Ampl i aci n de Cer t i f i caci n de Ser vi ci os y

Remuner aci ones

Decr et o N 137/ 2005- Docent es

Mi ni st er i o de Tr abaj o, Empl eo y Segur i dad Soci al
Fr ent e
For m.
PS.

N de CUI L



Empl eador Cer t i f i cant e Domi ci l i o Cd. Post al

Apel l i do y Nombr e/ s N de CUI L

N de I nscr i pci n Act i vi dad de l a Fi r ma Tel f ono Fuent e Document al de l o que
Cer t i f i ca

Af i l i ado N LE- LC- DNI N CI N Expedi da por


Servicios Prestados
Car ct er de l os Ser vi ci os ( 1) Lugar de Desempeo Desde Hast a Ti empo
D M A D M A D M A













Tot al
Nomi nal

( 2) Tot al
I nt er r upci ones


For m. PS. ( Dor so)
Servicios Prestados
Car ct er de l os Ser vi ci os ( 1) Lugar de Desempeo Desde Hast a Ti empo
D M A D M A D M A











( 1) I ndi car ser vi ci os di f er enci al es, docent es al f r ent e de gr ado Tot al Nomi nal
( 2) Det al l ar al dor so l as i nt er r upci ones ( 2) Tot al
I nt er r upci ones


Domi ci l i o de Radi caci n de l a Fuent e Document al :
Obser vaci ones:

El pr esent e f or mul ar i o r evi st e car ct er de decl ar aci n j ur ada, debi ndose cumpl i ment ado si n omi t i r ni f al sear ni ngn
dat o, suj et ando a l os i nf r act or es a l as penal i dades pr evi st as en l os ar t cul os 172 y 292 del Cdi go Penal par a l os
del i t os de est af a y f al si f i caci n de document o.

Firma del Empleador o Autorizado Certificacin de Firma del Empleador o Autorizado
Lugar y Fecha: Apel l i do y Nombr e/ s:

Cer t i f i co que l os dat os per sonal es del Empl eador o
Aut or i zado consi gnado en el pr esent e f or mul ar i o f ue
puest a ant e m y l a f i r ma est ampada f ue col ocada en mi
pr esenci a:
Ti po y N Document o: Lugar y Fecha:
Fi r ma del Empl eador o
Aut or i zado



Fi r ma y Sel l o
Acl ar at or i o de l a
Aut or i dad Cer t i f i cant e


Certificacin de Datos
Cer t i f i co que l a t ot al i dad de l os dat os consi gnados en el pr esent e f or mul ar i o son cor r ect os .

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Fi r ma y Sel l o Acl ar at or i o de l a Aut or i dad Cer t i f i cant e