MINISTERIO DE SALUD

SIBASI LA PAZ

Nombre: __________________________________________________ Expediente: ____________________
Fecha ___________________________ Edad _______________
Fr. cardiaca: _____________ Fr. resp _________________ T/A_________________ T________________
FUR_________________ FPP_______________ Edad gestacional ________________ AU _____________
Presentacin fetal_____________________ FCF ____________Act. Uterina__________________________

HISTORIA CLINICA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
SINTOMA SI NO SINTOMA SI NO
Disuria Dolor lumbar
Polaquiuria Malestar general
Orina turbia Fiebre
Dolor supra pbico Escalofro
Urgencia urinaria Frecuencia urinaria (describa)


EXAMEN FISICO Y LABORATORIO INFECCION DE VIAS URINARIAS
SI NO
Puo percusin (+)
Puntos ureterales (+)
Nitritos y/o esterasa leucocitaria (+)
Proteinuria >3(+)
Hematuria < 1 (+)
Urocultivo antes del tratamiento
Urocultivo 2 sem posterior a tratamiento
EGO 2 sem posterior al tratamiento

TRATAMIENTO INDICADO: ____________________________________________________________________

RUPTURA PREMATURAS DE MEMBRANAS
SIGNOS SI NO
Genitales externos hmedos o franca salida de liquido amnitico
Tacto vaginal cuando hay franco trabajo de parto
Alteraciones en la FCF
Cumpli y registro en el clap primer dosis de corticosteroides entre 24 y 34
semanas

Refiri a la usuaria al nivel de atencin correspondiente
A cual hospital refiri



VAGINOSIS
SIGNOS SI NO
Leucorrea blanquecina / grumosa (candidiasis)
Leucorrea maloliente, verdosa y espumosa (tricomonas)
Enrojecimiento y punteado hemorrgico de cervix y vagina (tricomonas)
Leucorrea abundante, grisceo y olor a pescado (vaginosis bacteriana)
Prurito
Ardor vulvo vaginal
Eritema/edema vaginal
Cervicitis
Diagnostico


Tratamiento indicado





PROX. CITA_________________________________FIRMA Y SELLO DE MEDICO ___________________________