Fecha de ingreso:

Historial clnico del anciano

Del Asilo
san Vicente de pal

l. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre (s) completo:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Procedencia:
Edad:
Ocupacin / profesin:
Estado civil:
Nmero de hijos:
Religin:
Hemotipo:

ll. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

ANTECEDENTES HEREFO-FAMILAIRES:
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PADECIMIENTO ACTUAL:
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Evolucin de la enfermedad:
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III. EXPLORACIN FSICA:

1. HABITUS EXTERIOR:

2. SIGNOS VITALES:
TA:

PULSO:..

FR:

3. EXPLROACION FISICA GENERAL

4. EVALUACIN DE FUNCIONES MENTALES SUPERIORES.

Conciencia y orientacin:
Atencin:
Memoria:
Sensopercepciones:
Voluntad:
Actividad:
Instinto:
Sueo:.

Alimenticio:.

Hbitos:
Alcoholismo:

Tabaquismo:..

IV. ANEXOS:

1. INDICACIONES GENERALES
V. REGISTRO DE TARAPIAS:

FECHA:

TERAPIA:
OBJETIVO(S):
SIGNOS VITALES:
PA.
Pulso.
FR.
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
SIGNOS VITALES:
PA.
Pulso.
FR.
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
SIGNOS VITALES:
PA.
Pulso.
FR.
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES: