia delante.
Se encuentra usualmente agitado y ansioso.
Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por
minuto.
Existe tiraje generalizado y aleteo nasal.
Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares.
Frecuencia cardaca: ms de 120 latidos por minuto o
igual proporcin, segn la edad.
Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg.
Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser
menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se
debe realizar una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta
con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoracin clnica.
Si hay signos de sepsis y el episodio de bronco-
espasmo es moderado, se clasifica como severo.
Episodio de asma con peligro de muerte
Presencia de uno o ms de los siguientes criterios:
1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o con-
fundido.
2. Existe movimiento paradjico toracoabdominal.
3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores
secos, tampoco hay murmullo vesicular).
4. Bradicardia.
5. Agotamiento fsico evidente.
6. Cianosis generalizada.
7. Flujo respiratorio forzado que no mejora despus del
tratamiento.
Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada
con asma
1. Uso corriente o eliminacin reciente de esteroides
sistmicos.
2. Ingreso hospitalario por asma en el ao anterior.
3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.
4. Admisin en salas de atencin a pacientes graves
por episodios severos de asma en el ao anterior.
5. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o pro-
blemas sociales.
6. Falta de colaboracin del paciente con las indica-
ciones mdicas.
7. Ms de 24 horas con asma.
Tabla 2. Aerosol de salbutamol (dosis peditrica)
Salbutamol Salbutamol
Peso 0,5 % 0,1 %
(kg) (gotas) (mL) Comentarios
10 4 a 6 1 - Como recurso de nemotecnia
12,5 5 a 7 1,2 para el manejo de esta tabla,
15 6 a 8 1,5 se plantea que si el peso del
17,5 7 a 9 1,7 paciente aumenta en 5 kg,
20 8 a 10 2 las gotas a 0,5 %, aumentarn
22,5 9 a 11 2,2 de 2 en 2, cada vez. Si el
25 10 a 12 2,5 peso aumenta en 2,5 kg,
27,5 11 a 13 2,7 las gotas a 0,5 % aumentarn
30 12 a 14 3 de 1 en 1, cada vez.
32,5 13 a 15 3,2 - Si se trata del salbutamol
35 14 a 16 3,5 0,1 % corresponde 1 mL por
37,5 15 a 17 3,7 cada 10 kg de peso.
40 16 a 18 4 - Dosis de salbutamol 0,5 %:
42,5 17 a 19 4,2 de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis.
45 18 a 20 4,5 - Dosis mxima: 5 mg/dosis.
+ 45 20 gotas = 1 mL 5 1 mL a 0,5 % = 5 mg.
5 mL a 0,1 % = 5 mg.
Tabla 1. Signos vitales normales
Frecuencia Frecuencia Tensin arterial
Edad cardaca respiratoria sistlica
Paciente (aos) (lat/min) (resp/min) (mmHg)
Lactante < 1 120 a 160 40 80
Transicional 1 a 3 90 a 140 40 84
Prescolares 3 a 6 80 a 110 30 86 a 92
Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100
Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120
Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140
23

Leve Moderada
Alivio de los sntomas
(buena respuesta sostenida 60
minutos despus del ltimo
tratamiento).
Empeoramiento del cuadro
(respuesta pobre).
Se mantienen los sntomas
(respuesta incompleta).
Evaluar la respuesta cada 1 hora
Ingreso en la sala de observaciones.
Alivio
Vea el esquema de
decisiones para la
crisis severa.
Evaluar la respuesta cada 1 h
Si sigue igual en 6 h
Severa

rbol de decisiones para el episodio agudo de asma
Vea los principios farmacoteraputicos
Evaluar la severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultacin pulmonar, tiraje, pulso paradjico,
nivel de vigilia, PEF y saturacin de oxgeno.
Disminuir la frecuencia de agonista
beta 2 inhalados; 1 inhalacin cada
durante 24 h.
Eliminar los factores desencadenantes.
Medicamentos intercrisis orales
o inhalados.
Ingreso en el hogar y seguimiento
por el mdico de la familia.
3 a 4 h,
Si no es un paciente con
puede ser atendido en el
consultorio mdico de la familia.
Oxigenacin, siempre que se disponga de ella.
Agonistas beta 2 inhalados, 2 inhalaciones o un
aerosol cada 20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un
servicio de urgencia.
Esteroides inhalados de accin rpida despus de
la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con
ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los us
anteriormente, se debe aumentar la dosis.
(Vea los principios farmacoteraputicos para las
primeras medidas y evacuar al paciente si no es una
crisis leve.)
alto riesgo demuerte
relacionada con el asma,
(Vea los principios farmacoteraputicos.)
Se debe atender en unidades de urgencia.
Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min,
3 dosis.
Aminofilina en bolo, por va e.v.
Si el paciente no mejora con las 3 dosis de aerosol
de agonista beta 2 y la teofilina, evaluar esteroides
sistmicos. Usarlos siempre despus de los
aerosoles, si no mejora. Evacuar al hospital.
Oxgeno por mscara o catter nasal para
mantener la saturacin mayor de 95 %.
Mantener al paciente bajo observacin, en el rea
donde se encuentra el personal de enfermera.
No sedar al paciente.
Mantener la oxigenacin a 4 L/min.
Canalizar vena perifrica.
Continuar aerosol de agonista beta 2
cada 20 min, 3 dosis.
Esteroides sistmicos.
Poner aminofilina en infusin.
24
rbol de decisiones para el episodio severo de asma
Tiene signos de gravedad No
Reevaluar inmediatamente
S
Persisten los signos
de gravedad

Admisin en la sala de emergencia. Evaluacin y medidas inmediatas para garantizar ABC.
Mejora clnica
Evaluacin
Respuesta pobre
Buena respuesta
Continuar el tratamiento y la evaluacin.
Preparar la evacuacin del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.
Vea los principios farmacoteraputicos
para el asmtico descompensado
1 hora
Oxigenacin constante a 6 L/min.
Va venosa perifrica.
Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min.
Esteroides sistmicos: metilprednisolona 60 mg,
por va oral 150 mg, por va e.v. Si es posible,
cada 4 6 h.
Aminofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de
infusin (vase la dosis en el algoritmo siguiente).
Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutnea. Dosis mxima: 0,3 mg.

(Si el paciente est fuera de un servicio de urgencia y no se
tienen jeriguillas, usar triple dosis sublingual.)
puede usarse triple dosis de epinefrina en aerosol.
Aminofilina por va e.v., en dosis de ataque seguida de
infusin (vase la dosis en algoritmo siguiente).
Nota:
Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes
medidas o la evacuacin.
Optimizar la va area definitiva, si es necesario.
Ventilacin asistida con FiO al 100 %
Oxgeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min.
Continuar la oxigenacin suplementaria para mantener la
saturacin mayor del 95 %.
Esteroides sistmicos.
Aminofilina por va endovenosa en infusin.
Considerar agonista beta 2, por va endovenosa, si lo tiene (vase
la dosis en el algoritmo siguiente).
Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME).
Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay
condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia.
2 .
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26
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina
Peso Dosis exacta
(kg) (mg) mL aproximados Observaciones
10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se
15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL
20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg.
25 125 a 150 10 a 12 (+ 2)
30 150 a 180 12 a 14
35 175 a 210 14 a 16
40 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante:
45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el frmaco
50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no
55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para
60 300 a 360 24 a 28 evitar la vasopleja.
65 325 a 390 26 a 31 (+ 5)
70 350 a 420 28 a 33
75 375 a 450 30 a 36 (+ 6)
80 400 a 480 32 a 38 Nota:
85 425 a 510 34 a 40 1 mp. de 20 mL = 250 mg,
90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg.
95 475 a 570 38 a 45
100 500 a 600 40 a 48 (+ 8)
Situaciones especiales
Embarazo: en general los medicamentos utilizados
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la
gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre
los efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis-
tra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que
se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia.
Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma
bronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientes
ms jvenes; aunque los ancianos son ms propensos a
experimentar efectos adversos a la adrenalina.
Problemas de sepsis respiratoria
en la primera urgencia
Neumona: proceso inflamatorio del pulmn, por lo
general agudo, que produce infiltracin exudativa y celu-
lar de los alvolos, intersticios y bronquiolos; por tanto, es
una sepsis respiratoria baja.
Valoraciones en la sepsis respiratoria baja
Neonatos: siempre se remiten con medidas de
apoyo vital avanzado hacia la unidad hospitalaria
de referencia.
1 mes a 5 aos:
Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hi-
pertermia elevada y otros): hospitalizacin en
unidades de atencin a pacientes graves. Evacuar
con medidas de apoyo vital avanzado.
Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis
bacterianas y virales que no sean leves. Medidas
de apoyo vital bsico para la evacuacin.
Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario
y vigilancia estrecha diaria especializada por el pe-
diatra, el mdico de la familia y la enfermera.
5 a 14 aos:
Casos graves: remisin al centro hospitalario para
ingreso. De inicio, hacia una unidad de atencin a
pacientes graves con medidas de apoyo vital avan-
zado. Hemocultivo, antibiticos y medidas espec-
ficas, segn la presentacin en el paciente.
Casos moderados: ingreso en el hospital o eva-
cuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico.
Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia
mdica diaria por el pediatra, el mdico de la fami-
lia y la enfermera.
Jvenes y adultos:
Pacientes con neumona grave: remisin e in-
greso en una unidad hospitalaria de atencin a pa-
cientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital
avanzado.
Pacientes con neumona moderada: remisin e
ingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia m-
dica y apoyo vital bsico. Tratamiento antibitico;
de eleccin: penicilina. De ser necesario, emplear
otro tratamiento, coordinar con el hospital o la far-
macia para garantizar el tratamiento domiciliario
completo. Pueden utilizarse antibiticos bacte-
ricidas orales o macrlidos, segn las caractersti-
cas clnicas del paciente.
Neumonas pequeas sin repercusin clnica ni
afecciones de riesgo asociadas: ingreso domi-
ciliario con vigilancia mdica diaria y tratamiento
antibitico.
La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar
igual que la sepsis baja ligera.
Criterios de alto riesgo de gravedad
en neumonas
1. Por el origen:
a) Alto riesgo: si el origen es hospitalario (personal
y pacientes que han estado hospitalizados o visi-
tando un hospital).
b) Menos riesgo: si es adquirida en la comunidad.
2. Por el tipo de germen:
a) Hay grmenes patgenos virulentos y es nece-
sario evaluar constantemente las caractersticas
clnicas.
27
3. Por la repercusin clnica en el paciente. Los signos
cuya presencia o asociacin entre ellos, es motivo
de alarma son:
a) Estado toxiinfeccioso.
b) Aleteo nasal.
c) Hipotensin.
d) Presencia de grnulos txicos.
e) Hiperglicemia.
f) Fiebre mantenida.
g) Hipotermia.
h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene
fiebre.
i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos.
j) Leucopenia.
k) Taquipnea.
l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas.
4. Por la imagen radiolgica:
a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la
existencia de derrame pleural.
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo
de gravedad:
a) Asma.
b) Mucoviscidosis.
c) Tabaquismo.
d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina.
e) Alcoholismo.
f) Afecciones esofgicas.
g) Instrumentacin respiratoria previa.
h) Sicklemia.
i) Inmunodeprimidos.
j) Tercera edad.
k) Desnutridos.
l) Tratamiento con esteroides.
m) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
n) Diabetes mellitus.
o) Insuficiencia cardaca.
p) Enfermedad cerebrovascular (ECV).
q) Encamamiento.
r) Enfermedades crnicas.
s) Esplenectoma.
t) SIDA.
u) Neoplsicos.
v) Lactantes.
w) Obesos.
x) Tratamiento con inmunopresores.
Nota: los pacientes adultos con neumona, incluidos en
estos cinco grupos, deben tener atencin hospitalaria; no as
los pacientes con problemas asociados sin repercusin cl-
nica por decisin del especialista (en Medicina General
Integral o el clnico), si es posible que haya un estrecho
seguimiento por este. En los casos crnicos en fase termi-
nal, se realizar un tratamiento mdico domiciliario asesora-
do o realizado por el especialista, excepto cuando la familia
desee que el paciente permanezca en el hospital.

Cavitadas sin riesgo
Penicilina con aminoglucsido o
sin este o cefalosporina de
primera generacin.
Casos excepcionales
No cavitadas y sin riesgo
Sin criterio de riesgo
Trasladar al hospital con apoyo vital bsico
o avanzado, segn el estado del paciente.
Con criterios de riesgo Neumonas
No mejora
Tuberculosis?
Anaerobios?
Estafilococo?
Ingreso hospitalario para
diagnstico y teraputica.
Penicilina o macrlidos segn la clnica del paciente.
Ingreso domiciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.
Tercera edad
Sin repercusin
clnica ni cardaca.
Con repercusin
clnica o cardaca.
Tratar corazn,
mejorar y evacuar.
- Penicilina.
- Ingreso domiciliario.
- Vigilar corazn.
No mejora
Hospital
No mejora
Tercera edad

Orientacin teraputica en neumonas
Nota: vanse los criterios de alto riesgo.
28
Tabla 4. Agentes causales de la neumona, segn la edad del paciente
Patgenos comunes
Paciente Patgenos comunes con alta virulencia
Neonatos Escherichia coli.
Streptococcus pneumoniae
del grupo B. Listeria monocytogenes.
Virus (citomegalovirus, virus del Staphylococcus aureus.
herpes simple y rubola).
.
1 mes Virus (sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae.
a 5 aos parainfluenza). Haemophylus influenzae.
Chlamydia trachomatis. Staphylococcus aureus.
Mycoplasma pneumoniae.
De 5 Mycoplasma pneumoniae. Staphylococcus aureus (despus de
a 14 aos Streptococcus pneumoniae. influenza).
Virus (influenza, adenovirus). Haemophylus influenzae.
Mycobacterium tuberculosis.
Streptococcus grupo A.
Infeccin mixta aerobia y anaerobia.*
Adultos Infeccin mixta aerobia y anaerobia. Klebsiella pneumoniae y otros bacilos
Mycoplasma pneumoniae. gramnegativos.
Streptococcus pneumoniae. Mycobacterium tuberculosis.
Haemophylus influenzae. Legionella pneumophyla.
Pacientes Bacilos aerobios gramnegativos. Mycobacterium tuberculosis.
con Streptococcus pneumoniae. Nocardia.
alteraciones Haemophylus influenzae. Hongos.
inmunitarias Staphylococcus aureus. Citomegalovirus.
Pneumocistis carini.
* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiracin de las secreciones).
Nota: vase la Gua para el uso de antibiticos (tabla 5).
29
Gua para el uso de antibiticos
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos
Va de
Frmaco administracin Dosis para adultos Dosis peditricas
Penicilinas naturales
Penicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 6 h. 100 000 a 250 000 U/kg/da en 6 dosis.
Penicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h. 25 a 50 mg, divididos en 3 4 dosis/da.
Penicilinasas resistentes
Cloxacilina oral 0,25 a 0,5 g, cada 6 h. 50 a 100 mg/kg/da, cada 6 h (4 dosis).
Dicloxacilina oral 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h. 12 a 25 mg/kg/da, divididos en 4 dosis.
Flucoxaciclina oral 0,25 a 0,5 g.
Nafcilina e.v. 500 mg, cada 6 h. 37 mg/kg, cada 6 h.
Oxacilina e.v., i.m 500 mg, cada 6 h. 37 mg/kg, cada 6 h.
Aminopenicilinas
Ampicilina oral 500 mg, cada 6 h. 50 mg/kg, cada 6 h.
Amoxicilina/clavulnico oral 875 a 125 mg, en 1 dosis. 875 a 125 mg, en 1 dosis.
Amoxicilina/sulbactam e.v. 3 g cada 6 h. 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis.
Penicilinas antiseudomonas
Carbenicilina (carboxipenicilina) e.v. 400 a 600 mg/kg/da, e.v., en 4 a 6
dosis. Dosis mxima: 20 a 40 g/da.
Ticarcilinas (carboxipenicilina) e.v. 3 g/da. 75 mg/kg, cada 6 h.
Ticarcilinas/clavulnico e.v. 3 g/da. 75 mg/kg cada 6 h.
Mezlocilina (ureidopenicilina) e.v. 3 g/da. 75 mg/kg cada 6 h.
Piperacilina (ureidopenicilina) e.v. 4 g/da. 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis.
Aminoglucsidos
Amikacina e.v., i.m. 15 mg/kg/da, en 2 dosis. 10 mg/kg/da cada 8 h.
Gentamicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis. 2,5 mg/kg/da.
Kanamicina i.m. 15 mg/kg/da, en 2 dosis. 10 mg/kg/da.
Tobramicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis. 2,5 mg/kg/da, en 3 dosis.
Amfenicoles
Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/da, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h.
Dosis mxima: 4 a 8 g/da. Dosis mxima: 4 g/da.
Glucopptidos
Teicoplanina e.v., i.m. 3 a 6 mg/kg/da, en dosis nica.
Vancomicina e.v. 30 a 50 mg/kg. 40 a 60 mg/kg/da, cada 6 h.
Dosis mxima: 2 g/da.
Macrlidos
Azitromicina oral 500 mg/da. 10 mg/kg cada 6 h.
Claritromicina oral 500 mg/da. 7,5 mg cada 12 h.
Eritromicina oral 500 mg/da. 10 mg/kg cada 6 h.
30
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de
Quinolonas
I generacin
cido nalidxico oral 1 g cada 6 h. 55 mg/kg en 4 dosis.
II generacin
Ciprofloxacina oral 750 mg/da. 20 a 30 mg/da. Dosis mxima: 1 g/da.
Levofloxacina e.v., oral 500 mg/da. No se recomienda.
Lomefloxacina oral 400 mg/da. No se recomienda.
Moxifloxacina oral 400 mg/da. No se recomienda.
Norfloxacina oral 400 mg/da. No se recomienda.
Ofloxacina e.v., oral 400 mg/da. No se recomienda.
Sparfloxacina oral 400 mg/da. No se recomienda.
Trovafloxacina e.v., oral 200 mg/da. No se recomienda.
Cefalosporinas
I generacin
Cefazolina e.v., i.m. 1 g/da. 20 mg/kg cada 8 h.
Cefalexina oral 500 mg/da. 25 a 50 mg/kg/da, en 4 dosis.
Cefadroxilo oral 500 mg/da. 30 mg/kg cada 12 h.
II generacin
Cefaclor oral 500 mg/da. 20 a 40 mg/kg, cada 8 h.
Cefamandol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 4 a 6 h. 50 a 150 mg/kg/da, cada 4-6 h.
Cefoxitina e.v., i.m. 1 g/da. 80 a 160 mg/kg/da cada 6 h.
Cefuroxima e.v. 1,5 g/da. 100 a 150 mg/kg/da cada 8 h, e.v.
Cefonicid e.v., i.m. 1 a 2 g/da. 50 mg/kg/da cada 8 h.
Cefmetazol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 25 a 100 mg/kg/da, en 2 dosis.
Cefprozil oral 500 mg/da. 15 a 30 mg/kg/da.
Ceftibutn oral 400 mg cada 12 a 24 h. 4,5 mg/kg cada 12 h.
III generacin
Cefoperazona e.v., i.m. Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h.
Nios: 150 mg/kg/da, cada 6 h.
Cefotaxima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 6 a 8 h. 50 mg/kg/da cada 6 h.
Ceftizoxima e.v., i.m. 1 g/da. 33 a 66 mg/kg cada 8 h.
Ceftriaxona e.v., i.m. 1 a 2 g/da. 50 a 75 mg/kg/da.
Ceftazidima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 50 mg/kg/da cada 8 h.
Dosis mxima: 6 g.
Cefixima oral 200 a 400 mg, cada 12 a 24 h. 8 mg/kg/da en 1 a 2 dosis.
Cefpodoxima oral 200 mg cada 12 h. 10 mg/kg/dosis. Dosis mxima: 400 mg/da.
Moxalactn e.v., i.m. 0,5 a 4 g cada 8 a 12 h. 150 a 200 mg/kg/da en 3 a 4 dosis.
IV generacin
Cefepima e.v. 1 a 2 g, cada 8 a 12 h. 150 mg/kg cada 8 h. Dosis mxima: 2 g.
Cefpiroma e.v. 1 a 2 g/da. No se recomienda.
31
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de
Carbapenems
Imipenem/cilastatina e.v. 500 mg/da. 15 a 20 mg/kg, cada 6 h.
Meropenem e.v. 500 mg/da. 50 a 120 mg/kg cada 8 h.
Monobactmicos
Aztreonam e.v. 1 g/da. 30 mg/kg, cada 6 h.
Miscelneas
Clindamicina oral 150 mg/da.
Doxiciclina oral, e.v. 100 mg/da. Nios mayores de 8 aos:
25 a 50 mg/da.
Fosfomicina oral, e.v. 3 g/da, va oral.
20 mg/kg/da, e.v.
Metronidazol oral, e.v. 500 mg cada 6 a 8 h, va oral.
500 mg cada 8 h, e.v. 15 a 35 mg cada 8 h, va oral.
30 mg/kg/da cada 6 h, va e.v.
Minociclina oral 200 mg/da.
Rifampicina oral 600 mg/da. 20 mg/kg/da.
Dosis mxima: 600 mg.
Sulfisoxazoles oral 2 4 g/da. 120 a 150 mg/kg cada 6 h.
Tetraciclina oral 250 mg cada 6 h. Nios mayores de 8 aos:
25 a 50 mg en 4 dosis.
Sulfaprim (TMP/SMX) oral, e.v. 8 a 10 mg/da cada 6, 8 12 h, e.v.
1 tab. cada 12 h, va oral. 8 a 10 mg/da cada 12 h.
Anafilaxia
La anafilaxia representa la manifestacin de hiper-
sensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede
llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde le-
siones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares
y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente.
Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los
adultos, se identifica un grupo significativo de medica-
mentos. (En pediatra, en cambio, los responsables prin-
cipales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de
estas sustancias son:
Penicilina.
Cefalosporinas.
Dipirona.
Amfotericina B.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Antisueros.
Vacunas.
Insulina.
Hemoderivados.
Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas
secas y chocolate).
Venenos de insectos.
Para su tratamiento, se debe administrar:
Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15 min. Luego,
repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que
ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada,
hipertensin arterial y FC > 140 lat/min.
Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg
diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.
32
Tratamiento y estudio
bajo control domiciliario.
- Retirar alergenos.
- Evaluar ABC.
- Adrenalina 0,01 mL/kg, por va i.m. o s.c., hasta 0,05.
- Canalizar vena perifrica.
Urticaria Disnea Shock
- Adrenalina s.c.
- Antihistamnicos.
- Esteroides orales.
Sibilancia Estridor
- Adrenalina por va e.v.
- Esteroides por va e.v.
- Permeabilizar la va area.
- Oxigenacin.
- Monitorizar FC y FR.
- Suministrar: adrenalina e.v.: 0,1 mL/kg.
- Hidratacin con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %, coloides o ringer
lactato, por la vena canalizada.

- Necesidad de va area.
- Aminofilina: 5 a 6 mg/kg por va e.v., durante 20 min.

Mejora y estabilidad hemodinmica
S
No
Si el shock fue profundo o prolongado o si hay enfermedad
concomitante, se deben proporcionar los medios de sostn
vital, la evacuacin e ingreso del paciente.
Mejora
Observacin
durante 2 h.
S No
Problemas de anafilaxia
33
Moderada
Historia clnica previa de anafilaxia
con compromiso vital o existencia de
broncospasmo.
Epinefrina s.c.
1:1 000
- Dificultad respiratoria severa.
- Inflamacin farngea.
- Disnea.

- Color anormal de la piel.
- Estridor, prdida de los pulsos perifricos o ambos.
Severa sin shock y edema glotis,
que permite pasar el aire.
Severa con y shock
severo edema glotis.
Epinefrina e.v.
dosis similar a la s.c.
Leve
Iniciar cuidados generales del paciente. Asegure el ABC.
Oxgeno: si la reaccin alrgica es moderada o severa. Tener listos los equipos para
permeabilizar la va area en caso de severidad.
Iniciar por va e.v.: 10 mL/kg de ringer lactato si hay shock o hipotensin.
Mantener TA sistlica en 100 mmHg. Nios: TAS = 70 + 2 x edad, en los casos severos con
shock.
Epinefrina s.c. 0,3 mg (dosis en adultos). Nios: 0,01 mg/kg/dosis (1:10 000). Las dosis se
repiten.
Albuterol inhalado 2 inhalaciones. Puede repetir 1 vez a los 30 min si hay disnea o broncospasmo.
Albuterol va inhaladora 2,5 mg diluidos en 3 mL de solucin salina. Puede repetirse una
vez, segn broncospasmo.
Difenhidramina: 25 mg por va i.m., cada 4 a 6 h, en adultos 2 mp. en 250 mg en 4 h

Esteroides: prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis o hidrocortisona: 10 mg/kg. Repetir a las 4 h si hay
necesidad. Debe seguirse por va oral.
S
No
Una reaccin alrgica es una respuesta exagerada del sistema autoinmune a cualquier sustancia. Estas
respuestas pueden ser desde leves hasta reacciones anafilcticas severas con compromiso vital.
Inflamacin y prurito local. Sensacin de comezn y
dificultad respiratoria leve.
Hay peligro vital?
Dar alta con tratamiento oral.
Orientacin para dispensarizacin y estudio.
Epinefrina s.c., 0,3 mg (dosis en adultos)
0,1 mg (dosis en nios)
Repetir cada 20 min hasta 3 dosis.
Reaccin alrgica y anafilaxia
Difenhidramina: (en adultos) 25 mg por va i.m., repetir cada 6 u 8 h, despus por va oral.
(en nios) 5 mg/kg, divididos en 3 subdosis, despus por va oral.
Evaluar la necesidad de un ciclo de esteroides por va oral.
Orientacin para dispensarizacin y estudio.
34
Disnea y peligro vital
Es importante tener siempre presentes los signos
clnicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muer-
te, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situa-
cin, hay que conducir la teraputica como un episodio
severo.
Signos de gravedad
1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %.
2. Bamboleo toracoabdominal.
3. FR > 40 resp/min o FR < 10 resp/min.
4. Silencio respiratorio.
5. Aleteo nasal.
6. Cianosis extrema.
7. Imposibilidad para toser o hablar.
8. Poca respuesta a estmulos dolorosos.
9. Taquicardia > 120 lat/min.
10. Obnubilacin.
11. Sudacin.
12. Saturacin de oxgeno < 90 %.
13. Agotamiento fsico.
14. Tiraje intercostal y retraccin del esternocleido-
mastoideo.
15. Agitacin psicomotriz.
15. Pulso paradjico.
La presencia de uno de estos signos en un paciente
con disnea, es criterio para asistir con ventilacin mec-
nica; excepto en pacientes con broncospasmo severo o
neumotrax o hemotrax, en los que una medida enrgi-
ca de emergencia puede mejorar la situacin. Si no hay
mejora inmediata con la conducta mdica de emergen-
cia, entonces se debe proceder de inmediato con la
intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica.
35
rbol de decisiones para la dificultad respiratoria en un paciente no traumatizado
Primeras acciones: ingreso en un rea de emergencia (con apoyo vital):
- Permeabilizar la va area. - Va venosa perifrica.
- Posicin semisentada (30 )
0
. - Oximetra de pulso, si est disponible.
- Oxgeno a alto flujo por mscara o catter nasal. - Monitorizacin del ritmo cardaco, si el equipo est disponible.
- Evaluar la necesidad de ventilacin artificial.
Disnea respiratoria con
silencio inspiratorio:
Disnea inspiratoria
con estridor y tiraje:
Disnea con taquipnea y otros
posibles signos, como:
- Dolor precordial.
- Crepitantes bibasales.
- Cianosis.
Alteraciones inespecficas del
patrn respiratorio.
- Episodio agudo de asma con
peligro de muerte.
- Neumotrax.
- Disnea cardaca
- Tromboembolismo pulmonar
masivo.
- Derrame pleural masivo.
- Distrs respiratorio.
(furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.)
- Cuerpo extrao.
- Epiglotitis.
- Laringotraqueobronquitis.
- Otras disneas larngeas.
- Patologas graves del sistema
nervioso central.
- Neuropatas perifricas graves.
- Atrofias musculares graves.
- Es necesario realizar los procederes teraputicos adecuados para mantener permeable la va area, segn corresponda al problema del paciente.
- Asistencia ventilatoria cuando corresponda (si hay signos de gravedad que empeoran).
- Administrar drogas segn los protocolos especficos.
- Siempre evacuar hacia una unidad hospitalaria de atencin al paciente grave, con medios de apoyo vital avanzado para realizar la conducta definitiva.
- Disnea con crepitantes y shock hock implica el uso de furosemida, ventilacin e infusin de aminas. Vase el algoritmo de hipotensin, s y
edema agudo del pulmn (EAP).
Dificultad respiratoria no grave.
Dificultad respiratoria grave
(evaluacin clnica)
Existen signos de gravedad?
(vase: disnea y peligro vital)
S No
- Activar el Sistema Mdico de Emergencia.
- Va area definitiva.
- Descartar neumotrax y hemotrax (clnica).
- Ventilacin mecnica con FiO
2
= 1.
Evaluar las posibles causas.
Iniciar el tratamiento especfico.
Evaluar las posibles causas.
Tratar y actuar segn corresponda
(vanse los protocolos especficos).
Disnea y conducta mdica
36
Disnea respiratoria con silencio respiratorio
Episodio agudo de asma bronquial con
peligro de muerte.
Vase el rbol de decisiones del
asma bronquial.
Neumotrax con
sntomas de shock.
Neumotrax a tensin.
Puncin evacuadora con trocar 14 en tercer espacio intercostal,
lnea media clavicular, conectar a sello de agua o dedo de guante.

Evaluar la evacuacin del paciente con apoyo vital avanzado!
Disnea inspiratoria o larngea
- Decbito 30
0
.
- Esteroides sistmicos.
- Remisin a
otorrinolaringologa.
Maniobra
de Heimlich
- Oxigenoterapia.
- Esteroides inhalados.
- Adrenalina, si hay gravedad.
- Decbito 30 .
0

Laringitis
subgltica
Epiglotitis Abscesos,
micosis.
Aguda Subaguda Crnica
1) Garantizar parmetros vitales.
Infecciosas Alrgicas Cuerpos
extraos
Tumores
larngeos

- Oxgeno humidificado (cmara de croup).
- Decbito 30 .
0

Evaluar la evacuacin del paciente con apoyo vital avanzado!
37
Medidas para proteger
y permeabilizar la va area
La continuidad sin obstculos de la va area es
necesaria para mantener la ventilacin y la oxigenacin
en los alvolos, que es donde se realiza la hematosis. Por
lo tanto, siempre que el mdico est frente a un paciente
con sospecha de compromiso vital, su primer paso debe
ser la evaluacin y apertura de la va area.
De manera general, debe realizarse en:
Pacientes con alteraciones de la conciencia.
Pacientes con dificultad respiratoria.
Pacientes con alteraciones cardiovasculares.
Mtodos bsicos para permeabilizar la va area
Mtodos bsicos sin equipos: se realizan con nues-
tras propias manos. Son maniobras fciles y rpidas de
ejecutar. No es necesario ser profesional o tcnico de la
salud para ejecutarlas:
No sospecha de trauma: maniobra frente-mentn
y triple maniobra (vanse las tcnicas en RCPC).
Sospecha de trauma: subluxacin mandibular y
traccin del mentn (vanse las tcnicas en RCPC).
Mtodos bsicos con equipos: mtodos instrumen-
tados de insercin rpida que garantizan que la oxigenacin
y la ventilacin sean ms efectivas. Para su colocacin, no
se necesitan personas especializadas.
Mtodos mecnicos:
Cnulas orofarngeas.
Cnulas nasofarngeas.
Mtodos quirrgicos:
Cricotiroidostoma por puncin: se indica en pacien-
tes que requieren oxigenacin y ventilacin urgente
y no se pueden realizar otros mtodos. Solo permite
la ventilacin por 45 minutos, y propicia la apari-
cin de acidosis respiratoria por retencin de CO
2
.
Mtodos avanzados para permeabilizar
la va area
Mtodos instrumentados que garantizan ventilacin
y oxigenacin efectiva y sostenida. Se necesitan personas
expertas, con dominio de la tcnica, para su colocacin.
Mtodos mecnicos:
Intubacin endotraqueal.
Tubo de doble lumen.
Mascarilla larngea.
Obturador esofgico.
Mtodos quirrgicos:
Cricotiroidotoma quirrgica.
Traqueotoma.
Secuencia para optimizar la va area
1. Identificar la necesidad de abrir la va area. (Es
necesario recordar la especificidad en pacientes
traumatizados.)
2. Realizar apertura manual de la va area.
3. Observacin y barrido digital amplio para eliminar todo
tipo de cuerpo extrao de la va area superior (prte-
sis, restos de alimentos, etc.). En nios no se realiza el
barrido. Si se comprueba que hay obstruccin de la
va area, realice primero la maniobra de Heimlich.
4. Iniciar oxigenacin con alto flujo.
5. Colocar la cnula que corresponda. Continuar con
la oxigenacin. Realizar la aspiracin mecnica de
las secreciones buconasales.
6. Valorar la ventilacin con bolsa vlvula mscara.
7. Si est indicado, realizar la intubacin orotraqueal
o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse,
valorar otros mtodos que garanticen la ventilacin.
De no disponer de ellos, se debe abrir la va area
por mtodos quirrgicos.
Secuencia para el tratamiento
de la obstruccin de la va area
En adultos y adolescentes:
1. Verificar el estado de conciencia. Preguntar al pa-
ciente si se est ahogando. Solicitar ayuda.
2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstruccin
incompleta de la va area). Orientarle que contine
tosiendo y darle golpes en la espalda.
b) Paciente consciente con tos dbil o ausente (obs-
truccin completa de la va area). Comenzar la ma-
niobra de Heimlich en posicin de sentado o de pie.
Realizar compresiones fuertes con ambas manos en
la regin subdiafragmtica de afuera hacia dentro y
de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso,
la compresin se realiza a nivel esternal.
38
3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo
extrao se haya expulsado o suspndala si la vctima
pierde la conciencia.
4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si
las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto
de una obstruccin completa de la va area o si la
vctima pierde la conciencia.
5. Colocar al paciente en posicin de rescate.
6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del
paciente y, ayudado con el resto de los dedos, reali-
zar la traccin de la mandbula y la lengua.
b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice
de la otra mano buscando sacar el objeto.
7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de
ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande),
reposicionar la cabeza e intentar 1 2 veces ms.
8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra)
comience la maniobra de Heimlich con el paciente
acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdia-
fragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre
buscando que estas sean efectivas.
9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito
o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muer-
te, o si el paciente est ms de 10 minutos con una
obstruccin completa de la va area e inconsciente
o existe agotamiento fsico del rescatador.
En escolares, la secuencia se diferencia de la ante-
rior en que:
1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en el
adulto, pero con moderacin de la fuerza de com-
presin para no daar al nio.
2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si se
observa el cuerpo extrao en la va area superior,
se debe extraer con una pinza digital.
3. Al intentar ofrecer ventilacin en el nio inconscien-
te, se realizarn de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y se
reposicionar la cabeza.
En el lactante:
1. Verificar el estado de conciencia (gritarle, sacudirlo,
pellizcarlo). Darle palmaditas en la planta del pie.
2. Colocar al nio sobre nuestro brazo, con la cabeza
en un plano inferior al trax.
3. Si est consciente, comenzar la maniobra para desobs-
truir la va area en el lactante. Dar 5 golpes secos con
el taln de la mano en la regin interescapular, se-
guidos de 5 compresiones en el pecho.
4. Repita la maniobra de forma continua hasta que la vc-
tima expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia.
5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minu-
to, si el paciente tiene una obstruccin completa de
va area o si pierde la conciencia.
6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en po-
sicin de rescate.
7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es
observado, intentar su extraccin con una pinza digital.
8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no
entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces
ms esta operacin.
9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine
la maniobra para desobstruirla.
10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga
xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de
muerte o el lactante est ms de 10 minutos con
oclusin completa de la va area.
Oxigenoterapia
El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes
con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Cons-
tituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y
de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad.
Se puede administrar de dos formas:
1. Suplementario: a travs de un catter nasal o ms-
cara, si la frecuencia respiratoria se encuentra en-
tre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min.
2. Asistido o controlado: a travs de ventiladores
mecnicos, si la frecuencia respiratoria se en-
cuentra por debajo de 10 resp/min o por encima
de 30 resp/min.
Dosis:
Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicacin por
monxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta
15 L/min. En pacientes portadores de enfermedades
respiratorias crnicas, la dosis no debe exceder de 3 L/min,
porque en ellos la hipoxia crnica es un estmulo para la
ventilacin. Por eso, en situaciones de crisis, no podemos
elevar mucho la presin de oxgeno. Se puede adminis-
trar a travs de una mscara facial o catter nasal; este
ltimo garantiza una concentracin de 60 %. Las msca-
ras para oxigenar aportan la concentracin fijada por el
fabricante.
39
Efectos de la oxigenoterapia
Efectos en el sistema nervioso central:
Disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Disminuye el edema cerebral.
Disminucin de la presin intracraneana.
Efectos cardiovasculares:
Vasoconstriccin perifrica moderada.
Disminucin discreta de la frecuencia cardaca.
Disminucin moderada del gasto cardaco.
Efectos pulmonares:
Depresin respiratoria.
Disminucin de la presin arterial pulmonar.
Mtodos de ventilacin:
1. Ventilacin bsica sin equipos:
a) Boca a boca.
b) Boca a nariz.
c) Boca a boca-nariz (ideal en los lactantes).
d) Boca a estoma.
2. Ventilacin bsica con equipos:
a) Ventilacin-oxigenacin transtraqueal percutnea.
La introduccin de un catter 14 permite un flujo
ventilatorio de 5 a 6 L/min.
b) Ventilacin con dispositivo bolsa vlvula mscara.
3. Ventilacin avanzada (se requieren personas entre-
nadas para el uso):
a) Ventiladores de traslado.
b) Vlvula de demanda.
Parmetros ventilatorios para iniciar la ventilacin y
trasladar un paciente:
Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la pre-
sin, pueden darse 5 ciclos con 25 cm de H
2
O de
presin y dejar al paciente de 15 a 20 cm de H
2
O de
presin).
Frecuencia de administracin del oxgeno:
Lactantes: 40 ciclos/min.
Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min.
Nios mayores: 24 ciclos/min.
Adultos: 12 a 14 ciclos/min.
Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO
2
):
de 1 a 0,5.
Comprobacin de la efectividad
de la ventilacin
Parmetros clnicos:
1. Estado de conciencia.
2. Frecuencia cardaca y tensin arterial.
3. Cianosis.
4. Sudacin.
Parmetros paraclnicos:
1. Trazo elctrico en el monitor o electrocardiogrfico.
2. Oximetra de pulso.
Parmetros respiratorios:
1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos).
2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados.
3. Espirometra para comparacin de volmenes
espirados.
4. Presin de insuflacin (< 40 cm de H
2
O).
5. Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO
2
).
6. Presin al final de la espiracin.
Observaciones para el seguimiento de la ventilacin
mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad de
cuidados intensivos (UCI):
Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al
corazn y disminuye el gasto cardaco. Esto empeora
las condiciones cardiocirculatorias del paciente,
aunque este se vea rosado o tenga una saturacin
de oxgeno mayor de 95 % o una alta presin de ox-
geno si se le hace una gasometra.
Un exceso de frecuencia o de insuflacin aumenta el
volumen de intercambio en 1 minuto y produce una
hiperventilacin con hipocapnia. La hiperven-
tilacin solo es necesaria en la injuria neurolgica y
debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria
entre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflacin.
Con esta medida se disminuye el edema cerebral
de forma rpida, independientemente del resto de
la teraputica.
La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede
ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin
40
de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms
afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo pase
por el capilar no entrega el suficiente oxgeno al tejido.
Evale la calidad del pulso, del llenado capilar y el
calor perifrico, para reponer volemia en el curso de
la asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira,
si disminuye la intensidad del pulso del paciente y no
hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovo-
lemia relativa, que debe mejorar con pequeos vol-
menes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato.
Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usar-
se una dosis de furosemida: 40 meq, por va e.v., en
adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la infusin de
aminas para mejorar el gasto cardaco.
Indicaciones de la ventilacin mecnica:
1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC.
2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato
respiratorio (trax inestable).
3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO
2
>
50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos
e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC.
4. Hipoxemia (PaO
2
< 70 mmHg y saturacin menor
de 90 %), broncospasmo severo y sndrome de difi-
cultad respiratoria aguda.
5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de
40 resp/min o tiraje generalizado o agitacin psicomo-
triz u obnubilacin o imposibilidad para toser y hablar.
Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuan-
do el paciente es incapaz de respirar por s solo. El ven-
tilador proporciona la frecuencia, la fraccin de oxge-
no, la relacin inspiracin-espiracin y el volumen co-
rriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladores
volumtricos) o de presin (ventiladores presiomtricos)
previamente programados.
Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones
espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador
ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador dis-
parado por la inspiracin espontnea del paciente pro-
porciona el volumen o la presin fijada previamente. En
los ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los
presiomtricos se fija la presin.
Sndrome de distrs respiratorio agudo
El sndrome de distrs respiratorio agudo es la acumu-
lacin patolgica de lquido en el intersticio y en los espacios
areos pulmonares (edema pulmonar no cardiognico). Esto
excede la capacidad pulmonar de evacuar el lquido me-
diante los mecanismos fisiolgicos, y las causas pueden
tener un origen no cardiognico. Es decir, pueden ser por
tres mecanismos: de causa hemodinmica, por trastor-
nos de la permeabilidad y mixtos.
1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa
hemodinmica:
a) Por aumento de la presin capilar pulmonar
(PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos
obstructivos en las venas pulmonares.
b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbu-
minemia con alguna elevacin de la PCP.
c) Aumento brusco de la presin negativa inters-
ticial: por extraccin rpida de lquido o aire
pleura por mtodos mecnicos.
d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfticos
pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermeda-
des con linfagitis, entre otros.
2. Edemas pulmonares mixtos:
a) Neurognico: el edema cerebral produce meca-
nismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en
las membranas. El edema pulmonar es frecuente
en cualquier injuria enceflica aguda. La es-
trecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en
las afecciones neurolgicas agudas.
b) Sobredosis de narcticos.
c) Eclampsia.
d) Luego de anestesias.
e) Posterior a una circulacin extracorprea.
3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la per-
meabilidad de la membrana: esta afeccin facilita el
paso de lquido a los intersticios, incluso el paso de
protenas, segn la dimensin de la lesin, lo que
empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede
ser por infecciones graves, trauma severo, shock,
estadio post shock, estadios post RCPC, embolismos
grasos, trombticos y amniticos, ahogamiento in-
completo, inhalacin de gases txicos, pancreatitis,
drogas y coagulacin intravascular diseminada.
Cuadro clnico:
Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, en
dependencia de la causa y la magnitud del problema (va-
se: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).
41
Conducta (en el mbito prehospitalario):
1. Reposo en 45 .
2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla.
3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.
4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis
en bolo e infusin sealada en asma).
5. Mantener la vena canalizada con restriccin de
lquidos.
6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por crite-
rios, segn la falla respiratoria (vase tambin: Oxi-
genacin y ventilacin en el mbito prehospitalario).
7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe pres-
tarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria con-
comitante al shock.
(Vanse los acpites sobre Disnea y peligro vital, y
Disnea y conducta mdica.)
Ahogamiento incompleto
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico gra-
ve con compromiso vital inminente, ocasionado por la
prdida de la respiracin o al respirar bajo agua, con la
consiguiente penetracin de materia lquida o semilquida
en las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hstica
y a acidosis metablica. La causa ms frecuente que
ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin
ventricular.
Asistencia mdica en el lugar:
1. Sacar al paciente del agua.
2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha trau-
matismo cervical.
3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y
RCPC bsica precoz.
4. No intentar extraer el agua del estmago o de los
pulmones por medio de la compresin.
5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Mdica
(SIUM) en paralelo.
Soporte avanzado: servicio de emergencias:
1. Evaluar la ventilacin, la coloracin del paciente, el
pulso y el llenado capilar.
2. Optimizar la va area superior, aspirar.
3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda
nasogstrica para evacuar el agua del estmago.
4. Oxigenoterapia con saturacin de hemoglobina
entre 90 y 95 %.
5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea.
6. Si el paciente est en shock (vanse los acpites
sobre shock).
7. Evacuar bajo sostn vital.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico
de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia
de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipo-
tensin o shock, posible edema pulmonar y cambios
electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incom-
pleto de la rama derecha que no exista anteriormente
(imagen de V
1
) y cambios del eje elctrico hacia la dere-
cha por la presencia de un giro horario (S
1
Q
3
) que pre-
viamente era Q
1
S
3
(Q en D
I
y S en D
III
).
Lo importante es tratar los problemas predominantes
(vanse los rboles de decisiones correspondientes).
Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenote-
rapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria.
Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.
Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que
con reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn.
Nunca se debe tratar de hacer un diagnstico, ni po-
ner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC)
y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y el
tratamiento especfico debe realizarse en una unidad de
terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a
cabo tambin en pacientes con disnea, independiente-
mente de la cuanta y de que tengan factores que favo-
rezcan la trombosis venosa y despus el embolismo; es
decir, en pacientes encamados, con vrices con infeccin
o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etc-
tera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es
un tromboembolismo pulmonar.
Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico
pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope
y dolor precordial.
Signos ms frecuentes: taquipnea superficial,
estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar
aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin,
ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis,
entre otros.
Conducta que se debe seguir:
Se debe actuar similar al distrs respiratorio (vanse
los acpites sobre shock, disnea y peligro vital, y disnea
y conducta mdica).
42
Hemoptisis con riesgo vital
Se considera que hay riesgo para la vida, si estn
presentes:
1. Signos y sntomas de hipovolemia y shock.
2. Criterios de falla ventilatoria (vase el acpite de
falla ventilatoria).
3. Si la cuanta del sangramiento es mayor a 600 mL
en 24 horas o de 150 a 200 mL/h.
Nota: los pacientes que fallecen, lo hacen por as-
fixia, no por hipovolemia.
Conducta mdica que se debe seguir:
Est dirigida fundamentalmente al sostn respirato-
rio y hemodinmico.
Soporte respiratorio:
Si hay broncospasmo, se debe tratar sin usar la va
inhalatoria, para no empeorar el sangramiento.
Si hay broncospasmo, administrar aminofilina: 1 bolo
por va e.v., similar al asma. De lo contrario, sumi-
nistrar 1 mp. de 250 mg en 20 min.
Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis).
Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar):
1 dosis por va e.v., como en el asma, si es un pa-
ciente respiratorio crnico descompensado.
Sostn cardiocirculatorio:
Posicin en decbito lateral con el lado sangrante en
posicin ms declive (para aquellos pacientes que
no necesitan intubacin).
Oxgeno a 50 %.
Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar.
Siempre recuerde que el paciente debe ser traslada-
do a una unidad quirrgica.
Se debe medir el sangrado, con precisin.
Disponer de sangre fresca.
Sndromes pleurales agudos
La presencia, de forma brusca, de aire o de sangre, o
de ambos u otros lquidos en el espacio pleural, produce
un sndrome pleural con mayor o menor magnitud, en de-
pendencia de su dimensin, y se asocia a otros sntomas
y signos, segn el contenido.
Caractersticas del dolor:
Localizacin: en la pared torcica, nacido desde la
piel.
Intensidad: de considerable a intensa, segn su di-
mensin.
Inicio: sbito, en el neumotrax y menos brusco, si
es sangre.
Irradiacin: al cuello, al hombro, a la espalda.
Empeoramiento: con la inspiracin, la tos y el es-
tornudo.
Otros sntomas: disnea, tos y tambin puede verse
fiebre, hemoptisis y otros sntomas acompaantes,
segn la causa.
Examen: disminucin de los movimientos del trax
en el lado afectado, taquipnea, respiracin superfi-
cial y hasta cianosis, disminucin o abolicin de las
vibraciones vocales y del murmullo vesicular, ten-
dencia a la matidez o a la hipersonoridad, segn la
ocupacin de la pleura y su cuanta.
Conducta que se debe seguir en la emergencia prehos-
pitalaria:
1. Colocar al paciente en una posicin de 45.
2. Administrarle oxgeno.
3. Pleurotoma y evacuacin, segn la dificultad respi-
ratoria del paciente. Se realiza pleurotoma por pun-
cin en el quinto espacio intercostal y lnea media
axilar (pleurotoma indiferente) para evacuar el aire o
la sangre o ambos, en caso de que existan fallas
ventilatorias graves. En una situacin emergente, no
es necesario indicar rayos X previos. Si el estado
clnico del paciente lo permite, se debe valorar la
distancia que hay hasta el servicio de urgencia pri-
maria y decidir entre evacuarlo y realizar rayos X en
este servicio. Si se decide evacuar, debe llevarse la
pleurotoma en el traslado, siempre que sea posible.
Es importante recordar el riesgo vital de un neumo-
trax a tensin (extrema ansiedad, cianosis, ruidos res-
piratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los
msculos intercostales, distensin de las venas del cuello,
hipotensin arterial, etc.) y su fcil solucin. Si se diag-
nostica clnicamente, puede puncionarse en el segundo
espacio intercostal en la lnea media axilar con un trocar
o catter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco
con agua, sellado hermticamente). Esto es suficiente para
salvar al paciente. La pleurotoma siempre se hace por el
borde superior de la costilla inferior.
43
Ventilacin no invasiva
En la atencin prehospitalaria, el uso de la ventila-
cin no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendo
en cuenta las oportunidades, las indicaciones y las con-
traindicaciones que se sealan.
Oportunidades de la ventilacin no invasiva:
1. Se ventila precozmente sin tener que intubar.
2. Evita el empeoramiento del cuadro clnico, pues se
detiene el problema transitoriamente o hasta su
solucin.
3. Evita la intubacin del paciente.
4. Se realiza para actuar por periodos cortos (en el m-
bito prehospitalario es necesario para el soporte vital
y para garantizar el traslado).
5. Es til en el paciente respiratorio crnico descom-
pensado y en la insuficiencia respiratoria aguda con
una rpida mejora.
6. Se ventila sin una gran sedacin, siempre es necesa-
rio usar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v.
Indicaciones:
1. Falla respiratoria hipercpnica: como ocurre en los
pacientes respiratorios crnicos que retienen ms
CO
2
en los periodos de descompensacin aguda.
2. Falla respiratoria hipoxmica: como ocurre en los
pacientes con edema agudo del pulmn, tanto
cardiognico como no cardiognico.
Contraindicaciones:
Parada cardiorrespiratoria.
Shock.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias.
Sndrome coronario agudo y falla respiratoria.
Pacientes con degradacin de la conciencia.
Hipoxemia con peligro vital inmediato.
Necesidad de intubar para proteger la va area
(coma, convulsiones, secreciones, etctera).
Criterios para suspender la ventilacin no invasiva:
1. Intolerancia o dolor.
2. Ausencia de mejora clnica.
3. Disnea persistente.
4. Necesidad de aspirar secreciones.
5. Parada cardiorrespiratoria.
6. Aparicin de shock o inestabilidad hemodinmica
y elctrica.
7. Encefalopata hipercpnica.
8. Degradacin de la conciencia.
9. Necesidad de mucha sedacin. Recuerde que el
paciente debe conservar sus reflejos.
Modo de empleo:
Se utiliza la mscara de ventilar manualmente y un
arns o soporte que lo fije a la cabeza (es muy til y se
puede hacer con goma de cmara de automvil o de bici-
cleta). En otras palabras, el arns tendr el orificio para
la tubuladura que llega a la careta y tiene que ser capaz
de tirar la careta. De esta rea sostenedora saldrn ha-
cia ambos lados, las cintas de gomas en pareja (centra-
les, superiores e inferiores). Las de un lado, con hebilla, y
las del otro, con orificio; as se garantiza la fijacin. No
puede haber escape de aire. Para evitarlo, es muy til
tener un anillo o salvavidas que coincida con el borde de
la careta y no dae la presin y la piel del paciente.
El ventilador se coloca en 50 % de oxgeno con
soporte de presin entre 10 a 15 L/min. Si tiene posibi-
lidad de dar presin positiva al final de la espiracin
(PEEP), puede llevarla entre 6 y 10 L/min. Si no tiene
vlvula para la PEEP, puede adicionar una manguera a
la salida respiratoria e introducirla en una botella con
6 a 12 cm de H
2
O y conseguir una presin al final de la
respiracin, que permitir la mejora ventilatoria transi-
toria o definitiva y garantizar el sostn vital del pa-
ciente, hasta que sea entregado a la unidad correspon-
diente del hospital.
44
Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e
inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin es-
pontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte.
Formas clnicas de presentacin:
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms fre-
cuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreco-
nocibles y deformadas. Puede ser definido como el
temblor del msculo cardaco.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo re-
gular con complejos ventriculares muy ensanchados
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto.
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms
frecuente del paro cardaco en los nios. Se ca-
racteriza por la ausencia de ondas cardacas en el
trazo elctrico o la presencia solamente de ondas
auriculares.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndro-
me clnico elctrico caracterizado por la presencia
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la au-
sencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensin arterial (TA). Para te-
ner xito en el tratamiento, debe buscarse la causa
que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla.
Causas ms frecuentes de la parada cardiorres-
piratoria:
1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda.
b) Taponamiento cardaco.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin.
2. Causas respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
e) Hemotrax masivo.
f) Inhalacin de dixido de carbono (CO
2
).
g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
c) Hipotermia.
d) Hipovolemia.
e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
Sntomas y signos que anuncian la parada carda-
ca inminente:
1. Arritmias ventriculares.
2. Bradicardia extrema.
3. Hipotensin severa.
4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca.
5. Cianosis.
6. Ansiedad y trastornos mentales.
7. Prdida progresiva del nivel de conciencia.
8. Silencio respiratorio.
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
1. Inconciencia.
2. Ausencia de respiracin.
3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
midriasis.
Diagnstico diferencial:
1. Sncope o reaccin vasovagal.
2. Coma.
3. Colapso.
4. Convulsiones.
Capt ul o
Capt ul o
3
45
Cap t u l o 3 Ur g en ci as car d i oci r cu l at or i as Cap t u l o 3 Ur g en ci as car d i oci r cu l at or i as Cap t u l o 3 Ur g en ci as car d i oci r cu l at or i as Cap t u l o 3 Ur g en ci as car d i oci r cu l at or i as Cap t u l o 3 Ur g en ci as car d i oci r cu l at or i as
Tratamiento:
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede
dividir en tres fases:
1. Apoyo vital bsico.
2. Apoyo vital avanzado (AVA).
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.
El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente
a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento
con el soporte vital bsico es en los primeros 4 minutos,
y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es
que el soporte vital bsico comience de inmediato o en el
primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo
adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este
pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Mdico
de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda con-
tinuar en el curso de los primeros 8 minutos.
Fases de acciones hospitalarias
Acciones en ambulancia de apoyo vital avanzado
S
o
b
r
e
v
i
v
i
e
n
t
e
s
Acciones en urgencia primaria
Acciones en ambulancia bsica
S
o
s
t
n

v
i
t
a
l

a
v
a
n
z
a
d
o

p
r
e
c
o
z
Sostn vital bsico
Deteccin
y
acceso precoz
comunitario
Testigo adiestrado
(socorrista)
Desfibrilacin precoz
S
o
s
t
n

v
i
t
a
l

i
n
t
e
n
s
i
v
o

p
r
o
l
o
n
g
a
d
o
E
n
t
r
a
d
a
d
e
p
a
c
i
e
n
t
e
s
Fases de acciones prehospitalarias
F
a
l
l
e
c
i
d
o
s
Cadena de supervivencia
Fig. 1 Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pblica (SNS) en Cuba y del Servicio de Urgencias
Mdicas (SIUM: subsistema del SNS).
46
Por qu y cmo realizar la secuencia
del ABCD en la reanimacin bsica?
A
Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigena-
cin adecuada en la RCPC. Cuando una persona se
encuentra inconsciente, ocurre una relajacin muscular
generalizada, de la que no escapan los msculos encar-
gados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la
hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del
paciente en hiperextensin (si no hay trauma). Con esta
maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio
respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ven-
tilacin de manera espontnea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire
en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con
aumento de moco y, en ocasiones, presencia de san-
gre. Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin
son causa de obstruccin de la va area y debemos
actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin
completa de la va area.
B
Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los
trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin.
La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera
asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que
significa:
M mirar el trax del paciente y precisar la existencia
de movimientos respiratorios.
E escuchar los sonidos respiratorios.
S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
paciente.
Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 se-
gundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax
de la vctima.
El tratamiento de la ausencia de respiracin espont-
nea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmo-
nes con presin positiva aplicada sobre la va area.
C
Constituye el tercer paso de la reanimacin de pa-
cientes con emergencias y est compuesto por la evalua-
cin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin
(paro cardaco, estados de shock, hemorragias y otros).
La evaluacin clnica se realiza mediante la compro-
bacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
precisar, adems, la coloracin de la vctima, la tempera-
tura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial.
Es importante el lugar de la compresin cardaca, la
frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
controlar la hemorragia.
La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso
deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocircula-
torio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.
(ABC) (C con desfibrilacin)
A
B C
3
C
2
C
1

C
4
Soporte vital avanzado
Va area
ptima
(intubacin).
Cardioversin
elctrica.
Drogas
y
lquidos.
Ventilacin
mecnica con O .
2

Mtodos que aumentan la
eficacia de la RCPC.
Soporte vital bsico
Droga - descarga
en fibrilacin mantenida.

Sostn vital bsico y avanzado. Visin general
47
Soporte vital cardiorrespiratorio
y cerebral
El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un
grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo
siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar
y tratar el estado de paro cardiorrespiratorio o problemas
que puedan acarrear un compromiso vital importante. El
objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad me-
diante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn y
cerebro), para de esta manera salvar al paciente con una
buena calidad de vida.
Fases del soporte vital:
Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales
de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste
en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin
de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar
oxigenacin emergente a los rganos vitales, para man-
tenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe
iniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido
por personas no profesionales de la salud, pero que ten-
gan entrenamiento en los procederes de reanimacin.
Desde el punto de vista operacional, se cuenta con el
soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin nin-
gn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte
vital bsico con equipos, que aumentan la eficacia de
estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la
reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador.
Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas
encaminadas al tratamiento definitivo de los estados de
peligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria.
Incluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y
la ventilacin mecnica, la administracin parenteral de
drogas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin
del ritmo cardaco, y la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan
en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita
de un personal calificado.
Soporte vital intensivo prolongado o hiperresu-
citacin (SVIP): son las medidas que se toman con el
paciente, despus de recuperado el ritmo cardaco o
durante el estado de coma, para la conservacin de la
funcin del cerebro y de otros rganos vitales como: rin,
pulmn, hgado, intestino y otros.
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AA-
BB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes,
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J-
300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia
(SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos
con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede conti-
nuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia car-
daca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio
de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es
adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC
a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital
avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse,
independientemente de la compresin. Si no hay seguri-
dad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer com-
presiones constantes para lograr as un intercambio de
gases de forma positiva, como con el cardiopump.
Primeras acciones:
1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudir-
lo suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.
48
Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es ne-
cesario, realizar la maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos len-
tos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay que actuar en funcin
de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparen-
temente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segun-
dos (carotideo para los adultos y nios, y braquial
para los lactantes). Monitorizar y determinar la ne-
cesidad de desfibrilacin si no se haba realizado
antes.
Segunda C:
Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de
manera que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este ma-
neja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al ini-
cio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte vital avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:
A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen
ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar
y ventilar.
B en A:
Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que
ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ven-
tiladores de traslado o vlvulas de demanda con ox-
geno a 100 %. Asegurar FR = 12 resp/min y volu-
men tidal (Vt) de 10 mL/kg.
C en A:
Continuar compresiones cardacas externas con la
profundidad requerida y a una frecuencia de 100 la-
tidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circu-
lacin artificial (compresin-descompresin activa
con cardiopump, compresin abdominal interpuesta,
compresiones cardacas internas, etc.). Canalizar
venas perifricas. Administrar drogas y lquidos.
Monitorizacin continua, con el paciente intubado.
Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores,
para hacer compresin abdominal interpuesta a la
compresin cardaca y mejorar el flujo coronario y
cerebral.
D en A:
Evaluar el ABC, el estado general y diagnosticar
arritmias, hipoperfusin y otros problemas que se
deben tratar para mantener el automatismo con una
hemodinamia clnicamente aceptable, para trasladar
al paciente a terapia intensiva y continuar con la
resucitacin prolongada o hiperresucitacin.
Secuencia de la RCPC bsica
Primeras acciones en adultos y nios a partir de
8 aos de edad:
Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcar-
lo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente.
Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es
posible, activar el SME cuanto antes con un testigo.
Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe realizar la traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
49
B
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de dura-
cin, y observe si el pecho sube en cada respira-
cin). Permita la exhalacin del aire entre las respi-
raciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
C
1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida,
durante 5 a 10 segundos.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, enton-
ces se debe dar una respiracin cada 5 segundos
(12 resp/min) y evaluar al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones
por 2 respiraciones con 1 2 rescatadores, para lo-
grar una frecuencia de 100 latidos por minuto con
una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescata-
dor se puede hacer compresin abdominal interpues-
ta, si este maneja la tcnica. Despus de que el pa-
ciente est intubado, deben darse 5 compresiones y
1 ventilacin. La relacin ventilacin-compresin ser
de 5 por 1 durante 15 a 20 ciclos.
4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso,
se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J-
300 J-360 J).
5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apn-
dice xifoides. Presionar con ambas manos
1
/
3
del
dimetro anteroposterior del trax, con una fre-
cuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en
voz alta y deprimir de 3 a 5 cm.
6. Despus del primer minuto de 4 ciclos de 15 com-
presiones y 2 ventilaciones, se debe verificar el
pulso.
7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se
pudo hacer antes, y continuar con compresiones-
respiraciones, reevaluando cada 2 minutos.
8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos y eva-
luar al minuto.
9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos:
1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo.
Si hay trauma, no sacudir.
2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME
con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si
hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular.
B
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin,
y observar si el pecho sube en cada respiracin).
Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones.
Si la causa es aparentemente respiratoria, debe dar
de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) pue-
de ser ms til el pulso braquial.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
se debe dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar
al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresio-
nes con 1 ventilacin. Realizarlas con 1 2 resca-
tadores.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apn-
dice xifoides, presionar con una mano
1
/
3
del
dimetro anteroposterior del trax, con una fre-
cuencia de 100 latidos por minuto y una profun-
didad de 2,5 a 3,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar con compresiones-respiraciones, evaluan-
do cada 2 minutos.
6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, enton-
ces dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar
al minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posi-
cin lateral de seguridad y observarlo.
50
Primeras acciones en lactantes:
1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al
nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trau-
ma, no se debe sacudir al lactante.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
B
1. Verificar ausencia de respiracin:
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventila-
ciones, segn la evaluacin del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los
recin nacidos intubados, la frecuencia sera de
3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar
1
/
3
del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada
2 minutos.
dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posi-
cin lateral de seguridad y observar.
51
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
rbol de decisiones para el tratamiento de fibrilacin ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso
1. Abrir la va area. Si hay demora con el desfibrilador, iniciar la RCPC.
2. Sistema de descarga: 200 J, evaluacin: 300 J, evaluacin: 360 J.
Abrir la va
area.
RCPC bsica
1 min
Si hay un paro presenciado.
Desfibrilacin a ciegas con la va area abierta.
Rpido
Monitorizar. Precisar
fibrilacin o taquicardia
ventricular.
Desfibrilar: 200 J
Evaluar
Persiste
Cambio de ritmo?
Desfibrilar: 200 J 300 J Evaluar Evaluar el pulso
Persiste
Cambio de ritmo?
Desfibrilar: 360 J
Evaluar
Ausente Presente
Persiste Cambio de ritmo?
- Optimizar la va area.
- Ventilar y oxigenar (Vt 10 mL/kg y FR 12 resp/min).
- Por va venosa perifrica, administrar medicamentos segn
el diagnstico y el protocolo.
RCPC bsica y avanzada durante 1 minuto (optimizar la va area, ventilacin y oxgeno).
Seguir con droga-descarga: 360 J, droga-descarga: 360 J, droga-descarga: 360 J.
- Continuar hasta revertir el cuadro clnico.
- Si aparece otro ritmo, actuar segn el protocolo especfico.
- Evacuar despus de revertir el ritmo.
- Tratar la hipoperfusin.
Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar adecuadamente.
Optimizar las compresiones torcicas (frecuencia y profundidad).
Garantizar la va venosa perifrica e iniciar la infusin de solucin salina a 0,9 %.
Drogas:
Epinefrina: 1 mg cada 3 a 5 min.
Monitorizacin, si es posible.
Antiarrtmicos:
Amiodarona: 150 a 300 mg, por va e.v. en adultos, repetir 150 mg de 3 a 5 min. Dosis mxima: 2,2 g, por
va e.v. en 24 h. En su defecto, usar lidocana.
Lidocana: de 1 a 1,5 mg/kg en bolo e.v. Si es necesario, a los 10 min, una segunda dosis: 0,5 a 0,75 mg/kg.
Procainamida, si falla la reversin: 17 mg/kg. Vase la dosis en la tabla de medicamentos.
Despus de cada dosis de medicamento, dar un choque elctrico a la mayor energa administrada.
Definir los diagnsticos asociados y las causas reversibles (vea a continuacin: AESP).
A partir de los 10 min, usar bicarbonato de sodio y seguir con la reanimacin avanzada (vea a continuacin:
Asistolia).
RCPC, apoyo vital avanzado y sistema droga-descarga:
52
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conoci-
miento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo carda-
co por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y descar-
garse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.
Lo importante es que el operador ponga los electrodos en
el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en
el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz
de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una
evaluacin de las acciones ejecutadas.
ES imprescindible que la corriente generada por el
desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia.
Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
superior del esternn y el otro entre el quinto

y el sexto
espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y me-
dia. La adhesin de los electrodos desechables o el sos-
tn de las paletas permitir una corriente eficaz.
En diferentes estudios se aprecia que la generali-
zacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumen-
tado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.
Asistolia

Hipoxia?
Hipotermia?
Hiperpotasemia o hipopotasemia?
Shock refractario?
RCPC bsica inicial
por 1 min
A los 10 min
Monitorizar y precisar la ausencia de actividad cardaca.
Cambiar la posicin de los electrodos, si hay dudas.
Pasar cuanto antes a RCPC avanzada.
RCPC avanzada:

Buscar las causas y tratarlas.
Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar.
Continuar RCPC. Optimizar compresin cardaca (tcnica-frecuencia-profundidad).
Va venosa perifrica.
Epinefrina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal).
Atropina: 1 mg e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por un tubo endotraqueal).
Infusin de cloruro de sodio a 0,9 %: 10 mL/kg.
Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente.
Cada 2 3 minutos, e la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulacin espontnea.
Si aparece el ritmo cardaco, precisar los diagnsticos que se deben tratar.
por va
valuar

Atropina: 1 a 5 mg en bolo e.v.
Bicarbonato de sodio: 1 meq/kg en bolo e.v., a los 10 min, y seguir con 0,5 meq/kg, cada 10 min. Continuar la
evaluacin cada 2 3 min (nunca administrar por va area).
Continuar secuencia RCPC bsica-avanzada. Precisar y evaluar si las acciones son correctas. Descartar las causas
citadas en el acpite sobre actividad eltrica sin pulso (AESP).
Si el paciente recupera el automatismo, tratar la hipoperfusin (vea el acpite sobre hipoperfusin) y las arritmias.
Precisar la aparicin de arritmias y actuar segn los protocolos.
Asistolia
53
Actividad elctrica sin pulso
Posibles causas de la actividad elctrica sin pulso (AESP):
1. Hipovolemia (infusin de volumen).
2. Hipoxia (ventilacin).
3. pH disminuido (corregir la acidosis).
4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo).
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
causa).
6. Sobredosis de drogas.
7. Taponamiento cardaco (pericardiocentsis).
8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja).
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga).
10. Infarto del miocardio agudo (IMA).
Buscar las causas y tratarlas.
La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia,
pero sin la utilizacin del marcapaso. Se administrar
atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por
va e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el
paciente con actividad elctrica sin pulso (AESP) no
responde a las dosis habituales de epinefrina, deben
buscarse causas reversibles como el origen de esta
afeccin, y seguir la RCPC bsica y avanzada descri-
ta; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de
0,2 mg/kg (ms o menos 1 mp. en el adulto) en
bolo, cada 3 minutos.

Parada cardiorrespiratoria en el nio
A
B
C
RCPC bsica
Precisar la tcnica segn la edad
Monitor
Fibrilacin o taquicardia
ventricular sin pulso
S No
Asistolia AESP
Va area abierta.
Descargas:
2 J/kg.
2 a 4 J/kg.
4 J/kg.
ABCD en AVA.
Epinefrina.
Amiodarona.
Lidocana.
Procainamida.
Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos.
Sistema de droga-descarga-droga-descarga.
ABCD con AVA.
Epinefrina (vea la dosis en la tabla 6).
Marcapasos.
Atropina ( ).
Precisar las acciones de la RCPC si el paciente no
sale del cuadro clnico.
Precisar las causas, si el paciente no sale del cuadro
clnico.
Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos.
vea la dosis en la tabla 6
Precisar si hay hipoperfusin y arritmias.
ABCD con AVA.
Epinefrina ( ).
Precisar las acciones de la RCPC si el paciente no
sale del cuadro clnico.
Precisar las causas, si el paciente no sale del cuadro
clnico.
Bicarbonato de sodio a partir de 10 minutos.
vea la dosis en la tabla 6
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(Vea las dosis en la tabla 6.)
54
Mtodos mecnicos que aumentan
la eficacia de la respiracin
cardiopulmonar y cerebral bsica
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta,
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad
necesaria segn la edad: compresin-descompresin
activa (uso de cardiopump).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto.
b) Aumento de la tensin arterial sistlica.
c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado
diastlico.
e) Aumento significativo del nmero de reanima-
ciones exitosas.
Si se aplica adecuadamente la tcnica de compre-
sin cardaca se obtiene igual resultado que con el
cardiopump.
2. La compresin de contrapulso o compresin abdo-
minal interpuesta (es ms til en el paciente intubado;
pero puede usarse desde la reanimacin cardio-
pulmonar y cerebral (RCPC) bsica con un tercer
reanimador, cuando se maneja la tcnica con aco-
plamiento correcto).
Ventajas:
a) Mejora el retorno venoso.
b) Aumenta el volumen minuto.
c) Aumenta la presin de perfusin coronaria.
d) Aumento significativo del nmero de reanima-
ciones exitosas.
3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha
demostrado beneficios sostenibles.
4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay
experiencia en su empleo.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan
condiciones, experiencia y ciruga cardaca.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes
que no salen de la parada cardaca.
Factores predictivos de mal pronstico
en la reanimacin
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y pro-
cesos malignos).
2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo
pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
cardiognico).
3. Demora en la RCPC bsica.
4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromec-
nica grave).
5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir
la progresin hacia la asistolia depende del tiempo
que transcurra antes de la desfibrilacin).
Terapia con lquidos
Indicaciones de la terapia con lquidos:
a) Hemorragias.
b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
c) Hipoperfusin despus de la RCPC.
d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
Criterios clnicos de hipovolemia:
1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes
pulmonares.
2. Pulso dbil.
3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos).
4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el pacien-
te inspira profundo o con la inspiracin del ventilador
mecnico (pulso paradjico).
Soluciones para tratar la hipovolemia:
Cristaloides:
Ringer lactato.
Solucin salina fisiolgica.
Coloides:
Sangre y derivados.
Albmina.
Coloides sintticos.
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dex-
trosa hipertnica: 0,5 g/kg, por va e.v., lento.
3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin
salina fisiolgica:
a) La reposicin de lquidos en pacientes exangui-
nantes y otras formas de shock hipovolmico ser
55
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
en perfusin bien rpida, utilizando siempre
2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipa-
ta, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar
su continuidad, segn la respuesta y los signos
de freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sist-
mica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms l-
quidos, aminas o ambos, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede re-
poner el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy impor-
tante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin
sin ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o in-
gurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia
sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin
es por evaluacin individual; la medicin de presin
venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lqui-
dos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).
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Hiperresucitacin, proteccin cerebral
y sndrome de hipoperfusin
Hiperresucitacin: despus de restablecido el pul-
so en una parada cardaca de tiempo prolongado, apa-
rece el sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El
estado de posreanimacin est constituido por un grupo
de trastornos bioqumicos, secundarios al deterioro de
la circulacin sistmica y cerebral, que llevan al pacien-
te a un estado de hipoxia y de acidosis hstica. De no
tratarse este estado, el paciente fallecer das o sema-
nas despus de la disfuncin de sus rganos. La exis-
tencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la
presencia de un sndrome de hipoperfusin posreani-
macin. Un paciente con un pulso que disminuye cuan-
do su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas
o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el
paciente ha salido de la parada cardaca, las resisten-
cias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas
con infusin de aminas; en el primer momento se eva-
la solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).
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Arritmias. Manifestaciones clnicas
Sntomas:
1. Asintomtico.
2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
5. Insuficiencia cardaca.
6. Angina.
7. Paro cardaco.
P res e n c ia d e o nd a P
O n da P a u s en te
N o S
M todo de an lisis rpido del ritmo card aco en un monitor
O n da P p re s e nt e
Ev a lu a r:
- M o r f o lo g a de on d a P.
- R el a ci n P -Q RS .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d.
Co m p le jo a nc h o
A m p lit ud
d e c om p le jo s
Co m p le jo
e s tre c ho
Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
- M o rfo lo g a.

Pre s e n c ia d el p ul s o?
F rec u e nc ia de l pu ls o .
Co n du c ta m d ic a
in m e di at a
Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib ril a ci n v e nt ric u la r o ta q ui c ard ia ve n tric u la r s i n pu ls o .
rbol de deci s ione s par a l a or i entaci n y diagn st ico
de los tras tor nos del ri tmo card aco
Ritmos rpidos

Rel ativas: es cuando se espera
una FC menor que la observada.

Absolutas:
FC < 60 lat/min.
Ritmos lentos
(bradicardia)
Irregulares Regulares
Nota: para determi nar la FC se divide 1 500 e ntre l os mil me tr os de las ondas del m is mo ti po, s i el ri tmo es r egula r.
(taquicardia y FC > 100 lat/ min)

_
60
QRS estrecho < 0,08 s QRS ancho > 0,10 s
Irregulares
Regulares
Ritmos rpidos
Taquicardia ventricular sin pulso
y flter ventricular.
Con pulso
Sin pulso
- Taquicardia supraventricular paroxstica.
- Sndrome de preexitacin.
- Flter auricular.
- Taquicardia sinusal.
QRS estrecho
- Fibrilacin auricular con
respuesta rpida.
- Extrasstoles auriculares.
- Taquicardia atrial multifocal.
QRS ancho
Pulso No hay
pulso
Extrasstoles
auriculares.
Fibrilacin
ventricular.
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP):
Ritmo idioventricular acelerado.

Taquicardia ventricular paroxstica.
Taquicardia supraventricular con complejo ancho.
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.
Taquicardia supraventricular con bloqueo completo de rama.
Taquicardia supraventricular con va accesoria.
Torsade de points.
Identificacin de ritmos rpidos
Ritmos lentos
Evaluar:
Presencia de onda P.
Relacin P-QRS.
Espacio P-R.
P-R largo (> 0,20 s). (En ancianos
es normal hasta 0,22 s.)
- Bradicardia sinusal.
- Arritmia sinusal.
- Marcapaso migratoria.
- Paro sinusal bloqueo de rama.
P-R normal
(de 0,1 a 0,20 s)
Relacin 1x1

Bloqueo A-V
primer grado
Relacin de 2 ms
ondas P x complejo
Bloqueo A-V
segundo grado:
Mobitz I
Aumento
progresivo
Fallas
mantenidas
Bloqueo A-V
segundo grado
Bloqueo A-V
segundo grado:
Mobitz II
Prdida de relacin

Bloqueo A-V -
tercer grado
Ausencia
de onda P
- Bloqueo sinoauricular.
- Ritmo idioventricular.
- Fibrilacin auricular con
respuesta ventricular lenta.
Identificacin de ritmos lentos
61
rbol de decis ione s para el tratamiento de los r itmos lentos

N o
S
Nota: s ie mpre se de ben p re cis ar l as ca us a s rever si bl es q ue p ro duce n la b r adica rd ia ex tr em a y la p arada ca rd io r respi ra tori a .
Vea el a cpit e sob re a ctivi da d elctri ca si n pul so ( AE S P).
Te ra put ic a p a r a p re pa ra r a l p ac ie n t e h a s ta p od e r p o ne rl e un
m a r c ap a s o tra n s c utne o c ua n to a nt e s.
E n l ac t an te s y e n n i os pe q u eo s , e j e c u t a r c o m pre s i o n e s
to rcic a s s i , a p es a r de l a ox ig e n ac in y l a v e n til a c i n, e l pu ls o
e s < 6 0 l a t/ mi n.
C o l o c ar m a rc ap a s os s i e s n e c e s ari o y po s ib le .
A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a da 5 m i n y ha s ta 2 m g . E n
a du l t os : d e 0, 02 g a 0, 05 m g /k g , p o r v a e . v. o int ra s e a (i . o . )
e n ni o s .
D o pa m in a : de 5 a 2 0 g / k g /m in o e p in ef r ina : d e 0, 02 a
0 , 1 5 g /k g/m i n p or v a e .v. e n a du lt os .
E n n io s : 0 ,0 1 m g /kg . D o s is in i c i a l di l u i d a (1 :10 0 0 0) p as a r
0 , 1 m L / kg , po r v a e . v. o i.o . Se g ui r c a da 3 a 5 m in ut os , s e gn la
re s p ue s ta .
N o s e re c o m ie nd a u s a r is o p ren a lin a .

P rep a r a r a l pa c ie n te p a ra tr a s la d ar lo c on AVA a un a s a l a d e
a t e n cin a g r a v es , c o n vi s ta s a c o l oc a r le un m a r c a pa s o
tr a n s c ut ne o d efi ni t iv o, s e g n e l ca s o y l a di s po n i b i lid a d.
P res e n ta b l o q ue o A - V d e te rc e r g r a do o
s e gu n do g r a d o. M ob it z I I.
Id e nt i fic a r e l tip o de tr a s to rno d e l ri tm o .
O b s e r va c i n m di ca e s t r ic ta .
Tie n e s n t o m as y s ig no s i m po r ta n te s ?
(D o lo r p re c ord i a l , tr a s to rn o s d el n iv el d e vi gi lia , hi po t e n s i n ar te r ia l ,
a g i ta c i n p s ic om o t ri z, e tc te ra .)

- A s eg u r a r v a a r e a .
- A dm i nis t ra r o x ge n o .
- E va l ua r v e n til a c i n .
- V a v e no s a p e rif r ic a .
- M o ni to riz a ci n c o nt i n ua de s i gn o s v ita le s .
- E l e c tro c ard io g ra m a de 1 2 d e r iv ac i on e s .
P ri m e ra s a c c io ne s :
Conducta que se debe seguir en los ritmos lentos
P as o s d e a c c in :
D e s e r p o s ib l e , t ra ta r e n e l l ug a r.
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Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo
(MSC):
1. Maniobra de valsalva:
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire
profundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profun-
damente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotdeo:
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se de-
ben realizar bajo monitorizacin.
c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza
debe estar ladeada contraria al lado del masaje.
d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifur-
cacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato:
cuando los riesgos potenciales sean menores que el be-
neficio (TVCP, TVSP y FA).
Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el
shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo
del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a
su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital.
Cardioversin sincronizada:
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): 100 J,
200 J y 300 J.
Fibrilacin auricular (FA): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): 100 J, 200 J,
300 J y 360 J.
Cardioversin asincrnica (desfibrilacin)
Fibrilacin ventricular (FV): 200 J, 300 J y 360 J.
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 200 J, 300 J
y 360 J.
Conducta que se debe seguir para la cardioversin:
1. Administrar oxgeno.
2. Control de la va venosa.
3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica lo
permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10 mg,
por va e.v. u otra benzodiazepina.
4. Si es preciso, realizar el control de la va area y
ventilar con AMBU: de 8 a 10 L/min.
5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible.
6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel
de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel
conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las
palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se
puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar
a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter au-
ricular que responden mejor a las bajas energas; se
puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J,
300 J, si no revirtiera la arritmia.
64
Taquicardia con TA de 90 mmHg o ms e insuficiencia cardaca
FC > 150 lat/min
Auriculares o
supraventricular
paroxstica (TPSV)
Ventriculares
WPW de base
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Seleccionar:
Amiodarona en todas.
Diltiazem en TPSV y en multifocales.
Digoxina en TPSV.
Heparina
Fibrilacin o auricular
flter auricular
Si
falla
> 48 horas
Nota: se debe utilizar heparina sdica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusin de 24 horas o
heparina de bajo peso molecular, durante 2 das, con aspirina.
WPW: Wolf-Parkinson-Wife.
TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular.
No WPW
Usar uno:
- Digoxina.
- Diltiazem.
- Amiodarona.
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Amiodarona
FC < 150 lat/min
< 48 horas
Heparina
Taquicardia e insuficiencia cardaca
65
Cardioversin
Desfibrilacin
Tratamiento de las arritmias mediante un choque elctrico sincronizado, o sea, la descarga ocurre en una
fase seleccionada del ciclo cardaco. De esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su
funcin de marcapaso fisiolgico. Est indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad
hemodinmica grave.
Choque elctrico no sincrnico, til para el tratamiento de la FV y la TPSV.
Desfibrilacin? Cardioversin?
Marcapasos?
Fibrilacin ventricular.
Taquicard ventricular sin pulso (TVSP). ia
Precaucin:
Estar listo para la cardioversin.
rio para la Tener listo el equipamiento necesa
RCPC bsica y avanzada.
Si decide cardioversin, sedar o anestesiar al
paciente. (La accin es cruenta!)
Nota: utilizar solo en pacientes con
hemodinmica. inestabilidad
Iniciar la RCPC, y de ser necesario,
administrar un choque elctrico con
la energa mayor utilizada cada 30
60 . La RCPC no debe
detenerse
segundos
nunca por ms de
10 segundos.

En pacientes agudos con:
Taquicardia ventricular con pulso.
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Flter y fibrilacin auricular.
Abrir la va area y dar:
En adultos: 3 choques sucesivos con
energa creciente (200 J, 300 J, 360 J),
siempre evaluando entre ellos si
es necesario aplicar el prximo. La
dosis aproximada es de 3 J/kg.
En nios: primera descarga 2 J/kg,
segunda y tercera descargas 4 J/kg,
si son necesarias.
Si hay paro cardaco presenciado:
Desfibrilacin a ciegas en los primeros

Si no hay desfibrilador, se deben dar
al paciente, 3 golpes precordiales e
iniciar la RCPC. (No ms golpes).
Inestable:
Energa que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J, en:

Se puede utilizar en taquicardias graves que
no respondan al tratamiento farmacolgico.
Estable:
Antiarrtmicos especficos.
Si estos fallan, cardioversin.
Falla cardaca sin shock y FC < 150 lat/min:
Usar uno de los antiarrtmicos siguientes o, si fallan,
realizar cardioversin:
Amiodarona en las arritmias sealadas.
Diltiazem o verapamilo adems en taquicardias que
no sean fibrilacin ni flter.
Digoxina si es TPSV como otras posibilidades.
Betabloqueo adems en taquicardia de la unin.
Lidocana como alternativa de la amiodarona si es
taquicardia ventricular.
Falla cardaca sin shock y taquicardia > 150 lat/min.
Se debe realizar cardioversin siempre.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
Bloqueo auriculoventricular (A-V) de segundo
tipo Mobitz II.
Sndrome de Adams-Stokes.
Bradicardia extrema con compromiso
hemodinmico.
Asistolia.
grado,
Terapia elctrica
TVCP.
TPSV.
Taquicardias auriculares.
Fibrilacin auricular.
Flter auricular.
Nota: utilizar la dosis elctrica de manera
progresiva, segn los resultados.
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70
Principios elementales
para la interpretacin
de un electrocardiograma normal
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,
fecha y hora) corresponden con el paciente.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm =
1 mV), es decir, < 10 mm o
> 10 mm, el ECG no tiene valor.
3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (divi-
dir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas):
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia.
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia.
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms ade-
lante: Parmetros):
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular).
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo
de la unin (ms frecuente).
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AV
R
).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo
sinusal.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal.
f) Varias ondas P: flter y fibriloflter.
Si AV
F
y D
I
son isodifsicas, el eje puede ser normal
o indeterminado, segn la clnica.
Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe
valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).
AV
F
D
I
D
II
D
III
AV
R
AV
L
AV
F
+ + 90
o
+ 150
o
+ 30
o
+ 120
o
+ 60
o
AV
F
- - 90
o
- 30
o
- 150
o
- 60
o
- 120
o
AV
F
+ = 0
o
isodifsica - = 180
o
g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
duracin (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
(D
I
, D
II
, D
III
, AV
R
, AV
L
y AV
F
):
a) Normal: de 0 a 90
o
.
b) Izquierda: de 0 a 90
o
.
c) Indeterminado: de 90 a 180
o
.
d) Derecha: + 90 a 180
o
.
Una forma de determinar el eje elctrico es la
siguiente:
Primeramente mire AV
F
: positiva, negativa o
isodifsica.
Despus, vea en qu derivacin es ms
isodifsica, por ejemplo:
Otra forma de calcular el eje elctrico es mirando D, D y D .
I II III
Fig. 2
0
o

- 30
o

+ 30
o
+ 60
o

+ 90
o

- 60
o

- 90
o

+ 120
o

+ 150
o

180
o

- 120
o

- 150
o
NORMAL
Izquierda Indeterminada
Derecha
DI
DII
AV
F
DIII
AVL
AVR
D
I
-D
II
-D
III
PPI
PPN

PIN
PNN
INN
NNN
NNI
NNP
NIP
NPP
IPP
Tomar como referencia
Leyenda
P: positivo
N: negativo
I: isodifsico

P P P
71
6. Distancia R R:
a) Es normal e importante que la distancia R R
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es
irregular, se trata de una arritmia cardaca.
b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tam-
bin se puede ver en el flter auricular, pero con
sus caractersticas particulares.
7. Espacio PR:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos.
b) PR corto: sndrome de preexitacin.
c) PR largo: bloqueo.
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular):
a) Normal: 0,10 s.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.
9. Segmento ST:
a) Debe ser recto.
b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin.
c) Cncavo (pericarditis).
d) Convexo (IMA).
e) ST negativo: infradesnivel.
f) ST positivo: supradesnivel.
g) Mayor de 1 mm, es patolgico.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
10. Onda T:
a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio
hidromineral (hiperpotasemia).
c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms
dolor precordial: isquemia subendocardaca.
d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata
isqumica.
11. Interpretacin de las caras:
Anteroseptal
(ms importante y peligrosa)
V1
V2
V3
V4

Septal V1
V2

Cara anterior
Anterolateral
Alta
DI
AVL
V5

Baja V5
V6

Ventrculo
izquierdo
Anterior extensa V1a V6
Cara inferior
DII
DIII
AVF
72
Electrocardiograma normal (adulto):
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90
o
. Un eje elctrico indeter-
minado no necesariamente indica que hay enferme-
dad cardaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AV
R,
que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura) < 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el ini-
cio de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en deriva-
ciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AV
L
pue-
de no tener significacin patolgica.
7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser nor-
mal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.
9. Onda T: es positiva, excepto en AV
R
. Suele ser de
morfologa variable en D
III
, AV
L
, V
1
- V
2
. Su altura
suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
y 10 mm en las derivaciones precordiales.
Diagnstico electrocardiogrfico de las
arritmias ms frecuentes en nuestro medio
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con
P normales, de comienzo y final graduales que, de mane-
ra discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales
y regresan al cesar estas maniobras.
Taquicardias auriculares
Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P
que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede
estar bloqueada o no. El masaje del seno carotdeo favo-
rece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia,
porque transitoriamente se vuelve lenta.
La onda P puede ser:
Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas,
pero distintas a la normal. Las distancias entre PP,
PR y RR son iguales.
Multiforme: al menos se observan 3 morfologas
diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
no vara.
Fig. 3 Taquicardia sinusal.
Fig. 4 Taquicardia auricular.
73
Fibrilacin auricular
P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos
por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V,
el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea
isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho.
Flter auricular
P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 lati-
dos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra.
La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a dife-
rencia de la fibrilacin.
Fig. 5 Fibrilacin auricular.
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV)
Se caracteriza por ser una taquicardia regular con
un foco por encima del fascculo de His. El complejo
QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es
aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia
ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el
QRS y no verse por estar ocultas en este.
Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular:
1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
nodal.
2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
A-V por va accesoria.
3. Taquicardia puramente auricular.
Fig. 6 Flter auricular.
Fig. 7 Taquicardia supraventricular paroxstica.
74
Taquicardia ventricular (TV)
Sucesin de ms de 3 latidos cardacos anchos
(QRS 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin.
No sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia
de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de
TSV por bloqueo previo o conduccin antergrada.
Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV.
Torsade de points
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su meca-
nismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos,
alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una
taquicardia ventricular helicoidal.
Fig. 8 Taquicardia ventricular.
Fig. 9 Torsade de points.
Bloqueo A-V:
a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un
alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta
afeccin no necesita tratamiento.)
b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
QRS.
Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero
PR se va alargando en cada complejo, hasta
que hay una P que se bloquea y ya no le sigue
un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo.
El PR se va alargando cada vez menos. Las
ondas R se van acercando unas de otras. (No
lleva tratamiento.)
Fig. 10 Bloqueo A-V de primer grado.
75
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer

grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la fre-
cuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en D
I
y V
6
.
rR en V
1
. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.
Onda R con melladura en su vrtice en deriva-
ciones de ventrculo izquierdo (D
I
, AV
L
, V
5
y V
6
).
Onda S ancha y profunda en V
1
y V
2
.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V
5
y V
6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30
o
) (signo ms importante).
R en D
I
>R en D
II
> R en D
III
.
S en D
III
> R en D
III
, S en D
II
> R en D
II
.
R en AV
R
Q (S) en AV
R
.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120
o
).
R en D
III
>R en D
II
> R en. D
I
.
S en D
I
> R en D
I
, R en AV
R
= Q en AV
R
.
El complejo QRS no est ensanchado.
Fig. 11 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz I.
Fig. 12 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz II.
Fig. 13 Bloqueo A-V de tercer grado o completo.
P P P P
P
P
P
P P P P P P
Q RS
P P
Q RS
P P
Q RS
P P
P P
Q RS
76
Co n s id era c io n es para e l tra s la d o c on AVA .
5
S os t n v it a l s ie mp r e
Conducta secuencial y princ ipios terap uticos
para el dolor anginos o agudo
Angi na
inestable
Infarto
probable
Infarto
defi ni do
D ife re n c ia r la an g ina c r ni ca e s t ab le y s u s e g u im ie nt o te ra putic o , de l s n dro m e c o ron a rio a g ud o .
S e de b e n es t ud ia r 5 es t ra te gi as y 1 co n d uc ta s e c ue n c ia l:

A n te e l do lo r
Co n du c ta s e c ue n c ial
RE MO N A
EC G Be ta b lo qu e o Tro m b l is is
P rot ec c i n d el re a d e
p en u m br a is q umica :
a s pi rin a y b et ab lo q ue o .
2
Tra ta r lo s p rob le m as a s o ci ad o s ,
d es d e e l in ic io :
a rrit mi a s , v o le m ia y b aj o ga s to .
3
Ev a lu a r tro m bli s is p re c o z
e n e l lug a r a d e cu a do.

4
Re p os o .

O x ig e na c in .

A li vi o de l do lo r:
n itri to s y o pice o s.

1
Lo p rim e ro y l o m s im p ort an te e s la c on d uc t a an te el d ol or.
N o s e d e be pe rd e r ti em p o e n de fi ni r e l t ip o de c a rd io pa t a.
Sndrome coronari o agudo
77
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82
No hay criterio
de tromblisis
Sostn vital y tratar los problemas asociados, siempre!
Evaluacin de sntomas y signos Negativo Positivo
REMONA
ECG
Betabloqueo
Hay criterio de
tromblisis
REMONA
ECG
Tromblisis
Cuanto antes mejor!
Angina aguda o infarto del miocardio
(sntesis organizativa)
Dolor sugestivo
Tratamiento
Alivio del dolor:
Nitroglicerina s.l.
Opiceo.
Nitroglicerina e.v.
Oxgeno.
Monitorizacin.
Apoyo emocional.
Aspirina, si no tiene contraindicacin.
Electrocardiograma (ECG).
Considerar betabloqueo inicial segn el ECG, si no hay
contraindicacin.
Heparina, bolo inicial e infusin, si no hay
contraindicacin y no corresponda tromblisis con
estreptoquinasa.
Comenzar la teraputica de los problemas severos
asociados:
Hipovolemia (NaCl a 0,9 % de 100 en 100 mL).
Arritmias (vea el protocolo correspondiente).
Bradicardia (vea el protocolo correspondiente)
Falla cardaca (vea el protocolo correspondiente). Se
deben ver los problemas asociados.
Betabloqueo

RECORDAR
REMONA!
83
Hay IMA?
Definido o probable?
No Angina inestable? No Evaluar

S

Puede hacerse tromblisis? No
S

S

Llevar hasta Terapia Intensiva.
Seguir buscando la posibilidad de un IMA evolutivo.
Vigilancia intensiva por las complicaciones del IMA.

Hacerlo en un centro acreditado y por un personal capacitado si es < 3 h.
Tener listo un desfibrilador.
Llamar a Emergencia Mdica para el rescate.
Realizar tromblisis por la Emergencia Mdica si es de < 3 h, y si no se poda hacer en el lugar.
REMONA: reposo, morfina, oxgeno, nitroglicerina y
aspirina.
Considerar si se realiza betabloqueo.
Llamar a Emergencia Mdica.
Evacuar.
- Realizar tromblisis por la emergencia, si el centro no est
acreditado para ello.
- Hacer tromblisis durante la evacuacin, solo si hay
jeringuilla automtica.
- Traslado precoz para hacer tromblisis. Si no puede hacerse
donde est el paciente, exigir el inicio de la tromblisis al
llegar a la Unidad de Emergencia hospitalaria,
donde todo debe estar listo.
Electrocardiograma
84
Electrocardiograma en la cardiopata
isqumica aguda
Criterios de isquemia:
1. Isquemia subendocrdica:
a) Descenso del ST.
2. Isquemia subepicrdica:
a) Ascenso del ST.
Criterios de lesin:
1. Lesin subendocrdica:
a) T positiva picuda simtrica.
2. Lesin subepicrdica:
a) T negativa simtrica.
Criterios de tromblisis:
1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones
estndares contiguas.
2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas.
Criterios de necrosis:
1. Onda Q diagnstica de necrosis:
a) > 40 ms.
b) > 25 % de la R siguiente.
c) V
2
- V
3
.
d) > 3 mm en precordiales.
e) Muescas y emplastamientos.
Localizacin de los infartos segn la Q:
1. Anteroseptal: Q en V
1
, V
2
, V
3
.
a)
1
/
3
medio del septum: Q en V
1
, V
2
.
b) Anterior: Q en V
3
, V
4
.
2. Anterolateral: Q en V
5
, V
6
, D
I
, AVL.
a) Lateral: Q en V
5
, V
6
.
b) Lateral alto: Q en D
1
, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V
1
a V
6
.
4. Apical: Q en D
II
, D
III
, AVF, V
2
a V
4
.
5. Inferior o diafragmtico: Q en D
II
, D
III
, AVF.
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V
1
, V
2
.
7. Ventricular derecho: ST elevada en V
4
, ST descen-
dente en D
1
, AVL.
Urgencia y emergencia hipertensivas
La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin
afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima
debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga
ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe
producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
que no afecten los rganos diana.
En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un
rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la
reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con
la administracin parenteral o sublingual de frmacos
hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
de atencin a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.
Emergencias hipertensivas. Formas clnicas
Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de
emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebro-
vascular en el captulo que sigue):
1. Encefalopata hipertensiva:
a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y
debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin
es con nitroprusiato de sodio.
2. Infarto cerebral con hipertensin arterial (HTA):
a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin
progresiva.
b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin
arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo,
la circulacin cerebral se comprometera an
ms.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida
de la conciencia. Acompaada de signos de
focalizacin neurolgica o no.
b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es
180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
Emergencias cardiovasculares
1. IMA y angina inestable con HTA:
a) Dolor precordial opresivo con irradiacin carac-
terstica o sin ella, acompaado de sntomas
vagales o no.
85
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.
2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abun-
dante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitro-
prusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y
captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irra-
diacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.
d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definiti-
vo en un centro de ciruga cardiovascular o de
angiologa.
Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de con-
ciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.
86
Cifras de tensin arterial elevadas
TAS < 210 mmHg
TAD < 120 mmHg Complicaciones cardiovasculares,
cerebrales y renales graves.
Urgencia relativa
Necesidad de iniciar el
tratamiento habitual,
controlado por el
mdico de la familia.
Sntomas de urgencia vital aislados?
- Cefalea.
- Confusin.
- Somnolencia.
- Estupor.
- Trastornos visuales.
- Convulsiones.
- Dficit neurolgico.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Dolor precordial.
- Disnea.
- Palpitaciones.

Emergencia hipertensiva
Trasladar con AVA a una unidad
de atencin al grave hospitalario.
No
Verdadera urgencia
hipertensiva
S
Evaluar la necesidad de traslado a un centro hospitalario
despus de reducir la TAM.
Se normaliza Se mantiene elevada
Hipertensin
reactiva
- Drogas por va oral.
- Observar por no menos de 2 h.

- Ingreso en el hogar.
- Seguimiento y control del paciente por el
mdico de la familia.
rbol de decisiones para la crisis hipertensiva
Falsa urgencia
hipertensiva
Hipertensin sin
peligro vital
- Ingresar al paciente en una sala de
observacin y chequear su TA a los
30 min.
- Diazepam 10 mg, por va i.m.
- Ingreso en un rea de emergencia.
- Garantizar va area, de ser necesario.
- Oxigenar y evaluar la necesidad de ventilacin.
- Canalizar vena perifrica.
- Monitorizar o realizar electrocardiograma.
- Diazepam: 10 mg, por va i.m.
- Administrar drogas por va va sublingual o parenteral. Hasta
disminuir la TAM entre el 20 y el 25 % en las primeras 12 a 24 h.
- Nunca llegar a normotensin.
- Segn la forma de presentacin de la
emergencia hipertensiva, se deben
administrar drogas de uso parenteral de
accin inmediata.
- Nunca llevar a normotensin. (Vase el
esquema de drogas.)
- Activar el SME.
- Acostar al paciente en un local de
emergencia.
- Garantizar va area y oxigenacin.
- Ventilacin mecnica, si es necesaria,
con O a 100 %.
- Va venosa perifrica.
Monitorizacin continua.
2

-
TAD 140 mmHg >
_

TAS 210 mmHg
TAD 120 mmHg >
_
>
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88
Shock en la primera urgencia mdica
Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit
de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay
varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene
sus caractersticas desde el principio, segn la causa ini-
cial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el mo-
mento en que provocan estados fisiopatolgicos comu-
nes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en pri-
mer lugar, a partir de la situacin fisiopatolgica que se
detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para
ello, se debe tener presente el momento de la evolucin
en que se comienza a evaluar al paciente.
Tambin hay estados con hipotensin que pueden
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin
de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin,
es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones.
Se entiende por shock compensado el estado en que,
bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay
hipoperfusin celular y dficit de oxgeno, pero sin apa-
riencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento,
al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente
trmico), el pulso que se debilita con la inspiracin pro-
funda del paciente o del ventilador, una observacin ms
estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo
de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg,
una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un pa-
ciente que en ocasiones presente desorientacin en el
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son
parmetros que deben hacer pensar que el paciente est
en un posible shock compensado o con una respuesta
inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el
comn denominador es el dficit de oxgeno, el principio
teraputico inicial es la reposicin de volumen, y poste-
riormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea
o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin
yugular (se deben evaluar constantemente).
En el shock, segn su origen patognico, el problema
es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo.
En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras
prdidas de lquidos corporales, y siempre hay que plan-
tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son,
para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de
volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco,
siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla.
Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejo-
rarla es con volumen, especialmente si esta disminucin
est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en
la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los esta-
dios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resis-
tencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer
espacio y los problemas de edema y de distrs aparecern
despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias
perifricas y poner volumen, y tener parmetros o
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva
volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas.
El shock cardiognico es menos frecuente en el
paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca
(neumotrax a tensin) a la salida de la sangre.
El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico
y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse
primero con reposicin de volumen. Tambin se deben
evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infu-
sin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular
en un paciente traumatizado con priapismo, relajacin del
esfnter y, adems, manifestaciones de analgesia; y siem-
pre antes de administrar aminas, se debe poner volumen
porque no se sabe si hay prdidas.
En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se
requiere una combinacin teraputica para buscar objeti-
vos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
vasodilatadores y con la ventilacin.
La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento
a un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer
lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o esta-
bilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una
unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos
evaluados por los mtodos ms seguros; porque la
evaluacin clnica no es suficiente para una mejor su-
pervivencia.
89
Tabla 8. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock
Tipos de shock Presin de arteria pulmonar Gasto cardaco Resistencia vascular sistmica
Shock cardiognico Aumentada Disminuido Aumentada
Shock hipovolmico Disminuida Disminuido Aumentada
Shock distributivo Disminuida o normal Aumentado, disminuido Disminuida
o normal
Shock obstructivo
- Taponamiento cardaco Aumentada Disminuido Aumentada
- Embolia pulmonar Disminuida o normal Disminuido Aumentada
Hipotensin, shock, gua diagnstica
y teraputica que se debe seguir
Hipotensin arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con
esta TA puede haber casos con signos de shock y, por
tanto, se debe tratar el shock.
TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los sig-
nos de shock o sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con hipotensin (SRIS).
Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad
manifiesta y sudacin profusa.
SRIS: el pulso puede ser dbil o claudica con la inspi-
racin, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y
botas, FR de 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS
con hipotensin es severo.
Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
signos de SRIS.
90
Hipotensin
No S
S No
Shock
Hipovolemia con
vasoconstriccin
Sangrado externo?
Interrogatorio y examen para precisar:
Hipotensin habitual.
Hipovolemia con TA.
Hubo prdidas?

Interrogar Son visibles (detener las prdidas)
Examinar:
Mujer (embarazo ectpico).
Est asociado a trauma?
SRIS precisar:
Existi fiebre?
Hubo trauma?
Hepatopata asociada?
Otra enfermedad?
Crisis vagal:
Hay pulso lento y sudacin.
Bloqueo cardaco con bajo gasto.
Shock inicial:
Precisar causas y cuanta de las prdidas.
Si hay bajo gasto , precisar la causa. cardaco
La sudacin de la hipoglicemia no tiene hipotensin.
Chequear la TA.

Trauma y shock o

sangrado y shock

TAM < 60 mmHg
Paciente mayor de 50 aos o
cardipata menor de 50 aos.
Paciente menor
de 50 aos

2 000 mL por va e.v. de cristaloides:
por cada vena al unsono. 1 000 mL
Evaluar la respuesta.
Administrar ms cristaloides (de 1 000
en 1 000 mL), si es necesario.

Coloide sinttico?
Sangre?
1 000 mL de cristaloides,
500 por cada vena, al
unsono.
TAS de 90 mmHg o ms

Shock clnico manifiesto
Sangrado interno?
91
Hipotensin postural o
transitoria
- Peligro vital inmediato.
- Disnea y cianosis.
- Angor pectoris (angina de pecho).
- Toma de conciencia.
Va area permeable:
- Oxgeno a 100 %.
- Considerar ventilacin mecnica.
- Canalizar va venosa perifrica.
- Infusin de NaCl a 0,9 %, 1 000 mL en 1 h.
(Evaluar durante la administracin, los
signos que frenan la reparacin de volumen.)
No hay peligro vital inmediato
Sin signos de hipertensin venosa. Con signos de hipertensin venosa
(ingurgitacin de las yugulares).
NaCl a 0,9 % por va e.v. bolos de 100 en
100 mL hasta lograr la respuesta deseada.
Furosemida: 20 mg, e.v.
Buscar y tratar la causa
Mejora No mejora
Mejora
No mejora
Infusin de adrenalina hasta lograr
la respuesta deseada.
(4 mg de epinefrina diluidos en
500 mL de NaCl a 0,9 %).
Mejora No mejora
Evacuacin al hospital segn los principios de traslado con AVA.
- Hemorragia. hipovolmico. Shock
- Insuficiencia respiratoria.
- Sobredosis de frmacos.
- Taponamiento cardaco.
- Neumotrax.
- Arritmias cardacas.
- Anafilaxia.
- Infarto.
- Compresin de vena cava inferior.
- Continuar con un tratamiento intensivo hasta
lograr la respuesta deseada.
- Buscar y tratar la causa.
No ingurgitacin yugular
ni crepitantes.
1 000 mL de
NaCl a 0,9 %.
Evaluar ms
NaCl a 0,9 %.
Ingurgitacin yugular,
crepitantes.
Infusin de
epinefrina.
Hipotensin sostenida
(valoracin rpida)
Hipotensin sostenida
92
Ev a lu a ci n
c l n ic a

H ip o te ns i n p o s tu ra l
H ip o te ns i n t ra ns it or ia
Tra ta m ie n to p o st ur al N a Cl a 0 ,9 % ,
p o r v a e .v.

Re q uie re at rop in a ?
Vig il an c ia .
H ip o te ns i n e s ta b le c id a :
TA S < 9 0 m m H g
TA M < 6 0 m m H g
In gr es o d o m ic ili ari o A lt a
N o h ay pe li gro c l ni co d e
m u er te in m in e nt e
H a y p el ig ro c l n i c o de m ue rte in mi ne n te .
H a y fa lla ve n til at ori a a gu d a!
Ve a e l r bol de d e c is io n es c or res p o n die n te . O x g e no .
Ev a lu a r la v a re a y v e nt ila c in (A y B ).
Re s u c ita r A y B y s eg u ir C.
S e co n o ce l a c au s a d e la
h ip ot en s i n (C).
N o s e c o no c e la c a u s a de la h ip ot ens in (C).
Ev a lu a r n e ce s id a d es :
Co n tro la r h e m orra g ia y p rd id as . Us o d e c ris ta lo id e s y c o lo id es .
S up rim ir f r macos. Eli m in ar los de l p ac ie n te . U s o de a n t d o t o s . N eu tra l iz ar.
P le uro to m a e n e l qu in to e s p ac i o int e rco s ta l, e n l n e a m e d ia a xi la r
( i ndi f er enci ada) , si h ay a u s e nc i a de m u rm u llo v e s ic u la r e n u n he m it ra x . .
Ev a c ua r he m o pe ri ca rd io , s i e x is te .
Tra ta m ie n to s e g n l os pro to co lo s d e a rri tm ia s .
Re p os i ci n d e l qu id o s e in ic ia r c on a m in a s . D e s p u s , s e g uir la re s p u es t a a lo s
l q u i d o s , s i e x i s t e u n a h i s t o r i a c l n i c a p r e v i a d e i n f e c c i n , o s i n e s t a .
H e m o rra gia , p r did a d e l qu id o s ,
s h oc k h ip o vo lm ic o .
T x ic o s o f r macos en e x c e s o.
N e u m ot ra x o h e mo t ra x m a s iv o.
Ta p on a m ie nt o ca rda c o .
A rri tm ia car d aca.
A n a fila x ia .
Hi potensi n con peligro cl ni co de muerte inminente
93
Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente (Continuacin)
A d m in is tra r e p in e frin a p or v a e .v. , s i h a y po r s h oc k
a na fi la xi a a f r m a co s , ve n e no , u ot ra s s u s ta nc ia s .
P rot oc o lo d e IM A o d e fa lla de b o m ba , s i h a h a bi do u n
e xa m e n c l ni c o p re vi o a la a n gi na .
Co lo c ar a l p a c ie nt e en po s ic i n d e de c bi to la te ra l.
I nf usi n de epi nef r i na, con di agnst i co de shock medul ar .
S ep s is (SRI S o s h oc k ).
S ho c k n e ur og ni co m e d u l a r.
Co m p res i n d e la ca v a in fe rio r.
IM A y fa l la d e bo m b a a gu d a.
Lquidos + aminas + ventilacin N o Me j or?
Evacuar con sost n vi t al S
M ej ora
94
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95
Shock. Comentarios finales
La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ven-
tilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock,
son factores que deben orientar al personal mdico para
la combinacin teraputica que deber seguir.
La reposicin de lquidos siempre debe ser con so-
luciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto,
NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertnicas
a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados
por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el
shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores
de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 %
con 5 mp. de NaCl hipertnico a 7,2 %, produce buen
efecto en estos casos).
La teraputica con lquidos debe estar acelerada o
limitada segn los niveles de TA: en dependencia de si
mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo
que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar
es una limitante clnica para administrar lquidos. Si la
FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el
administrado o que hay limitantes fisiopatolgicas para
recibir ms lquidos. Si aumenta la FC y la FR indica
que hay posibles limitantes para recibir ms liquido. La
aparicin de ms taquipnea y de aleteo nasal sin ms
hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes
en la aceptacin de lquidos.
En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma
se debe mantener al paciente con una tensin arterial
media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de ini-
ciarse la reposicin de lquidos. Si se eleva an ms, es
que hay ms sangramiento y los resultados finales son
peores por ms exanguinacin y ms inmunodepresin.
El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con
hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe eva-
luarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para
conocer si hay que frenarla o si hay que poner ms. En
los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe
iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir.
Los lquidos que se han de seleccionar para conti-
nuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas.
Segn esto, se usarn ms cristaloides, coloides sintti-
cos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados.
El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el
protocolo de prdida estimada de lquidos). Es necesario
ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los
pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden in-
crementar la exanguinacin.
Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de
70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de
forma lenta y despus de obtener tensin arterial, adicio-
nar dobutamina para mejorar el gasto cardaco, el pulso,
el llenado capilar y el calor perifrico. Si la TA sistlica
es de 70 mmHg o ms, se debe comenzar con dopamina
si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si
no se logra la tensin arterial y el pulso adecuado, adicio-
nar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado.
El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin
de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como
efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de
oxgeno

por el corazn, por eso la infusin en pacientes
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
el gasto cardaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alter-
nativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms.
Es necesario recordar siempre que primero hay que des-
cartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en
el paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 %
en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos.
Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 0,5 a 1 g/kg/min. Para un adulto
de 70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a
0,9 % a 8 gotas 24 microgotas es 0,6 g/kg/min.
Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin:
0,6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para
cada 1 mL/h = 0,1 g/kg/min. El efecto inotropo de
la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 g/kg/min
y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por enci-
ma de 1 g/kg/min. Se debe indicar en el shock que
no admite ms volumen cuando la TAS es menor
de 70 mmHg. La hipotensin inducida por drogas
requiere los rangos ms altos de dosis. Al mejorar la
TAS, se debe aadir dobutamina (vea el acpite si-
guiente, referido a la dobutamina). La extravasacin
de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero
provoca menos taquicardia que las otras aminas.
Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 2,5 hasta 20 g/kg/min (casi siem-
pre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de
250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
8 gotas 24 microgotas son 5 g/kg/min (puede ser
todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de
96
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin
para cada 1 mL/h = 1 g/kg/min. Debe usarse:
Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y as bus-
car la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el
color perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis
de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que apa-
rezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias,
hipertensin, dolor de cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 g/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 g/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipo-
tensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin des-
pus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis
para nios y adultos puede ajustarse a un rango
desde 0,01 hasta 1 g/kg/min. La dosis de epinefrina
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 g/kg/min
en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran al-
ternativas de la dopamina y de la norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es solamente con
un control clnico hasta que el paciente llegue a una uni-
dad intensiva y pueda evolucionarse con otros pa-
rmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms
especficos.
La infusin de aminas debe entrar por una vena di-
ferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
para evitar extravasacin. En la primera emergencia
hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe
tener cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de aminas son:
taquicardia, arritmia e hipertensin.
En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor peri-
frico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta en-
tregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
hay monitorizacin.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por realizar las investiga-
ciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin
mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben ba-
sarse en la evidencia de los problemas clnicos de diag-
nstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obli-
gada, el diagnstico nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por par-
metros para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros.
Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proce-
den en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin
97
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe
frenar la administracin de lquidos.
Edema agudo del pulmn.
Insuficiencia cardaca izquierda
En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga
en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto
consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares,
debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los
alvolos trasuden lquido.
Las causas y factores precipitantes pueden ser isque-
mia coronaria, infarto cardaco, arritmias, crisis hipertensiva,
anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis,
valvulopatas y alteraciones del tratamiento.
Presentacin clnica
El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardaco),
lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgen-
cia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
hacer pensar en esta posibilidad.
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos
vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardaco. Cuando
se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia
cardaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilate-
rales que se incrementarn de base a vrtice a medida
que avanza, y el paciente se inquieta cada vez ms, se
angustia y crece la dificultad respiratoria con la exten-
sin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio
y, en estadios ms avanzados, el paciente se muestra muy
sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La
expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o
sin ella, puede dominar el cuadro clnico.
El paciente adopta la postura de sentado, se muestra
disnico, plido, sudoroso y ansioso.
En la auscultacin cardaca hay taquicardia o ta-
quiarritmias; es frecuente un soplo cardaco en el pex
por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer
ruido cardaco y hasta un cuarto ruido. La tensin arterial
puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas.
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un ede-
ma agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.
Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal
pronstico y requieren una teraputica con aminas.
Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin
mecnica (vea el acpite sobre shock).
El electrocardiograma es de gran ayuda para diag-
nosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etctera.
En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un
aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
se observan las lneas B de Kerley.
Tratamiento
Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
una posicin 45 o sentado con los pies colgando en el
borde de la camilla, y se le debe administrar oxgeno por
catter nasal o mscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o
simplemente seco y canalizar una vena perifrica.
Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce
venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de
que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
30 minutos hasta obtener una mejora significativa.
Morfina: 2 mg, por va e.v., que puede repetirse a los
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga).
Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele
ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se
diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2 mg.
Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar
morfina antes de la furosemida.
Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ven-
tricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensin
arterial sistlica no tienen una reduccin del 20 %
del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con
la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitrogli-
cerina en infusin e.v.
Es necesario mantener el control venoso bien lento
con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
potasio (1
1
/
2
mpula).
Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
siguiendo el protocolo de shock.
Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida,
en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la dispo-
nibilidad de agentes farmacolgicos eficaces.
La correccin del edema se manifiesta por la mejora
de la taquicardia y de la taquipnea, la disminucin de los
estertores hmedos y por el color ms oxigenado de la
piel del paciente.
98
Despus de una diuresis, se debe administrar al pa-
ciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para
reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio)
y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Adems,
se debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica
(vea el acpite de insuficiencia respiratoria).
De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).
99
Do lo r
P ares t es i a Au se nc ia de pu ls o P a r l i s i s
Re tardo e n e l ll en ad o ca pil a r
(su pe ri or a 1 0 s).
P rese nte e n el 75 % d e los ca so s.
Inicio a gudo , mu y inten s o.
Au menta co n e l e j erci ci o f si co.
S igno ta rd o .
Isq ue mia supe rio r a 1 0 1 2
horas .
F rialdad.
P al id ez .
An es tes ia su pe rfi ci al .
P oste ri orme nte , a f e c t a c i n de la s en sib ilida d
pr ot opt i ca y t r mi ca.
Evol uci n h ac ia mo te ado
ci ant i co.
Sospechar isquemia i rreversibl e si
se observa:
- L iv edo reti cu la r.
- F ria ld ad ext re ma.
- F li ct ema s.
- A us en cia d e lle na do
ca pila r.
Cuadro cl nico
(localizado segn el t ipo de obstrucci n).
Isq uemia arterial p erifrica
100
Dolor:
- Forma de inicio.
- Localizacin.
- Sntomas acompaantes.
- Factores de riesgo vascular.
- Foco emblico cardaco.
- Traumatismos.
- Historia de claudicacin.
Examen fsico
Diagnstico de sospecha
Precisar diagnstico
Anamnesis
Abdomen:
Masa abdominal pulstil
con soplo o sin l.
Cardiovascular:
- Ritmo.
- Soplos.
- Signos de insuficiencia cardaca
congestiva.
Vascular:
Pulsos proximales y distales. Caractersticas y
comparar ambas extremidades.
Soplos femorales.
Llenado capilar.
Conducta inmediata
Evacuar inmediatamente con medidas de
apoyo vital avanzado al centro hospitalario
donde se coordin la presencia del cirujano
vascular.
Extremidades:
- Coloracin.
- Temperatura.
- Presencia de cambios tpicos.
- Edemas.
- Liberar la va area.
- Administrar oxgeno.
- Acceso venoso perifrico.
- Administrar:
Solucin salina fisiolgica: 1 000 mL. Regular
goteo segn el paciente.
Heparina: 100 mg = 2 mL.
- Abrigar miembro isqumico.
- Localizar de inmediato al cirujano vascular.
rbol de decisiones para el diagnstico y tratamiento de la isquemia arterial aguda
101
Nios portadores de:
- Tetraloga de Fallot.
- Atresia pulmonar.
- Estenosis pulmonar severa.
- Atresia tricuspidea.
- Transposicin completa de grandes
vasos.
Nota: tienen en comn la disminucin del flujo sanguneo pulmonar y
cortocircuito de las cavidades derechas a izquierdas.
Factores desencadenantes:
- Llanto.
- Alimentacin.
- Constipacin.
- Sepsis.
- Fiebre.
- Anemia.
- Medicamentos inotrpicos positivos.
- Deshidratacin.

- Cianosis marcada en aumento.
- Hiperpnea marcada.
- Taquicardia.
- Alteraciones del estado de vigilia.
el cuadro clnico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y
remediarse en menos de 30 minutos.
Cuadro clnico:
Nota:
- Convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
- Auscultacin, segundo ruido en foco pulmonar nico e
intenso.
- Soplo sistlico leve en base.
rbol de decisiones para el diagnstico de la crisis hipxica
Crisis hipxica
102
rbol de decisiones para la conducta que se debe seguir ante la crisis hipxica
Cuadro clnico sugestivo
No S
Identificar los factores desencadenantes y tratarlos.
Antecedentes de cardiopata congnita?
Evaluacin satisfactoria.
5 min
Valoracin por pediatra.
Necesidad de traslado e ingreso.
S
No
Traslado inmediato a una unidad de cuidados
intensivos peditricos, con medidas de apoyo
vital avanzado.
Buscar otras causas y tratar al paciente,
segn el problema detectado.
Medidas inmediatas:
- Posicin genupectoral.
- Liberacin de la va area.
- Oxigenacin por mscara o catter nasal. Administracin de oxgeno a 100 %, con un flujo
de 4 a 6 L/min.
- Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica.
- Canalizar va venosa perifrica.
- Administrar bicarbonato de sodio a 8 %: 4 mL.
- Interconsulta con pediatra.
Morfina: 0,1 mg/kg/dosis, por va i.m., e.v. o s.c.
o petidina: 1 mg/kg/dosis, por va i.m. o e.v.

103
Cap t u l o 4 Ur g en ci as n eu r op si q u i t r i cas Cap t u l o 4 Ur g en ci as n eu r op si q u i t r i cas Cap t u l o 4 Ur g en ci as n eu r op si q u i t r i cas Cap t u l o 4 Ur g en ci as n eu r op si q u i t r i cas Cap t u l o 4 Ur g en ci as n eu r op si q u i t r i cas
Urgencias neuropsiquitricas
Injuria enceflica aguda
La injuria enceflica es el sndrome clnico de pre-
sentacin aguda, caracterizado por edema cerebral y
la depresin funcional por una lesin enceflica que
puede ser reversible o no. Las causas ms frecuentes
son: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por paro
cardaco, sepsis, ingestin de txico, descarga elctrica,
status convulsivo, tumor del crecimiento rpido, entre
otras.
En el examen clnico del paciente se observan los
signos correspondientes al edema cerebral y tambin a la
causa que provoc la injuria. De inicio, se debe tratar la
situacin vital y, seguidamente, el edema cerebral; por
ltimo, la causa. En la urgencia mdica se debe tratar el
problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo
(vea ms adelante el acpite sobre ARIP), despus se
debe trasladar al paciente.
Los problemas ms frecuentes en una injuria ence-
flica aguda son respiratorios, secundarios al edema
cerebral y al sndrome de sufrimiento del tallo cerebral
por el cono de presin que se produce por el edema
cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por aniso-
coria, focalizacin motora del lado contrario a la lesin y
parlisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 fac-
tores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respi-
ratorio (para la conducta que se debe seguir, vea el acpite
sobre edema cerebral y el de inconciencia).
Mtodos prcticos para la evaluacin somera de la funcin neurolgica
Alerta.
Respuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien),
defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta.
Inconciencia.
Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamao pupilar.
El paciente necesita ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia, decorticacin, descerebracin y anisocoria.
Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol y
trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin mdica.
Evaluacin somera ARIP
Capt ul o
Capt ul o
4
4
104
La escala de coma de Glasgow es uno de los mtodos
ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la aper-
tura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Nota: un paciente cuya escala de coma de
Glasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventila-
cin mecnica (hiperventilacin durante 8 a 10 minutos,
luego normoventilacin). La hiperventilacin con bolsa
se garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir,
20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de
Glasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requie-
re tratamiento antiedema cerebral con manitol o furose-
mida si la tensin arterial (TA) lo permite, segn como
muestra la tabla siguiente:
A
p
e
r
t
u
r
a

o
c
u
l
a
r
E
s
c
a
l
a

d
e

c
o
m
a

d
e

G
l
a
s
g
o
w
R
e
s
p
u
e
s
t
a
v
e
r
b
a
l
R
e
s
p
u
e
s
t
a

m
o
t
o
r
a
Espontnea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Menor de 2 aos 2 - 5 aos Mayores de 5 aos y adultos
Re, llora Palabras apropiadas Orientada 5
Llanto Palabras inapropiadas Confusa 4
Llanto inapropiado Llanto, gritos Palabras inapropiadas 3
Gruidos Gruidos Incomprensibles 2
No responde No responde Ninguna 1
Obedece rdenes 6
Movimientos apropiados 5
Retirada 4
Flexin 3
Extensin 2
Ninguna 1
Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral
segn ARIP.
105
Evaluacin
Cdigo Parmetros Bien Regular Mal
A Alerta S Disminuida No
R Respuesta ante el estmulo verbal y S Disminuida No responde
ante el estmulo doloroso S Retirada o defensa Sin respuesta
Descerebracin
Decorticacin
Focalizacin motora
I Inconciencia No Ms o menos S
P Pupilas S S Anisocoria
Evaluacin del ARIP en inconciencia

Tratar edema cerebral y evitar hipotensin.
(Vea el acpite sobre edema cerebral y actuacin
segn ARIP.)
Actuar si hay hipoglicemia.
Tratar hipotensin o hipertensin.
Evacuar con apoyo vital avanzado (AVA).
Mantener la normotensin o descender la TA
entre 10 a 20 % en la emergencia hipertensiva.
Usar NaCl a 0,9 % para mantener permeable la
vena y pasar 100 mL, si hay hipotensin.
En la inconciencia sin trauma y sin ictus, se debe
pensar en la posibilidad de hipoglicemia.
Si existe alguna evaluacin
de mal pronstico
106
Conducta segn ARIP
Observe a continuacin 2 conductas claves: uso
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por
criterios de edema cerebral y precisar si el paciente
requiere ventilacin con hiperventilacin. El resto, son
las medidas que han de tomarse cuando se est frente
a un paciente inconsciente, en el que es importante
cuidar la va area y evitar la broncoaspiracin (levine
o posicin de seguridad).
107
Medidas permanentes en inconciencia:
- Manitol: 0,5 g/kg.
(Vea: edema cerebral.)
- Reevaluar escala de coma de Glasgow y actuar.
- Proteger la va area con cnula.
- Evaluar ventilacin segn la clnica ventilatoria.
- Evacuar con AVA.
- Vigilar ventilacin.
No
S No

Anisocoria con dficit motor o sin
este y decorticacin o sin esta,
descerebracin ante el estmulo
doloroso.

Medidas permanentes en
inconciencia:
- Manitol: 1 g/kg.
- Hiperventilar.
(Vea: edema cerebral.)
Evacuar con AVA.
Decorticacin
o
descerebracin
Respuesta ante el
estmulo doloroso
Dficit motor
Anisocoria e
inconciencia
S S
No
Evaluacin

No
Empeora?
Medidas permanentes (vea: conducta ARIP):
- Evacuar con apoyo vital intermedio o AVA.
- Reevaluar Glasgow
en la marcha.
escala de coma de
- Vigilar la ventilacin.
Nota:
Respuestas significativas ante el estmulo:
- Decorticacin: flexin de miembros superiores.
- Descerebracin: contractura en extensin de los
4 miembros.
Observe la clave del tratamiento (recuadros marcados
con doble lnea).
Hay respuesta ante el
estmulo doloroso?

No
Glasgow de 9 y 10 puntos
S
S
No
No S
S
S
Escala de coma de Glasgow e inconciencia
Glasgow de 8 puntos o menos
108
Necesita tratamiento
emergente.
Inmediatamente, rescatar las funciones vitales

(ABCD incluyendo oxigenacin).

Ante una persona aparentemente inconsciente, primero se deben evaluar las funciones vitales y definir si es:
Hipoglicemia (dextrosa hipertnica).
Edema cerebral.
Crisis convulsiva.
Enfermedad cerebrovascular.
Trauma craneoenceflico.
Emergencia hipertensiva.
Meningoencefalitis.
Shock.

Degradacin de conciencia.
Valoracin rpida, ARIP o Glasgow.
Indicar glicemia, si es posible.
Hbitos:
- Alcoholismo.
- Drogas, etc.
Antecedentes
patolgicos personales:

- Diabetes.
- HTA, etc.

Historia clnica de la
enfermedad actual:
Perfil del cuadro clnico,
deterioro previo de las
funciones neurolgicas.
Exploracin general

Hay tiempo?
Valoracin regulada.
Evacuacin con medidas de sostn vital
avanzado (llamar al servicio de
emergencia).
Vea el rbol de decisiones en caso de inconciencia,
edema cerebral y otros protocolos.
Comunicar por telfono o radio el resultado
de la glicemia, si la hizo (no esperarla).
Medidas de sostn vital ininterrumpidas.
Tratamiento especfico: segn los protocolos.
(Observar, evaluar y tratar al paciente que mejora, con dextrosa hipertnica.)
rbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia
Precisar valoracin
regulada,
si es posible!
Evaluacin clnica de las causas
Nota: vea la teraputica que se debe seguir en caso de agitacin psicomotriz.
Arritmias.
Hipertensin endocraneana.
Sobredosis de opiceos.
- Histeria.
- Simulacin.
- Parada cardaca.
- Sncope.
- Seudocoma.
- Degradacin de la conciencia.
109
Para el hospital, si hay atraso al evacuar!
Presenta focalizacin neurolgica?
No S
Evaluar:
Coma hipoglicmico (administrar dextrosa hipertnica
50 mg, por va e.v.).
Coma alcohlico ( tiamina).
Coma opiceo (
administrar
administrar naloxona: 0,4-0,8 mg en bolo e.v.)
Coma barbitrico (forzar diuresis).
Coma por benzodiazepina (administrar anexate).
Medidas generales antitxicas.
(Evacuar bajo sostn vital con teraputica inicial.)
Buscar la presencia de signos menngeos.
Fondo de ojo
Preparar la evacuacin hacia un hospital con TAC,
si es posible. (Vea: edema cerebral.)
rbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada
Paciente inconsciente:
no responde.
Respira? Vea el protocolo para la RCPC
No S
Evaluar la necesidad de usar manitol segn
ARIP.
Medidas permanentes en inconciencia.
S
Vea el protocolo de edema cerebral.
No S
Papiledema
Medidas generales:
Sonda nasogstrica y aspirar o posicin lateral de
seguridad.
Sonda vesical. Medir diuresis.
Monitorizacin clnica continua del ritmo cardaco
(pulsiometra, si se dispone del equipo) y la respiracin.
El fondo de ojo no est
disponible.
No
Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.
Primeras acciones independientes de la causa:
Admisin en un rea de emergencia. Activar el SME.

Permeabilizar la va area. Intubar, si es necesario.
Administrar oxgeno para mantener la saturacin mayor de 95 %.
Valorar la necesidad de ventilacin mecnica.
Colocar al paciente en una posicin de 30 .
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
Administrar dextrosa hipertnica y evaluar.
Anamnesis y examen fsico.
0

110
rbol de decisiones en pacientes con inconciencia,
independientemente de la causa

Hemodinamia no estable
(hipotensin, sudacin, bradicardia, etc.).
Hemodinamia estable.
Si existe edema cerebral de riesgo por ARIP:
Manitol 20 %: 0,25 - 1 g/kg, por va e.v. en 30 min,
segn ARIP.
Ventilar
(hiperventilar por 15 minutos)
Inconsciente con anisocoria o inconsciente con
decorticacin o descerebracin con focalizacin
o sin focalizacin?
Evacuar al paciente hacia una unidad hospitalaria con
medidas de sostn vital avanzado para continuar el
tratamiento y definir el diagnstico.
Si existe trauma, llevarlo hacia un centro
especializado en trauma!
Vea protocolo de
hipotensin
Otras medidas generales:
Reposo en posicin Fowler a 30, si no hay hipotensin.
S

No
Nota:
En el coma, es esencial la respuesta a la dextrosa
hipertnica.
Observe la diferencia de conducta entre el paciente con
TA estable y el que tiene TA inestable.
Observe cundo es imprescindible ventilar al paciente.
Con hiperventilacin se disminuye el edema cerebral en
8 minutos.

Evitar hipotensin, tratar hipertensin
y mantener normotensin.
Tratar problemas asociados segn los
protocolos: emergencia hipertensiva, convulsiones, vmitos,
edema pulmonar, insuficiencia cardaca, IMA, etc.).
Atencin en un rea de emergencia. Sostn vital ABC. Mantener la normotensin.
Asegurar la va area (maniobras, cnulas, intubacin).
Administrar oxgeno a 100 % siempre, aunque el paciente respire bien.
Mantener al paciente en posicin de 30 .
Valorar la necesidad de ventilacin mecnica (por insuficiencia respiratoria o por ARIP).
Valorar si existe edema cerebral, por ARIP o por la escala de coma de Glasgow.
Canalizar vena perifrica con solucin salina fisiolgica.
Administrar dextrosa hipertnica en el coma y evaluar (vea: inconciencia).
Realizar una correcta historia clnica (anamnesis y examen fsico).
Si hay trauma, controlar la columna cervical y llevar a cabo la resucitacin
correspondiente (vea el acpite sobre trauma).
Tratar la hipotensin (con NaCl a 0,9 %) y la hipertensin (vea los protocolos).
0
Furosemida: 1 mg/kg por va e.v. (alternativa solo si
hay edema pulmonar con crepitantes).
Ver medidas permanentes en la conducta por ARIP.

Pasar sonda vesical y medir diuresis.
Pasar sonda para la evacuacin gstrica. levine
Estabilizar y evacuar al paciente.
Evaluar otros posibles diagnsticos asociados.
111
Resumen de la degradacin
de la conciencia y el coma
en la urgencia mdica
Terapia secuencial por la clnica
1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta.
a) Siempre se debe administrar oxgeno.
b) Posicin de 30
0
.
c) Asegurar primero la va area y la ventilacin
por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow.
Abrir la va area, primero por maniobras y con-
tinuarla en ausencia de recursos.
d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al eva-
luar la circulacin (C) y reanimar con este.
2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP.
a) Tratar edema cerebral segn ARIP.
- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios
definidos).
- Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos
son perjudiciales), seguir con normoventilacin
o una hiperventilacin ligera (PCO
2
: 32 a 35),
cuando la pueda medir.
3. Garantizar normotensin y normovolemia.
a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada
para 120 mL/m
2
/24 h.
b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de
100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudi-
cial y el exceso de lquidos tambin).
c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe te-
ner cuidado de no pasar a la hipotensin, puede
ser perjudicial). (Vase la conducta frente a una
emergencia hipertensiva con la sospecha de
enfermedad cerebrovascular.)
d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el
uso de diurticos, indicados segn los criterios
clnicos de edema cerebral o pulmonar: si es as,
tratarla de inmediato.
4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes):
a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin).
b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.
5. Profilaxis en la teraputica:
a) Administrar oxgeno siempre.
b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la
lengua (o con maniobras manuales).
c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento
gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene im-
plcito la va area abierta).
d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las
soluciones glucosadas empeoran el edema
cerebral).
e) Estabilizar al paciente para evacuarlo.
6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografa
axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hos-
pital de referencia, por el tipo de emergencia mdica
de que se trata.
Criterios de sospecha de enfermedad
cerebrovascular
Escala de valoracin prehospitalaria (propuesta de
Cincinnatti):
1. Expresin facial: ordenarle al paciente que muestre
sus dientes o que sonra.
a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se
mueven simtricamente.
b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve
tan bien como el otro lado (asimetra).
2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y
mantenga ambos brazos extendidos al frente, du-
rante 10 segundos.
a) Respuesta normal:
Ambos brazos se mueven igual.
Ambos brazos no se mueven en lo absoluto.
b) Respuesta anormal:
Un brazo no se mueve.
Un brazo cae hacia abajo comparado con el
otro.
3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: Loro viejo
no aprende a hablar.
a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correc-
tamente la frase, sin omisin.
b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o
usa palabras incorrectas o simplemente no pue-
de hablar.
Interpretacin: si uno de los tres signos es anormal,
la probabilidad de ictus es de 72 %.
Decisin: todo paciente con un signo anormal debe
ser tratado y remitido al hospital de referencia como
sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).
112
CUIDADO!
Hacer tromblisis por la clnica, sin haber hecho TAC, es peor estadsticamente, que si se realiza una conducta clnica adecuada.
Evacuar con AVA a un hospital
con TAC, preferentemente.
Reevaluar ABC inicial y tomar conducta (regla de oro).
Seguir el ABC avanzado en marcha hacia el hospital.
Tratar el edema cerebral de riesgo (vea: ARIP).
(Vea el rbol de decisiones de inconciencia y de edema
cerebral).
Hospital con
TAC no
disponibl e
Hospital con
TAC disponible
No
dema cerebral de riesgo. Tratar el e
Mantener sostn vital y normotensin.
Hidratacin con NaCl a 0,9 %.
Nutricin enteral del paciente (en una
Unidad de Cuidados Intermedios).
Medidas permanentes y secuenciales.
Tromblisis en < 3 h

Puncin
lumbar
Negativo
Positiva
En el
hospital
En marcha hacia el hospital o en el propio hospital:
HC completa.
Glasgow.
Examen
neurolgico.
Score.
ECG
TAC
EEG
RX
En el
hospital
S

Sospecha de
hemorragia
Sospecha de
ictus
isqumico
Se concluye
como ECV isqumica
Un factor de baja letalidad.
Si an se sospecha de
una hemorragia,
realizar una puncin
lumbar.
Positiva
Evaluar necesidad neuroquirrgica.
No administrar anticoagulantes.
Signos de
hemorragia
Negativa
No hacer tromblisis
Acciones de sostn vital en caso de emergencia:
Primero:
Evaluar y resucitar ABC inicial. Posicin de 30 .
Oxgeno: 4-6 L/min. Mantener saturacin mayor de
95 %.
Evaluacin ARIP y conducta (vea: acpite de ARIP).
Monitorizacin clnica y de ritmo cardaco y
oximetra de pulso, si hay.
Realizar una minihistoria clnica.
0
Una regla de oro es: administrar siempre O y NaCl.
2
Evaluar ABC, ARIP y conducta. Posicin de 30 .
Tratar el edema cerebral de riesgo (vea ARIP).
Mantener normotensin (cuidados con diurticos).
Tratar la hipotensin y la hipertensin.
Cuidar el pulmn y protegerlo.
0
Nota: en la urgencia primaria hay que interpretar la rpida y correcta
actuacin para poder realizar tromblisis en menos de 3 horas con
teraputica eficaz y segura. Sin TAC, esta teraputica es un riesgo, porque
lo que parece isqumico puede ser hemorrgico pequeo y viceversa.
rbol de decisiones ante la sospecha de enfermedad
cerebrovascular desde la atencin
primaria de salud hasta el hospital
Evitar una broncoaspiracin (colocar al paciente en
posicin lateral o poner ). levine
113
Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha
de enfermedad cerebrovascular
En el mbito prehospitalario, al paciente sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras de
tensin elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva y evacuar con sostn vital,
para realizar una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo simple durante las primeras 3 horas.
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV.
TAC negativa
Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
o
Hemorragia subaracnoidea
(HSA)
TAC positiva
ECV hemorrgica
Alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea. No
S
ECV isqumica
Puncin lumbar
Negativa
Evaluar para tromblisis
segn TA y tiempo de
evolucin.
Isqumico que no
lleva tromblisis.
Protocolo de tromblisis. Antes de
3 horas en el hospital segn
criterios de inclusin y exclusin.
hipertensiva de la ECV
Resumen teraputico en
la injuria enceflic
Hospital
Antes de 3 horas!
TAC no
disponible
TAC negativa
Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
o
hemorragia subaracnoidea
(HSA)
TAC positiva
ECV hemorrgica
Alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea. No
S
ECV isqumica
Puncin lumbar
Negativa
Evaluar para tromblisis
segn TA y tiempo de
evolucin.
Isqumico que no
lleva tromblisis.
Protocolo de tromblisis. Antes de
3 horas en el hospital segn
criterios de inclusin y exclusin.
Hospital
Antes de 3 horas!
TAC no
disponible
Resumen teraputico en la
injuria enceflica.
114
Cundo el paciente cumple los criterios
para el tratamiento fibrinoltico?
Se deben precisar los criterios de inclusin para el
tratamiento fibrinoltico. Es imprescindible llevar a cabo
una conducta mdica adecuada y la actuacin debe ser
en tiempo, para poder hacerla en el hospital despus de
realizar la TAC.
Previo al comienzo del tratamiento, es necesario ve-
rificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario.
Si la tensin arterial sistlica (TAS) es mayor de
185 mmHg y la tensin arterial diastlica (TAD) es
mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con
nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5
minutos, hasta 3 tabletas, y despus, si se reducen
las cifras de tensin arterial (TA), es necesario rea-
lizar una tromblisis; de lo contrario, el paciente no
debe recibir tratamiento fibrinoltico.
Durante y despus del tratamiento, se debe moni-
torizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego,
cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora
durante 16 horas.
Despus de la fibrinlisis, se debe seguir el control
de la TA y actuar:
Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico,
con una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.
Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha
de enfermedad cerebrovascular
TAS entre 180 y 230 mmHg
TAD entre 105 y 120 mmHg
TAS > 230 mmHg
y
TAD > 120 mmHg

El tratamiento antihipertensivo
emergente, es considerado
contraproducente.
Si no mejora, considerar
Nitroprusiato de sodio e.v.
0,5 a 10 g/kg/min.
TAS < 180 mmHg y TAD 105 mmHg <
_
- Anticlcicos: vasodilatadores (considerar en defecto del
labetalol).
- Nifedipina: 10 mg s.l. que puede repetirse a los 20 min.
asociado a nitroglicerina e.v. (10 a 20 g/min) regulando el
goteo segn los efectos.
- Labetalol: 10 mg e.v. en bolo, puede repetirse o duplicar la
dosis cada 10 a 20 min, hasta un mximo de 300 mg, o
suministrar bolo inicial y comenzar con infusin de
2 a 8 mg/min.
TAS >140 mmHg TAS > 230 mmHg
TAD entre 120 y 140 mmHg
Nitroprusiato de
sodio: 0,5 g/kg/min
- Nifedipina: 10 mg, s.l., repetir a los 20 min.
Si no mejora, asociar con nitroglicerina por va
e.v. 10-20 g/min.
- En defecto del labetalol, usar nitroprusiato de
sodio, como segunda opcin.
Nitroprusiato de sodio (igual dosis),
en ausencia de labetalol.
115
Criterios para el tratamiento fibrinoltico
Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV
isqumica, es necesario valorar la posibilidad del trata-
miento fibrinoltico.
Criterios de inclusin:
1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de
crneo simple.
2. Diagnstico clnico de ECV isqumica estabilizada
con dficit neurolgico presente, se excluye el ata-
que transitorio isqumico (ATI).
3. Paciente mayor de 18 aos de edad.
4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes
con TAC negativa (solo es indicado este proceder si
hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).
5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg
(observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si
la TA es mayor como excepcin).
6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio
del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos
(3 horas) para el tratamiento endovenoso.
7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas,
canalizando la arteria que irriga el territorio afectado
(cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se
realizar cuando se canalice la arteria con trocar fino
desde el primer momento de la puncin arterial.
Criterios de exclusin:
1. Ciruga intracraneal en los ltimos 3 meses, trauma
severo de crneo o ECV previa.
2. Ciruga mayor o trauma severo en los ltimos 14 das.
3. Puncin arterial reciente en sitios no compresibles.
4. Ditesis hemorrgicas conocidas o no, pero con:
a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm
3
.
b) Paciente que ha recibido un tratamiento con hepa-
rina en las ltimas 48 horas, tiempo de protrombina
total (TPT) prolongado o ambos.
c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante
oral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de
15 segundos.
5. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin
arteriovenosa o aneurisma.
6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro cl-
nico.
7. IMA reciente.
Nota: el personal que acte en la primera urgencia
debe tener claros estos conceptos para promover las
acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel
secundario cuando realice sus funciones.
116
rbol de decisiones para la crisis convulsiva
Evaluar a los 10 min.

Contina la crisis?
S Primera convulsin?
No
Traslado del paciente a un centro
hospitalario en un transporte bsico,
para su ingreso.

Ingreso en una sala de observacin. Los
nios no deben ser retenidos en observacin,
se decide una conducta inmediata.
S
No

Diazepam (segunda dosis):
igual a la anterior.
Activar el SME.
Diazepam o alternar con
difenilhidantona.
S
Evaluar a los 20 min.
Contina la crisis?
Medicacin urgente:
Diazepam: 0,25 0,5 mg/kg por va e.v., en bolo lento (1 mg/min).
Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg.
nios mayores de 5 aos: 10 mg.
Mdico de familia
(dispensarizacin).
Traslado hacia el
hospital, si hay dudas.
Decisin luego de la evaluacin
Crisis?
No Fiebre

Dipirona: 65 mg/kg/dosis.

Precisar diagnstico.
Evacuacin.
S

No
Convulsin aguda
En bolo
Va rectal, solo en nios, si la va e.v. no se logra.
Vigilar respiracin al pasar
anticonvulsivos por va e.v.!
Permeabilizar la va area. Mtodos manuales y cnulas.
Oxgeno a 50 % (10 L/min) con mscara o catter nasal.
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 % (extraer sangre para estudio).
Proteger al paciente de posibles lesiones. Mantenerlo en decbito lateral izquierdo
con la cabeza baja y en extensin. Aflojar la ropa. No inmovilizar.
Si es necesario y existen condiciones, va area definitiva.
Si se sospecha hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica por va e.v.
Si existe alcoholismo o sospecha: administrar tiamina (vitamina B) por va i.m.
1
Evaluar la necesidad de va area definitiva.
Mantener oxigenacin a 50 %. Evaluar necesidad
mecnica. de ventilacin
Continuar con otras alternativas:
Manitol: 0,25 g/kg por va e.v.
Traslado con AVA a una unidad de emergencia
hospitalaria o directamente a la UTI.
(Vase el acpite sobre convulsivo.) status
adultos:
117
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118
Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta las
convulsiones refractarias
Minutos Conducta que se debe seguir
0 Reconocimiento de la convulsin.
Medidas generales (vase el rbol de decisiones para
la crisis convulsiva).
Hay droga? Naloxona: 1 a 2 mp. de 0,4 mg por va e.v.
Diazepam en bolo (vea la dosis).
10 Diazepam en bolo, segunda

dosis.
20 Diazepam, midazolam, barbitricos (fenobarbital o
pentobarbital) o lidocana.
30 Mantener difenilhidantona.
Usar fenobarbital o pentobarbital, si no lo ha usado
antes. Si lo us, adelantar la lidocana.
40 Mantener difenilhidantona.
Lidocana (vea la dosis).
60 Dosis que deprimen siempre la ventilacin. Intubar
y ventilar.
Alternativas:
- Tiopental (vea la dosis sealada).
- Pentobarbital: 0,2 0,4 mg/kg/h.
- Midazolam: 0,1 0,3 mg/kg/h.
Status convulsivo: sndrome convulsivo en que el pacien-
te no logra la recuperacin de la conciencia entre una
convulsin y otra.
Nota: en status convulsivo se debe utilizar un bolo de
manitol (0,25 g/kg).
Mareos. Guas diagnsticas
Conceptos fundamentales
Vrtigo: sensacin de movimiento habitualmente de
carcter rotatorio y menos frecuente como sensacin de
impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia
de forma brusca y se acompaa de sntomas vegeta-
tivos, tales como nuseas, vmitos, sudacin, entre otros.
Puede existir nistagmo espontneo o provocado, altera-
ciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con
las causas que lo originan, puede ser de tipo perifrico o
central:
1. Perifrico:
a) Vrtigo posicional benigno.
b) Neuritis vestibular.
c) Laberintitis.
d) Enfermedad de Meniere.
e) Vrtigo postraumtico.
f) Toxicidad vestibular por medicamentos.
2. Central:
a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.
b) Tumores de fosa cerebral posterior.
c) Esclerosis mltiple.
d) Vrtigo inducido por frmacos.
Presncope o desmayo: sensacin de cada inminente,
que suele acompaarse de palidez cutnea, sudacin,
acufenos y visin borrosa sin prdida de la conciencia.
Arritmias.
Estenosis artica.
Infarto agudo del miocardio.
Disminucin del
gasto cardaco.

Deshidratacin.
Heridas exanguinantes.

Disminucin de
la volemia.
Esfuerzos fsicos (tos, miccin, etc.).
Hemopericardio.
Embolismo de la vena cava inferior.
Tromboembolismo pulmonar.

Disminucin del
retorno venoso.
Hipoxia.
Anemia ferropnica o cualquier otra causa.
Hipoglicemia.
Disminucin del
aporte de nutrientes.
Sncope vasovagal.
Hipotensin ortosttica.
Disminucin de los mecanismos
de vasoconstriccin.
Causas del mareo:
119
Trastornos de la marcha: es la sensacin de ines-
tabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el
paciente est en la posicin de decbito supino y cuando
est sentado. Las causas pueden ser:
1. Mareo multisensorial.
2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.
3. Trastornos extrapiramidales.
4. Intoxicaciones por frmacos.
Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia,
calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La
causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin,
que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresi-
vos y en la histeria.
Maniobras para la provocacin del mareo:
1. Hiperventilacin por 3 minutos.
2. Cambio postural: decbito-bipedestacin.
3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar
el vrtigo.
4. Rotacin del cuello por 15 segundos.
5. Rotacin de Barany: paciente en silla giratoria, se
hace girar 10 veces durante 20 segundos.
6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en
decbito supino, con la cabeza sostenida en un ngulo
de 45 por debajo de la horizontal, se repite la ma-
niobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a
la derecha y luego a la izquierda.
rbol de decisiones para la conducta ante el mareo
Accin mdica inicial:
1. Garantizar ABC.
2. Historia clnica rpida, buscar especialmente: hipoacusia y signos de focalizacin neurologica.
3. tensin arterial y frecuencia cardaca inmediatamente, y 3 min depus en posicin de decbito supino y en
bipedestacin.
4. Pruebas de provocacin de mareo.

Impresin diagnstica

Vrtigo intenso.
Periodo de latencia de 2 20 s.
Nistagmo agotable cada 1 min.
Nistagmo de direccin fijo.
El nistagmo desaparece con la repeticin de las
maniobras.
Vrtigo leve o ausente.
Iniciacin inmediata.
Nistagmo no agotable.
Nistagmo de direccin variable.
Persiste con la repeticin.
Ingreso domiciliario.
Estudio y evaluacin por consulta especializada.
Uso de dimenhidrinato o antihistamnicos de eleccin.
No tratar.
Traslado a un centro hospitalario para ingreso.
Vrtigo central Vrtigo perifrico
120
Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas
extracraneales.
Tabla 11. Diagnstico diferencial
Status migraoso: dolores de cabeza que, a pesar del
tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables.
Ante esta situacin clnica, es necesario precisar los
signos de peligro de cefalea grave:
Trastornos de conciencia que pueden llegar
hasta la inconciencia, asociados a la migraa,
a la cefalea tensional o a la cefalea focal.
Comienzo: durante o despus de la edad me-
dia de la vida.
Inicio reciente y curso progresivo.
Tipos Cefalea en racimos Cefalea de rebote Cefalea tensional Jaqueca
De 15 min a 3 h. Puede persistir durante todo De 30 min a 7 das. De 4 a 72 h.
En racimos 3 a 16 semanas el da.
de duracin.
Dolor muy intenso, detrs o El dolor es leve a moderado, Dolor sordo persistente, su Cefalea intensa o intermedia.
alrededor de un ojo. sordo, bilateral, fronto occipital. intensidad vara durante el Localizacin unilateral
Puede irradiar a la sien, la nariz, Empeora si el tratamiento da. Puede ser descrito como (generalmente).
el mentn o los dientes. No se cesa. No se agrava con la opresivo o aplastante. Dolor pulstil, palpitante.
agrava con la actividad fsica. actividad fsica. Localizacin bilateral en El dolor se agrava con la
casquete. actividad fsica.
Sudoracin unilateral o bilateral. Habitualmente los sntomas Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial
Rubor facial, lagrimeo e de jaqueca se aaden a los bia leve. fonofobia, nuseas y
inyeccin conjuntival. sntomas de las cefaleas de vmitos.
Congestin nasal. rebote.
Despertar nocturno. Generalmente el dolor est Avanzado el da. En formas A cualquier hora del da.
Carcter anual o semestral. presente al despertar. crnicas pueden ser diarias. Es variable.
Habitualmente. A diario.
Los ataques se pueden Alivio transitorio y parcial Las formas episdicas se Aura en el 20 % de los casos
precipitar por el alcohol. del dolor con ergotamina asocian con estrs. (fotofobia, brillantes en
o analgsicos simples. La depresin y la ansiedad zigzag, prdidas del campo
Automedicacin diaria son caractersticas comunes. visual.
(al menos una vez al da).
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Asociacin con otros sntomas neurolgicos o
sistmicos.
Presencia de signos fsicos anormales.
Si existen los signos de cefalea grave, sospechar
posibles causas:
1. Hemorragia subaracnoidea:
a) Actuar segn el protocolo.
2. Meningitis.
3. Aneurismas cerebrales.
4. Tumor cerebral.
121
En caso de estar ante un paciente con status migraoso,
actuar como sigue:
1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las
mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v.,
lentamente, junto con analgsicos como esparmo-
forte: 5 mL, por va e.v. lentamente.
3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta
ante el tratamiento (valorar otras alternativas):
a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lenta-
mente, o metoclopramida (10 mg) por va e.v.,
asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a
1 mg). Si es necesario, repetir a la hora.
4. Si no se observa mejora, valorar entonces:
a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente.
b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg):
del mpula de 25 mg, cada 10 min hasta un
mximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar
la tensin arterial. Evaluar la hipotensin postural
al regreso de la observacin. De existir, se debe
esperar, con el paciente en reposo, a que pase
el tiempo de accin farmacolgico, si es nece-
sario usar NaCl.
5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre co-
mercial: zomig 2,5 mg): til en el tratamiento agudo
de la cefalea migraosa con aura o sin esta. La
dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los
sntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se
puede administrar una segunda dosis. No obstante,
esta no se deber administrar hasta 2 horas des-
pus de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene
mejora satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se po-
dr considerar la dosis de 5 mg para ataques pos-
teriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg,
no deben administrarse ms de 2 dosis de zomig.
No usar zomig como profilaxis.
a) No se recomienda su empleo en nios, en ado-
lescentes ni en pacientes geritricos.
b) En los pacientes con alteraciones hepticas
leves o moderadas no se requiere un ajuste
de la dosis, pero en alteraciones hepticas gra-
ves se recomiendan 5 mg como mximo en
24 horas.
c) En los pacientes con alteraciones renales no
se requiere un ajuste de la dosis con aclara-
miento de creatinina mayor de 15 mL/min.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a cual-
quiera de sus componentes, hipertensin
arterial moderada o grave e hipertensin leve
no controlada, pacientes con aclaramiento de
creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes
que hayan presentado infarto del miocardio,
cardiopata isqumica o espasmos coronarios,
enfermedad vascular perifrica y enferme-
dad cerebrovascular. Est contraindicado tam-
bin su uso concomitante con ergotamina o
derivados de ella (incluyendo la metisergida).
d) En los pacientes con status migraoso se debe
comenzar inmediatamente con un tratamiento pro-
filctico y continuar con la evaluacin sistemti-
ca por su mdico de la familia.
Para el tratamiento farmacolgico de base se pue-
den utilizar las siguientes variantes:
Betabloqueadores (si no existen contraindi-
caciones):
Propanolol: 40-240 mg/da (subdividir dosis,
comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado).
Atenolol: 50-100 mg/da.
Bloqueadores de los canales del calcio:
Verapamilo: 80-240 mg/da (subdividir dosis,
comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado).
Nifedipina: 30-60 mg/da.
Coadyuvantes al tratamiento:
Amitriptilina: 50-125 mg/da.
Metisergida: 4-12 mg/da (no usar por ms
de 5 meses consecutivos).
Otros:
Antiinflamatorios no esteroideos (indome-
tacina, piroxicam, diclofenato, etc.).
Carbonato litio.
Antiagregantes plaquetarios.
Evaluar siempre:
1. Apoyo psicolgico.
2. Explicacin de la enfermedad.
3. Valorar la necesidad de psicofrmacos.
4. Tratamiento no farmacolgico (otros coadyuvantes):
a) Hipnoterapia.
b) Acupuntura.
122
Sndrome confusional agudo
1. Control de los signos vitales.
2. Administrar oxgeno a 50 %.
3. Control de vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dex-
trosa hipertnica (extraer sangre previamente).
5. Tiamina: 1 mp. por va i.m. como profilaxis de la
encefalopata de Wernicke si hay confirmacin al-
coholismo o sospecha de este.
6. Controlar la agitacin:
a) Confusin, agitacin y alucinaciones:
Haloperidol: 1 mp. por va i.m. o e.v.
a) Confusin, agitacin sin alucinaciones:
Diazepam: 10 mg, por va i.m. o clorpromacina:
25 mg, por va i.m.
Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam.
Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.
7. Evaluar la causa, y segn sea esta, decidir la eva-
cuacin del paciente o no.
8. Si hay fiebre asociada o signos menngeos o
focalizacin motora o depresin de conciencia, siem-
pre se debe evacuar al paciente.
Urgencias psiquitricas
en la primera atencin
Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que pre-
sente manifestaciones psiquitricas que determinen la
necesidad de atencin inmediata por un equipo de salud,
por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del
paciente o de otras personas, as como comportamientos
sociales reprochables, con sufrimiento notable para el pa-
ciente y su familia, con serias complicaciones si se pos-
pone su asistencia.
Urgencias psiquitricas ms frecuentes:
1. Excitacin psicomotriz.
a) Excitacin esquizofrnica.
b) Excitacin histrica.
c) Excitacin epilptica.
d) Excitacin manaca.
2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica).
3. Intoxicacin alcohlica.
4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico.
5. Conducta suicida.
6. Crisis de angustia.
7. Embarazada con trastornos psiquitricos asocia-
dos.
8. Adulto mayor con trastornos psiquitricos aso-
ciados.
Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se
caracterice por un conjunto de sntomas y signos, que
se manifiestan principalmente con alteraciones verba-
les y motoras, capaces de interferir en el comportamiento
habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan di-
ficultades en el manejo del paciente, e implican com-
portamientos sociales reprochables.
Todo paciente que presente un cuadro de excita-
cin psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar
la excitacin y poder manejar adecuadamente al pacien-
te, prevenir las complicaciones y remitirlo para que re-
ciba una atencin especializada.
1. Conocer los antecedentes (personales y familiares)
del paciente, datos estos que se recogen mediante una
entrevista al paciente o al acompaante o ambos. Va-
lorar los sntomas que predominan, la presencia de
alguna situacin de estrs producida por el ambiente
que le rodea, as como la presencia o no de signos de
focalizacin de algn trastorno orgnico asociado.
2. Eliminar la excitacin psicomotriz.
3. Si no cede la crisis de excitacin, remisin al equi-
po de salud mental del rea de salud o al servicio
de urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms
cercano.
Tratamiento psicofarmacolgico:
Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia:
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. por va e.v.
b) Clorpromacina (5mg): 1 mp. por va i.m.
c) Combinacin de ambos.
d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina
(25 mg): 1 mp. por va i.m.
e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es im-
prescindible.
f) Si la excitacin psicomotriz no cede a los 15 min,
repetir la dosis.
Excitacin histrica:
a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. por va i.m.
b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg):
1 mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi
la excitacin psicomotriz.
123
Excitacin epilptica:
a) Administrar diazepam (10 mg): 1 2 mp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m.
d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
e) No usar nunca clorpromacina.
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min.
Excitacin manaca:
a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 2 mp. i.m.
c) Combinacin de ambas, o asociadas con bena-
drilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina (25 mg):
1 mp. i.m.
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min.
Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica):
efecto secundario asociado al uso de neurolpticos, que
provoca manifestaciones clnicas muy molestas para el
paciente. La variedad clnica ms frecuente es el sndro-
me faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar
una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de la
lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello, en un
paciente que refiere haber ingerido neurolpticos.
a) Cafena (250 mg): 1 2 mp. i.m. o benadrilina
(20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas.
b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
c) Se puede repetir la dosis cada 10 15 min hasta
que se logre la remisin del cuadro clnico.
Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a
la ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar con
perturbaciones de orden psquico, somtico o ambos.
1. Desintoxicacin de la crisis aguda con:
a) Lavado gstrico, si es necesario.
b) Hidratacin forzada con esquema de Schneider.
c) Cuidados generales de enfermera.
d) Vitaminoterapia.
2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputicas):
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m.
d) Combinacin entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin poten-
cia la intoxicacin:
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Excitacin por un trastorno orgnico sistmico: es
un trastorno orgnico cerebral no epilptico (que incluye
retardo mental y demencia).
Retardo mental: aquellos trastornos genticos o ad-
quiridos en que una lesin del SNC da lugar a un insufi-
ciente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene
un carcter progresivo y estable y es irreversible.
Demencia: prdida o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores, secundarias a una alteracin del
SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alte-
raciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento,
acompaadas de trastornos emocionales y de conducta
que afectan la vida social del individuo.
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. (nivel psictico)
o diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. (nivel neurti-
co) o combinacin de ambas.
b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg):
1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Se indican los medicamentos en dependencia del fun-
cionamiento de la sintomatologa.
Trastornos psiquitricos secundarios a un tras-
torno orgnico sistmico: trastornos mentales que se
presentan antes, durante o despus de un trastorno orgni-
co sistmico. Para su adecuado manejo se debe tener en
cuenta el estado fsico del paciente, as como la intensidad
o dao que provoca el trastorno mental asociado.
Teraputica (tratamiento especfico del trastorno
orgnico sistmico):
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
b) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. asociado con
benadrilina (20 mg): 1 mp.
c) Prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Conducta o intento suicida: toda accin contra la
integridad personal que un individuo se ocasione a s mis-
mo, con el fin de quitarse la vida, independientemente del
mtodo empleado, la gravedad de las circunstancias y la
seriedad de la intencin.
1. Todo caso de intento suicida que llegue a un
Servicio de Urgencia en Atencin Primaria, debe
124
recibir el manejo clnico o quirrgico que requiera,
para eliminar todo riesgo para la vida del pacien-
te, por ejemplo: lavado gstrico, hidratacin, sutu-
ra y curacin.
2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas
en el propio servicio o en el PPU (si no se compro-
mete la vida del paciente), aqu se concluye el tra-
tamiento clnico o quirrgico y se interconsulta en
las primeras 24 horas con el equipo de servicios
mdicos o con el Servicio de Urgencia Psiquitrica
del PPU u hospital ms cercano.
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente,
este debe ser remitido al segundo nivel para una
atencin adecuada, despus de brindarle los cuida-
dos iniciales.
4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser
reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la
tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria
(EDO).
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente
presente una ansiedad marcada que le interfiere en su
funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar
acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objeti-
vos, constatados al examinar al paciente.
1. Diazepam (10 mg): 1 2 mp. por va i.m. o asociar
benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg):
1 mp. por va i.m.
2. Repetir la dosis a los 15 30 min, si no cede la crisis.
3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus
de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquia-
tra de Urgencia del PPU u hospital ms cercano.
Embarazada con trastornos psiquitricos asocia-
dos: debe ser remitida al segundo nivel de atencin para
un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atencin
Psiquitrica a la embarazada.
Adulto mayor con trastornos psiquitricos asocia-
dos: cuando el cuadro clnico que se presenta se corres-
ponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente,
se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso.
Debe tenerse en cuenta, adems, la edad del paciente, su
estado nutricional, las enfermedades asociadas y los ante-
cedentes, en caso de aplicar las dosis.
Gua metodolgica para la atencin psiquitrica
en los consultorios de urgencias y policlnicos
Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones
emocionales, en la conducta, en el rendimiento del pa-
ciente y en otros aspectos que estn relacionados con
algn problema, situacin, conflicto o estrs que haya ex-
perimentado un individuo que hasta entonces era normal.
Formas clnicas:
1. Trastorno situacional depresivo breve: predomi-
nan los sntomas depresivos, con una intensidad lige-
ra que llega a ser moderada, con una duracin de no
ms de 3 meses.
2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro cl-
nico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva.
3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clnico
existen sntomas ansiosos y depresivos.
Tratamiento: el estudio de la situacin que ha afecta-
do al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevo
enfoque.
1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas:
Ansiolticos:
a) Diazepam: 5 mg diarios.
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg diarios.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 75 g/da.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 das.
Nota 1: en el paciente geritrico debe emplearse la mi-
tad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dis-
pensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una
evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la
consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psi-
quiatra ms cercano al consultorio.
Trastornos neurticos: son trastornos producidos
por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposicin
constitucional que determina, de forma inconsciente, la
apreciacin de las situaciones, las emociones y la con-
ducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas
alteraciones en la autoevaluacin y en las relaciones con
los dems individuos.
125
Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de tras-
torno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual
no se relaciona con ninguna causa.
Ansiolticos:
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da.
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg/da.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
Si el paciente no presenta una evolucin satisfactoria
en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de
su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano a su
consultorio.
Trastornos afectivos:
Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neurti-
co, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin
(ms de 2 aos), que se presenta en forma mantenida o
con periodos breves de atenuacin.
Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da.
Trastornos mentales orgnicos:
Demencia: periodo o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la
memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar
acompaada de trastornos emocionales y de conducta,
que afecten la vida social del individuo.
Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de
medicamentos (
1
/
2
dosis en el adulto):
a) Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da.
b) Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta,
3 veces al da.
Retraso mental: son aquellos trastornos genticos
o adquiridos en que una lesin del sistema nervioso cen-
tral (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psqui-
co. La alteracin del SNC tiene un carcter progresivo
o estable y es irreversible.
Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre
el 5
to.
y el 6
to.
grado de escolaridad con dificultades, con
trastornos en la atencin, en la memoria, y son general-
mente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones,
estos pacientes responden con rebelda o impulsivamente.
Deben ser orientados para su dispensarizacin y segui-
miento. Pueden ser tiles para trabajar en tareas simples
y, con una orientacin adecuada, pueden hasta llegar a
construir familias. Suelen descompensarse cuando los
requerimientos aumentan.
a) Carbamazepina (200 mg): 2 tab/da.
b) Diazepam (5 mg): 3 tab/da.
c) Clorodiazepxido (10 mg): 3 tab/da.
d) Tioridazina (25 mg): 3 tab/da.
Seguimiento de la conducta suicida, segn lo
estipulado en el Programa Nacional de Atencin
1. Dispensarizar a toda la poblacin psiquitrica del rea
de atencin y reflejarlo en cada ficha familiar.
2. Dispensarizacin de todos los factores de riesgo.
3. Ancianos con apoyo familiar o social insuficiente.
4. Personas que no estudian ni trabajan.
5. Embarazadas solteras, embarazo precoz.
6. Familias disfuncionales o con algn grado de altera-
cin de la dinmica familiar.
7. Drogadiccin.
8. Prostitucin.
9. Antecedentes patolgicos familiares de intento sui-
cida o suicidio consumado, antecedentes patolgi-
cos personales de intento suicida.
10. Bajo nivel econmico percpita.
11. Hacinamiento.
12. Otros.
126
Miscelneas
Fiebre
La fiebre constituye uno de los motivos ms frecuentes
de consulta en los servicios de urgencias. Comnmente
de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro
clnico de un sinnmero de entidades; as como tambin
puede estar ausente en el curso de infecciones graves,
sobre todo en edades extremas en pacientes inmunode-
primidos.
Para minimizar errores en la valoracin de la fiebre
es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de
alarmas que indican un peligro potencial para la vida del
paciente; en cuyo caso se impone su evacuacin al
hospital de referencia, previa estabilizacin, si as lo
requiere el caso (convulsiones, hipotensin, sangramiento,
shock, insuficiencia respiratoria, etctera).
En este sentido, por la emergencia, algunos pacientes
precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros
sern evacuados en ambulancias bsicas de la coordi-
nacin municipal.
Para los casos que no tienen signos de alarma, la
instauracin de tratamiento o no, la decisin de evacuar
de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso
domiciliario se define por:
1. Presencia o no de focalizacin de la infeccin.
2. Tiempo de duracin de la fiebre.
3. Estado de salud o enfermedad previa.
4. Tolerancia del paciente a la fiebre.
5. Resultados de los complementarios (hemograma
completo, rayos X de trax) en algunos casos.
La fiebre como un gran problema de urgencia
o de peligro potencial
C Si existe inestabilidad hemodinmica (hipotensin o
shock) o mala perfusin perifrica.
O Si existe repercusin clnica (toxemia).
M Si existe insuficiencia cardaca o asma.
O Si alterna con hipotermia.
U Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre.
R Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia.
G Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores.
E Si existe leucopenia o leucocitosis severa.
N Si existen signos menngeos.
C Si existe rash y no es una virosis banal.
I Si existen petequias o equimosis.
A Si existe soplo cardaco.
V Si existe polipnea o aleteo nasal.
I Si existe drama abdominal.
T Si existen alteraciones de la conducta o degradacin
de la conciencia.
A Si existe deshidratacin.
L Si existen vmitos o diarreas.
O Si existe sangramiento.
D Si el paciente ha sido recin operado (posoperatorio)
E Si existe anemia o hemlisis.
P Si existe ctero y toma del estado general.
E Si tiene genio epidmico de leptospirosis o fiebre
tifoidea.
L Si hay enfermedad crnica importante.
I Si el paciente pertenece a las edades extremas
(menor de 1 ao y mayor de 60 aos).
G Si hay embarazo o puerperio.
R Si existe oliguria.
O Si existen convulsiones.
P Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo.
O Si es inmunodeprimido.
T Si existe hematuria.
E Si existe edema o hipertensin.
N Si existen antecedentes de instrumentacin
ginecolgica.
C Si existe aparente sepsis urinaria y hay ctero.
I Si existen vmitos de retencin o constipacin.
A Si existe aspiracin previa de sustancias txicas.
L Si existen manifestaciones cutneas.
Capt ul o
Capt ul o
5
5
127
Cap t u l o 5 Mi scel n eas Cap t u l o 5 Mi scel n eas Cap t u l o 5 Mi scel n eas Cap t u l o 5 Mi scel n eas Cap t u l o 5 Mi scel n eas
Dolor abdominal y abdomen agudo
El abdomen agudo es un proceso abdominal grave
de mltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, a
veces de carcter mdico, pero casi siempre quirrgico.
En este ltimo caso, se habla de abdomen agudo quirrgico,
en que el signo de la reaccin peritoneal es cardinal.
Causas de abdomen agudo:
1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazo
ectpico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o h-
gado o vasos mesentricos. En este grupo predomi-
na la hipovolemia y el shock hipovolmico con la
enfermedad de base.
2. Peritonitis por inflamacin, perforacin y peritonitis
primaria. Aqu la reaccin peritoneal es manifiesta.
3. Sndrome oclusivo: generalmente hay historia de in-
tervenciones quirrgicas previas o tumores oclusivos.
4. Otras causas: torsin del pedculo o epipln, infarto
esplnico, trombosis mesentrica, vlvulos intestina-
les, pancreatitis aguda.
Causas ms frecuentes de abdomen agudo en el re-
cin nacido:
1. Hemorragia suprarrenal.
2. Hematoma subcapsular heptico.
En la anamnesis debe aparecer:
1. El cronograma de aparicin de los sntomas.
2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea
en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entre
otros.
3. Historia del dolor.
4. Sntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, difi-
cultad para sostenerse, hipotensin, taquicardia,
cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debe
actuar rpidamente.
5. Puede haber vmitos y fiebre, segn la causa.
6. En la mujer con edad frtil, se debe pensar siempre
en un embarazo ectpico: el error no es equivocarse
cuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensa
en ello.
Examen fsico:
La hipotensin arterial, cianosis, taquicardia, frialdad
y el shock hipovolmico son las situaciones ms emer-
gentes hasta detener el sangramiento en el quirfano.
En el nio, los signos no son muy evidentes y, en oca-
siones, se palpa matidez declive en los flancos.
Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la
descompresin (no realizar descompresin en el nio).
Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso
en fondo de saco y en la mujer con embarazo ectpico
roto se siente un abombamiento.
La reaccin peritoneal con sndrome sptico o shock
sptico es grave. Debe ponerse volumen con cloruro de
sodio a 0,9 % y evacuar (vase el acpite sobre shock).
En la hemorragia, la puncin abdominal con sangre
libre no coagulada y en el embarazo ectpico roto, es
positiva la puncin del fondo de saco en el diagnstico
positivo.
Procederes que no deben realizarse en el prehos-
pitalario:
1. Utilizar criterios clnicos.
2. Estabilizar al paciente.
3. Enviar al paciente bajo sostn vital para que sea va-
lorado por el cirujano en caso de que lo requiera.
Mujeres con ms riesgos para tener
un embarazo ectpico
1. Antecedentes de procesos plvicos inflamatorios.
2. Oclusin tubrica.
3. Ciruga tubrica previa.
4. Embarazo ectpico previo.
5. Anticonceptivos con gestgenos a dosis bajas.
6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos
hormonales.
8. Tcnica de fecundacin asistida.
Si existe sospecha de embarazo ectpico:
1. Evaluacin.
2. Reposo.
3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe lla-
mar al Centro Coordinador de Emergencia y tratar
el caso como shock (vase el acpite sobre shock).
4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta:
a) Llamar a la coordinacin de urgencia para la eva-
cuacin a ciruga del hospital de referencia.
b) Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
c) Hacer remisin.
5. Vigilar en todo momento la aparicin de hipotensin
u otra manifestacin de hipovolemia.
128
Caractersticas clnicas fundamentales del sndrome
peritoneal:
1. Dolor brusco, en pualada, progresivo, quemante.
2. Vmitos reflejos, alimentarios.
3. Fiebre de 37 C a 38 C (temperatura rectal media +
1 C por encima).
4. Pulso acelerado (taquisfigmia).
5. Postura: en el nio se observa con frecuencia una
marcha lenta, nio tranquilo, posicin de decbito con
flexin de miembro inferior.
6. Palidez cutnea.
7. Si hay hipotensin o shock, debe llevarse a cabo una
conducta enrgica (vase el acpite sobre shock),
diferenciar la forma sptica de la hipovolemia.
A veces el sndrome peritoneal cursa con diarrea
escasa, lquida, flemosa e irritativa (en el caso de la
apendicitis pelviana).
Signos fsicos del abdomen agudo:
1. Dolor cuando hay movilizacin abdominal (palpacin,
percusin, descompresin). Vientre tranquilo, el pa-
ciente casi no se moviliza con la respiracin.
2. Contractura abdominal, reaccin peritoneal, defensa
abdominal.
3. Abdomen en tabla en estadios avanzados.
4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpa-
cin.
Afecciones ms frecuentes:
1. Apendicitis aguda.
2. lcera perforada.
3. Colecistitis aguda.
4. Otros: precisar anamnesis.
Conducta que se debe seguir en el periodo
prehospitalario:
1. Suministrar oxgeno si hay shock o sndrome sptico
o taquipnea.
2. Canalizar 1 2 venas perifricas con NaCl a 0,9 %
para mantener la vena o reponer los lquidos, segn
los signos de hipotensin e hipovolemia.
3. Poner levine para evacuar el estmago y dejar abierto
a frasco.
4. Coordinar la evacuacin del paciente al servicio de
ciruga del hospital de referencia. Trasladar con apoyo
vital avanzado si hay shock o insuficiencia respira-
toria; de no existir, se debe evacuar al paciente en
ambulancia de apoyo vital bsico o intermedio.
Sndrome oclusivo:
1. Dolor como clico, de intensidad variable (en el nio,
la crisis es intermitente).
2. Vmitos inicialmente lquidos, que posteriormente son
biliosos y tardamente fecaloideos.
3. No hay expulsin de heces ni gases.
4. Signos de deshidratacin (en el nio aparecen signos
de acidosis metablica).
5. Distensin abdominal.
6. Dolor ante la palpacin del abdomen.
7. Timpanismo ms o menos marcado.
8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroareos aumenta-
dos (timbre metablico).
9. Al realizar un tacto rectal, se percibe una ampolla
recta vaca.
Conducta que se debe seguir: similar a la que se si-
gue con el sndrome peritoneal.
129
Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir
De existir uno de los signos siguientes:
Reaccin peritonial (dol or ante la descompresin).
Distensin abdominal.
Ausencia de signos de trnsito intestinal (no ruidos hidroareos, no expulsin

Fiebre e hipotensin.
Deshidratacin.
Posible embarazo.
Dolor de ms de 2 h, sin resp uesta al tratamiento.
Dolor alto con sntomas ulcerosos previos.
Dolor alto con intolerancia a grasas.
Situaciones clnicas en el adulto
Esparmoforte o similar, por va e.v.: 1 mp. diluido y lento.
Si hay mejora: tratamiento y orientar estudio de colecistopata
a travs de su mdico de fami lia.
Alguna mejora: venoclisis con esparmoforte.
No hay mejora: evacuacin del paciente y valoracin por el
cirujano.
Dolor alto (epigastrio) con manifestaciones
neurovegetativas y antecedentes o no de
cardiopata isqumica.
Dolor bajo con sntomas urinarios
Clico nefrtico.
Sepsis urinaria.
Dolor bajo con sntomas ginecolgicos.
Adecuado examen fsico y ginecolgico.
Analgesia (esparmoforte).
Tratamiento de la causa.
Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir
De existir uno de los signos siguientes:
Reaccin peritonial (dol or ante la descompresin).
Distensin abdominal.
Ausencia de signos de trnsito intestinal (no ruidos hidroareos, no expulsin
de heces fecales ni gases, vmitos de retencin).
Fiebre e hipotensin.
Deshidratacin.
Posible embarazo.
Dolor de ms de 2 h, sin resp uesta al tratamiento.
Dolor alto con sntomas ulcerosos previos.
Dolor alto con intolerancia a las grasas.
Situaciones clnicas en el adulto
Esparmoforte o similar, por va e.v.: 1 mp. diluido y lento.
Si hay mejora: tratamiento y orientar estudio de colecistopata
a travs de su mdico de familia.
Alguna mejora: venoclisis con esparmoforte.
No hay mejora: evacuacin del paciente y valoracin por el
cirujano.
Dolor alto (epigastrio) con manifestaciones:
neurovegetativas y antecedentes o no de
cardiopata isqumica.
Dolor bajo con sntomas urinarios:
nefrtico. Clico
Sepsis urinaria.
Dolor bajo con sntomas ginecolgicos.
Adecuado examen fsico y ginecolgico.
Analgesia (esparmoforte).
Tratamiento de la causa.
Si no hay mejora, evacuar al paciente.
Lavado gstrico con suero fisiolgico fro.
Ranitidina o cimetidina por va e.v. o
atropina: 1 mp. por va e.v. o i.m.
Alcalinos: por va oral.
1. Esparmoforte: 1 mp. por va e.v. diluido, lento.
2. Clorpromacina: 25 mg + atropina: 0,5 mg, por va i.m. juntas
como adicin en dolores fuertes desde el inicio o cuando no
resuelve con el primer esparmoforte.
3. Si a los 15 minutos no hay mejora:
Observacin.
Esparmoforte: 1 mp. por va e.v.
Venoclisis de 500 mL de NaCl a 0,9 % con 2 mp. de
esparmoforte + 1 mp. de aminofilina + 1 mp. de
atropina a 40 gotas.
Poner atropina + clorpromacina i.m., si no se ha puesto antes.
En el hogar, se debe suministrar mucho lquido,
relajante de musculatura lisa (papaver: 2 tab. cada 6 h)
y antibiticos como en la sepsis urinaria.
1.
2. No usar analgsicos.
3. Evacuar al hospital adecuado,
segn los principios.
Medidas de sostn vital.
4. Valoracin por el cirujano.
Pensar primero en dolor anginoso.
Si no lo considera as, tratar igual
con esparmoforte.
130
Enfermedad diarreica aguda
e infeccin gastrointestinal
La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un proceso
que puede tener diversas causas, pero casi siempre es in-
fecciosa, y su sntoma ms importante es las diarreas. Es-
tas pueden estar acompaadas o no de trastornos
hidroelectrolticos y desequilibrio acidobsico, que condu-
cen a la gravedad del proceso. Las consecuencias no lle-
gan a ser agudas, si no exceden los 14 das de duracin.
Consideraciones de aproximacin diagnstica:
1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibrio
clera, vibrio no colrico y en shigella.
2. En la diarrea aguda baja con sangre, debe pensarse
en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre
y la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y en
ameba, si es baja.
En la urgencia mdica se debe tratar el proceso agudo
y orientar el estudio a travs del mdico de familia, as
como tambin se deben cumplir los controles epidemio-
lgicos correspondientes a cada momento.
Es importante tratar la deshidratacin usando solu-
ciones salinas fisiolgicas (vase el acpite sobre
deshidratacin). Por principio, debe pasarse cuanto
antes a la va oral con sales de rehidratacin; y en su
defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua
gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas.
La va oral es segura y no habr exceso de lquidos.
Si hubo vmitos, se deben usar antiemticos por va
intramuscular, lquidos endovenosos hasta que sea
permisible, continuar con lquidos orales bien fros y
en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la
tolerancia del paciente.
Evaluar criterios de antibiticos:
Pueden usarse sulfas no absorbibles o tambin
sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicilina o ampicilina,
todos por va oral. Utilizar bactericidas cuando hay
clnica de una toxiinfeccin.
Si el sndrome emtico es importante, la primera
dosis de antibiticos puede ser administrada por
va endovenosa. En el adulto, puede combinarse el
antibitico con inhibidores de la motilidad como la
loperamida, o con anticolinrgicos, y as obtener
una solucin ms rpida. Tambin puede usarse
loperamida sola, si no hay criterios de usar anti-
biticos, tratando de evitar siempre una sobredosis
para no tener efectos adversos.
En el lactante (vase el captulo 8 acerca de los
lactantes).
El cloramfenicol solo debe usarse si se sospecha
salmonelosis.
En caso de clera, tratar enrgicamente el shock
con ringer lactato con pequeas agujas perifricas a
travs de 2; 3 y hasta 4 sitios o ms para permitir la
compensacin hidroelectroltica y hemodinmica. No
se debe realizar abordaje centrovenoso. No hacer
gasometras ni ionograma. Se debe colocar al pa-
ciente en una camilla o hamaca, perforada en el rea
del ano, con un recipiente debajo, para recoger las
heces fecales lquidas. Tomar y cumplir las medidas
epidemiolgicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina por
va oral; pero si es necesario, por la existencia de
vmitos, las primeras dosis sern por va endovenosa.
Muchos pacientes admiten esta teraputica inicial, y
los pacientes con shock mejoran inmediatamente,
pues el antibitico frena el cuadro clnico.
131
Paciente con deshidratacin leve:
1. En edades extremas, necesita ingreso domiciliario
con la administracin de sales de rehidratacin oral.
2. Se excluyen los deshidratados leves con diarreas
de aspecto coleriforme, pues estos deben ser remi-
tidos e ingresados para definir el diagnstico.
Diarreas con sangre:
1. Reponer lquidos. Usar sales de rehidratacin
oral.
2. Ingreso domiciliario y estudio para definir diag-
nstico.
Ingreso domiciliario en edades extremas
Reevaluar cada 24 h en ingreso domiciliario.
Mantener este tratamiento por 48 h.
- Sales de rehidratacin oral (SRO), vaso por cada deposicin
lquida, mximo 4 L de SRO al da.
- Dieta libre.
- No usar antidiarreicos.
- No realizar complementarios.
Mdico de la familia

Paciente bien hidratado
132
Tratamiento de la deshidratacin leve
en el ingreso domiciliario
No ms de 72 h
Complementarios:
hemograma con diferencial.
Suministrar sales de rehidratacin oral (SRO).
Dieta.
No administrar antidiarreicos.
2 000 L/m de superficie corporal, la mitad en las Hidratacin: 1 500-
2
primeras 8 horas.
Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis:
a 12 h, durante 15 das si hay respuesta.
Si no la hay, al segundo da se debe cambiar para cido nalidxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 das.
Si no hay xito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab. cada 8 h durante 7 das.
Sulfaprim: 2 tab. cad

Remisin al hospital en caso de:
Empeorar los sntomas.
El paciente no mejora en 72 h.
Paciente con diarreas de ms de 7 das, aunque no est deshidratado.
Paciente con enfermedades crnicas precarias, estado general comprometido, pronstico reservado.
Paciente sin amparo filial o social.
133
Consideraciones
1. La solucin salina fisiolgica a 0,9 % y el ringer lactato
en una cantidad y velocidad segn el estado de la
deshidratacin:
a) Ambas son soluciones fisiolgicas de agua y sodio.
b) Son soluciones hipertnicas en la deshidratacin
hipotnica (cuando el paciente ha perdido agua).
c) Son soluciones hipotnicas en la deshidratacin
hipertnica (cuando el paciente ha perdido sodio).
d) Son ideales para el inicio de cualquier deshi-
dratacin hasta evacuar al paciente.
e) En la deshidratacin severa, se debe usar preferi-
blemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.
2. Si hay signos de sequedad:
a) Evaluar ABCD.
b) Resucitar.
3. Tratar la causa.
4. Si hay vmitos, usar antiemticos.
5. No olvidar administrar las sales de rehidratacin oral,
en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratar
a pacientes de cualquier edad, para no excederse en
lquidos.
6. Debe seguirse la hidratacin para obtener ms de
1 mL/kg/h de ritmo diurtico.
Nota: superficie corporal = peso corporal (en li-
bras) 0,012.
Sangramiento digestivo alto
Sospecha y diagnstico:
Debe sospecharse el sangramiento digestivo alto
(SDA) ante la presencia de: trastornos de conducta, dis-
nea, angor, hipotensin ortosttica o shock, aun cuando,
en principio, no se manifiesten signos objetivos de
sangramiento.
Conclusin diagnstica:
1. Visualizacin de la hematemesis o la melena.
2. Colocar levine para extraer contenido gstrico y pre-
cisar el SDA.
3. Tacto rectal, si es necesario, para precisar la melena.
Nota: en la deshidratacin moderada y severa, se debe iniciar la teraputica para tratar que el paciente mejore; si no, evacuarlo. En el caso de
la deshidratacin severa, se debe evacuar al paciente como emergencia. En la deshidratacin moderada, se puede evaluar el caso si este se deja
en el PPU, pero si est en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.
Problemas de deshidratacin
Sed = falta de agua Pliegue = falta de sodio
Hipotensin, confusin o inconciencia?
Gravedad
Deshidratacin ligera:
prdida de agua 2 %.
Deshidratacin moderada:
prdida de agua 6 %.
Deshidratacin severa:
prdida de agua 6-9 %.
Sntomas de sed.
Tratar la causa.
Reponer 2 % del peso corporal.
Ejemplo: 2 x 70 = 1,4 L.
Administrar 1 500 mL/m
2
de
superficie corporal en 24 h. Pasar
la mitad en las primeras 8 h.
Sequedad de la piel.
Sequedad de la mucosa.
Escasa secrecin salivar (boca pegajosa).
Marcada debilidad.
Tranquilidad, fiebre.
Tratar la causa.
Ejemplo: 6 x 70 = 4,2 L.
2
de superficie
corporal en 24 h. Pasar la mitad en las
primeras 8 h.
Agitado.
Cambio de personalidad.
Desorientacin.
Delirio.
Coma.
Muerte.
Reponer 9 % del peso corporal.
Ejemplo: 9 x 70 = 6,3 L
2
de superficie corporal en
24 h. Pasar 360 mL/m
2
en la primera hora y la mitad
en las primeras 8 h.
134
Conducta mdica prehospitalaria:
1. Administrar oxgeno si hubiese inestabilidad hemo-
dinmica.
2. Control de 1 2 venas perifricas, segn la hemo-
dinamia.
3. Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar
ringer lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta esta-
bilizar.
4. Sonda vesical y control estricto de diuresis.
5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG.
6. Utilizar ranitidina (mp. 50 mg): 50 mg, por va e.v.,
cimetidina (mp. 300 mg): 300 mg, por va e.v. o
atropina (mp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por va i.m.
7. Evacuar con AVA o en una ambulancia bsica,
segn la situacin hemodinmica.
Medidas generales en la primera atencin
al paciente diabtico descompensado
1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia.
2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamente
descompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L -
250 mg/dL, sin cetosis). Si el paciente no mejora a
las 6 horas de iniciado el tratamiento, debe ser
remitido al hospital.
3. Diagnosticar, iniciar el tratamiento y remitir al hos-
pital a todo paciente con cetosis diabtica.
4. Diagnosticar o sospechar, iniciar el tratamien-
to y remitir al hospital a todo paciente con coma
hiperosmolar.
5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo paciente
con isquemia aguda de los miembros inferiores o
con un pie diabtico complicado de forma aguda
(isquemia, sepsis o gangrena).
6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier pacien-
te con prdida aguda de la visin o sndrome dolo-
roso ocular, con sospecha de desprendimiento de
la retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpo
vtreo o glaucoma agudo.
7. El paciente diabtico con sospecha de acidosis lc-
tica, debe ser remitido.
135
rbol de decisiones para el tratamiento de la hipoglicemia
en el paciente diabtico
Sospecha clnica de hipoglicemia
Sensorio conservado

Administrar 20-50 g de azcar por va oral o
20 mL de glucosa hipertnica.
Opciones teraputicas:
no se tiene glucagn, usar dextrosa por va e.v.
- Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 %, por va e.v.
- Repetir hasta que el paciente se recupere.
- Si no se tiene glucagn y no se puede canalizar vena perifrica,
poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda
nasogstrica.
Existe mejora? S
No
Traslado al hospital en una
unidad intensiva mvil.
- Canalizar vena perifrica hasta 3 intentos.
- Si no es posible y estn las condiciones creadas,
canalizar vena profunda.
- Extraer sangre para el diagnstico.
Evaluar conciencia Sensorio no conservado
1. Garantizar ABC.
2. Buscar la causa:
a) Dosis excesiva de insulina.
b) Ejercicios fsicos exagerados.
c) Ingestin de bebidas alcohlicas.
d) Omisin de comidas.
- Glucagn: 1 mg, por va i.m. Se puede repetir a los 5 min. Si
136
Principios en el tratamiento del paciente diabtico
Evaluar y tratar la causa de la
descompensacin del diabtico lo antes posible:
Cuidados generales:
Sepsis.
Abandono del tratamiento.
Tratamiento inadecuado.
Enfermedades concomitantes.
Decbito supino. Administrar oxgeno.
Monitoreo constante de las funciones vitales.
Si hay trastornos de conciencia, sonda
Diuresis horaria.
Evaluar cumplimiento de la teraputica.
levine.
Benedict rojo ladrillo con:
Imbert negativo.
No aliento cetnico.
Sed discreta o no.
Consciente.
Imbert positivo.
Aliento cetnico.
Hipotensin.
Degradacin de la conciencia.
Oligoanuria.
Respiracin de Kussmaul.
Sed importante.
Deshidratacin.
Solucin salina a 0,9 % por va e.v.
500 mL (valoracin individual). Se puede
realizar la hidratacin por va oral.
Insulina simple s.c., primera dosis 20 U.
Realizar benedict cada 4 h.
Solucin salina 1 000 mL + insulina simple
0,2 U/kg (primera hora).
1 000 mL + insulina Solucin salina 500 -
simple 0,1 U/kg (segunda hora).
Solo despus de la diuresis, administrar
potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.
Mejora
S
No
Ingreso domiciliario y
tratamiento de base.
Vanse los principios del tratamiento

Imbert positivo, aliento cetnico o ambas.
Paciente grave
Paciente muy grave
Evacuar al hospital con tratamiento.
Evacuar bajo sostn vital
Pasar a hidratacin oral
y vea el esquema de insulina.
Esquema de insulina:
En la urgencia mdica: insulina simple s.c. cada 4 h.
Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis.
Benedict naranja: 12 U s.c.
Benedict amarillo: 8 U s.c.

Nota: se debe pasar de insulina simple a insulina lenta, al da siguiente.
Resucitar A y B.
1 500 mL con Solucin salina 1 000 -
insulina simple 0,1 U/kg (primeras horas).
Solucin salina 1 000 mL.
Insulina simple 0,1 U/kg
Solo despus de la diuresis, administrar
potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.
Problemas de descompensacin aguda del paciente diabtico
137
Coma hiperosmolar
rbol de decisiones para tratar la diabetes
Glicemia mayor de 250 mg/dL (13,8 mmol/L)
sin cetosis y sin hiperosmolaridad.
Hay mejora?
S No
Educacin al paciente.
Pasadas 6 h y glicemia de 13,8 mmol/L.
Remisin al hospital
1.Administrar 0,1 U/kg/h de insulina regular hasta lograr cifras
de glicemia de 250 mg/dL (13,8 mmol/L).
2. Hidratacin oral.
3. Reajustar el tratamiento de base.
4. Buscar la causa de descompensacin:
a) Sepsis.
b) Dosis o frecuencia insuficiente de medicamento.
c) Tensin emocional y abandono de la dieta.
138
Sospecha clnica: astenia, anorexia, poliuria, polidipsia, deshidratacin,
disminucin del volumen sanguneo circulante (prdida de peso marcada, sed,
sequedad de la piel y las mucosas, taquicardia e hipotensin), manifestaciones
neurolgicas en diabtico conocido. Glicemia mayor de 600 mg/dL (+33 mmol/L),
cuerpos cetnicos en sangre y orina ausentes o en cantidades mnimas, altas cifras de
hemoglobina y hematcrito por hemoconcentracin, y es posible la existencia de
leucocitosis (estos no son indispensables en la primera atencin).
Tratar al paciente como muy grave
Trastorno metablico grave, asociado a hiperglicemia intensa o hiperosmolaridad severa con
poca cetosis o sin ella, que se expresa por una deshidratacin severa y manifestaciones
neurolgicas, el coma profundo. que van desde la obnubilacin moderada hasta

Coma hiperosmolar
Factores predisponentes:
1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son
insulinodependientes a veces debutan as.
2. Pacientes mayores de 40 aos y sobre todo ancianos.
3. Antecedentes patolgicos personales de diabetes mellitus tipo II.
4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestin de lquidos
(ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).
Factores desencadenantes:
1. Estrs fsico o psquico.
2. Medicamentos tales como diurticos, esteroides, venoclisis de soluciones
glucosadas y difenihildantona.
3. Otros procederes: alimentacin parenteral, dilisis e intervenciones quirrgicas.
4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma,
IMA, vmitos y diarreas.
139
Emergencias obsttricas
Valoracin inicial de la gestante a trmino
1. Preguntar sobre embarazos previos (abortos, partos
o cesreas).
2. Fecha de la ltima menstruacin, que si es ms de 1
ao, menos de 3 meses y ms de 10 das, nos da la
fecha probable de parto.
3. Precisar cundo comenzaron las contracciones y su
frecuencia actual. Contarlas y medir intensidad.
4. Investigar si hay prdida de flemas o de sangre.
5. Conocer si ha perdido lquido amnitico y sus carac-
tersticas (meconial, sanguinolento o purulento).
6. Tomar la presin arterial. Debe controlarse con fre-
cuencia.
7. Valorar el foco fetal (frecuencia, intensidad, ritmo y
localizacin).
8. Limpiar el introito y exploracin vaginal, para valo-
rar la dilatacin del cuello uterino. No introducir los
dedos ni forzar el cuello uterino jams.
9. Evacuar al hospital ginecoobsttrico que corresponda,
acompaada por un mdico o un (a) enfermero (a),
segn el caso. De ser inminente el periodo expulsivo,
hay que asumirlo en el lugar de la valoracin.
Parto de emergencia
Medidas generales en el periodo expulsivo del feto si
la inminencia del parto impide la evacuacin de la pa-
ciente hacia el hospital de referencia:
1. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica.
2. Suministrar oxgeno por mscara facial o tenedor: de
3 a 4 L/min, si es posible.
3. Canalizar vena perifrica y colocar solucin salina fi-
siolgica a goteo lento.
4. Controlar la tensin arterial.
5. Confirmar que existe una dilatacin avanzada, y que
el feto se encuentra profundamente encajado como
para no permitir la remisin.
6. Si la bolsa est sana, se debe esperar, pues se rompe-
r espontneamente en un pujo.
7. Explicar a la parturienta cmo utilizar la prensa abdo-
minal.
8. Proteger el perineo con la mano derecha durante las
contracciones, mientras que la izquierda evita la sa-
lida brusca del feto, para evitar laceraciones o des-
garros. Si se piensa que se va a desgarrar el perineo,
es necesario realizar una pequea incisin en el sitio
marcado con la lnea de puntos en la figura 14.
Fig. 14 Episiotoma mediolateral derecha.
9. Evaluar la existencia de circulares del cordn
umbilical. Al salir la cabeza del beb, liberar el cor-
dn umbilical; si no es posible, colocar 2 pinzas o
ligaduras, y cortar entre ellas.
10. Limpiar la boca del recin nacido con el dedo y una
torunda.
11. La cabeza del beb, una vez desprendida, gira y per-
mite la salida de los hombros, lo que casi siempre
ocurre de forma espontnea durante una contraccin
o pujo. Si es preciso, se debe traccionar muy suave-
mente de la cabeza hacia abajo, para liberar el hom-
bro que est en el plano anterior y despus hacia
arriba, para liberar el hombro que est en el plano
posterior. Desprendidos los hombros, sale con facili-
dad todo el cuerpo del recin nacido.
12. El alumbramiento puede ser activado si se aaden
10 U de oxitocina a la venoclisis de solucin salina
fisiolgica que se haba colocado y realizando un
masaje suave sobre el fondo uterino. No debe ti-
rarse del cordn umbilical hasta que no se vea salir
la placenta. Se revisar la placenta para comprobar
su total expulsin.
Parto pelviano o de nalgas
El parto en presentacin pelviana tiene el gran riesgo
del enganche de la cabeza. Cuando nos sorprenda un
feto que est siendo expulsado en presentacin pelviana,
no intervenga hasta que en el parto pueda verse el
borde inferior de las escpulas. Posteriormente, se
colocar un pao o compresa sobre el feto que se est
desprendiendo, para formar un polo grueso con las pier-
nas flexionadas sobre los muslos y estos contra el tronco
y, sin tirar de l, se le elevar hacia el abdomen de la
paciente, maniobra que ayudar al desprendimiento de
los hombros y la cabeza. Un ayudante puede comprimir
el fondo uterino con el puo en el momento del despren-
dimiento de la cabeza.
Nunca se debe realizar la traccin del feto, solo con-
ducirle.
Vagina
Lnea de
seccin
140
Prolapso del cordn umbilical
1. Buscar con mucho cuidado la presencia de latido.
2. Se tomar una compresa bien hmeda con suero fi-
siolgico (caliente, de ser posible) y se colocar en
la vagina para evitar que el cordn umbilical salga
de ella y que la cabeza o el polo fetal lo comprima, y
se crearn las condiciones para su remisin.
3. Si es posible, se debe administrar oxgeno por tene-
dor (3 L/min) y solucin salina fisiolgica a goteo
endovenoso lento, y colocar a la paciente en posi-
cin de Trendelenburg.
Atona uterina en partos extrahospitalarios
1. Evacuar la vejiga y exprimir el tero para vaciarlo
de cogulos (masajearlo).
2. Administrar oxgeno constantemente: 3 a 4 L/min.
3. Mantener las medidas para tratar el shock hipovo-
lmico (vanse los acpites dedicados a shock en el
captulo sobre urgencias cardiocirculatorias y en el
que trata sobre trauma).
4. Con el tero vaco, administrar oxitcicos en bolo
directo, acompaados de masajes uterinos:
Ergonovina (mp. de 0,2 mg): 1 mp. por va i.m.
o diluirla en 20 mL de solucin salina o glucosada
y pasarla lentamente por vena. Puede causar hiper-
tensin arterial o trastornos del ritmo cardaco.
Oxitocina (mp. de 5 U): 5 a 10 U, por va e.v.
lento, diluidas en 10 a 20 mL de solucin salina u
otra. Pueden utilizarse de 20 a 40 U en 1 000 mL
de solucin salina fisiolgica a 0,9 %, a goteo,
segn la respuesta.
5. Evacuar a la paciente como emergencia, bajo condi-
ciones de soporte vital avanzado.
Descenso de un miembro
1. Hidratacin: solucin salina fisiolgica: 500 mL a
goteo bien rpido y 500 mL a 30 gotas/min. Con ello
se busca frenar las contracciones por el riesgo de
rotura uterina.
2. Traslado emergente de la paciente hacia un hospital
obsttrico, acompaada por un mdico y un (a) en-
fermero (a).
3. Estar listos para la atencin vital de la madre y el
feto ante una emergencia, durante la evacuacin.
4. Administrar fenoterol, si es posible, a goteo que se
regular para disminuir la frecuencia e intensidad de
las contracciones, o frenarlas. Ocurrir taquicardia.
Se le debe advertir a la paciente de esto. Es preciso
evitar que el pulso sea mayor de 110 lat/min.
Complicaciones de la gestacin
Eclampsia
Cuadro clnico: hipertensin arterial, edemas, coma,
crisis convulsiva del tercer trimestre del embarazo. Siem-
pre se debe tener en cuenta que las embarazadas con
hipertensin y edema pueden desarrollar eclampsia, por lo
que hay que tomar medidas preventivas de evacuacin.
El tratamiento persigue 4 fines:
1. Frenar la convulsin.
2. Controlar la HTA y el vasospasmo.
3. Reponer los lquidos orgnicos.
4. Terminar el embarazo.
Conducta general:
1. Decbito lateral izquierdo.
2. Permeabilizar la va area, administrar oxgeno alto
flujo.
3. Va venosa perifrica.
4. Monitorizar signos vitales.
5. Sonda vesical.
6. Control de convulsiones:
a) Sulfato de magnesio (mp. de 10 mL al 10 %): 2
a 4 g, por va e.v. directa y lentamente. Se pue-
den pasar otros 2 g a los 30 min. Continuar con
infusin continua de 1 g/h hasta 4 horas despus
de que cesen las convulsiones. Pueden darse
dosis de mantenimiento, sin exceder los 20 g en
24 h.
Durante su uso, se debe vigilar: reflejo ro-
tuliano, diuresis y funcin respiratoria.
Antdoto: gluconato de calcio.
b) Si no se dispone de sulfato de magnesio, puede
utilizarse diazepam (mp. de 5 10 mg) a razn
de 2 mg/min hasta 40 mg.
7. Control de la hipertensin arterial (seleccionar una
de las tres alternativas para controlar la TA):
a) Hidralazina: 5 mg en bolo e.v. cada 20 min hasta
20 mg (dosis mxima). Es el frmaco de elec-
cin.
b) Nifedipina: 10 mg s.l. Se puede utilizar para la
hipertensin ligera.
141
c) Labetalol (mp. de 50 mg): mp. en bolo en
1 min y se repite cada 5 a 10 min hasta una dosis
mxima de 300 mg.
8. Monitorizar los signos vitales y realizar diuresis por
sonda vesical.
9. Traslado urgente de la paciente al hospital gineco-
obsttrico, para terminar el embarazo por la va ms
adecuada. Hacerlo bajo sostn vital con un mdico
y un (a) enfermero (a).
Sangramiento obsttrico
El sangrado por causas obsttricas (gestorragias) pue-
de presentarse en cualquier momento del embarazo y obe-
decer a diferentes causas.
Gestorragias de la primera mitad del embarazo:
Embarazo ectpico (vease: abdomen agudo).
Mola hidatiforme.
Amenaza de aborto.
Aborto en curso.
Gestorragias de la segunda mitad del embarazo:
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta (hematoma retroplacentareo).
Ruptura uterina.
Tpicamente, todos estos casos producen shock
hipovolmico y su tratamiento en el estadio prehos-
pitalario es el que se describe en el captulo sobre
shock.
Amenaza de aborto
Dolor en hemiabdomen inferior.
Embarazo menor de 20 semanas.
Expulsin de manchas de sangre, a veces os-
curas.
Cuello uterino cerrado.
Con frecuencia, se observan infecciones cervico-
vaginales, que se diagnostican al examinar con
espculo y comprobar la secrecin y los signos
de inflamacin del cuello uterino.
Sangramiento escaso o nulo
Sangramiento moderado o abundante

Reposo fsico, psquico y sexual.
Sedacin ligera.
Tratamiento especfico de la leucorrea.

Ingreso domiciliario con visita diaria del mdico
y del enfermero para valorar.
Sangrado, signos vitales y estado general
Si no mejora
Remitir al hospital mediante la
Coordinacin de Urgencia Municipal.
Evaluacin de signos vitales
Oxgeno.
Si hay hipotensin o shock shock (vase el acpite acerca de ).
Remitir al hospital mediante la Coordinacin de Urgencia
Municipal acompaada por algn personal de la Salud.
Nota: si hay hipotensin, llamar al Centro de Coordinacin de
Emergencia.
Conducta que se debe seguir ante la amenaza de aborto

142
Aborto en curso
Diagnstico clnico:
1. Sangrado escaso o moderado.
2. Con el espculo se observa:
a) Cuello abierto o permeable.
b) Expulsin de partes ovulares o placentarias.
c) Abombamiento de membranas ovulares por el
cuello uterino.
1. Canalizar vena y administrar solucin de ringer
lactato.
2. Tomar sangre para hemograma, grupo sanguneo,
factor Rh y coagulograma.
3. Remisin urgente de la paciente al hospital.
Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!
Sostn vital bsico avanzado a la embarazada
Las causas ms frecuentes de un paro cardiorres-
piratorio en la embarazada son:
1. Embolismo de lquido amnitico.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Hemorragias.
4. Trauma.
5. Arritmias.
6. Infarto agudo del miocardio.
7. Miocardiopatas.
8. Insuficiencia cardaca por miocardiopatas o por
hipertensin arterial.
En la gestante de menos de 28 semanas se realiza
reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igual
protocolo que el diseado para el adulto. A partir de las
28 semanas de gestacin hay que tener en cuenta la via-
bilidad del feto.
En la embarazada, como mecanismo compensatorio
de la hipovolemia, el organismo sustrae sangre del circui-
to uterino, lo que motiva sufrimiento fetal. Por ello, las
bradicardias fetales nos ayudan a una valoracin ms
exacta de la hipovolemia para la reposicin de volumen,
que se har primero con soluciones electrolticas (NaCl
0,9 % o ringer lactato), despus con coloides sintticos y
por ltimo con hemoderivados. En las embarazadas con
prdida masiva de sangre o con trastornos de la coagula-
cin, no se deben usar dextranes.
Durante la RCPC en la embarazada, se debe despla-
zar el tero para la izquierda con la mano o colocando
una cua por debajo del flanco o la cadera derecha, para
evitar que el tero comprima la circulacin venosa de
retorno (a nivel de la cava inferior).
El sostn ventilatorio, la compresin cardaca exter-
na, la desfibrilacin, el manejo de otras arritmias y la ad-
ministracin de frmacos, se realizar de forma similar a
la descrita en los protocolos especficos.
La maniobra de Heimlich para la desobstruccin de
la va area de la gestante, se practicar por detrs de
la paciente en posicin de pie. Si hay inconciencia, se
realizarn compresiones torcicas igual que en la RCPC
en adultos.
Lactancia materna y medicacin
Siempre que sea posible, una madre que se encuentre lactando no debe tomar medicamentos.
Prcticamente todos los medicamentos se excretan por la leche materna en pequeas cantidades.
Si necesita tratamiento

Generalmente los medicamentos seguros en la
infancia lo son tambin para uso materno en la
lactancia. Si es posible, se debe elegir, entre
varios, uno que sea seguro en la infancia.
Se deben utilizar medicamentos de
accin corta. Los neonatos suelen
tener dificultades para eliminar los
frmacos de accin prolongada, y
entonces estos pueden acumularse.
Evitar dar tomas de leche en las horas
del pico de concentracin de los
frmacos. Generalmente, este pico es
de 1 a 3 horas despus administrar, por
va oral, los frmacos de accin corta.

143
Vulvovaginitis
Factores de riesgo:
a) Vulvovaginitis tricomonisica: parejas sexuales
mltiples.
b) Vulvovaginitis bacteriana: parejas sexuales ml-
tiples, dispositivos intrauterinos (DIU), higiene
defectuosa (autoinfeccin).
c) Vulvovaginitis candidisica:
Factores debilitantes sistmicos: diabetes
mellitus, antibioticoterapia previa, corticote-
rapia, inmunosupresin, SIDA, estrs, em-
barazo, duchas vaginales, anticonceptivos
orales, DIU y ropa interior sinttica.
Cuadro clnico general:
Los sntomas empeoran en el periodo menstrual: irri-
tacin vaginal, flujo vaginal abundante, mucoso, blanco,
verdoso o amarillento, grumoso, y mal olor vaginal, disu-
ria, dispareunia.
Los hombres son asintomticos o presentan prurito o
una ligera secrecin uretral.
Vulvovaginitis tricomonisica
En las pruebas de laboratorio:
Mujeres: el examen microscpico en fresco es
altamente especfico.
Tabla 12. Embarazo y medicacin. Efectos sobre el feto y el recin nacido
Frmacos Efectos
Digoxina Atraviesa la placenta. No teratognico. til como tratamiento de la taquicardia fetal.
Propanolol Disminuye el flujo sanguneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia
del recin nacido.
Noscapina No teratognico. Puede provocar letargia, bradicardia y congestin nasal en el recin nacido.
Tiacidas Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del
recin nacido.
Antihistamnicos No teratognico.
Aminofilina En el recin nacido produce irritabilidad, vmitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.
Yoduros Producen hipertiroidismo fetal y bocio.
Clorodiazepxido y
meprobamato Se les asocia un incremento de malformaciones cardiovasculares.
Diazepam Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto
produce hipotona, apnea e hipotermia en el recin nacido.
Tricclicos Posible aumento en la incidencia de malformaciones.
Alcohol Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recin nacido produce hipotona, irritabilidad
y retraso psicomotor.
Barbitricos Facies dimrfica: raz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis parpebral y retraso del crecimiento intrauterino.
Sulfamidas Puede producir hiperbilirrubinemia si se usa en el tercer trimestre.
Aminogluccidos Se le asocia con ototoxicidad, dao renal y, probablemente, lesin del nervio ptico.
Tetraciclinas Coloracin amarillenta de los dientes del recin nacido con hipoplasia y tendencia a caries. Se ha descrito que
si se administran en el primer trimestre del embarazo, pueden provocar malformaciones de las manos.
144
Hombres: las trichomonas se observan en el
examen microscpico en fresco y en el cultivo
de la secrecin uretral despus del examen de
prstata.
Vulvovaginitis bacteriana
Irritacin vaginal o vulvar o ambas.
Mal olor vaginal que se exacerba despus del
coito.
Leucorrea fluida blanco-griscea.
En las pruebas de laboratorio se observan leva-
duras y seudohifas en el examen microscpico
con KOH.
Vulvovaginitis candidisica
Prurito intenso, inflamacin y eritema vulvar.
Secrecin vaginal espesa blanquecina, tipo re-
quesn. Placas blancas y gruesas en al mucosa
vaginal.
Dispareunia ocasional.
Puede tener prurito en las reas crural y perineal.
Tratamiento:
Los pacientes pueden ser atendidos de manera ambu-
latoria. En caso de que el paciente tenga dudas, puede
preguntar al especialista sobre el diagnstico y el tra-
tamiento. La persistencia de los sntomas obliga a la
bsqueda de elementos de alto riesgo (prostitutas, ho-
mosexuales, etc.). Se har un control especial en mu-
jeres embarazadas o que estn lactando.
Se recomienda al paciente que mantenga abstinen-
cia sexual hasta que su pareja reciba tratamiento y desa-
parezcan los sntomas.
Recomendaciones a pacientes con vulvovaginitis:
No consumir alcohol durante el tratamiento con
metronidazol.
Informacin sobre la transmisin de la infeccin
tricomonisica.
Mantener limpia la zona genital.
Usar ropa interior de algodn y evitar la ropa
sinttica.
No dejarse puesta la ropa hmeda.
Despus de orinar o defecar, limpiarse frotando
o lavando la zona de adelante hacia atrs (de la
vagina hacia el ano).
Si la paciente es obesa, debe bajar de peso.
Medicamentos:
a) Vulvovaginitis tricomonisica:
Metronidazol: 500 mg cada 8 horas por 10 das,
para la pareja.
Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o
alergia medicamentosa.
Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la do-
sis en caso de insuficiencia heptica.
b) Vulvovaginitis candidisica (escoger un trata-
miento):
Clotrimazol (crema al 1 %): cada 8 horas con
aplicador intravaginal durante 14 das.
Nistatina (crema): de igual forma.
Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg/al da, durante
10 das.
Fluconazol: 150 mg, en dosis nica.
Infeccin del tracto urinario
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las
ms frecuentes causas de consulta mdica, solamente
precedida por las infecciones respiratorias. Se asocia
mucho a infecciones vaginales.
El manejo de las ITU es importante no solo por su
alta incidencia, sino tambin porque constituyen una cau-
sa de inclusin en los programas dialcticos por insufi-
ciencia renal crnica; adems, en la mujer embarazada
es conocido el riesgo de parto prematuro, de parto pre-
trmino y el bajo peso del feto al nacer, entre otros.
Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero
sobre todo a:
Mujeres a partir de los 10 aos de edad.
Hombre en edades extremas (vase el acpite
sobre las ITU en el lactante).
Pacientes con anomalas funcionales y estructu-
rales del tracto urinario.
Receptores de transplantes.
Las ITU representan la segunda causa de infeccin
nosocomial.
Ocurre infeccin urinaria cuando los virus, los hon-
gos y, bsicamente las bacterias, casi siempre proceden-
tes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier nivel del
145
tracto urinario, y hacen su entrada a travs de la uretra.
Clasificacin:
Segn su localizacin:
a) Alta: si interesan el rin y la pelvis renal.
b) Baja: si interesan la uretra, la vejiga y el epiddimo.
c) Complicada: cuando existen condiciones que fa-
vorecen la persistencia y recurrencia de la in-
feccin como:
Alteraciones funcionales y estructurales del
tracto urinario.
Embarazo.
Diabetes mellitus.
Inmunosupresin.
Manipulaciones recientes con sondas.
d) Recurrente: la recurrencia puede deberse a una
reinfeccin o a la recidiva; pero, en sentido ms
amplio, se considera una ITU recurrente cuando
existen ms de 2 episodios en 6 meses 3 episo-
dios o ms en 1 ao.
Segn la causa:
El 95 % de las ITU son de origen bacteriano:
a) No complicadas: Escherichia coli es la ms fre-
cuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus,
proteus mirabilis y Klebsiella.
b) Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis,
Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre
otros.
c) Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple,
pueden ser responsables de una uretritis.
Manifestaciones clnicas (dependen de la localizacin,
del paciente y del germen):
a) Asintomticas.
b) Cistitis: disuria, polaquiuria, miccin urgente,
tenesmo y dolor suprapbico.
c) Pielonefritis: escalofros, dolor lumbar, nuseas, v-
mitos, disuria, polaquiuria y, ante la palpacin del
rin, el ngulo costo-frnico suele ser doloroso.
d) Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofros,
estraguria, dolor perineal y al tacto rectal, se siente
la prstata aumentada y suele ser dolorosa.
Diagnstico:
En la atencin prehospitalaria de urgencia, solo se
justifica el examen de laboratorio de la muestra de orina
recogida por miccin espontnea.
Piuria significativa: presencia de ms de 10
leucocitos/mL de orina en recuento de cmara,
cuenta glbulos 6 leucocitos por campo me-
diante objeto de alto aumento.
La presencia de cilindros en el sedimento urina-
rio sugiere afectacin del tracto superior.
La presencia de una bacteria por campo se
correlaciona con un recuento en el urocultivo de
10
5
colonias/mL en el 90 % de los casos.
Un hemograma con marcada leucocitosis y des-
viacin a la izquierda, hace sospechar una in-
feccin parenquimatosa.
Los exmenes radiolgicos no se precisan en la
atencin de urgencia prehospitalaria.
Conducta y tratamiento prehospitalario:
Aunque la mayora de las ITU pueden ser tratadas
en el mbito prehospitalario, debe tenerse en cuenta que
la pielonefritis aguda, en su amplio espectro clnico, pue-
de manifestarse con shock sptico, generalmente aso-
ciado a uropatas obstructivas especialmente en pacien-
tes diabticos, en inmunodeprimidos y en consumidores
crnicos de analgsicos. En estos casos, las medidas ini-
ciales estarn encaminadas al sostn vital (vase el
acpite sobre shock) y se impone la estabilizacin del
paciente, y su evacuacin, con apoyo vital avanzado, al
hospital de referencia.
Los pacientes con ITU requieren ir al hospital de re-
ferencia, pero sin necesidad de apoyo vital avanzado, y
adems:
Cuando se comprueba que hay una afectacin
del estado general que indique la necesidad del
uso de antibiticos de amplio espectro.
Si despus de 72 horas de tratamiento persisten
o se agravan las manifestaciones clnicas.
En la embarazada con manifestaciones de sepsis
alta.
Si hay vmitos y nuseas persistentes que com-
prometen el equilibrio electroltico e impiden el
tratamiento oral.
Prostatitis aguda con retencin urinaria y
bacteriana.
El tratamiento prehospitalario puede incluir el in-
greso domiciliario, de acuerdo con las caractersticas
del paciente.
146
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo para
iniciar el tratamiento. Los frmacos de eleccin son:
Sulfaprim.
Amoxicilina.
Cefalosporina de primera o segunda generacin.
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina,
norfloxacina).
Aminoglucsidos disponibles en las farmacias
principales municipales.
Otras medidas:
Reposo.
Forzar la diuresis con lquidos.
Orientaciones para la prevencin.
La recurrencia de las infecciones del tracto urinario
puede requerir tratamiento profilctico o investigaciones
posteriores, por lo que se debe orientar al paciente que
acuda a su mdico de familia.
En las ITU complicadas se requiere la realizacin de
cultivo y antibiograma; y si es imperativa la necesidad de
tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia, pues
la gama de posibles grmenes se debe tratar con anti-
biticos de amplio espectro.
La duracin del tratamiento es variable, desde ciclos
de 3 das en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 das, en la
pielonefritis y de 4 a 6 semanas, en la prostatitis.
Infeccin del tracto urinario en el lactante
La ITU en el lactante se detecta por la presencia y
multiplicacin de microorganismos a cualquier nivel del
tracto urinario.
Factores predisponentes:
a) Los que se oponen al flujo normal de la orina:
Orgnicos: vlvula de uretra posterior, doble
sistema, bridas congnitas, ureterocele,
acodadura de urter, tumores, clculos, entre
otros.
Funcionales: vejiga neurognica, trauma
medular, hidrocefalia, entre otros.
b) Los que no se oponen al flujo de orina:
Congnitos: dficit inmunolgico, rin en
herradura, enfermedad poliqustica, reflujo
vesicoureteral, entre otros.
Adquiridos: aseo inadecuado (bao en palan-
gana), uso de sonda vesical, cuerpo extrao
en uretra, entre otros.
Formas clnicas de presentacin:
Febril simple: lactante con sndrome febril agudo
o recurrente y que no aumenta bien de peso.
Gastroentrica: vmitos y diarreas de carcter
recurrente o persistente.
Anorexia: rechazo de alimento.
Toxiinfecciosa inflamatoria sistmica sin otra
focalizacin: descartar que exista ITU.
Pseudomenngea: cuadro agudo de vmitos en
proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.
Tpica: orinas escasas, ftidas, que manchan el
paal, pujos para orinar, tenesmo vesical.
Diagnstico:
Algunas de las formas clnicas anteriores.
Cituria positiva (leucocituria > 30 000 leucocitos/
campo, cilindruria, albuminuria y hematuria).
Urocultivo positivo > 100 000 colonias.
Estas infecciones deben ser consideradas siempre
como ITU complicadas por las razones siguientes:
Se asocian frecuentemente con malformaciones
urinarias.
Tienden a dejar cicatrices renales y, por tanto,
hay riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC).
Tienden a la generalizacin, o sea, a formas
sistmicas graves de la infeccin.
Las formas de presentacin son atpicas.
Por tanto:
Se debe evaluar el estado circulatorio. Si existe
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) asociado, se debe estabilizar al paciente
y remitirlo a la atencin secundaria en una am-
bulancia de apoyo vital, para su ingreso en una
UCI.
Si el paciente est estable, debe ser remitido para
su estudio y tratamiento, que siempre ser por va
parenteral (de eleccin: cefalosporina de tercera
generacin o aminoglucsidos o ambos).
147
Contaminado

Lesiones
asociadas

Medios de proteccin de los
rescatadores: guantes, ropa
desechable y barrera de
polietileno.

Otras:
Diuresis forzada.
s. Catrtico
Sonda rectal.
S
Asintomtico o sintomtico ligero
(nuseas, anorexia, vmitos).
.
Sntomas importantes con
compromiso hemodinmico.

Tratamiento paliativo

No

Tratamiento de las
lesiones segn las
guas anteriores.

Irradiado
Contaminacin
externa

Contaminacin
interna

Se elegir al personal de proteccin radiolgica que podr activar el Sistema.
El activador debe ser capaz de brindar los datos siguientes:
1. Caractersticas del lugar (instalacin, local o mvil).
2. Lugar de rescate con seguridad en la escena.
3. Caractersticas de la escena (nmero de vctimas contaminadas y/o irradiadas, lesiones asociadas).
Regular la demanda segn datos obtenidos, y se define el tipo de rescate con actuacin rpida.
Coordinacin de las acciones a realizar (hasta dnde llegar en el rescate, vas a utilizar y lugar de evacuacin).
Activacin del Sistema Mdico de Urgencia o Emergencia
Tratamiento sintomtico:
Si es un paciente contaminado, extremar
las medidas de proteccin.
Traslado al hospital o local destinado
para la evaluacin de estos casos.
La descontaminacin del paciente debe
realizarla el personal de seguridad radiolgica.
Si no se ha descontaminado, se le debe realizar
la descontaminacin fuera de la ambulancia en
conjunto con el personal de seguridad radiolgica
(lavar la lesin con agua, sin salpicar ni
contaminar zonas extensas del rea).
Tomar medidas de proteccin del equipamiento
(cubrir camillas y equipos con nailon, as como la
zona contaminada del paciente).
Digestiva:
Carbn activado.
Catrticos.
Sonda rectal.
Manejo cuidadoso de los desechos,
utilizando recipientes desechables.
Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesin, que cierre la
circulacin venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radiactivo. Vigilar el compromiso hemodinmico.
Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, segn las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.
Actuacin en el lugar

Emergencias radiolgicas
Lavado gstrico con levine.
148
U UU UURGENCIAS RGENCIAS RGENCIAS RGENCIAS RGENCIAS M MM MMDICAS DICAS DICAS DICAS DICAS
Intoxicaciones agudas
Capt ul o
Capt ul o
6
6
Principios en
intoxicados
Evaluacin y resucitacin ABCD

Muestra toxicolgica
Gstrica, de sangre, de orina

Reevaluacin y resucitacin continua de ABC
Llevar al laboratorio o trasladar al
paciente para la toma de la muestra.
Intoxicado agudo

Averiguar
Txicos Dosis Hora Enfermedad
previa
Trauma
concomitante
Medicacin
previa
Est alerta.
Respira bien.
Pulso y TA S No
Valorar la necesidad de
sostn vital ABCD
Sostn vital
ABCD
Vea la conducta general
Consultar con el CENATOX y
activar la Emergencia Mdica Mvil.
Que no se vayan los testigos!
149
Captulo 6 Intoxicaciones agudas Captulo 6 Intoxicaciones agudas Captulo 6 Intoxicaciones agudas Captulo 6 Intoxicaciones agudas Captulo 6 Intoxicaciones agudas
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150
Paciente que necesita de asistencia mdica urgente
En el consultorio mdico de la familia o fuera de las unidades del Sistema de Salud
En el consultorio de urgencia o en el PPU
En el hospital
1. Sin dejar de brindarle asistencia mdica, se debe recoger la mayor cantidad de informacin (tipo de txico,
hora de ingestin, dosis, enfermedad previa, trauma, etctera).
2. Tomar las medidas generales, con los recursos de que se disponga:
Mantener una adecuada ventilacin y evitar una broncoaspiracin (poner al paciente en la posicin
de decbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado).
Mantener estable la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico.
4. Activar el Sistema de Emergenci a Mdica Mvil.
5. Llamar al Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX).
6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido
el paciente, al CENATOX o a ambas instituciones.
7. Hacer la remisin con la informacin til para decidir la conducta que se debe seguir.
V
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Evaluacin clnica.
Asegurar la va area: si Glasgow < 8 puntos, intubar y administrar oxgeno a 50 %.
Estabilizar la hemodinamia: tener la vena segura y permeable con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %.
Pasar ; tomar muestras segn el tiempo de ingestin y realizar un lavado
gstrico con carbn activado: 1 g/kg con 250 mL de agua.
Asegurarse de que las muestras recogidas sean tiles para el diagnstico y
enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados:
Sangre.
Orina (ms de 100 mL).
Contenido gstrico.
Productos sospechosos, recogidos donde se encontr al paciente.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico (vase el esquema).
Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el
paciente y enviar la informacin que facilite la conducta mdica que se debe seguir.
levine

Ventilacin artificial mecnica, si existe el criterio del mdico.
Estabilizar la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico, segn corresponda.
Estudios hematolgicos: gasometra, ionograma, calcio, magnesio, hemograma
completo, estudios hepticos, renales, VIH, y los que el mdico considere.
Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y con el rea de salud.
Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso
151
Tratamiento de las intoxicaciones
agudas
La intoxicacin aguda representa una emergencia
clinicotoxicolgica que no posee un tratamiento especfi-
co; pero requiere una teraputica inmediata, adaptada
al cuadro clnico.
Tratamiento de la intoxicacin por anfetaminas
1. Eliminar el txico ingerido:
a) Lavado gstrico o emesis.
b) Carbn activado.
c) Catrticos.
2. Eliminar el txico absorbido:
a) Diuresis forzada osmtica cida (su indicacin
es cuestionada y si hay arritmias cardacas o
rabdomiolisis est contraindicada).
b) Depuracin extracorprea (su eficacia no est
probada).
Tratamiento antdoto:
No existe.
Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomtico:
Convulsiones: diazepam.
Hipertermia: enfriamiento.
Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
Arritmias cardacas: control de la acidosis y trata-
miento especfico, segn el tipo.
Hipertensin arterial severa: nifedipina sublingual.
Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol,
clorpromacina, por va e.v.
Sndrome de abstinencia: diazepam.
Psicoestimulantes: marihuana, cocana,
anfetaminas, alcohol en etapa inicial.
Principales sntomas:
1. Hiperactividad.
2. Diaforesis.
3. Hipertensin.
4. Taquicardia.
5. Convulsiones.
Psicodepresores: opiceos, benzodiazepinas,
barbitricos.
Principales sntomas:
1. Trastornos de conciencia.
2. Depresin respiratoria.
3. Hipotensin.
Si no hay mejora clnica:
Pensar en intoxicacin combinada.
Buscar factores agravantes asociados.
Revisar otros diagnsticos.
Asesoramiento toxicolgico.
Evaluar mtodos depuradores.

Hiperactividad; paranoia; violencia:
Diazepam: 10 mg, por va e.v. o i.m.
Haloperidol: 5 mg, por va i.m. (no usarlo si hay convulsin).
Convulsiones:
Lorazepam: 2 mg, por va e.v. o diazepam: 5 10 mg, por va e.v. hasta controlarlas.
Emergencia hipertensiva:
Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 g/kg/min (2 mp. en 500 mL de dextrosa a 5 %
y proteger de la luz). En su defecto, hidralazina: 20 mg en bolo de 50 a 100 mg,
en 100 mL de solucin salina fisiolgica en 2 o 4 h, segn la respuesta.
Urgencia hipertensiva:
Esmolol:
Dosis de ataque: 500 g/kg en 1 min, seguido de 50 g/kg en 4 min.
Dosis de mantenimiento: 50 a 200 g/kg/min.
En su defecto, propanolol:
Dosis de ataque: 0,3 a 0,5 mg, por va e.v. lento y repetir a los 2 min.
Dosis de mantenimiento: 1 a 3 mg/h (2 mp. en 500 mL de dextrosa a 5 %).
Taquiarritmias:
Verapamilo: 5 mg, por va e.v., cada 5 min hasta 50 100 mg.
Edema cerebral:
Manitol: 1 g/kg cada 30 min.
Dosis de mantenimiento: 0,25 g/kg, cada 4 h.

Opiceos: naloxona.
Dosis de ataque: de 0,4 a 0,8 mg e.v. o s.c. cada 3 a 5 min.
hasta que el paciente se mejore, sin pasar de 10 mg.
Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg/h (15 mg en 500 mL
de solucin salina fisiolgica a 0,9 %).
Benzodiazepinas: flumazenil (anexate).
Dosis de ataque: 0,3 mg e.v. cada 1 h, hasta que el paciente
se mejore, sin pasar de 2 mg.
Dosis de mantenimiento: de a mg/h. 0,9 1
Si hay depresin respiratoria: ABC.
Si hay hipotensin: reponer el volumen con cristaloides.
Si hay hipoglicemia: administrar dextrosa a 50 %, 1 mp.,
por va e.v. y tiamina: 100 mg, por va i.m. o e.v. diluido.
152
Tratamiento de la intoxicacin aguda
por cocana
Principios del tratamiento de la intoxicacin aguda:
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va a-
rea.
2. Resucitacin cardiopulmonar bsica.
3. Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Monitoreo.
5. No hay antagonistas especficos.
La conducta mdica debe implementarse segn el
paciente:
Medidas de contencin psicolgicas.
Medidas de contencin psicolgicas ms las medi-
das generales.
Descontaminacin intestinal: segn los criterios de
los principios generales del tratamiento de las
intoxicaciones agudas, en los casos de pacientes
body packers, la administracin de carbn activa-
do en dosis repetidas y de catrticos, es una indi-
cacin precisa, siempre que no exista obstruccin
intestinal, la cual requiere tratamiento quirrgico.
Tratamiento de las convulsiones:
Diazepam:
Adultos: 5 a 10 mg, por va e.v. en bolo inicial.
Repetir cada 15 min, hasta 30 mg.
Nios: 0,25 a 0,40 mg/kg/dosis hasta 10 mg. En
menores de 5 aos, la dosis mxima es 5 mg.
Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis.
Fenitona: 15 a 18 mg/kg. Dosis mxima: 50 mg/min.
Tratamiento de la hipertensin arterial:
1. Hipertensin arterial leve: responde al tratamiento
con diazepam.
2. Hipertensin arterial moderada: enalapril: 10 a 40 mg,
por va oral, en una dosis nica.
3. Hipertensin arterial grave:
Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 g/kg/min, por va
e.v. (infusin). Dosis mxima: 10 g/kg/min. Do-
sis de mantenimiento: 1 a 3 g/kg/min.
Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus
propiedades . y bloqueantes): 0,25 mg/kg.
Si no est disponible el labetalol, usar propanolol:
1 mg, por va e.v., cada 2 3 min, hasta 6 u 8 mg.
Tratamiento de las arritmias:
Labetalol o, en su defecto, proponalol o atenolol,
segn las dosis indicadas anteriormente.
Fenitona: 15 a 18 mg/kg.
Tratamiento de la psicosis:
Haloperidol: 2 a 4 mg, por va e.v. puede favorecer
las convulsiones, ya que disminuye el umbral para
ello.
Tratamiento de la hipertermia:
1. Colocar al paciente en un ambiente fro.
2. Disminuir la actividad fsica.
3. Ventilacin con aire fro.
4. Colocarle paos de agua fra en el cuerpo y en la
cabeza.
5. Lavado gstrico con solucin salina fisiolgica fra.
6. En los casos severos y resistentes, se puede indicar
sedacin y provocar una parlisis neuromuscular.
7. Evitar la rabdomiolisis, mediante la alcalinizacin de
la orina y mantener un flujo urinario elevado.
Tratamiento de la intoxicacin por LSD
La intoxicacin por LSD no posee un tratamiento
especfico y no se llevan a cabo conductas teraputicas
de urgencia. El tratamiento debe estar encaminado,
fundamentalmente, al establecimiento de:
1. Medidas generales de sostn.
2. Medidas de contencin psicolgicas.
3. Tratamiento farmacolgico.
Las medidas generales de sostn y de contencin
psicolgicas, en ocasiones son suficientes para lograr
revertir el cuadro clnico de la intoxicacin. Este puede
ceder espontneamente al tranquilizar al paciente en
un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo
familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos
en las condiciones que lo rodean.
Solo en caso de que se presenten cuadros clnicos
de pnico o de agitacin grave, se debe imponer el
tratamiento farmacolgico. La droga de eleccin es el
153
diazepam, en una dosis de 10 mg, por va endovenosa. Si
no cede el cuadro de excitacin, se emplea el haloperidol
en una dosis de 5 a 10 mg, por va endovenosa.
En los casos de reacciones psicticas agudas, se debe
emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por va e.v., i.m. u oral.
Los neurolpticos de poderosa accin antico-
linrgica estn contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparicin de
extrapiramidalismo, hipotensin y potenciacin de los
efectos anticolinrgicos que pueden producir shock.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
por marihuana
La intoxicacin no posee tratamiento especfico.
Segn el caso, se deben implementar:
1. Medidas de contencin psicolgicas.
2. Medidas de sostn de las funciones vitales.
3. Tratamiento de los cuadros psiquitricos con benzo-
diazepinas para la ansiedad moderada o el pnico, y
neurolpticos para la psicosis aguda.
Tratamiento general de la intoxicacin
por opiceos
La primera medida teraputica en los cuadros cl-
nicos agudos por sobredosis de opiceos es la admi-
nistracin de un antagonista (vase el tratamiento espe-
cfico).
La ingestin de opiceos retarda el vaciamiento
gstrico. En caso de una sobredosis aguda por va oral,
las medidas para su eliminacin son fundamentales,
entre ellas: la emesis es el proceso ms conveniente de
inicio, si el paciente an est consciente. Si no lo estuviera,
se practicar entonces el lavado gstrico, con las pre-
cauciones recomendadas para estos casos.
La mayora de las vctimas por sobredosis de opiceos
presentan un estado de coma con depresin respiratoria,
por lo que el mejor tratamiento consiste en el manteni-
miento de las funciones vitales al brindarles una ade-
cuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A esto
se aade una correcta hidratacin parenteral y la co-
rreccin del equilibrio hidromineral y cido-bsico, as
como tomar medidas antishock.
Tratamiento especfico de la intoxicacin
por opiceos
El antagonista especfico de los opiceos es la
naloxona, la cual bloquea su efecto al ocupar los recepto-
res especficos.
Dosificacin:
La dosis total de naloxona que puede requerirse en
una sobredosis de opiceos en adultos y nios, oscila entre
0,1 y 0,2 mg/kg.
Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg para
nios y 0,4 mg para adultos, por va endovenosa. Si no
hay mejora del coma y contina la depresin respirato-
ria, la dosis se repite con un intervalo de 2 a 3 minutos y,
si despus de aplicada una dosis total de 2 mg (nios) y
10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respues-
ta antagnica esperada, se debe descartar una intoxica-
cin por opiceos.
Es necesario recordar que la vida media de la
naloxona es menor que la de los opiceos, por lo que los
sntomas de la intoxicacin pueden reaparecer despus
de cierto tiempo de administrado el medicamento. En este
sentido, se recomienda mantener la naloxona en perfu-
sin en una proporcin de 1,5 mg en 500 mL de dextrosa
a 5 % administrada a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/h que
puede variar segn las necesidades del caso.
Es muy importante conocer si el paciente es
drogodependiente. En ese caso, se debe interrumpir la
administracin de naloxona una vez lograda la respuesta
clnica, pues, de otra forma, puede presentarse el sndro-
me de abstinencia.
154
Trauma y desastres
Politrauma
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una
o ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de
15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones
y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y puede
peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo
prehospitalario; pero hay indicadores ms simples para
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atencin a politraumas. En este ca-
ptulo se muestra un rbol de decisiones en caso de
pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias
para el personal mdico y para el personal no profesional
(score prehospitalaria de CRAMS).
Las grandes estadsticas de traumatizados muestran
3 momentos en la incidencia de fallecidos:
1. Inmediatos.
2. Mediatos.
3. Tardos.
Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por
Trunkey, puede variar con un sistema especializado para
traumatizados.
Cronologa de la mortalidad en la enfermedad trau-
mtica:
Capt ul o
Capt ul o
7
7
Segundos o minutos
15 %
1. Trauma craneoenceflico severo
(TCE severo).
2.Lesin de grandes vasos.
3.Lesin medular.
4.Asfixia.
Prevencin.
Cuidados intensivos.
Atencin prehospitalaria.
Mortalidad inmediata por accidentes
(muy difcil su descenso).
1-3 semanas
15-20 %
Sepsis.
Fracaso multiorgnico.
Los cuidados iniciales ptimos deciden el futuro
del paciente!
No es solo la ciruga y la UCI!
Primeras horas
50-60 %
1.Traumatismo craneoenceflico.
2. Traumatismo torcico.
3. Traumatismo abdominal.
4. Fractura mltiple de pelvis.
5. Otros.
Cuidados iniciales ptimos.
Mortalidad precoz por accidentes
(desciende con un sistema de trauma).
155
Captulo 7 Trauma y desastres Captulo 7 Trauma y desastres Captulo 7 Trauma y desastres Captulo 7 Trauma y desastres Captulo 7 Trauma y desastres
Sistemas de traumas:
1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios
de aseguramiento.
2. Subsistema asistencial por protocolos.
3. Subsistema docente de los protocolos.
4. Subsistema para controlar la calidad.
Para la atencin al paciente traumatizado hay que
diferenciar las medidas previas a la asistencia en cuanto
a la secuencia de atencin ABCDE, porque no es igual
desde el sitio del accidente que desde un servicio de ur-
gencia; incluso, existen diferencias en dependencia de la
resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo,
siempre en ABCD la esencia ser la profundidad de
actuacin en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo
acciones seguras y ganar tiempo.
Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hay
que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so-
lucin segn el lugar; reevaluar; considerar el traslado
segn el lugar; mejorar la actuacin en las afectaciones
vitales en la ambulancia; reevaluar constantemente la
afectacin vital y evaluar todas las lesiones en una siste-
mtica de cabeza a pies (vase ms adelante la descrip-
cin). Si se est en un servicio de urgencias, se realiza la
actuacin completa sobre los problemas; deben reeva-
luarse las afectaciones vitales y considerar el traslado,
as como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si el
servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades qui-
rrgicas, el momento de traslado es otro.
Al llegar al sitio del accidente, es necesario:
1. No asustarse.
2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen-
tren policas o bomberos. En tal situacin, se deben
coordinar las acciones.
3. Deben ser utilizados los testigos del suceso que
no estn alarmados.
4. Hay que separar del lugar a los testigos que estn
alarmados.
5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y
control).
6. Poner sealizaciones antes del lugar, en los alrede-
dores (esta medida evita accidentes).
7. Avisar a los sistemas de emergencia, polica, bom-
beros, entre otros.
8. Hacer una apreciacin de lo sucedido e informarlo a
estos sistemas.
9. Deben preverse las condiciones que puedan propi-
ciar nuevos accidentes: cables elctricos, combusti-
bles, vehculos en pendientes, posibles derrumbes, con-
taminaciones, tener en cuenta la direccin del vien-
to, etctera.
10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.
11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificacin de las
vctimas y definir cules tienen prioridad de atencin
mdica y de evacuacin.
12. Este ltimo paso debe repetirse constantemente
porque la seleccin de prioridades para la evacuacin
puede cambiar con simples acciones vitales que mo-
difiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejem-
plo: una afectacin de la va area del paciente puede
resolverse con una cnula, y esta prioridad de atencin
puede cambiar la prioridad de evacuacin. Igual puede
suceder con el control de un sangramiento externo.
Cadena asistencial en un sistema para traumas
Accidente
Reconocimiento

Ambulancia de
emergencia
Respuesta
Llamada de socorro
Asistencia ABC en
el sitio
Reincorporacin social
Rehabilitacin
Asistencia ABC en el
traslado
Asistencia ABC en el
hospital
Reparacin teraputica.
Ingreso.
Ayuda por testigos
156
13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin de
prioridades cuando es una atencin a varios o a ml-
tiples accidentados (atencin masiva), es importante
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble-
mas aparentes en el primer examen, porque las le-
siones pueden manifestarse posteriormente. Debe
definirse una puntuacin para las diferentes afecta-
ciones vitales:
4 puntos para problemas de tipo A.
3 puntos para problemas de tipo B.
2 puntos para problemas de tipo C.
1 punto para problemas de tipo D.
Los pacientes se deben clasificar de esta manera:
Una embarazada con algn problema vital, valdr el
doble de la puntuacin; pero si no tiene problemas
vitales, no se le otorgan puntos.
Dos personas con el mismo valor: primero ser el
nio y luego el joven, y tambin se hace una valora-
cin cualitativa entre ambos.
Toda dificultad al paso del aire por la va area se
clasifica como un problema de tipo A.
Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de
30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo
B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respirato-
ria, dificultad respiratoria, cianosis parada respirato-
ria o cardiorrespiratoria.
Un paciente con frecuencia cardaca mayor de 100
o menor de 60 lat/min, se clasifica como un proble-
ma de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,
sangramiento, arritmia, parada cardaca, etctera.
Cualquier grado de degradacin neurolgica se cla-
sifica como un problema de tipo D.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada
afectacin vital y, por ende, a una presentacin clnica
que es lo bsico que se debe tratar siguiendo la secuen-
cia ABCDE.
Formas de presentacin funcional del traumatizado
independientemente de las lesiones:
1. Shock hipovolmico y (o) neurognico con lesiones:
a) Tratar primero como shock hipovolmico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD:
a) Tratar primero como hipovolemia.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
3. Hipertensin:
a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.
b) Ver algoritmos de hipertensin.
c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase
hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiem-
pos y puede que la hipotensin por sangramiento
interno aparezca despus.
4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y
de descarga adrenrgica. Primero se debe tratar
como hipovolemia, evaluar y decidir.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o
tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer
comprimido).
6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)
o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respira-
torias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento
ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del
trax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE.
a) Intubar.
b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ven-
tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.
c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).
7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de
inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar
edema cerebral (vase la escala de Glasgow y ARIP
en el acpite sobre reanimacin en trauma y en inju-
ria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.
8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
tratar edema cerebral, situacin funcional, otras lesio-
nes emergentes y para llevar al paciente a un centro
con neurociruga de urgencia (vea: ARIP y la conduc-
ta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.
9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la
anterior: evaluar y actuar en ABCD.
10. Afectacin sensitiva y (o) motora bilateral: se debe
pensar en lesin raquimedular, tratar o estar prepara-
do para el shock medular y evacuar de emergencia
para un centro con neurociruga y ortopedia de urgen-
cia (solo hay 6 horas para la descompresin medular).
En todos los casos es importante la fijacin e inmovi-
lizacin; pero en este tipo de paciente hay que ser
muy cuidadoso para no empeorar la situacin. Siem-
pre se debe evaluar y actuar en ABCDE.
Otras consideraciones:
1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer
lactato. Si no hay, usar solucin salina fisiolgica.
157
2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta
2 000 mL (1 000 mL por vena) 20 mL/kg en el
nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata
y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la
mitad del volumen y evaluar su seguimiento.
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener
la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto
se logra con una tensin arterial sistlica (TAS) en-
tre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta de
fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro es-
pecializado en trauma. Excederse en la administracin
de lquidos, puede implicar un incremento del sangra-
miento. La tensin arterial (TA) se eleva a partir del
momento de la reposicin de lquidos en el hospital.
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado.
5. En la conducta mdica que se debe seguir, es nece-
sario tener en cuenta la distancia que existe desde el
lugar del accidente hasta el centro para atencin de
traumas ms cercano.
Sistema integral de la resucitacin
al paciente politraumatizado
Comentarios sobre el sistema integral
de la resucitacin al paciente traumatizado
Nemotecnia de las R
R
0
: recepcin del aviso
Cuando se recibe el aviso de una emergencia mdi-
ca, el personal de los centros coordinadores de urgencias
y emergencias deber confirmar la veracidad del hecho,
segn el mecanismo de seguridad establecido en cada
sistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudir
y la situacin del paciente o de los pacientes. En Cuba,
esto se realiza a travs de un sistema de cdigos, contro-
lados automticamente.
Respuesta a la demanda:
El tiempo de respuesta es importante para desarro-
llar una atencin sistemtica y completa al traumatizado
severo.
Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-
tuacin:
El rescatador debe realizar una minuciosa y rpida
valoracin de la seguridad del lugar, a la vez que debe
proteger su vida y la del paciente para evitar que se
generen nuevas vctimas. La valoracin de la escena
incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones
no letales en un primer tiempo.
Esta etapa incluye la participacin de los testigos,
adiestrados o no. Estos pueden ser policas, bomberos,
combatientes del Ministerio del Interior, los cuales consti-
tuyen elementos importantes de apoyo, tanto en las
comunicaciones, como en la atencin y traslado de los
lesionados.
R
1
: revisin vital
La revisin vital lleva implcita la seleccin de
pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el
triage, siempre que exista ms de un paciente.
R
2
: resucitacin ABCDE ABCDE
La revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo al
unsono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP
(Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y
Pupilas). La resucitacin inicial de D es con A y B.
La revisin vital y la resucitacin tienen, en algunas
ocasiones, diferentes connotaciones segn el mbito en
que se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente en
el terreno, con un compromiso de la va area y hemorra-
gia externa se le puede colocar una cnula, aspirarle las
secreciones y controlar la hemorragia externa. Despus,
en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar si
es necesario y canalizarle 2 venas perifricas para la
infusin de lquidos. Por tanto, en la ambulancia se com-
pletan R
1
y R
2
y, en la marcha, se comienzan R
3
y R
4
, si
el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del acci-
dente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario se
realizan R
1
y R
2
completas (vase R
3
).
R
1
y R
2
:
En esta etapa se buscan solamente parmetros vi-
tales y, en dependencia de las alteraciones fisiolgicas,
se lleva a cabo la resucitacin en orden de prioridad. Una
va area obstruida puede comprometer la vida del pa-
ciente mucho ms rpido que un trastorno ventilatorio.
158
Este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido que
un trastorno producido por hipovolemia, la cual es ms
letal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones apa-
ratosas de los miembros, que no comprometen la vida.
Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin,
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la
seleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:
el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponibles
y las posibilidades de supervivencia.
La revisin vital y la resucitacin para unidades de
emergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamente
al terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempo
que repercutir sobre la hora dorada. Estas pueden
comenzar en el lugar y ser completadas en el camino
hacia el hospital. Ningn paciente debe ser trasladado
sin que se haya intentado, al menos, una estabilizacin
mnima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia
e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangra-
miento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una
infusin endovenosa. Otro ejemplo es en la permea-
bilizacin de la va area con cnulas nasofarngeas u
orofarngeas como una medida transitoria, hasta esta-
blecer, si es necesario, una va area definitiva durante
el traslado hacia el hospital.
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la
reevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital y
la resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica de
urgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistema
de trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital y
resucitacin (es decir, R
1
y R
2
) y se trasladar al paciente.
Si los medios de sostn de la pequea unidad son simila-
res a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejor
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar-
gas (vase el acpite sobre la actuacin mdica desde el
sitio del accidente y durante el traslado hasta las unida-
des de urgencias y los centros con sistemas de traumas).
R
3
: reevaluacin vital de R
1
y R
2
y valoracin de tras-
lado segn el paciente y el lugar
La vctima de un trauma multisistmico ser sometida
a continua reevaluacin; pues, las lesiones que no se
haban hecho evidentes, pueden ocasionar complica-
ciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudiera
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un
edema pulmonar por una sobreadministracin de lqui-
dos, se decide el traslado del paciente. La reevaluacin
vital (R
3
) corresponde realizarla despus de la revisin
vital y la resucitacin (R
1
y R
2
).
En un centro especializado en trauma, un paciente
con shock por hemorragia interna sin respuesta a la te-
raputica lquida, debe ser llevado inmediatamente al
quirfano y all se completar la secuencia reanimatoria.
Si el mismo paciente sin respuesta a la teraputica
con lquidos se encuentra en un centro sin posibilidades
quirrgicas, se ejecuta R
1
, R
2
y R
3
, se traslada y se efec-
ta la revisin total (R
4
) sobre la marcha, y adems, se
mantiene el sostn vital R
1
y R
2
con una reevaluacin
constante durante la marcha.
En un centro con posibilidades quirrgicas sin siste-
ma para trauma, este mismo paciente con hemorragia
interna detectada se lleva al quirfano y all se completa
la secuencia reanimatoria y despus se valora su trasla-
do. Para el traslado se le debe poner una sonda de levine
y, adems, sonda vesical, previa al tacto rectal.
Despus de realizada la R
3
en el estadio prehos-
pitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Para
ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.
R
4
: revisin vital sistemtica total o secundaria con
reevaluacin constante
La revisin total significa un examen minucioso del
paciente, de cabeza a pies, a travs del examen fsico
detallado mediante inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Esta evaluacin secundaria debe incluir la
exploracin de todos los orificios naturales y la colocacin
de sondas gstricas, vesical, etctera. Es decir, que
incluye la colocacin de tubos y dedos en todos estos
orificios. No est circunscrita a un lugar especfico: puede
realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital
que en un centro de trauma.
En caso de traslado, R
4
se ejecuta sobre la marcha.
Durante esta etapa y al unsono con todos los dems
pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clnica
utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las
condiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-
tamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir,
Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos y
alrgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/lquidos. En un
paciente que se rescate, la R
4
siempre se hace en la
marcha hacia el hospital.
R
5
: reevaluacin de R
1
a R
4
para hacer un balance
de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de
urgencias con actuacin quirrgica.)
No est enmarcada en un espacio de tiempo, ms
bien funciona en forma constante al concluir R
4
.
159
R
6
: registro de lesiones, problemas y anlisis de tras-
lado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso
para servicios de urgencias con actuacin quirrgica.)
Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-
rrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado
entonces desde el hospital que continu el sistema
reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un
centro de trauma.
R
7
: reparacin y teraputica definitiva
Las instituciones hospitalarias con sistemas para trau-
mas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en
ellas, se tomar la decisin de efectuar un tratamiento
definitivo (que puede ser quirrgico) o de conducir al pa-
ciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.
R
8
: rehabilitacin
La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
R
9
: rgimen de control de la calidad
Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Ade-
ms, debe estar definido en cada nivel, en cada especiali-
dad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial.
Tambin se llevar a cabo una valoracin integral de las
lesiones anatmicas y se debe elaborar un pronstico de
supervivencia del paciente mediante el ndice de severidad
del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directa-
mente proporcional a la letalidad. Este ndice no solo sirve
para el pronstico de letalidad, sino tambin para el control
de la calidad de la atencin, para determinar las muertes
que se pudieron evitar y para tomar decisiones teraputi-
cas importantes. Otros indicadores como el ndice de trau-
ma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISS
tienen valor como sistema. En la atencin prehospitalaria,
el ndice de CRAMS es suficiente.
Otro aspecto importante en el control de la calidad es
la evaluacin de los procederes teraputicos. Estos pue-
den ser de sostn, de anestesia, quirrgicos, de enfermera
y de rehabilitacin. Se debe determinar si se procede o no,
a travs de la pregunta: Requiere el paciente en este
momento esos procederes teraputicos? Es necesario de-
terminar, adems, si el proceder fue satisfactorio o no, en
dependencia de que se presenten complicaciones o no se
presenten, durante o despus de su aplicacin. Tambin se
debe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudi-
cial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no me-
jor ni empeor al paciente. En este caso, es perjudicial,
por considerarse como una prdida de tiempo.
Nota: en la atencin prehospitalaria (ambulancias y
servicios de urgencia de atencin primaria de salud), la
actuacin se realiza hasta R
5
. Las acciones R
4
y R
5
siempre se harn en la marcha, mientras que las acciones
de R
2
(resucitacin ABCD) se realizarn en el sitio en
determinada medida, y en la ambulancia con mayor
profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio
de urgencia prehospitalario (policlnicos, entre otros) se
ejecutan R
1
y R
2
al unsono, despus R
3
, R
4
y R
5
se harn
en marcha hacia el hospital.
Actuacin mdica desde el sitio
del accidente y durante el traslado
hasta unidades de urgencia mdica
y centros con sistemas para traumas
Revisin vital de A
Va area con control de la columna cervical:
Sospecha de trauma cervical?
Puede hablar?
Tiene tos?
Respiracin ruidosa?
Inconsciente?
Tiraje alto?
Dificultad respiratoria?
Ronquera?
Deformidad del cuello?
Resucitacin de A y oxgeno al 100 %
Bsica:
1. Inmovilizacin de la cabeza y del cuello.
2. Maniobras manuales para permeabilizar la va area:
a) Subluxacin de la mandbula.
b) Elevacin del mentn.
c) Barrido digital.
160
Bsica con equipos:
1. Collarn cervical.
2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y
otros mtodos rpidos de control.
3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y
punta de silbato).
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-
lizar la intubacin endotraqueal. Esto debe realizar-
se en camino hacia el hospital, cuando pueda acome-
terse en el sitio una medida que no haga peligrar la
vida del lesionado. En un servicio de urgencia de
cualquier nivel, se debe intubar al paciente:
Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarn
mtodos mecnicos alternativos (mascarilla
larngea, tubo de doblen lumen y obturadores
esofgicos), quirrgicos (cricotiroidotoma quirr-
gica o por puncin) o intubacin a traquea ex-
puesta (solo si se observan los anillos traqueales).
Para intubar, se indicar la induccin farma-
colgica necesaria; pero si existe degradacin de
la conciencia, se debe evitar.
Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronque-
ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui-
rrgico por debajo de la lesin.
Avanzada:
Si existe necesidad de traslado urgente del pa-
ciente, en su transportacin se podrn sustituir
las cnulas por la intubacin endotraqueal o por
otros mtodos mecnicos o quirrgicos, descri-
tos anteriormente. Estas mismas medidas podrn
tomarse en servicios de urgencias sin posibilida-
des quirrgicas. En unidades de urgencias con
posibilidades quirrgicas se proceder de igual
forma y ser ms fcil hacer una cricotiroido-
toma quirrgica. Tambin deber realizarse la
intubacin endotraqueal de forma definitiva en
la emergencia hospitalaria o antes.
En unidad quirrgica, cuando se hayan reparado
las lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotoma
por una traqueotoma.
Se debe administrar oxgeno al 100 % despus
de controlar la va area.
Revisin vital de B
Ventila?
Frecuencia respiratoria?
Ventila solo en vrtices?
Ventila un solo pulmn?
Respiracin superficial?
Movimiento paradjico del trax?
Neumotrax abierto?
Trax asimtrico con dificultad respiratoria en
aumento?
Resucitacin de B
Bsica:
Nivel del rescatador entrenado:
1. Realizar sellado de neumotrax abierto: apsito y
esparadrapo por los 3 lados.
2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Bsica con equipos:
Realizar descompresin de posible neumotrax a
tensin (pulmn sin murmullo vesicular), con aguja
en segundo espacio intercostal al nivel de la lnea
media clavicular. (Para la atencin prehospitalaria
sin recursos de AVA, vase ms adelante.)
Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara, con
cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con ventila-
cin asistida si la FR es menor de 12 resp/min y ma-
yor de 20 resp/min y con ventilacin controlada si la
FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.
Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin
interna en trax inestable, siempre con el paciente
intubado y evaluando la hemodinamia.
Avanzada:
Realizar descompresin y drenaje de hemotrax
masivo o neumotrax a tensin (pulmn sin
murmullo vesicular), con pleurotoma indiferen-
te (quinto espacio intercostal y lnea axilar an-
terior), en todo servicio de emergencia y en
unidad intensiva mvil o esttica, si hay difi-
cultad respiratoria.
Aliviar el dolor.
Utilizar ventiladores de traslado y vlvula de de-
manda con oxgeno a 100 %.
Adicionar vlvula PEEP en la ventilacin de pa-
cientes con trax inestable.
Ventilacin asistida con oxgeno a 100 % en la
recepcin hospitalaria y hasta el quirfano o la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el
control de la ventilacin. Siempre que sea nece-
sario, tratar de hacerlo despus de evaluar D.
161
Revisin vital de C
Circulacin:
Pulso palpable?
Cul? Radial, femoral o carotideo.
Llenado capilar > 2 segundos?
Pulso filiforme?
Frecuencia cardaca?
Hemorragia externa evidente?
Pulso que disminuye o desaparece con la inspi-
racin?
Respuesta favorable a los lquidos?
Resucitacin de C
Bsica:
Control de la hemorragia externa mediante:
Compresin manual directa sobre la herida.
Vendaje compresivo.
Dgito presin arterial.
No usar torniquetes.
Solo elevar miembros inferiores (si est totalmen-
te descartada una lesin de la columna) en casos
de quemaduras, heridas por arma blanca y de
fuego.
RCPC bsica si no hay pulso y est descartado
algn trauma torcico.
Bsica con equipos:
Frulas neumticas de miembros para control de
sangramiento.
Pantalones neumticos antishock.
Avanzada:
En un servicio de urgencia mdica y durante el
traslado, se deben abordar 2 venas perifricas
(si no se pueden canalizar las venas perifricas,
se debe realizar una puncin intrasea). En pa-
cientes menores de 5 aos: tibia proximal; en
pacientes mayores de 5 aos: tibia distal; hacer
extraccin de sangre para anlisis de laboratorio
y banco de sangre e infundir lquidos como ringer
lactato o suero fisiolgico a razn de:
a) Nios: 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y
vigilar la respuesta.
b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por
cada vena, durante 30 min).
La monitorizacin continua se puede realizar en
el traslado y en el servicio de emergencia.
Transfusin sangunea y transfusin intraarterial
a presin en pacientes exanguinados.
Autotransfusin a partir de hemotrax (tener
bolsas de extraccin).
Si existe shock con ingurgitacin yugular, se debe
evaluar el mecanismo del trauma y realizar pun-
cin pericrdica o ventana pericrdica o ambas.
En las unidades con respuesta quirrgica realizar:
Masaje cardaco interno.
Toracotoma de urgencia.
Laparotoma de urgencia.
Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-
tiene la degradacin de la conciencia, se debe valorar la
necesidad de traslado a un hospital con servicios neuro-
quirrgicos de urgencias.
Revisin vital de D
Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:
Alerta?
Responde al llamado o al dolor?
Inconsciente?
Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).
Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arrit-
mia respiratoria, hipertensin y bradicardia.
Resucitacin de D
La resucitacin del paciente con dficit neu-
rolgico se lleva a cabo mediante las secuencias
del ABC descritas anteriormente. Se debe
mantener una va area definitiva y permeable,
e hiperventilar con oxgeno a 100 % y una
tensin arterial dentro de los lmites normales
(TAS > 90 mmHg).
Elevar siempre la cabecera de la camilla en un
ngulo de 30
0
y oxigenar, aunque no se requiera
ventilacin.
En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria,
si hay un lesionado que se encuentre inconsciente
con arritmia respiratoria o inconsciente sin
respuesta o con respuesta patolgica al dolor,
aunque el lesionado ventile bien en ese momen-
to, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con
162
hiperventilacin discreta y oxgeno a 100 %. Igual
conducta si hay anisocoria, focalizacin motora
o ambas, en un lesionado inconsciente. En este
ltimo caso se deben poner hasta 2 g/kg de
manitol e hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Si hay inestabilidad hemodinmica con degrada-
cin de la conciencia, el lesionado debe ser eva-
luado por neurociruga y se indicar manitol: de
0,25 a 0,5 g/kg.
Si hay degradacin de la conciencia con hiper-
tensin y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kg
e hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Estos hallazgos definen la conducta mdica que
se debe seguir: realizar una tomografa axial
computarizada (TAC), si existe en el hospital
donde se recibe al paciente e interconsultar al
neurocirujano o trasladar al paciente a un servi-
cio de urgencia con cuerpo de guardia de
neurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacin
es clnica y la realizar el neurocirujano.
Revisin vital de E
Exposicin y examen:
Hay miembros amputados?
Heridas inadvertidas anteriormente.
Hay fracturas inestables?
Hay evisceraciones?
Resucitacin de E
La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del
accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al
paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En
los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,
para despus evaluarlo en las unidades que correspondan:
1. Lavar con solucin salina fisiolgica, guardar en bol-
sa de plstico y enfriar sin congelar.
2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
que fueron amputados en el accidente.
3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe
valorar un reimplante.
4. Presin manual directa.
5. Vendaje compresivo.
6. Frulas neumticas.
7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.
8. Frulas de vaco y neumticas.
9. Frulas de traccin.
10. En un centro con posibilidades quirrgicas, se debe
hacer la reduccin o reparacin definitiva, despus
de la fase de emergencia.
11. Tapar con apsito o tela limpia humedecida con sue-
ro fisiolgico.
12. La ciruga abdominal se debe realizar en un centro
con posibilidades quirrgicas.
163
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165
Comentarios:
1. La TAM prehospitalaria y preoperatoria del
traumatizado debe ser 60 mmHg. Las presiones
mayores, pueden incrementar la exanguinacin.
TAM =
TAS + 2 TAD
3
2. Vase en el acpite sobre shock:
a) Hipotensin y peligro inminente de muerte.
b) Tabla con clculo de prdidas.
c) Tabla con esquema evaluativo para luego del
primer bolo de lquido.
3. Vase en injuria enceflica: ARIP y conducta m-
dica.
rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado
Remitir a un centro con
atencin al trauma.
S

No
Valorar el tipo de lesin
S
Medir el estado vital y la conciencia

S
S
No
- Fracturas abiertas.
- Fracturas de pelvis.
- Trauma de trax: fracturas?
- Trauma raquimedular: fracturas?
- Trauma abdominal: reaccin peritoneal?
- Combinacin de lesiones.
No
Evaluar el mecanismo de la lesin:
- Cinemtica de peligrosidad.
- Cada de una altura 3 veces la estatura del paciente.
- Expulsin desde el vehculo.
- Defor idad del vehculo m > 20 pulgadas.
- Velocidad de 60 k /h o . m ms
- Atropellamiento.
No

Enfermedades previas?

Glasgow < 14 puntos o ARIP positivo.
TAS < 90 mmHg en adultos o TAS < 60 mmHg en
nios menores de 8 aos.
FR < 10 o > 30 resp/min. resp/min FR
- Atencin en servicio de urgencia con ortopedia, especializado en fracturas aisladas de extremidades no
complicadas y contusiones.
- Atencin en el PPU, segn la capacidad resolutiva.
- Atencin en un servicio de urgencia de un policlnico especializado en contusiones leves y curas locales.
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166
Resumen de la conducta
prehospitalaria en politraumatismos
R
1
y R
2
: revisin vital o evaluacin y resucitacin
(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital):
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de
la va area con control de la columna cervical y
alto flujo de O
2
. Puede evaluarse la va area defi-
nitiva en la ambulancia, si la situacin del lesionado
lo permite.
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxige-
nacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial
se le administrar con equipo mecnico en la ambu-
lancia.
3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar
el shock y controlar la hemorragia externa).
4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y, segn
esta, definir las necesidades de A y B.
R
3
: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner
frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el pacien-
te mantiene los pulsos.
R
4
: revisin vital total o secundaria en el traslado;
pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.
Traumatizados y pacientes hipotrmicos
Abrigar al paciente para evitar prdidas de calor,
controlar y prevenir arritmias:
1. Control de la va area, control cervical y O
2
a 100 %.
2. Ventilacin con bolsa, si es necesaria.
3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a va
area definitiva y ventilacin con equipos mec-
nicos.
4. Si es posible, suministrar O
2
caliente y hmedo, cuan-
to antes.
5. Dextrosa hipertnica: 3 mp., tiamina: 1 mp. i.m.
6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo,
continuar segn la evaluacin del lesionado hasta
llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente
los sueros.
7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma
del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el
estmago.
8. Evaluar y tratar la arritmia:
a) No tratar los ritmos lentos.
b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 mp. por
va e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem).
c) Fibrilacin ventricular y asistolia, segn la tem-
peratura:
Ms de 32
0
C: choque elctrico.
Menos de 32
0
C: compresin torcica. Aumen-
tar la temperatura corporal de la vctima y usar
epinefrina.
9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) ms el recalenta-
miento del paciente. No cesar hasta lograr que el
paciente tenga una temperatura de 30 a 32
0
C, sin
respuesta.
10. Considerar fallecida a la vctima cuando se encuen-
tre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, a
pesar de las maniobras.
Sndromes menores en la hipertermia (exceso de
exposicin al calor):
1. Calambres musculares:
a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % por va e.v. y lquidos
orales.
2. Insolacin con nuseas y vmitos, hipotensin y ce-
falea:
a) Conducta que se debe seguir: indicar lquidos igual
que cuando hay calambres y exponer al paciente
a ambientes frescos.
Sndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-
sicin al calor):
1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la vctima).
2. Soporte vital de la vctima.
3. Va area, control cervical y O
2
a 100 %.
4. Ventilacin, si es necesaria.
5. Dos vas venosas, perfusin de 2 000 mL de ringer
lactato o NaCl a 0,9 %.
6. Administrar volumen sanguneo hasta lograr el
control hemodinmico.
7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar
la TA y si se considera que la vctima est limitada
para recibir ms volumen (vase el acpite sobre
shock).
8. Sonda vesical y control de diuresis.
9. Vigilar arritmia.
10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (vase el
acpite sobre convulsin).
11. Si hay oliguria, reponer volumen.
167
Vctima atrapada y apoyo vital
Una vctima atrapada despus de un accidente
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extraccin en el menor tiempo posible; o sea, realizar el
ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible
mantener la calma de los participantes y testigos, para
lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam-
bin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex-
traer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder
tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado.
Sndrome compartimental
Adems de ser una vctima atrapada, est comprimi-
da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ-
cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico.
Por tanto, se debe:
1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado):
a) Ejecutar las acciones de A y B.
b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL
de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea,
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir
una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular
renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder
extraer y evacuar la vctima.
Lesionado empalado
Lesionado empalado es la vctima que tiene un objeto,
cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de ma-
nera accidental o provocada.
La conducta que se debe seguir es no remover el
objeto. Este se debe extraer en el quirfano, y cumplir
con la sistemtica ABCD, como otro tipo de politrauma.
Si es necesario, se debe usar analgesia.
Trauma craneoenceflico
En este caso corresponde igual valoracin primaria o
revisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de dro-
gas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Eva-
luar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpite
sobre urgencias neuropsiquitricas).
Es prioritaria la administracin de oxgeno y la venti-
lacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar la
va area y el control cervical. Si hay shock, se debe
pensar en sangramiento, independiente al trauma de cr-
neo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por
el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay
que tener en cuenta esta posibilidad.
Tratamiento general del trauma craneoenceflico
Soporte vital:
a) Asegurar la va area y el control de la columna
cervical. Precisar la va area segn ARIP y
Glasgow.
b) Ventilacin.
c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de
60 mmHg, fluidos salinos y control del san-
gramiento externo.
2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, pre-
via a la intubacin.
4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e hiper-
tensin.
5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.
6. Normotermia sistmica. Lograr una ligera hipotermia
de la cabeza, con paos hmedos, en caso de trauma
cerrado.
7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbit-
ricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre
falla ventilatoria).
8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o
haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:
1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben
usar las dosis peditricas correspondientes. Vigilar
la va area y la ventilacin, si necesita controlar la
agitacin del lesionado.
Trauma de trax
Debe cumplirse todo el proceso de evaluacin-
resucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet
costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el
neumotrax abierto y el taponamiento cardaco.
Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o se
apoya el trax hacia ese lado. Si no mejora, se le
debe proporcionar ventilacin para la estabilizacin
neumtica: utilizar analgesia; si es preciso, morfina.
Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en el
quinto espacio intercostal anterior, en lnea media
axilar. Precisar ABCD.
Neumotrax abierto: utilizar una compresa para ta-
parlo, de manera que quede sellado por 3 lados y
precisar el ABCD.
168
Trauma de abdomen abierto
1. Principio ABCD igual.
2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener una
TAM de 60 mmHg.
3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen.
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. Las dems acciones son iguales.
Trauma de abdomen cerrado
1. Si el paciente est hemodinmicamente estable:
a) Oxgeno, fluidos y evacuacin.
b) Va venosa y fluidos, segn el criterio tcnico.
2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico,
insuficiencia respiratoria, etctera.
b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a
0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg.
Traumatismo de la columna vertebral
1. Si no hay afectacin neurolgica:
a) Administrar oxgeno a 100 %.
b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al
paciente como un tronco).
c) Va venosa, como est descrito en esta gua.
d) Analgesia, segn la necesidad del paciente.
2. Si hay afectacin neurolgica:
a) Administrar oxgeno a 100 %.
b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con
alteracin de la funcin respiratoria, actuar.
c) Vigilar la aparicin de shock medular.
d) El resto de las acciones es igual.
Shock medular
Cuadro clnico:
Hipotensin con piel seca y caliente, diuresis ade-
cuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano y parlisis
arreflxica, el paciente no siempre tiene bradicardia.
1. Secuencia ABCD.
2. Casi siempre hay que ventilar al paciente.
3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta
controlar la hipotensin o evaluar la necesidad de
infusin de epinefrina para lograr la TA adecuada.
4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min e
incrementar la infusin de epinefrina.
Trauma de las extremidades y de la mano
1. Siempre se deben realizar los cuidados generales y
ABCD; adems de inmovilizar, fijar y empaquetar.
2. Presentacin: amputacin total o parcial, aplasta-
miento, trituracin, desvascularizacin y fracturas
cerradas o abiertas.
3. Cundo remitir a un centro especializado en trau-
mas de mano o en reimplantacin de extremidades?:
a) Amputacin total o parcial de la mano o los dedos.
Observacin: se debe empaquetar en una bolsa
plstica la parte amputada y colocarla en otra
bolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni in-
troducirla en agua).
b) Trituracin o desvascularizacin.
c) Amputacin total o parcial de una extremidad
(vase la observacin en el inciso a).
d) Cundo se debe enviar al paciente a un centro
especializado en trauma, independientemente de
las lesiones de la mano y las extremidades?
Si hay inestabilidad hemodinmica.
Si hay falla ventilatoria.
Si hay trauma craneoenceflico o raqui-
medular.
Si hay otras lesiones sistmicas graves.
Si la amputacin es de los dedos de un pie.
5. El tiempo de llegada al centro especializado en
reimplantacin, debe ser menor de 45 minutos.
Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de
transporte.
6. Tratar la hipovolemia y el dolor:
a) Reposicin con ringer lactato o solucin salina fi-
siolgica, similar al trauma severo, con el objeti-
vo de mantener la TAM en 60 mmHg.
b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiceos en
dosis peridicas, segn la necesidad:
Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL
y usar 1 2 mL (1 2 mg) por va endovenosa,
segn la necesidad.
7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar al
paciente para su traslado.
169
Trauma y abuso sexual
1. Este es un caso de perfil mdico legal.
2. Suele ser ms til la conversacin con un mdico del
mismo sexo del paciente.
3. Se debe mantener una conducta de observacin.
4. Toda evaluacin ser con un enfermero o una en-
fermera como testigo.
5. Preservar el escenario del crimen.
6. No realizar examen genital (tacto, etctera).
7. Ocluir las heridas.
8. Controlar el sangrado.
9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua-
cin del paciente por el mdico legal.
Primera urgencia mdica al paciente
lesionado por quemadura
Lo primero que se debe hacer con un paciente que-
mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar
al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es tr-
mica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura es
elctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, si
las quemaduras son por sustancias qumicas.
1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar
cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros
objetos.
2. Va area permeable, ventilacin con bolsa-vlvula-
mscara (no realizar traqueotoma, salvo que se im-
posibilite la apertura de la va area no quirrgica),
intubacin nasotraqueal u orotraqueal y oxgeno a
100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-
ras de la va area alta o intoxicacin con monxido
de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-
trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-
cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo
carbonceo y quemaduras peribucales.
3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-
mada y la profundidad de las lesiones por la regla de
los 9 (vase la figura 15). Esto se puede realizar en
camino hacia el servicio de urgencia especializado.
Fig. 15 Regla de los 9.
170
4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zo-
nas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen
segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de
quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar,
en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado,
y el resto en las prximas 16 horas. En las quemadu-
ras elctricas hay que administrar el doble de fluidos
que en las trmicas y conseguir el doble de diuresis.
Si el paciente se encuentra sin cambios hemodi-
nmicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia
especializado es menor de 30 minutos, se recomien-
da no comenzar la infusin de lquidos.
5. Monitorizacin.
6. Sondaje vesical y control de la diuresis.
7. Si hay agitacin o dolor, administrar analgsicos por
va e.v. o narcticos a dosis bajas, si es necesario:
a) Morfina: 5 a 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la
estabilidad hemodinmica).
b) Midazolan: 7 a 15 mg, por va e.v. (valorar la
estabilidad hemodinmica).
8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital.
Se deben emplear apsitos estriles vaselinados sin
presin y limpieza con agua fra. Cuando se utilice este
mtodo, los apsitos deben cubrir solo el 10 % de la
superficie corporal y solamente durante 10 15 minu-
tos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este
mtodo por ser indoloras.
Qu hacer y qu no hacer
en accidentes y desastres en el terreno?
1. Qu hacer?
a) Valoracin de la situacin en el rea:
Reconocimiento y circunstancias del accidente,
del riesgo y de los mecanismos de lesin.
Evaluacin del dao para los socorristas, sea-
lizacin, circunscribir el rea y tomar medi-
das para evitar otros accidentes.
Definir las zonas de pacientes: cdigo rojo,
cdigo amarillo y cdigo verde.
b) Medidas sobre los testigos:
Tareas de control del escenario y la evacua-
cin (circunscribir y cuidar el rea, poner
seales).
Tareas con los alarmados (control de los
alarmados, separacin del lugar, evacuacin
de estos).
Tareas con los lesionados (desde el control del
rea hasta las mnimas medidas de primeros
auxilios, que se les ensea en el momento).
c) Medidas sobre las vctimas:
Seleccin o triage de los lesionados.
Evaluacin de cada lesionado y prioridad
teraputica de las lesiones.
Prioridad de evacuacin.
2. Qu no hacer?
a) Asustarse y permitir que los asustados acten.
b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
c) Socorrer y recoger las vctimas sin evaluarlas.
d) Levantar o evacuar un lesionado en una posicin
que lo empeore.
Cmo organizar un sistema
para la atencin a vctimas en masa?
Vctimas en masa: son los lesionados que, en una
situacin de emergencia, requieren de cuidados mdicos
que exceden la capacidad para proporcionarlos.
Establecimiento de un comit de desastres
en una pequea institucin o en un territorio
1. Quines constituyen o forman el comit?:
a) Jefe mdico de urgencia municipal.
b) Vicedirector administrativo.
c) Grupo mdico representativo de medicina de ur-
gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-
lidades se necesiten, segn el lugar.
d) Grupo representativo de enfermera.
e) Representante de seguridad pblica.
f) Representante de comunicaciones.
g) Otros: personal que se estime necesario, segn
el lugar.
2. El comit debe definir los desastres potenciales para
la regin y hacer la documentacin y el plan de
actuacin para cada uno:
a) Evaluar la geografa local, la demografa, los
viales y el ndice de accidentes, los aeropuertos,
los peligros de incendios, las industrias, los alma-
cenes y la epidemiologa de la contaminacin.
b) Determinar la historia regional de txicos na-
turales.
c) Las vas de informacin pueden incluir al depar-
tamento de lucha contra incendios, al departa-
mento de meteorologa, a la Defensa Civil, a las
Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al
departamento de materiales txicos.
3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas ins-
tituciones para la ejecucin de los planes.
171
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la
capacitacin y educacin necesarias para la ejecu-
cin del plan:
a) Determinar el nmero mximo de camas y
camillas disponibles.
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial
de respuesta rpida de la unidad y su incremento
con proveedores para el desastre, se debe incluir
un inventario.
c) Frmacos y material gastable para el desastre,
as como equipos y otros medios.
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar
suplemento de sangre y hemoderivados.
e) Establecer el consumo mnimo por da de las
necesidades de agua, comida y energa.
f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia.
g) Establecer las funciones de departamentos y je-
fes de guardias. Para ello, se debe desglosar el
plan por tarjetas de funciones o deberes funcio-
nales (los que deben estar en cada rea). Puede
considerarse el plan completo como limitado,
pero las funciones separadas no, porque no se
conoceran.
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la
institucin hara preguntas al personal de la guar-
dia sobre sus funciones.
i) Es imprescindible establecer quin har la fun-
cin de registrador, al lado del clasificador con la
sealizacin roja, amarilla, etctera.
5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa
a travs de las reas del hospital.
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para
evitar los cuellos de botella.
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la
misma puerta. En el terreno hay que plantearse
una organizacin similar.
6. Designar espacios del policlnico o de la pequea
unidad para:
a) Vehculos terrestres que requieren de un cui-
dadoso control de trfico, y para camiones y
mnibus.
b) Designar un rea, que puede estar delante de la
unidad, para la clasificacin de los pacientes. Esta
no debe estar dentro de la unidad, puesto que el
servicio de emergencia estar destinado a la aten-
cin y vigilancia de los pacientes clasificados como
cdigo rojo y cdigo amarillo.
c) rea de estabilizacin crtica (departamento de
emergencias; en el caso de vctimas en masa el
departamento de emergencia debe ser reservado
para cuidados de pacientes crticos).
d) rea de estabilizacin crtica (departamento de
urgencia: cdigo rojo), primera prioridad por
tener afectacin vital ABCD.
e) rea de descontaminacin de txicos qumicos
o material radiactivo y recepcin de materiales
contaminados.
f) rea retardada y expectante (cdigo amarillo),
segunda prioridad.
g) rea de evacuacin.
h) rea de lesionados sin peligro vital (cdigo ver-
de), dentro de ella se encuentra el rea de psi-
quiatra, la cual debe estar ubicada fuera de la
urgencia, para ganar espacio y atender individuos
del rea de desastre no lesionados fsicamente
(cdigo blanco), incluso, al personal de rescate,
a pacientes con disturbios individuales por noti-
cias generadas en el desastre, familiares, amigos
y otros.
i) rea de fallecidos (cdigo negro).
j) Oficinas de recepcin y asignacin de volunta-
rios.
k) Centro de control administrativo.
l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-
do con sistema de comunicaciones compatible
con otros elementos del Sistema de Emergencia
(se debe considerar que el sistema actual pueda
ser destruido): con telfonos, radios o sistema de
comunicaciones PBX, segn la complejidad del
lugar, y comunicaciones con el Centro Coordina-
dor de Emergencia, con los departamentos de
prevencin de incendios, con los servicios de am-
bulancias y con la Aeronutica Civil. Para ello se
debe decidir el mtodo de seleccin de frecuen-
cia de radio para ser usado por cada uno. Cuan-
do se trate de un Policlnico Principal de Urgen-
cia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU)
Municipal sin recursos ni especialidades, este se
convertir en un puesto mdico de avanzada, el
cual tambin tendr su propio Puesto de Mando.
Las reas de trabajos sern establecidas por el
comit de desastre de esa unidad y practicadas
bajo la supervisin del coordinador de urgencia
municipal. El xito de estos planes estriba en su
establecimiento, su prctica y la crtica construc-
tiva sobre los resultados del simulacro.
7. Definir el rea de trabajo:
rea de clasificacin: es un rea preestablecida
ubicada a la entrada de la unidad, que no debe inter-
ferir con el funcionamiento de otras reas, con el fin
de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no
estn previamente clasificados.
172
reas de tratamiento:
a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn
en esta rea todos los pacientes con afecciones
agudas que tengan posibilidad de solucin inme-
diata, por ejemplo: obstruccin de la va area o
shock hipovolmico. Estos pacientes pueden
venir de varias reas de tratamiento, ya sea la de
cdigo amarillo o de la sala de observacin (c-
digo verde). Es por eso que las reas de apoyo
vital que se utilizan en los policlnicos no son fun-
cionales en los incidentes de vctimas en masa,
pues son angostas y generalmente tienen una sola
puerta, lo que provocara un flujo invertido del
paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas
del servicio de urgencia. En estos tipos de servi-
cios donde no hay posibilidad de reparacin qui-
rrgica ni tratamiento definitivo, el paciente per-
manecer hasta que logre al menos una estabili-
dad hemodinmica mnima, y el transporte est
listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una
buena respuesta a la teraputica, que le permita
estar varias horas en espera del tratamiento de-
finitivo, en el rea amarilla.
b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pa-
cientes con afecciones agudas, cuya solucin
del problema es mediata, por ejemplo: quemados,
fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarn
pacientes que necesiten observacin continua.
Estos vienen directamente del rea de clasifi-
cacin: pueden provenir del rea roja, una vez
que estn estables, o de una reevaluacin del
rea verde, por ejemplo: pacientes que cami-
nan, pero tienen una fractura compleja del codo
o del hmero. En ese sentido, esta rea debe
ser contigua al rea roja, y debe tener espacio y
caractersticas similares. Es necesario recordar
que los pacientes en esta rea pueden ser tribu-
tarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudie-
ran esperar varias horas sin riesgo para su vida,
hasta que en los hospitales se disponga de los
recursos que estn siendo invertidos en los pa-
cientes con cdigo rojo, y puedan ser traslada-
dos todos, cuando se disponga del transporte.
En esta rea se incluyen pacientes moribundos
sin posibilidad de supervivencia.
c) rea para pacientes con cdigo verde: aqu
llegarn todos los pacientes lesionados que ca-
minen y aquellos con lesiones menores de miem-
bros inferiores que puedan caminar; por ejem-
plo: esguince de tobillo grado III con desgarro de
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados
cada 30 minutos y se les debe garantizar, en pa-
ralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmoviliza-
cin, etctera).
d) rea para pacientes con cdigo verde claro:
son pacientes involucrados en grandes acci-
dentes, pero que no tienen lesiones aparentes.
Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro
de los pacientes clasificados con cdigo ver-
de, de hecho lo son, solo que es conveniente
subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pa-
cientes deben ser valorados cada 30 minutos
para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
requieren suturas ni otra actuacin mdica o
de enfermera.
e) rea para pacientes con cdigo blanco: son
los pacientes contaminados por radiaciones o
sustancias qumicas, intoxicados y pacientes
con infecciones. Este cdigo se divide en las
subreas: rojo, amarillo y verde, segn la gra-
vedad del paciente.
Puesto de Mando: es el rea donde estar la di-
reccin del comit de desastre. Los integrantes tendrn
informacin directa sobre todos los pacientes: cdigos,
posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y
posibilidades de admisin en cada hospital. El jefe del
comit coordinar todas las actividades de asistencia y
a l se subordinarn los jefes de las diferentes reas,
que incluye al jefe de triage para la evacuacin. Puede
utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de
polica, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,
que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones
radiales y telefnicas. Su ubicacin debe ser cercana a
la escena y al rea de evacuacin. Por eso el comit
debe estar integrado por el personal de ms alta jerar-
qua (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
mando el que determina el fin del operativo, en el lugar
del incidente.
A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
tener en cuenta que si existe un puesto mdico de avan-
zada en el terreno, no hay justificacin para trasladar
al paciente con cdigo rojo al policlnico, ya que ser
una prdida de tiempo llevarlo desde un servicio que
no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento defi-
nitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos
casos, el policlnico puede quedar para la atencin y
observacin de pacientes con problemas mnimos (c-
digo verde) y como centro de atencin a pacientes con
cdigo blanco.
8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,
para el personal de emergencia.
173
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:
a) Asegurar el permetro del rea de descanso del
personal de emergencia.
b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes.
c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto
control del ascensor, adems de verificar los
caminos de accesos para la evacuacin.
d) Evaluacin regional de txicos.
e) Proteccin contra las radiaciones.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, segn las deficiencias en-
contradas, para evitar futuros errores.
Triage
El triage constituye un mtodo para la seleccin
rpida de pacientes. En este sentido, se establecen prio-
ridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente,
en aquellas condiciones en las que los recursos huma-
nos y materiales pueden estar limitados. En la atencin
de vctimas en masa se deben aadir las posibilidades
de supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo
mejor para la mayora. El triage es un proceso din-
mico que debe repetirse continuamente, hasta que to-
das las vctimas hayan sido tratadas en forma adecuada
y transferidas al hospital. Esto evita que el caos gene-
rado en el rea del incidente se extienda a la unidad de
atencin. La admisin incorrecta por parte del personal
del hospital provoca un alto nmero de traslados
interhospitalarios secundarios y, adems, la demora del
tratamiento definitivo, con significativas desventajas para
las vctimas. El propsito fundamental del triage es sal-
var el mayor nmero posible de pacientes con los
recursos que se disponen para ello.
Cuando se intenta la estabilizacin completa de las
vctimas, se demora la extraccin de estos del rea de
peligro, se agotan recursos valiosos en un pequeo n-
mero de vctimas con supervivencia cuestionable y se
dejan de asistir otros pacientes con grandes posibilida-
des de supervivencia.
Procederes del triage:
1. Evaluacin de la situacin:
a) Nmero estimado de vctimas.
b) Severidad del trauma.
c) Contaminacin.
d) Capacidad de admisin en el hospital.
e) Estado del tiempo.
f) Nmero de ambulancias y transporte en ge-
neral.
g) Cantidad de personal disponible.
2. Primer triage para tratamiento mdico: en este paso
no puede intentarse la estabilizacin completa del
paciente. Aqu solo se garantizar la apertura de la
va area y el control de la hemorragia (examen
mdico de cada vctima, durante 60 a 90 segun-
dos), se evaluar:
a) Respiracin.
b) Circulacin.
c) Conciencia.
174
Puede caminar?
S No
Respira?
> 30 resp/min
< 10 resp/min
Normal
FR
Llenado capilar
Cumple rdenes?
< 2 segundos
(normal)
Mnimo:
prioridad III.
Manejo inmediato
de la ventilacin:
prioridad I.

Manejo inmediato de
prioridad I.
Mnimo:
prioridad III.
Expectante:
prioridad II.
Fallecido:
prioridad IV.
No S
Respira?
S
S
No
No
Manejo inmediato de
la circulacin:
prioridad I.
> 2 segundos
(prolongado)
Manejo inmediato:
prioridad I.
Prioridades
Algoritmo para la rpida clasificacin de los pacientes y establecer las prioridades
175
Prioridad I:
Insuficiencia respiratoria.
Neumotrax a tensin.
Hemorragia severa.
Shock.
Quemaduras de la cara.
Injurias por inhalacin.
Prioridad II:
Trauma abdominal contuso.
Injuria facial y de los ojos.
Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 %
de la superficie corporal quemada.
Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 %
de la superficie corporal quemada.
Prioridad III:
Pacientes que pueden caminar o que tienen
lesiones mnimas y pueden esperar varias horas
por el tratamiento mdico.
Prioridad IV:
Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.
Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.
1. Documentacin: las categoras de triage deben ser
marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la
informacin siguiente:
a) Categora de triage: rojo, amarillo, verde, negro
o blanco.
b) Localizacin de la injuria.
c) Tratamiento inicial.
d) Lugar donde fue encontrado el paciente.
e) Admisin al hospital.
f) Vehculo de transportacin.
g) Nombre y apellidos del paciente.
Las tarjetas del triage deben tener un tamao ade-
cuado, deben ser de un material perdurable a prueba
de agua, y aceptar la escritura con lpiz, bolgrafo o
cualquier otro material para escribir.
2. El segundo triage es ms completo que el primero,
pues evala las condiciones fisiolgicas y las ana-
tmicas; adems, evala el mecanismo de la lesin
y las condiciones preexistentes, por lo que demora
ms tiempo. Se realiza generalmente en el puesto
mdico de avanzada, por el personal experto o al
ser admitido en el hospital. Los pasos que se deben
seguir son los siguientes:
1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de
conciencia:
a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos.
b) Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.
c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o
mayor de 29 resp/min.
d) Escala de trauma revisada, menor de 11.
2. Segundo paso: determinar la anatoma de la le-
sin:
a) Toda lesin que haya penetrado la cabeza, el
cuello, el dorso, las extremidades proximales
al hombro y a la cadera.
b) Trax batiente.
c) Combinacin de trauma con quemaduras.
d) Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
e) Fractura de pelvis.
f) Fracturas de crneo abiertas o deprimidas.
g) Parlisis.
h) Amputacin proximal de rodilla y tobillo.
i) Quemaduras mayores.
3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de dao e im-
pacto de alta energa:
a) Por expulsin del automvil.
b) Viajero acompaante muerto.
c) Tiempo de extraccin de ms de 20 minutos.
d) Cada de ms de 20 pies.
e) Volcadura.
f) Colisin a alta velocidad.
g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).
h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.
i) Intrusin del compartimento interior mayor de
12 pulgadas.
j) Daos auto-peatn o auto-bicicleta con signifi-
cativo impacto.
k) Impacto de motocicleta de ms de 20 millas/h
(> 36 km/h).
4. Cuarto paso:
a) Edad: menor de 5 aos y mayor de 55 aos.
b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades
respiratorias.
c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis heptica u
obesidad mrbida.
d) Embarazo.
e) Pacientes inmunodeprimidos.
f) Pacientes con coagulopatas o que usan anti-
coagulantes.
176
Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al
paciente.
Se trasladarn al centro especializado en traumas a
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:
1. Lesiones de la cabeza:
a) Lesin penetrante o fractura abierta.
b) Fractura deprimida del crneo.
c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos
o deteriorndose.
d) Signos de lateralizacin.
2. Lesiones de la mdula espinal:
a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor.
3. Trax:
a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin
pulmonar.
b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que
sugieran.
c) Lesin de grandes vasos.
d) Lesin cardaca.
e) Pacientes que pueden requerir ventilacin pro-
longada.
4. Abdomen y pelvis:
a) Pelvis inestable.
b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias
de shock continuado.
c) Lesin abierta de pelvis.
d) Lesin de rganos slidos.
5. Lesin mayor de las extremidades:
a) Fractura/luxacin con prdida de pulsos distales.
b) Fractura abierta de huesos largos.
c) Isquemia de la extremidad.
6. Lesiones multisistmicas:
a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones
de la cara, trax, abdomen y pelvis.
b) Quemaduras asociadas a injuria.
c) Mltiples fracturas de huesos largos.
d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo.
7. Factores que confluyen en la morbilidad:
a) Ms de 55 aos de edad.
b) Menos de 5 aos de edad.
c) Enfermedad cardaca o respiratoria.
d) Diabetes insulinodependiente.
e) Embarazo.
8. Inmunosupresin:
a) Deterioro secundario (secuelas tardas).
b) Requerimiento de ventilacin mecnica.
c) Sepsis.
d) Falla nica o multiorgnica (deterioro en el siste-
ma nervioso central, falla cardaca, pulmonar,
heptica, renal o del sistema de coagulacin).
e) Necrosis hstica mayor.
Nota: antes del traslado es preciso determinar si el pa-
ciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y si
estn los medios disponibles de inmediato en el hospital
de referencia.
El desplazamiento de los rescatadores en el terreno
se realizar y ser dirigido por el jefe del Puesto de Man-
do de la zona de desastres, el cual se apoya en los otros
oficiales, ya sea el oficial de triage en foco, el oficial de
triage para tratamiento o el oficial de triage para traslado
y el mdico jefe del puesto mdico de avanzada. Ningn
rescatador puede entrar al rea de impacto por su cuenta,
o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, ya
que existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, en
las que puede haber vigas sueltas, derrame de combus-
tibles o la segunda explosin de un atentado terrorista,
despus de utilizar una primera como seuelo. Por ello,
una de las primeras misiones ser comprobar si se han
establecido las lneas perimetrales de acceso restringido
y establecido las diferentes reas de trabajo, como son:
1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. A
veces solo tiene acceso el personal entrenado en
rescate y salvamento.
2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impac-
to sea un territorio muy extenso, como en el caso de
un terremoto y otros desastres naturales. En Japn
existe un da de desastres, en el que se llevan a la
prctica, como simulacro, los planes establecidos
previamente, para mitigar as la situacin de caos y
desorden que se produce en estos incidentes.
3. rea de clasificacin para tratamiento: dirigida
por el oficial de triage, previa a las zonas de trata-
miento, para seleccionar el tipo de cuidados que
lleva el paciente.
4. rea de tratamiento rojo (vase: rea para pacientes
con cdigo rojo).
5. rea de tratamiento amarillo (vase: rea para
pacientes con cdigo amarillo).
6. rea de atencin verde (vase: rea para pacien-
tes con cdigo verde).
7. rea o depsito de cadveres.
177
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial del triage
de evacuacin.
9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones
en el lugar. Debe tener comunicacin continua con
los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta
y para que los pacientes con cdigo rojo que se en-
ven, sean admitidos y se les realice la atencin m-
dica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de
Mando debe ser el oficial ms experimentado de los
servicios mdicos de urgencia.
178
Urgencias mdicas en lactantes
La fiebre como problema en el lactante
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma,
por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por
un mdico especialista.
Pasos que se deben seguir:
1. Identifique la fiebre:
a) Temperatura rectal: es la ms confiable. Se
lubrica el termmetro con vaselina, se separan
los glteos del lactante con el pulgar y el ndice, y
se introduce el termmetro por el orificio anal du-
rante 2 min, sujetando firmemente al nio. El va-
lor normal es 38
0
C. Se considera fiebre alta
cuando es mayor de 39,7
0
C.
b) Temperatura axilar: es ms fcil de tomar. Ase-
grese de que la columna de mercurio est por
debajo de 36
0
C y de que la axila del nio est
seca. Coloque el valor normal del termmetro
entre 36,1
0
C y 37
0
C. Se considera fiebre alta a
partir de 38,3
0
C.
2. Examine al paciente:
a) Desvstalo, y colquelo para su examen en un
lugar confortable y con buena iluminacin.
b) Evale los signos vitales:
Frecuencia cardaca (la normal debe ser en-
tre 100 y 140 lat/min en reposo).
Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40 resp/min).
Tensin arterial (con mango inflable segn la
edad).
Tensin arterial sistlica (de 80 a 100 lat/min).
Tensin arterial diastlica (entre 45 y 65 lat/min).
Llenado capilar (ser normal si es menor de 2
segundos).
Gradiente trmico: es la diferencia entre la tem-
peratura distal y la proximal. Puede ser en
ocasiones el nico signo de mala perfusin en
un paciente.
Pulsos perifricos (pedios y tibial posterior)
presentes y fuertes.
Pregntele al familiar cundo fue la ltima
diuresis.
Precise el estado de conciencia: activo, som-
noliento, obnubilado o comatoso y examine la
fontanela.
Realice un examen fsico minucioso por sis-
temas.
Si el paciente presenta 2 o ms de los siguientes cri-
terios: temperatura = 38
0
C, taquicardia, polipnea y
leucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o leuco-
penia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces diagnosti-
que sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la
perfusin, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo
reticular, gradiente trmico, pulsos dbiles, disminucin
de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el
paciente presenta un SRIS severa.
Si adems existe hipotensin arterial y no se perci-
ben pulsos perifricos, el paciente se encuentra en shock.
En estas 3 situaciones, adopte las medidas si-
guientes:
1. Remisin inmediata del paciente a la atencin secun-
daria, acompaado por el mdico y el enfermero.
2. Mantener los principios del ABC.
3. Monitoreo continuo de los signos vitales.
4. Oxigenacin por catter nasal: 2 L/min.
5. Estabilizacin hemodinmica: canalice vena
perifrica y administre soluciones cristaloides (NaCl
a 0,9 % o ringer lactato) a razn de 20 mL/kg en 20
30 min.
Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la
conducta que se debe seguir tendr que ser evaluada en
un colectivo mdico.
Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfer-
medad cardiovascular u otra afeccin asociada, padres
no aptos para su correcta atencin en el hogar, lejana de
Capt ul o
Capt ul o
8
8
179
Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes Captulo 8 Urgencias mdicas en lactantes
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tra-
tamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el
rea de salud, y se harn las recomendaciones siguientes
a la madre:
1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera.
2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores.
3. Administrar abundantes bebidas fras.
4. Ponerlo en una tina con agua tibia.
5. No debe usarse hielo, agua fra, ni alcohol.
6. Indicar acetaminofn o dipirona (segn el peso del
nio), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de
38
0
C o mayor. Puede repetirse la dosis como mnimo
cada 4 horas.
7. Los antipirticos deben acompaarse de baos ti-
bios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8
0
C o
rectal de 38,8
0
C.
8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repe-
tidamente, hay que reevaluar al lactante.
Advertencia: el uso de la aspirina est contraindicado.
Meningitis
El diagnstico oportuno de la meningitis es determi-
nante en el pronstico. Para su diagnstico se debe tener
en cuenta:
1. Signos de sospecha y alarma:
a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia.
b) Vmitos.
c) Llanto persistente o irritabilidad.
d) Rechazo a los alimentos.
e) Dificultad para despertar o somnolencia.
f) Fontanela abombada.
g) Convulsiones.
h) Lesiones purpricas (rojas o violceas) en la piel
o mucosas.
2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de
causa no precisada, se debe sospechar que haya una
infeccin del sistema nervioso central (SNC).
Ante la sospecha, se debe remitir al paciente de for-
ma inmediata a la atencin mdica secundaria para su
ingreso en cuidados intensivos.
1. Adopte las medidas generales siguientes:
a) Monitoreo continuo de las funciones vitales: FC,
FR, TA y estado de perfusin (llenado capilar,
gradiente trmico, pulsos perifricos, diuresis y
estado de conciencia).
b) Coloque al paciente en decbito supino con la
cabeza en posicin central y a 30
0
.
c) Oxigenacin adecuada por catter nasal: 2 L/min.
d) Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar
cristaloides por va e.v. (NaCl o ringer lactato) a
20 mL/kg en 20 30 min.
2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:
a) Dexametasona por va e.v. (mp. de 4 mg-1 mL)
0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.
b) Una primera dosis de antibiticos despus del
esteroides y, si el paciente se encuentra hemo-
dinmicamente estable, rocefn: 75 mg/kg, en
bolo.
Croup
El croup se presenta de forma repentina, en horas
nocturnas, generalmente sin prdromos ni fiebre, con re-
solucin matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obs-
truye totalmente las vas respiratorias.
a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deber
ser trasladado al hospital en una ambulancia con
apoyo vital bsico (AVB), con maleta de emer-
gencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acom-
paado del mdico y enfermero (a).
b) Se debe evaluar el cuadro clnico con pediatra.
Si se decide enviar al paciente al hogar, se le
indicarn las medidas siguientes a la madre:
Mantener al nio en un ambiente confortable
para evitar el llanto, que empeora los snto-
mas.
Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas,
vaporizadores, calentadores de duchas, etc.),
con un cuidado extremo para evitar las que-
maduras.
Si el nio presenta ansiedad, se le debe admi-
nistrar benadrilina.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es un sndrome infeccioso que se
inicia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorrea
y obstruccin nasal) y progresa hacia manifestaciones
del tracto respiratorio, con tos, dificultad respiratoria,
retraccin costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.
180
Ante la sospecha de este sndrome:
1. Evale los factores de riesgo:
a) Prematuridad (cardiopatas congnitas, displasia
broncopulmonar o hipertensin pulmonar).
b) No lactancia materna (hacinamiento, hbito de
fumar).
c) Atopia familiar (asistencia a crculos infantiles).
2. Busque signos de gravedad:
a) Nio que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses,
pretrmino).
b) Cianosis o FR > 70 resp/min.
c) Incapacidad para beber o para alimentarse.
d) Nio que no tolera la posicin de decbito.
e) Irritabilidad o somnolencia.
1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores
de riesgo, debe evacuarse al nio de inmediato al
hospital en una ambulancia, con oxgeno humidificado
a 2 3 L/min.
2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra
atendido correctamente por el mdico de la familia y
no reside en lugares apartados, entonces se puede
tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes:
a) Manejo mnimo para evitar su irritabilidad que
empeora la dificultad respiratoria.
b) Hidratacin oral.
c) Prendas de vestir adecuadas.
d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la ten-
dencia a recurrir.
e) Vigilancia estrecha en el rea de salud.
f) Educar al familiar en la deteccin de los signos
de alarma.
Hemorragia nasal o epistaxis
1. Interrogatorio dirigido a:
a) Traumas.
b) Hemorragias a otro nivel.
c) Epistaxis anteriores.
d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que
haya un cuerpo extrao en los orificios nasales.
2. Simultneo con el interrogatorio, se deben tomar
medidas para el control de la hemorragia:
a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,
justamente debajo del puente oseonasal.
b) Presionar fuertemente durante al menos 10 mi-
nutos.
c) Chequear que la respiracin bucal no est com-
prometida.
d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente
de inmediato al hospital.
e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en
observacin y reposo, por lo menos 2 horas e
indicar luego su reposo en el hogar.
f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extra-
o, evaluar con el otorrinolaringlogo (ORL).
Deshidratacin
1. Causas ms frecuentes:
a) Vmitos, diarreas o ambos.
b) Insuficiente ingestin de lquidos.
c) Sudaciones copiosas.
2. Identifique los signos clnicos de deshidratacin:
a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).
b) Boca seca o saliva espesa.
c) Ojos hundidos.
d) Taquicardia.
e) Polipnea.
f) Fontanela deprimida.
g) Somnolencia.
h) Pliegue cutneo.
i) Disminucin de la diuresis en frecuencia y can-
tidad.
j) Prdida de peso.
3. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin.
181
Lactante por debajo de los 3 meses:
Llame al mdico (interconsulta) o remita al pa-
ciente a la sala de emergencia hospitalaria, acom-
paado por el personal mdico y el enfermero, si
se presenta cualquiera de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para desper-
tarlo.
2.Alimentacin escasa.
3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en
brazos.
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
que lo alcen).
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
Lactante entre 3 y 24 meses:
Llame al mdico (interconsulta) o remita al lac-
tante a la sala de emergencia hospitalaria, acompaa-
do por el personal mdico y el enfermero, si se pre-
senta cualquiera de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertar.
2.Sin apetito.
3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene
en brazos.
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
que lo alcen).
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
6.Menos juguetn que de costumbre.
7.Menos alerta.
8.Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodean.
Tabla 13. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin
Cuadro clnico Conducta que se debe seguir
Ligera Sed. Sales de rehidratacin oral (SRO) a libre demanda. (Indicar a la madre la forma
Boca seca. de preparar y de administrar.)
Saliva espesa.
Moderada Taquicardia. SRO: 25 mL/kg/h, fraccionando las tomas cada 20 30 min. Reevalar a la hora,
Pliegue cutneo. y continuar hasta 4 horas, de igual manera, si persisten los signos.
Ojos hundidos.
Fontanela deprimida.
Severa Los signos anteriores, - Evacue de inmediato al hospital.
ms la toma de la - Si el paciente asimila la va oral, administre 50 mL/kg/h de SRO la primera hora
conciencia, incapacidad y luego contine a 25 mL/kg/h, durante 3 horas ms. Si no tolera la va oral,
para beber, cianosis. coloque sonda nasogstrica y administre igual cantidad de SRO, luego contine
con bolos de 25 mL/kg/h segn el grado de deshidratacin. Si no es posible
ninguna de las medidas anteriores, canalice una vena perifrica y administre
suero fisiolgico o ringer lactato a 50 mL/kg durante 30 minutos.
90 - 120 15 - 25 80 - 120 50 - 80
Tabla 14. Parmetros de normalidad segn la edad (en reposo)
Tensin arterial
Peso Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria (mmHg)
Edad (kg) (lat/min) (resp/min) Sistlica Diastlica
Recin nacido 3 - 4 120 - 180 30 - 50 50 - 75 30 - 50
De 6 meses a 1 ao 7 - 10 20 - 40 80 - 100 45 - 65
1 - 2 aos 10 - 12 20 - 30 80 - 105 45 - 70
2 - 3 aos 12 - 14
3 - 6 aos 14 - 19
6 - 8 aos 19 - 26
8 - 10 aos 26 - 32
10 - 14 32 - 50
> 14 aos > 50
80 - 110 15 - 20 85 - 130 55 - 90
100 - 130
70 - 100 13 - 15 90 - 140 60 - 95
182
Tabla 15. Test de vitalidad del recin nacido
Test de Apgar
Signo 0 1 2
Frecuencia cardaca Ausente < 100 lat/min 100 lat/min
Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular lento Llanto vigoroso
Tono muscular Flcido Extremidades algo flexionadas Movimientos activos
Respuesta a estmulos
(Paso de sonda)
Coloracin Cianosis o palidez Acrocianosis, tronco rosado Rosado
Traumatismo craneoenceflico
Tratamiento in situ:
1. Asegurar la va area, ventilacin y circulacin:
RCPC, si es preciso.
2. Apertura de la va area:
a) Triple maniobra o traccin mandibular.
b) Intubacin (con estabilizacin de columna cervi-
cal) si:
Obstruccin de la va area.
Respiracin ineficaz o nula.
Prdida de los reflejos protectores de la va
area.
Glasgow < 8 puntos.
Convulsin recidivante o prolongada.
3. Soporte hemodinmico (mantener la TA estable):
a) Canalizar la va endovenosa y oral.
b) Fluidos: solucin de suero fisiolgico, coloides:
Usar dopamina, si es preciso.
4. Valoracin neurolgica rpida:
a) Glasgow, pupilas.
b) Vigilar y tratar las convulsiones: usar fenitona.
5. Sedacin y analgesia con midazolam y fentanyl.
6. Identificar, tratar y estabilizar las lesiones asociadas.
Tabla 17. Escala de Glasgow modificada para lactantes
Actividad Mejor respuesta
Apertura de los ojos:
Espontnea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Ausencia 1
Verbal:
Balbuceo 5
Irritable 4
Llanto ante el dolor 3
Quejidos ante el dolor 2
Ausencia 1
Motora:
Movimientos espontneos 6
Retirada al tocar 5
Retirada ante el dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ausencia 1
Sin respuesta Muecas Llanto
Tabla 16. Test de valoracin respiratoria del recin nacido
Test de Silverman
Signo 0 1 2
Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con fonendo Ausente
Respiracin nasal Aleteo Dilatacin Ausente
Respiracin costal Marcada Dbil Ausente
Retraccin esternal Hundimiento del cuerpo Hundimiento de la punta Ausente
Concordancia toracicoabdominal Discordancia Hundimiento de trax Expansin de ambos
y abdomen en la inspiracin
183
Cuando existen convulsiones o un status convulsivo, es necesario garantizar la va area, y mantener la
oxigenacin/ventilacin.
Tabla 18. Convulsiones o status convulsivo
Frmaco Dosis
Diazepam Cnula rectal: 5 mg (< 5 aos) y
10 mg (> 5 aos)
Rectal: 0,5 mg/kg
0,25 mg/kg, por va e.v. o i.o.
Midazolam Rectal o nasal: 0,5 mg/kg
0,2 mg/kg, por va e.v. o i.o.
Fenitona 20 mg/kg, por va e.v. o i.o.
Fenobarbital 20 mg/kg, por va e.v. o i.o.
Diagnstico y tratamiento: hipoglicemia, epilepsia, trastornos
electrolticos, infeccin en el SNC, trauma craeoenceflico y tumor.
Tabla 20. Medicacin antiarrtmica
Droga Dosis Indicacin
Adenosina 50 g/kg, va e.v., muy rpido. Taquicardia paroxstica
Doblar la dosis si persiste supraventricular (TPSV).
(hasta 250 g/kg).
Verapamilo 0,1 mg/kg, va e.v., muy lento. TPSV.
Contraindicado en < 1 ao, shock.
Lidocana Carga: 1 mg/kg. Taquicardia ventricular con pulso.
Mantenimiento: Fibrilacin ventricular.
20 - 50 g/kg/min.
Atropina 1 mg/kg. Bradicardia.
Dosis mnima: 0,1 mg/dosis. Bloqueo A-V.
Desfibrilacin 2 - 4 J/kg. Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
Cardioversin sincronizada 0,5 - 1 J/kg. Taquicardia ventricular sin pulso.
Tabla 19. Shock
Expansores Inotrpicos
Drogas Dilucin Perfusin continua
Suero de solucin salina fisiolgica.
Ringer lactato. 0,3mg/kg a diluir en suero
Albmina 5 %. Adrenalina glucosado al 5 % hasta 0,05 - 3 g/kg/min.
Hidroxietilalmidn. Noradrenalina completar 50 mL. 0,05 - 2 g/kg/min.
Poligelina. 1 mL/h = 1 g/kg/min
Dextrano.
Concentrado de hemates. 3 mg/kg a diluir en suero
Plasma fresco congelado. Dopamina glucosado al 5 % hasta 3 - 20 g/kg/min.
Dobutamina completar 50 mL. 5 - 20 g/kg/min.
1 mL/h = 1 g/kg/min
Dosis 20 mL/kg durante 20 min. Shock anafilctico:
(excepto en el shock cardiognico) - Control de la va area.
- Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis (va s.c. o e.v.)
- Expansin volmica.
Si es preciso, administrar adrenalina en perfusin continua.
184
Tabla 21. Analgesia y sedacin
Frmacos Dosis e.v. Preparacin
Morfina Inicio: 0,1 mg/kg. 0,5 mg/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 10 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
20 - 50 g/kg/h 1 ml/h = 10 g/kg/h.
Fentanyl Inicio: 2 - 4 g/kg. 50 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 50 g Mantenimiento: completar 50 mL.
2 - 5 g/kg/h 1 mL/h = 1 g/kg/h.
Ketamina Iniciar: 1- 2 mg/kg.
1 mL = 10 50 mg Mantenimiento: Solucin pura.
0,5 - 2 mg/kg/h
Midazolam Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg. 5 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 5 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
0,2 - 1 mg/kg/h 1 mL/h = 0,1 mg/kg/h.
Propofol Iniciar: 1- 2 mg/kg.
1 mL = 10 mg Mantenimiento: Solucin pura.
1 - 5 mg/kg/h
Crisis asmtica:
1. Oxgeno para saturacin de oxgeno = 94 %.
2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxgeno. Dosis:
0,03 mL/kg/dosis. Dosis mxima: 1 mL y dosis mni-
ma: 0,25 mL, con 2 mL de suero fisiolgico. Repetir
cada 20 minutos, si es necesario.
3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona:
2 mg/kg.
Si hay una gran obstruccin o riesgo de agotamiento:
1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0,01 mg/kg/dosis.
2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 10 g/kg en 10 min.
Dosis de mantenimiento: 0,2 4 g/kg/min.
3. Ipratropio: 25 g nebulizado en 2 mL de suero fisio-
lgico cada 6 horas.
4. Hidrocortisona o metilprednisolona.
Tabla 22. Asma. Valoracin de la gravedad
Signo Leve Moderada Grave
Tos y dificultad Con actividad En reposo Marcada
respiratoria
Hablar Frases completas Frases cortas Palabras sueltas
Color Normal Plido Subcianosis
Disnea y uso Ausente o leve Moderado Marcado
de msculos accesorios
Frecuencia respiratoria:
mayor de 6 aos 21 - 35 resp/min 36 - 50 resp/min > 50 resp/min
menor de 6 aos 31 - 45 resp/min 46 - 60 resp/min > 60 resp/min
Sibilancias Al final
de la espiracin Inspiracin-espiracin Silencio
Saturacin de O
2
mayor de 95 % 90 % - 95 % Por debajo de 90 %
Pico/flujo (peak/flow) 70 - 80 50 - 70 menor de 50
185
Tabla 23.
Ventilacin mecnica
Tubo endotraqueal (TET) Medicacin de intubacin Presentacin (para transporte)
Tamao Atropina: 1 mL = 1 mg Frecuencia respiratoria = segn edad
Edad (mm) 0,02 mg/kg/dosis. (vea los parmetros fisiolgicos).
Dosis mnima: 0,1 mg.
Pretrmino 2,5 - 3
0 - 6 meses 3 - 3,5 Succinilcolina: 1 mL = 50 mg Volumen tidal = 10 mL/kg.
6 - 12 meses 3,5 - 4 1 - 2 mg/kg/dosis. Volumen mnimo = volumen tidal FR.
1 - 4 aos 4 - 5 PEEP = 4 cm de H
2
O.
4 - 8 aos 5 - 6 Tiopental: 1 vial = 500 mg
8 - 12 aos 6 - 7 5 mg/kg/dosis.
12 - 16 aos 7 - 7,5
TET (> 1 ao) mm = Midazolam: 1 mL = 5 mg Relacin I/E (inspiracin/espiracin) = 1/2
0,2 - 0,4 mg/kg/dosis. Presin pico: el necesario para la
expansin torcica.
4 + edad (aos)
4
y cerebral bsica en el lactante
1. Comprobar la inconciencia:
a) Sacudir suavemente al nio.
b) Pellizcarlo.
c) Hablarle alto.
d) Colocarlo en la posicin de decbito supino.
2. Pedir ayuda:
a) A las personas del entorno.
3. Abrir la va area:
a) Maniobra frente-mentn.
b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesin cervical).
4. Comprobar la respiracin:
a) Mirar el trax.
b) Escuchar el aire.
c) Sentir el aire.
Tabla 24.
Adrenalina
1:1 000 (mL)
Tubo endotraqueal (primera dosis/dosis Atropina Bicarbonato Desfibrilacin
Peso estimado (mm) sucesivas) 1:1 000 (mL) (mL) (J/seg)
3,5 kg 3 - 3,5 0,04/0,4 0,1 3,5 6/12
4,5 kg 3 - 3,5 0,05/0,5 0,1 5 10/20
5,7 kg 3,5 0,06/0,6 0,1 6 12/25
6,8 kg 3,5 - 4 0,07/0,7 0,15 7 15/30
8 kg 3,5 - 4 0,08/0,8 0,15 8 15/30
9 kg 4 0,1/1 0,2 9 20/40
10 kg 4 - 4,5 0,1/1 0,2 10 20/40
11 kg 4 - 4,5 0,1/1,1 0,2 11 25/50
12 kg 4 - 4,5 0,1/1,2 0,25 12 30/60
14 kg 4,5 0,15/1,5 0,3 14 30/60
15 kg 4,5 0,15/1,5 0,3 15 30/60
16 kg 4,5 - 5 0,15/1,5 0,35 16 35/70
18 kg 5 0,2/2 0,4 18 40/80
19 kg 5 0,2/2 0,4 19 40/80
21 kg 5,5 - 6 0,2/2 0,4 20 50/100
23 kg 5,5 - 6 0,25/2,5 0,5 25 50/100
26 kg 6 - 6,5 0,25/2,5 0,5 25 75/150
28 kg 6 - 6,5 0,3/3 0,6 30 75/150
31 kg 6 - 6,5 0,3/3 0,6 30 75/150
34 kg 6,5 0,35/3,5 0,7 35 75/150
38 kg 6,5 0,4/4 0,8 40 75/150
42 kg 7 0,4/4 0,8 40 100/200
186
5. Ventilar (5 insuflaciones):
a) Boca-boca (mayor de 1 ao).
b) Boca-boca-nariz (menor de 1 ao).
6. Comprobar el pulso:
a) Braquial (menor de 1 ao).
b) Carotideo (mayor de 1 ao).
c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de
1 ao) o no hay pulso (mayor de 1 ao).
7. Compresiones torcicas: 100 compresiones/min y
5 compresiones/1 ventilacin.
8. Tras 1 minuto:
a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.
b) Mantener la asistencia mdica al paciente.
y cerebral avanzada en el lactante
1. Material que se debe utilizar:
a) Cnula de Guedel.
b) Sonda de aspiracin.
c) Mascarilla facial.
d) Bolsa de resucitacin.
e) Fuente de oxgeno.
f) Tubo endotraqueal.
g) Laringoscopio.
h) Mascarilla larngea.
i) Cnula endovenosa, aguja intrasea.
j) Medicacin (adrenalina, bicarbonato y lquidos).
k) Monitor de electrocardiograma.
l) Desfibrilador.
2. Apertura de la va area con instrumental:
a) Introducir la cnula de Guedel.
b) Aspirar las secreciones.
3. Ventilacin con instrumental:
a) Ventilacin con mascarilla y bolsa conectada al
oxgeno (15 L/min).
b) Mantener la va area permeable.
4. Optimizacin de la va area:
a) Intubacin (de eleccin).
b) Mascarilla larngea:
Comprobar la ventilacin.
Fijar el tubo endotraqueal.
5. Ventilacin y masaje:
a) Continuar con masaje y ventilacin con oxgeno
a 100 %.
6. Canalizar la va area:
a) Perifrica (90 s).
b) Intrasea:
menores de 6 aos: tibial proximal o fmur distal.
mayores de 6 aos: tibial distal.
c) Intratraqueal.
d) Central.
7. Administrar drogas:
a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000)
0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces ms.
b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o
pH > 7,10.
8. Ventilacin y masaje:
a) Continuar el masaje y la ventilacin con oxgeno
a 100 %.
b) Comprobar el pulso y monitorizar.
9. Asistolia o bradicardia severa:
a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000)
0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos
(RCPC 3 min).
10. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso:
a) Golpe precordial:
Desfibrilacin: 2 J/kg - 2 J/kg - 4 J/kg.
Ventilar, intubar, va venosa perifrica.
Adrenalina: 0,01 mg/kg.
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral: 1 min.
Desfibrilacin: 4 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg.
Descartar hipotermia, intoxicacin, alteraciones
electrolticas:
Adrenalina: 0,1 mg/kg.
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de
lidocana: 1 mg/kg si la FV es refractaria des-
pus de 3 descargas de desfibrilacin.
11. Desfibrilacin:
a) Aplicar pasta conductora en palas.
b) Encender el desfibrilador. Poner asincrnico.
c) Programar energa.
d) Aplicar firmemente palas en el trax.
e) Comprobar el ritmo electrocardiogrfico.
f) No puede haber nadie en contacto.
g) Descargar.
h) Comprobar ritmo en el monitor.
i) Comprobar pulso.
12. Disociacin electromecnica:
a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.
b) Lquidos (20 mL/kg).
c) RCPC por 3 minutos.
d) Valorar y tratar la causa:
Hipovolemia.
Neumotrax.
Taponamiento cardaco.
Intoxicacin.
Hipotermia.
Alteraciones electrolticas.
187
Trauma en el lactante
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza
y de la columna.
2. Mantener los principios ABCD (vea el captulo 7:
Trauma y desastres).
3. Pedir ayuda e iniciar la actuacin.
4. Siempre se debe pensar que hay lesin de cuello o
de mdula espinal.
a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente.
b) Observar si el beb respira. Abrir la va area
desplazando la mandbula hacia delante sin ha-
cer maniobras de extensin de la cabeza. Ase-
gurarse de que la boca est libre y de que la len-
gua no ocluya o subocluya la va area. Obser-
var el trax y sentir el aire. Si el lactante no tiene
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asis-
tencia respiratoria por el mtodo que tenga a su
alcance: boca a boca-nariz con cnulas o sin ellas,
adicionar careta con resucitador manual (Penlow)
o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor
con oxgeno a 100 %.
5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy suaves:
a) Continuar con una respiracin igual cada 3
segundos.
b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir
con la boca, la boca y la nariz del beb. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son so-
plidos con el aire de los carrillos con una dura-
cin de 1 a segundo cada una.
c) Observar que el trax sube y baja. Si no lo hace,
reevaluar y ajustar la posicin del mentn o man-
dbula y repetir nuevamente los soplidos obser-
vando el trax, hasta lograr ventilar al nio.
6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso
braquial):
a) Con el pulgar en el lado externo y el ndice en el
lado interno del brazo, presionar y evaluar durante
10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener
en consideracin que es un paciente traumatizado.
Si se palpa el pulso y el lactante respira, continuar
la asistencia respiratoria: una respiracin cada 3
segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de
nuevo y observar. De no existir cambios, conti-
nuar la ventilacin y seguir el algoritmo.
7. No mover ni elevar la cabeza del nio en ningn
momento:
a) Asegrese de que la cabeza del lactante no pue-
de moverse. Coloque enrollados u otros tipos de
dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fjela a
la tabla-camilla o a objetos pesados. Coloque es-
paradrapo o una cinta adhesiva de la frente a la
tabla y as inmovilice al lactante.
8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva: fije el cuer-
po del nio con un esparadrapo o cinta adhesiva a la
tabla-camilla de traslado.
9. Si hay que mover al lactante, hgalo como si rodara
un tronco y deslcelo hasta la tabla:
a) Una tabla (de planchar o una puerta) harn fun-
cin de camilla. No mueva al lactante, si es nece-
sario, se rueda como un tronco. Rudelo hasta que
quede de espaldas sobre la tabla. Asegure las
bandas de esparadrapo o cinta adhesiva.
10. Recuerde que debido a las caractersticas del sis-
tema osteomioarticular del lactante (SOMA) pue-
den aparecer lesiones en rganos internos, sin frac-
turas seas (trax y crneo).
11. Las lesiones expansivas intracraneales habitualmente
no ofrecen sntomas, por el aumento de la circunfe-
rencia ceflica debido a las suturas o fontanelas.
12. Si aumenta la frecuencia cardaca y disminuye la
TA, evale la presencia de sangramiento interno.
13. Si hay bradicardia y disminucin de la TA, sospe-
char que existe lesin medular.
Principios:
1. No administrar medicacin analgsica, excepto en
el trauma leve.
2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las reas
dolorosas o tumefactas.
3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descan-
sar.
4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada
6 horas.
5. El trauma moderado y severo debe tener una eva-
luacin en la emergencia hospitalaria.
Especificaciones ante las fracturas:
1. Realizar la inmovilizacin del miembro lesionado:
a) Mantener la posicin en que est el miembro
fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso
de diversos materiales como: peridicos enrollados,
revistas y toallas enrolladas.
2. En pacientes con fracturas de clavcula, hombro o codo:
a) Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo.
b) Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fractu-
rada y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.
188
3. Brazo o mueca fracturados:
a) El brazo o la mueca fracturados pueden inmovi-
lizarse con una tablilla de madera, peridicos o
revistas enrollados. Luego, se sujetan al cuerpo
y se coloca una bolsa de hielo sobre la fractura.
4. Pierna fracturada:
a) Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o
peridicos enrollados. Obtener un material para
acolchonar. Sujtelo con firmeza. Coloque una
bolsa de hielo.
5. Tobillos o pies fracturados:
a) Utilice una almohada para inmovilizarlos firme-
mente, y coloque una bolsa de hielo sobre la frac-
tura.
6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgen-
cia ms cercano.
Crisis de sibilancia en el lactante
1. Pregunte al acompaante:
a) Antecedentes personales (cardiopata congni-
ta, enfermedad en etapa de recin nacido, cuadros
diarreicos asociados u otros).
b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestacio-
nes respiratorias previas, crisis de sofocacin).
c) Cuadros similares previos y tratamiento que ha
llevado en estos.
d) Antecedentes familiares de atopia.
e) Caractersticas del cuadro clnico actual:
Si ha notado mejora con alguna de las medi-
das tomadas (sacarlo del medio, cambios de
posicin, medicamentos, etctera).
Tiempo transcurrido desde su inicio.
Posible agente desencadenante.
Si ha sido tratado con algn medicamento en
estas crisis.
Si hay compromiso respiratorio o hemodi-
nmico.
El interrogatorio y el examen fsico deben hacerse al
tiempo que se adopten los principios bsicos del ABC.
2. Examine:
a) Coloque al paciente en una posicin confortable
que no aumente la dificultad respiratoria (en bra-
zos de la madre).
b) Funcin respiratoria: frecuencia, desplazamien-
to uniforme de ambos hemitrax, retraccio-
nes intercostales y esternal, uso del msculo
esternocleidomastoideo, presencia de estridor
larngeo, ventilacin de ambos hemitrax, sibi-
lancia unilateral o no y ausencia de murmullo
unilateral o bilateral.
c) Funcin cardiovascular: cianosis, pulsos peri-
fricos y centrales, frecuencia y ritmo cardaco,
presencia de ritmo de galope, soplos (evaluar su
presencia), hepatomegalia o visceroptosis.
3. Diagnostique:
a) Cuerpo extrao en la va area: inicio brusco,
crisis de sofocacin. Cuadro clnico que puede ir
desde la presencia de dificultad respiratoria ligera
con sibilantes unilaterales y murmullo vesicular
disminuido en un hemitrax (generalmente el
derecho), hasta la presencia de dificultad respi-
ratoria grave con estridor larngeo o no, ausencia
de intercambio respiratorio, toma de conciencia,
cianosis y parada cardiorrespiratoria.
b) Insuficiencia cardaca: polipnea, sibilantes bila-
terales, puede haber estertores hmedos o no,
inestabilidad hemodinmica o no, hepatomegalia,
taquicardia, presencia de soplo que no exista o
uno antiguo que se ha modificado, ritmo de galo-
pe o arritmia en un paciente previamente sano
con manifestaciones respiratorias previas, o no
sospechar miocarditis.
c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas
(rinorrea, obstruccin nasal) genio epidemio-
lgico, tiraje intercostal, expiracin prolongada,
sibilancias bilaterales.
d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):
antecedentes familiares de atopia y personales
(clico del lactante, eritema txico del recin
nacido, dermatitis atpica). Cuadro clnico si-
milar a la bronqueolitis con mejor respuesta a
los broncodilatadores. En ocasiones, solo la
recurrencia de las crisis durante aos podr dife-
renciar la CAAB de la bronqueolitis en la etapa
del lactante.
e) Fibrosis qustica: cuadros diarreicos asociados,
sibilancia y otras manifestaciones respiratorias
recurrentes. Afectacin del estado nutricional.
f) Laringotraqueobronquitis: generalmente de causa
viral, se manifiesta con tos perruna, estridor
inspiratorio, llanto ronco, estertores roncos y
sibilantes difusos.
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4. Evale los signos de gravedad:
a) Cianosis.
b) Incapacidad para beber.
c) Bamboleo toracoabdominal.
d) Uso de msculos accesorios de la respiracin.
e) Ausencia de ruidos respiratorios.
f) Taquicardia severa o bradicardia.
g) Toma del estado de conciencia.
h) Pulso paradjico.
5. Evale los factores de riesgo:
a) Cardiopata congnita.
b) Displasia broncopulmonar.
c) Edad (en menores de 3 meses, el riesgo es menor).
d) Prematuridad.
e) Condiciones econmicas (hacinamiento, madres
adolescentes, etctera).
f) Residentes en zonas alejadas de la atencin mdica.
192
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